小区住户基本信息表

一、业主/租户入住登记表

业主/租户入住登记表

二、租户入住业主授权书

租户入住业主授权书

三、业主/租户入住验收记录表

业主/租户入住验收记录表

四、物业接管钥匙移交明细表

物业接管钥匙移交明细表

五、业主/租户装修申请表

业主/租户装修申请表

六、业主/租户动火作业申请表

业主/租户动火作业申请表

七、业主/租户非办公时间加班登记表

业主/租户非办公时间加班登记表

八、业主/租户迁出调查表

业主/租户迁出调查表

十、业主/租户投诉处理表

业主/租户投诉处理表

十、业主/租户投诉处理登记表

业主/租户投诉处理登记表

十一、受理投诉记录表

受理投诉记录表

村社区干部登记表

填写说明 “姓名”填写户籍登记所用的姓名，应与居民身份证一致。 “民族”填写民族的全称，不能简称。 “籍贯”填写祖籍所在地，按现行政区划填写。防城区内的填写到乡镇，如“防城区滩营乡”；防城区外的填写到县（市、区），如“港口区、上思县、东兴市”。 “家庭地址”填写本人现在居住的详细地点。 “出生年月”、“加入时间”、“参加工作时间”栏要如实填写，不能随意更改。填写时，年份一律用4位数字表示，月份一律用2位数字表示，如“1972.05”。 “照片”栏中贴印近期一寸正面免冠彩色照片，电子版为JPG格式。 “学历”栏分为全日制教育和在职教育两类。填写的具体要求：（1）“学历”栏应填写接受相应教育的最高学历。各类成人高等院校毕业生，应以国家教育行政部门或经其认可的部门、单位出具的学历证明为依据；接受党校教育的，以各级党校出具的学历证明为依据。不能随意填写“相当XX学历”。（2）“全日制教育”栏填写通过全日制教育获得的最高学历；“在职教育”栏填写以其他学习方式获得的最高学历。“毕业院校及专业”栏填写与学历相对应的毕业院校、系和专业。学历分为本科、大专、高中、中专、初中、小学。 “现任职务”：填写担任的主要职务全称。 “主要工作简历”：从第一次担任村（社区）干部时填起。按照在不同时期所担任的职务和工作的变动情况分段填写。党内职务以党委批准的时间为准；村（居）委会职务以选举时间为准。工作单位和职务要写全称或规范的简称。交叉任职、兼任职务的，要同时填写所任职务名称。 “家庭主要成员及社会关系”：“家庭主要成员”指干部本人的直系亲属（父母、配偶及子女）。本人父母健在的，如实填写；已逝世的，也要填写，并注明逝世。配偶或子女在国外（境外）学习、工作、定居和在中外合资或独资企业工作的，应如实填写。“社会关系”：指与干部本人来往较多、关系密切的亲属、亲友等。称谓、姓名、年龄、政治面貌、工作单位及职务要准确填写。 “奖惩情况”：填写何年度受乡镇级以上的何种奖励，何年因何问题经何单位决定受何种处分。没有受过奖励和处分的要填“无”。 “年度评议结果”：填写近3年的年度评议情况。 “档案编号”：由乡镇（街道）统一进行编号，应与《村（社区）“两委”干部名册》的序号相一致。

机关事业单位在编人员基本信息采集摸底表

机关事业单位在编人员基本信息采集摸底表 单位：元 龙岩市机关社保中心官方公众号

填写说明 1.本表为采集2014年9月30日后应缴纳养老保险的机关事业单位在编人员基本信息数据时填写，此表一式两份，分别由用人单位和社保经办机构留存。 2.填报单位：与有关机关批准成立的文书或其他核准执业证件中的单位名称一致，不得填写简称。 3.证件类型、证件号码：有效身份证件如居民身份证、护照等。 4.人员类别：公务员、机关工勤人员、事业单位专业技术人员、事业单位管理人员、事业单位工人。 5.编制类型：行政编制、工勤编制、事业编制、其他编制。 6.参加工作时间：以人事档案认定时间为准。 7.参保日期：以实际参保时间（含视同缴费）为准。 8.邮编、户口所在地址、地址：按居住的详细地址填写，应写明所在区（县）、街（乡、镇）、路（道、胡同）和门牌号码及邮编，户口所在地址填写户籍管理机关登记所在地。 9.人事信息：公务员填写“公务员职务”、“公务员级别”、“公务员档次”；机关工勤人员填写“岗位”及“等级”；事业单位专业技术人员、事业单位管理人员和事业单位工人填写“岗位”及“薪级”。 公务员职务依次为国家级正职、国家级副职、省部级正职、省部级副职、厅局级正职、厅局级副职、县处级正职、县处级副职、乡科级正职、乡科级副职、科员级、办事员级，公务员级别从二十七级至一级，档次从一档至十四档。机关工勤人员岗位从一档至十九档，等级依次为职业资格一级(高级技师)、职业资格二级(技师)、职业资格三级(高级)、职业资格四级(中级)、职业资格五级(初级)、普通工。事业单位专业技术人员岗位从十三级至一级，薪级从一级至六十五级，管理人员岗位从十级至一级，薪级从一级至六十五级，工人岗位依次为技术工一级、技术工二级、技术工三级、技术工四级、技术工五级、普通工，薪级从一级至四十级。 10.工作简历：依本人情况如实填写，应同档案相符，参保缴费情况中已参保须注明参保机构，未参保填无，如本表不够填写可额外附表填写。 11.2014年9月工资：以公务员局工资科核定的2014年10月前的工资审批表为依据。 12.2014年10-12月缴费工资：机关单位以2013年全年应发工资之和加年终一次性奖金后除以12得出；事业单位以2013年全年应发工资之和加绩效工资后除以12得出（注：2014年10月后参加工作的以实际工资为准）。 13.2015年月缴费工资：机关单位以2014年1-9月工资加上10-12月工资之和再加年终一次性奖金后除以12得出，事业单位以2014年1-9月工资加上10-12月工资之和再加绩效工资后除以12得出。

《事业单位个人信息采集表》填表说明

《事业单位个人信息采集表》填表说明 1、姓名：填写户籍登记所用的姓名。必填。 2、身份证号码：填写18位身份证号，有英文字符的，用大写。必填。 3、性别：填写“男”或“女”。必填 4、出生年月、入党时间、参加工作时间：填写时，年份一律用4位数字表示，月份一律用2位数字表示，如“197205”。必填。 5、民族：填写民族的全称（如汉族、回族、朝鲜族、维吾尔族等），不能简称“汉”、“回”、“鲜”、“维”等。必填。 6、籍贯：本人祖籍所在地的当前国家政区名称，填到县（市、区）一级。必填。 7、出生地：本人出生所在地的当前国家政区名称。必填。 “籍贯”和“出生地”按现在的行政区划填写，要填写省、市或县的名称，如“辽宁大连”、“河北盐山”。直辖市直接填写市名，如“上海”、“重庆”等。必填。 8、政治面貌：本人当前的政治身份，选填其中一个“中共党员、预备党员、共青团员、民革、民盟、民建、民进、农工党、致公党、九三学社、台盟、无党派、群众”。必填。 9、婚姻状况：“已婚”或“未婚”。必填。

10、照片：本人近期一寸彩照。 11、学历学位：栏分为“全日制教育”和“在职教育”两类。填写的具体要求是：（1）“全日制教育”填写通过全日制教育获得的最高学历学位；“在职教育”填写以其他学习方式获得的最高学历学位；只有学历未取得学位的只需填写相应的学历情况。必填。 毕业院校及专业：填写与学历相对应的毕业院校和专业。必填。 12、最初进入事业单位方式、进入现单位方式：进入单位方式，根据以下选项填写：“公开招聘”、“军转”、“人才引进”、“调入”、“公开选调”、“外招”、“毕业生派遣”、“招工”等。必填。 13、入岗时间：填写进入现单位的工作时间，格式为yyyymm,例如：“197505”。必填。 14、现任行政职务：填写本人现处岗位及担任的职务，例：“**科科长”或“**科一般工作人员”。必填。 任现职时间：填写对应岗位的任职时间，格式为yyyymm,例如：“197505”。一般工作人员可不填。 任职文号：填写对应的任命文号，一般工作人员可不填。 15、职务级别：填写现任行政职务的职务级别，根据以下选项填写：“国家及正职、国家级副职、省部级正职、省部级副职、厅局级正职、厅局级副职、县处级正职、

