天津市电信公司互联网专线业务受理单

受理单编号： 受理单流水号：客户名称

证件名称

证件号码装机地址

通信地址

邮政编码联 系 人

联系电话管理负责人

联系电话技术负责人联系电话

付款方式开户银行银行行号

结算名称银行账号

一合帐合同号

联帐单寄送

预约安装时间业务类型

公客户网络名

入网速率司入网地址

入网用途留入网方式

存申请IP地址

申请域名已有域名

路由协议路由器型号接口类型

手里费用营业员：专线号码

代理商名称

代理商编号天津电信服务热线：85580000

如确认以上内容属实，并同意本受理单背面之《天津电信专线业务服务协议》的规定，请签字确认。受理单位（甲方）盖章： 客户签字/单位（乙方）盖章：

经办人签字： 经办人签字：

备注

客户类型收费金额及收讫章：收费日日期： 年 月 日 收费人：归档日期： 年 月 日 档案员：

稽核日期： 年 月 日 稽核人：

4、受理单位填写 年 月 日 年 月 日[ ]邮寄[ ]传真[ ]e-mail[ ]不寄送[ ]新装停机 [ ]复机 [ ]拆机 [ ]变更客户信息 [ ]变更功能 [ ]其他合帐缴费业务号码[ ]是 [ ]否[ ]是 [ ]否 [ ]数量：[ ]数据专线DDN[ ]帧中继FRN[ ]IP专线[ ]其他：第1、客户基本信息 详情细填写，在[ ]内打√2、付费信息 详情细填写，在[ ]内打√3、业务信息 详情细填写，在[ ]内打√天津市电信公司互联网专线业务受理单

[ ]现金 [ ]银行托收 [ ]其他：（请说明： ）托收客户加盖

财务专用章[ ]个人住宅 [ ]通信计算机业 [ ]公共事业与房地产业 [ ]党政军机关及社会团体

[ ]采掘制造业 [ ]农林牧渔业 [ ]交通运输与仓储业 [ ]网吧及其他经营性单位

[ ]科教文卫业 [ ]社会服务业 [ ]金融保险证卷业 [ ]批发零售餐饮业 [ ]其他: