门诊病历模板

门诊病历模板

1 急性上呼吸道感染

主诉流涕咽疼3天

现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热,曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查:咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音,各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。2上感1

主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天

现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检双肺，呼吸音清，无啰音。,心率：85次/分,心律齐,未闻及杂音.

3 上感2

主诉咽痛伴吞咽痛3天。

现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检一般情况可,体温37.心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

4 上感3

主诉流涕咽疼2天

现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音，未闻及杂音，肺部,双肺，呼吸音清。

5 上感4

主诉流涕咽疼2天

现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐,无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部,双肺，呼吸音清，咽部充血。

6 急性上呼吸道感染（新生儿）

主诉发热1小时

现病史家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,无畏寒.鼻塞.流涕。咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

体检体温：38.0℃，呼吸：21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹.咽充血，扁桃体I度肿大,两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软,肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(—）。

8 急性支气管肺炎（小儿）

主诉发热2天

现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38。9°c,曾服布洛芬等药物无效来诊.

体检心率：105次/分,，心律齐,无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称,平稳,呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。,腹部，平坦。

9 急性支气管炎1

主诉咳嗽10余天

现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕,无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详).

体检心率：70次/分,心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。

10 急性支气管炎2

现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效,今来诊。体检心率:110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。

11 急性支气管炎3

主诉发热、咳嗽、胸疼5天

现病史 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼。测体温38。2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛,深呼吸时疼痛加重.自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.

体检心率：100次/分,心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音.

12 急性支气管炎4

主诉反复发热、咳嗽5天

现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦,发热，咳嗽，有痰，无气促。

体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常.无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm，心脏搏动节律整,心率92次/分，心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

13 慢性阻塞性肺疾病

主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天

现病史 2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片,间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。

体检 T36。5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血,咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音,心率86次/分，心音有力。律规整.腹平坦，肝脾未触及。

14 慢性肺源性心脏病

主诉心绞痛

现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。

体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（—）

15 肺炎

主诉畏寒发热咳嗽1周

现病史 1周前,因旅途劳累加之受凉,出现畏寒寒战发热,体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热,体温波动在37.5-—38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。

体检体温：℃，脉搏:次/min，呼吸：次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳.皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血,扁桃无肿大.胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗,肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常.

16 支气管哮喘

主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。

现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定,夜眠食欲可.今上述症状再次出现。故来诊。

体检血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟；双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统(-)

17 鼻出血

主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天

现病史 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。

体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物.

17 鼻腔异物

主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

现病史两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕,有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

体检

鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。

18 鼻中隔偏曲

主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。

体检鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

19 变应性鼻炎

主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

现病史患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状.每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎"。

体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小.

20 急性鼻炎

主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

体检鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

21 急性扁桃体炎

主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天.

现病史

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检一般情况可，急性面容，体温380C。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛.鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1。0X2.0cm肿大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛。

22 急性化脓性鼻窦炎

主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显,伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。

体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄.鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛.左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

23 急性会厌炎

主诉咽痛5小时

现病史患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

体检 T 38°C P100次/分 R34次/分 B。P 130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰.各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形.声门无法窥及.颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

24 急性咽炎

主诉咽痛伴吞咽痛3天.

现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史。

体检一般情况可。体温不高.耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，

表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰.喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2。0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

25 慢性单纯性鼻炎

主诉间断性双侧鼻堵二年余。

现病史两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适.未到医院进行正规治疗。

体检双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血,表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲. 26 慢性咽炎

主诉咽部异物感1月.

现病史发病来有时轻度咽痛、咽部发干.无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史,无肿瘤家族史.

体检一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好.颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。

27 咽异物

主诉食鱼后咽部异物感3小时

现病史患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物.异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

体检双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个.咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

28 急性化脓性中耳炎

主诉右耳痛3天伴流脓1天

现病史 3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降,无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。

体检右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。

29 急性外耳道炎

主诉挖耳后右耳剧痛一天。

现病史昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。无耳溢液，无听力下降。

体检右耳屏压痛(＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳(—）鼻、咽、喉(－).