城镇贫困居民家庭基本情况调查报告

城镇贫困居民家庭基本情况调查报告 关于《城镇贫困居民家庭基本情况调查报告》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。 摘要：通过对城镇贫困居民家庭基本情况的调查分析，说明了当前城镇贫困产生的根源，结合实际分析了以社会最低保障制度为主的社会救助制度的利弊，并结合实际提出有针对性的改进建议。 关键词：贫困;社会保障;社会救助;地区收入差异 改革开放以来，国民经济持续快速增长，城镇居民个人收入总量迅速增加，人均收入和生活水平明显提高。但是，与这一主要发展趋势不协调的是城镇贫困群体的不断增加，城市贫困现象已经成为我国不可忽视的社会问题。虽然我国在社会救助方面已经采取了相应的措施，但仍存在一些弊端，我们必须尽一步完善社会救助制度，兼顾效率和公平，缩小地区、城乡之间的差异，保障公民基本生活，促进社会公平，维护社会稳定。 1 城市贫困居民现状及其特点 1.1 现状 改革开放前，我国实行的是计划经济，对城镇居民采取供给制度，城镇居民总体生活水平虽不算太高，但较为稳定。城镇贫困人员主要是“三无人员”(无生活来源，无劳动能力，无赡养人或扶养人)，由于数量少，政府能较好地解决。改革开放后，随着经济体制改革的进一步深入，贫困人口的数量开始逐年增多，1997年达到281万人，XX年达到402万人，XX年已达到2053.6万人。近几年国家在解决农村贫困问题的同时，也加大了对解决城市贫困问题的力度，但是效果并不显著。 据国家统计局城调总队抽样调查显示，1996年全国城市贫困率为4.2%，近几年的城市贫困发生率基本为6%-8%,而XX年我国城市贫困率为5.3%。城市贫困发生率有下降趋势，但仍大大高于十年前水平。 1.2 特点 分析XX年几个省市城镇居民的基本生活状况的问卷调查可以看出其以下特点： 1.不同类型区域与城市的贫困程度差异较大 XX年东南沿海地区的低保户占总户数的比例平均为4.75%，低保人口数占总人口数的比例平均为4.18%，而东北地区低保户占总户数的比例平均为10.5%，低保人口数占总人口数的比例平均为9.1%。XX年的低保平均水平为203.6元，东北地区为143.1元，明显低于平均水平，而东南沿海地区为221.5，高于平均水平。显然，东北老工业基地的贫困程度较东南沿海比较发达的地区更为严重。这一现象产生的原因主要与区域经济结构特征和城市经济的综合发展水平有关。 2.城镇贫困问题有适当程度的缓解 近几年的城镇贫困发生率基本在6%-8%，而XX年的这一数字下降到5.3%，贫困问题有适当程度的缓解，这得益与我国建立的社会保障制度和社会救助计划的多年累积效应。近几年来，我国不但致力于解决农村贫困人口问题，而且也更加关注城市贫困群体，相继建立和完善各种社会保障制度，健全社会救助计划。 2 致贫原因分析 我国城市居民致贫原因主要反映在三个方面：一是宏观经济因素，即由于区域产业的结构调整与企业破产，致使职工下岗与失业，家庭实际收入减少;二是个人因素，如个人健康

家庭成员基本信息及主要健康问题

表1 家庭成员基本信息及主要健康问题 与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女； 5 父母； 6 祖父母或外祖父母； 7 兄、弟、姐、妹；9 其他 性别：1男性；2女性；9其他 文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他 婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他 主要健康问题：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶； 7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系 统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题 变更：1死亡；2迁出本家庭。（要求写明日期）

