克氏孤独症行为量表(CBS)

克氏孤独症行为量表(CBS)

患儿姓名：性别：年龄：

填报表人：与患儿关系：

下列十四项儿童行为，请详细阅读后，根据您的孩子最近一个月的情况在题目右边的空格内打钩√，请不要漏掉任何一题。（注：“从不”—指此行为从未有过；“偶尔”—指此行为有时出现，但频率不高（每周几次）；“经常”—指此行为几乎每天出现，引人注目。）

克氏孤独症行为筛查报告单

基本资料

姓名：性别：民族：年龄：岁月

出生日期：年月日

主诉：

生长发育史：

行为观察：

评估结果：

（1）评估得分：

（2）评估分析：

评估建议：

评估人：

日期：年月日