30 急性外耳湿疹

主诉左耳痒伴流黄水3天

现病史 3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调.无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜.2年前患过荨麻疹.否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。

体检耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖.耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑.

31 良性阵发性位置性眩晕

主诉眩晕2天

现病史患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕,每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐,无听力下降，无意识丧失。既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降.否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史.

体检一般情况可，神清、精神可。Bp:130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷.水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（-）声导抗（—）OAE（—）ABR（—），前庭功能试验：位置性和变位性试验(+)水平眼震，潜伏期3秒,持续时间20秒，有疲劳。

32 慢性外耳道炎

主诉双耳骚痒三月.

现病史三个月来常感到耳内剧痒,挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷,无明显听力减退。既往史：无特殊。

体检双侧外耳不宽,皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。鼻、咽、喉（－）。

33 梅尼埃病

主诉眩晕、呕吐，伴有头胀1小时

现病史 4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3—4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀,无意识丧失，伴有右耳听力下降,低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性,发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。既往:否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史。

体检一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度,向左。电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB.重振、阈上听功能试验（+)

声导抗：A型鼓室压图,镫骨肌反射(+）耳蜗电图：－SP/AP〉0。38 OAE：耳蜗功能中度受损 ABR:潜伏期（—），阈值65dB 甘油实验（+）前庭功能试验:右侧前庭功能减退。

34 外耳道异物

主诉右耳内突然剧痛及响动10分钟

现病史 10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛,响动声大，十分恐惧。无药物过敏史.体检右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道,鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂.鼓膜前下表皮擦伤充血,鼓膜完整。左耳：(－)。

35 先天性耳前瘘管

主诉左耳前肿痛3天.

现病史患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛,无分泌物溢出,未予处置.于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转.此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出,无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛,消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2。十年前“剖宫产”手术史。

体检左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿,无异常分泌物，鼓膜完整,光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－)

36 耵聍栓塞

主诉双耳听力减退2天

现病史 2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感.轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。

体检双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积.双耳鼓膜完整。

门诊病历书写范例

门诊病历书写范例 ： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物R：取出异物 签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎

门诊病历书写范文

门诊病历书写范文 导读：本文是关于门诊病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【篇一：门诊病历书写范文】 门（急）诊病历的写法 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．

4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便

门诊病历范文大全

竭诚为您提供优质文档/双击可除 门诊病历范文大全 篇一：门诊病历书写范例 门诊病历书写范例 一、咽异物 食鱼后咽部异物感3小时。 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物 二、急性会厌炎 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓

涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx 三、慢性咽炎

医院门诊病历模板

医院门诊病历模板 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用）

门诊病历模板

门诊病历模板 1 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热,曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查:咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音,各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。2上感1 主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检双肺，呼吸音清，无啰音。,心率：85次/分,心律齐,未闻及杂音. 3 上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可,体温37.心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 4 上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音，未闻及杂音，肺部,双肺，呼吸音清。 5 上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐,无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部,双肺，呼吸音清，咽部充血。 6 急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉发热1小时 现病史家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,无畏寒.鼻塞.流涕。咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。 体检体温：38.0℃，呼吸：21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹.咽充血，扁桃体I度肿大,两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软,肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(—）。 8 急性支气管肺炎（小儿） 主诉发热2天 现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38。9°c,曾服布洛芬等药物无效来诊. 体检心率：105次/分,，心律齐,无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称,平稳,呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。,腹部，平坦。 9 急性支气管炎1 主诉咳嗽10余天 现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕,无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详). 体检心率：70次/分,心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 10 急性支气管炎2 现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效,今来诊。体检心率:110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 11 急性支气管炎3 主诉发热、咳嗽、胸疼5天

(完整版)门诊病历(电子版)

深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历 门诊号： 50814904 服务号： 0000106 参保号： 姓名：付在** 性别：男年龄：78岁科别： **社康全科医疗 费别：现金服务日期： 2022年2月21日_ __ S（主诉）： 1 咽喉疼痛，持续3天 现病史： 患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。 既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。 过敏史：无药物及食物过敏史； O（客观资料）： 体温36.6度身高 169 cm 体重 70 kg 血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分心率 70 次/分 查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： % A（问题评估） 1 慢性扁桃体炎急性发作 2 高血压病 P（管理计划） 1 病史，体征，完善相关检查 2 抗感染对症治疗 3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息 4 心理健康处方 处方 尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次 厄贝沙坦分散片 75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次 头孢沙坦片 50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次 医师：