表2 个人基本信息表

填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。

居民家庭基本情况调查问卷设计

居民家庭基本状况调查问卷 您好： 为了解城市居民家庭的基本状况，促进和谐家庭的建设，课题组想在北京市的几个主要大型社区开展调查，主要包括基本工作生活情况、家庭成员间的关系、生育、住房、养老情况等方面。对于我们将要问到的问题，您的回答无所谓对错，只要符合您的真实情况即可。您的如实回答和耐心合作，将有利于该项研究的进行并促进和谐家庭的建设。 您的回答受到《统计法》的保护。我们收集到的所有信息，将只用于计算机数据统计分析，有关您个人或家庭的信息，不会出现在任何其他场合，更不会用于直接的发表。我们将尊重您的个人隐私，忠实地为您保守秘密。衷心感谢您的合作！ 居民家庭基本情况调查组 A.基本工作生活情况 A1 您住在区街道小区 A2 您的性别是？ □男□女 A3 您出生的时间是？ 年月日 A4 您的民族是？ A5 您的婚姻状况是： □已婚 □丧偶 □离婚 □分局 □从未结过婚 A6 您的最高受教育程度是？ □无学历 □小学毕业 □初中毕业 □高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者） □专科毕业 □本科毕业 □硕士毕业 □博士毕业 A7 您配偶的最高受教育程度是？ □无学历

□小学毕业 □初中毕业 □高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）□专科毕业 □本科毕业 □硕士毕业 □博士毕业 A8 您的职业是： A9 您配偶的职业是： A10 您一年的收入（税后）大概有多少？ A11 您家一年的纯收入为多少？ A12 您与谁一起居住？（可多选） □父母□岳父岳母/公婆□儿子/儿媳 □女儿/女婿□未婚子女□孙子/外孙 A13 您有几个孩子？ 个 B 家庭成员间的关系 B1 您和配偶的关系？ □很差□较差□一般□较好□非常好 B2 您觉得自己的婚姻幸福吗？ □不幸福□一般□比较幸福□很幸福□说不上来B3 您家里经常发生下列情况吗？ □虐待老人□打骂孩子□夫妻生气冷战 □夫妻动手打架□家庭成员之间争吵 □家庭和睦幸福，几乎没有上述情况发生 B4 您教育子女的方式为： □不听话就打骂□逼迫孩子做他们不喜欢做的事情 □在学习上不强求□与孩子平等交流，充分尊重孩子 □平时太忙，没时间教育孩子□其他 B5 您认为赡养老人最大的困难是（可多选）： □收入低，经济压力大□忙于工作和孩子，没时间照顾 □医疗费用高，难以承担□缺少亲情 □思想上有代沟，难以交流□其他（请注明） B6 您家多数情况是在家做饭吃，还是出去吃？

家庭情况调查表及填表说明

高等学校学生及家庭情况调查表填表说明 1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后， ．．．．．． 杜绝修改 ．．．．。 3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员、单位名称、联系电话必须填写。

高等学校学生及家庭情况调查表 学校：院（系）：专业：年级： 街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

机关事业单位工作人员基本信息表

附件2 机关事业单位工作人员基本信息表 单位名称（公章）：影像科社会保险登记编号：填报时间：2015-10-22 序号姓名 性 别 公民身份号码出生日期 民 族 参加工作 时间 退休时间 户籍 所在地 联系方式 通讯地址邮政编码固定电话手机号码 1 王长水男3706271969042 40212 1969.4.24 汉 1990.7.1 2 张店柳泉路85号255040 3188381 139644781 88 2 段海涛男3790081972040 20295 1972.4.2 汉 1993.7.1 3 张店柳泉路85号255040 3188381 139533211 08 3 王金书女6301041962081 2966X 1962.8.12 汉 1982.12. 12 张店柳泉路85号255040 3188381 138643417 81 4 冯彬男3703031981121 62836 1981.12.1 6 汉 2003.12. 12 张店柳泉路85号255040 3188381 139533548 40 5 姜治辉男1311261984022 16011 1984.2.21 汉 2009.8.1 2 张店柳泉路85号255040 3188381 152759085 79 6 罗鑫男3703211981090 61850 1981.9.6 汉 2002.6.1 2 张店柳泉路85号255040 3188381 150693901 19 7 杨军男6301041959112 19654 1959.11.2 1 汉1976.2.1 张店柳泉路85号255040 3188381 159669943 34 8 单位负责人：王长水单位经办人：段海涛 填写说明： — 1 —

事业单位基本信息表

事业单位基本信息表 一、基本信息 1.单位全称：_______________________________ 2.其他全称：__________________________________ 3.主管部门：_______________________________ 4.组织机构代码：□□□□□□□□-□ 5.批准机关: 6.批准文号：__________________________________ 7.通讯地址：__________________________________________________________________ 8.邮政编码：_______________________________ 9.固定电话：□□□□-□□□□□□□□ 10.域名：___________________________________ 11.法定代表人：____________________________ 12.法人证书号：□□□□□□□□□□□□ 13.是否参照公务员法管理： 14.系统类别： 15.事业单位类别： 16.行业类别： 17.机构规格： 18.经费形式： 二、内设机构和所属事业单位信息 19.批准内设机构数： 20.实有内设机构数： 21.其他工作机构数： 22.批准设立所属事业单位数：_________________ 23.实有所属事业单位数： 三、编制和人员信息 类型编制数 （核定 数） 实有 人数 空、超编数 按岗位实有人员情况 管理 岗位 专业技术 岗位 工勤技能 岗位 特设 岗位 其他 岗位 24.全额拨款 25.差额补贴 26.经费自理 四、职数和领导人员信息 类型 单位内设机构其他领导职数核定数实有人数 空、超 职数 核 定 数 实 有 人 数 空、超 职数 核 定 数 实 有 人 数 空、超 职数正 职 副 职 其 他 正 职 副 职 其 他 27.厅局级 领导职数 非领导职数 28.县处级 领导职数 非领导职数 29.乡科级 领导职数 非领导职数 30.兼职数 填表人：填表人电话：填表日期：审核人：领导签字：单位公章：

家庭成员及主要社会关系基本情况表.docx

谢谢观赏目录 c:\iknow\docshare\data\cur_work\十、对招标文件及合同条款认同程度声明 c:\iknow\docshare\data\cur_work\技术标部分 c:\iknow\docshare\data\cur_work\监理大纲 c:\iknow\docshare\data\cur_work\第一章、项目概述 c:\iknow\docshare\data\cur_work\第二章、监理工作的指导思想和监理目标 c:\iknow\docshare\data\cur_work\一、监理工作指导思想 c:\iknow\docshare\data\cur_work\二、监理工作目标- _To c:\iknow\docshare\data\cur_work\第三章、监理组织机构 c:\iknow\docshare\data\cur_work\一、监理人员情况 二、监理人员分工...................................................................................................... 12错误!未定义书签。 c:\iknow\docshare\data\cur_work\三、监理岗位职责 c:\iknow\docshare\data\cur_work\1、总监理工程师职责 c:\iknow\docshare\data\cur_work\2、副总监理工程师职责 c:\iknow\docshare\data\cur_work\3、监理工程师职责 c:\iknow\docshare\data\cur_work\4、监理员职责 c:\iknow\docshare\data\cur_work\5、监理人员工作守则 c:\iknow\docshare\data\cur_work\四、监理工作制度- _To c:\iknow\docshare\data\cur_work\第四章、质量控制任务及方法 c:\iknow\docshare\data\cur_work\一、工程质量控制目标 c:\iknow\docshare\data\cur_work\二、工程质量控制的任务 c:\iknow\docshare\data\cur_work\三、质量控制原则 c:\iknow\docshare\data\cur_work\四、质量控制的方法 c:\iknow\docshare\data\cur_work\1、施工准备阶段的控制方法 c:\iknow\docshare\data\cur_work\2、施工过程的控制方法 c:\iknow\docshare\data\cur_work\3、竣工验收阶段质量控制方法 c:\iknow\docshare\data\cur_work\五、质量通病与防治 c:\iknow\docshare\data\cur_work\六、质量控制措施 c:\iknow\docshare\data\cur_work\（一）施工质量预控措施——事前控制 谢谢观赏