门诊大病历书写范文

1.病案分析怎么写 中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目：同西医住院 病历，另加发病节气。 2.主诉：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象 （如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。 （3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别 的依据。 （3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断写在右下方。 先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓期）。 西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名必须按级审查 负责，签署全名于右下方。 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。入院时间：2002年4月13日10时病 史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。 于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神 疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。 出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

门诊病历范本

门诊病历范本 1.求完整的医院病历书写格式 病历书写范例●住院志患者***，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省**县**村。 主因***于2000-5-10,9:00入院。患者缘于……1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 ……曾于当地诊所诊断为“***”，给予**等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。 生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经 14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。体格检查TPRBP发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、

消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。初步诊断：***医师签名2000-5-10●病程记录2000-5-10,9:00患者***，女性，60岁，主因***于2000-5-10,9:00收入院。 根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。●出院记录单入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。 住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第*天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果●会诊意见敬阅病史如上，既往及现病史查体情况……余同前诊断：建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食

简易门诊病历模板

简易门诊病历模板 患者姓名：性别：年龄：住院号： 主诉：患者主要来诊告知病情的原因，描述症状和就诊目的。 现病史： 详细描述患者的病情发生始末，包括首发症状、起病时间、发展过程、主要症状及其持续时间等。 既往史： 涵盖患者以往的疾病史、手术史、外伤史等，尤其是与目前病情相关的病史。 个人史： 描述患者的生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、职业暴露、饮食习惯等。 家族史： 描述患者的亲属中是否有相关疾病，特别是遗传性疾病。 体格检查： 对患者进行全面而系统的体格检查，包括常规体格检查和专科检查，根据患者症状进行重点检查。

辅助检查： 根据患者的病情，有选择性地进行实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等辅助检查。 初步诊断： 根据患者症状、体查和辅助检查结果，拟出初步诊断。 治疗方案： 根据初步诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。 随访计划： 安排患者进行随访，根据患者的病情和治疗效果，制定随访计划。 注意事项： 对患者在就诊期间需要注意的事项进行说明。 备注： 对患者的其他需要特别说明的事项进行备注。 示例： 患者姓名：张三性别：男年龄：50岁住院号：20181234

主诉：患者主要来诊告知腹部疼痛及恶心呕吐，希望找寻病因并进行治疗。 现病史：患者于一周前出现腹部不适感，主要表现为腹痛并伴随恶心呕吐。起初为间断性腹痛，后逐渐加重，并逐渐演变为持续性腹痛。腹痛疼痛剧烈，程度不一，伴随着恶心呕吐，呕吐物为食物残渣和苦胆汁。疼痛常在进食后加剧，伴随着消化不良症状。 既往史：患者无过去相关疾病史，无手术史。 个人史：患者平时无喝酒及吸烟习惯，饮食清淡，有时会进食辛辣食物。工作为一名写字楼职员。 家族史：患者的父亲曾有类似疾病，但具体疾病因未知。 体格检查：患者一般状况良好，腹部轻度鼓胀，压痛明显，肌紧张对称性加重。 辅助检查：患者进行全血细胞计数、肝功能和胆囊超声检查。全血计数示白细胞计数属正常范围内，肝功能正常，胆囊超声检查显示胆囊内有间壁增厚及局部囊内结石。 初步诊断：急性胆囊炎