个人基本信息登记表

原表10101 个人基本情况登记表

国家公共卫生表10101 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。 12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

义乌市居民家庭经济状况核对申请表

义乌市居民家庭经济状况核对申请表 xx 镇（街道）xx 村（社区） 一、共同生活的家庭成员基本情况{人员按报纸公示名单填 写} 申请人姓名xxx身份证号码 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 填写新的18位身份证号 码 户口 性质 (非农业或者农 业，两者选一) 联系电话xxxxxxx家庭人口x 户口所在地xxxxxxx实际居住地xxxxxxx 姓名与户主 关系 身份证号码 性 别 婚姻 状况 健康 状况 职业 状况 户口 性质 工作单位 xxx本人xxxxxxxxxxxxx xxxxx 男xxxxxxxx xxx妻子xxxxxxxxxxxxx xxxxx 女xxxxxxxx xxxx儿子xxxxxxxxxxxxx xxxxx 男xxxxxxxx 此四项内容按照表格下 方的说明填写 二、法定赡（抚、扶）养人家庭基本情况{此项内容按实际情况填写，没有可以空着} 姓名与户主 关系 身份证号码 性 别 职业 状况 工作单位 年 收入 家庭 人数 需赡（抚、 扶）养人数 xxxx儿子xxxxxxxxxx 男按照表格下方 的说明填写 Xxxxxxxxx x x x xxx 女儿xxxxxxxxxx 女按照表格下方 的说明填写 xxxx x x x 说明：1、户口性质：（1）非农（2）农业 2、婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶

{(样 表)X 处按实际情况填写} 3、健康状况：（1）健康 （2）一般 （3）长病号 （4）残疾 4、职业状况：（1）在职 （2）无业（3）离退休 （4）个体工商户 （5）种殖业、养殖业（6）学生及学龄前儿 童 （7）其他 三、申报家庭经济财产情况 X 处按实际情况填写，如果没有填写“零” 。 工资性收入 工资收入合计 X 元 其中：工资收入 X 元，奖金收入 X 元，补贴收入 X 元 加班收入 X 元，第二职业收入 X 元，兼职收入 X 元 零星劳动收入 X 元，从事农副业生产获得的收入 X 元 集体经济分配收入 X 元，其他工资性收入 X 元 经营性收入 经营性收入合计 X 元 其中：从事工商登记经营活动的净收入 X 元 从事未经工商登记经营活动的净收入 X 元 财产性收入 财产性收入合计 X 元 其中：银行存款利息收入 X 元，基金收益 X 元，股息和红利收入 X 元 保险收益 X 元，出售、出租房屋或其他家庭财产收益 X 元 知识产品收益 X 元，其他投资收益 X 元 土地征用补偿收入 X 元，土地转让收入 X 元，其他财产性收益 X 元 转移性收入 转移性收入合计 X 元 其中：政府生活、就业补助收入 X 元，养老金，离退休金 X 元 遗属补助金 X 元，彩票收益 X 元，赡、抚、扶养费 X 元 赔偿收入 X 元，捐赠收入 X 元 赠与收入 X 元，接受遗产收入 X 元 高温补贴费 X 元 取暖补贴费 X 元，亲友搭伙费 X 元，一次性支取的补充养老金 X 元 其他转移性收入 X 元 家庭财产情况 家庭财产合计 X 元 其中：车辆 X 辆，价值 X 元 房产 X 处，面积 X 平方米，价值 X 元 摊位 X 处，价值 X 元 店面 X 处，价值 X 元 存款 X 元，股票价值 X 元，基金价值 X 元 商业保险价值 X 元，债券价值 X 元，期货价值 X 元 住房公积金（含已支取） X 元，其他家庭财产价值 X 元