门诊病历模版【范本模板】

慢性哮喘性支气管炎 喘息,胸闷,咳嗽 患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多．在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发.自诉时可闻及“喘鸣”声。近1天天气转变时，喘息症状再发,伴干咳、胸闷、气短,伴有喉部哮鸣音,夜晚发作为甚。无发热、畏寒,曾自服平喘药后，症状能缓解,今为进一步治疗而就诊. 患者有哮喘病史2年,平素使用平喘药（具体不详)可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H１N1流感疑似病人,无禽类接触史,无发现药物过敏史，无烟酒嗜好. 神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音,以呼气期为主。心律齐,无杂音。腹平软，无压痛反跳痛,双肾无叩痛。 辅助检查:血常规:ＷBC: ×１0~９/L,ＲBC：×１0~12Ｌ，ＨGB：g／Ｌ,ＰLT×１０~9／L, Gran℅：℅。 CRP: ㎎/L 支气管激发试验等：外院/待完善 慢性支气管炎急性发作 咳嗽,咳痰 喘息 患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽,痰多,在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3个月.3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多,为黄色脓痰，难咳出,无咯血,无畏寒发热，无伴胸痛,呼吸急促。无流涕、打喷嚏。食欲睡眠欠佳，两便无异常。患者有慢性咳嗽病史10年,在外院诊断为“慢性支气管炎”。否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史,否认乙肝等其他传染病。无疫区旅游史，无接触甲型H1N１流感疑似病人,无禽类接触史，无蚊虫叮咬史.未发现药物过敏史,无烟酒嗜好（每日约支烟）.否认冶游史。 客观描述 神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大,双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。心律齐，无杂音。腹平软,无压痛反跳痛，双肾无叩痛。 辅助检查：血常规:ＷBC: ×10～９/L,RBC: ×10～1２L,HＧB：g／L，PLT×10～9／L，G ｒａn℅: ℅。 ＣRＰ: ㎎/L 痰培养： 胸片:外院/待完善 创伤/损伤NOS 要求换药 患者天前不慎夹／割/划伤左小指,疼痛、流血,在外院行清创缝合术，现来要求换药. 既往史、个人史、家族史： 无其他特殊病史;无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人。

门诊病历模板门诊病历优秀模板

门诊病历模板门诊病历优秀模板 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）医学影像学资料等。下面就是给大家带来的门诊病历模板，希望能帮忙到大家! 门诊病历模板 急性上呼吸道感染 主诉喉咙流涕痛3天 目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药病症加重，前来就诊。 体检：咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动匀称，左右无声，呼吸无声。心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，全部瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。 2上义1 主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天 三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。心率：85次/分，心律失常，无杂音。 3上义2

他连续三天埋怨他嗓子疼。 三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史：无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。 身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。咽：咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉：会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。 4上层意义3 主诉2天喉痛流涕 两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，病症渐渐恶化。如今我们来看你。查体心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。 5上层意义4 主诉2天喉痛流涕 目前病史为2天前感冒后，显现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药（详细药物不详）无效来诊。

门诊病历书写范例

门诊病历书写范例 咽异物 目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治咽异物患者。 能够掌握取咽异物的常见方法。 实习重点： 掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。 实习难点： 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。 诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。 治疗要点： 取出异物。 进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。 门诊病历： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 R：取出异物 签名：xxx 食道异物 目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治食道异物患者。 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进行宣教。 实习重点： 了解食道异物停留的常见位置。 了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。 了解食道异物的并发症。 实习难点：无 诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困难。 X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。 治疗要点：

食道镜取出异物。 手术取异物。 门诊病历： 食道异物 xx年xx月xx日 食枣后胸骨后痛3小时 患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。 急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。 Imp:食道异物 R：内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380CP100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 留观，密切观察呼吸及生命体征 向上级医师汇报 静脉点滴抗生素及激素 床旁备气管切开包 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

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门诊病历模板门诊病历优秀模板 门诊病历模板 急性上呼吸道感染 主诉喉咙流涕痛3天 目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。 体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动均匀，左右无声，呼吸无声。心率:每分钟85次，心律失常，无 心音分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。 2上义1 主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天 三天前，现病史患者出现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清晰，无杂音。心率:85次/分， 心律失常，无杂音。 3上义2 他连续三天抱怨他嗓子疼。 三天前，病人出现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。 身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼 吸音清晰。咽:咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌 腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物， 咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运 动良好。

4上层意义3 主诉2天喉痛流涕 两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，症状逐渐恶化。现在我们来看你。查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰。 5上层意义4 主诉2天喉痛流涕 目前病史为2天前感冒后，出现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药(具体药物不详)无效来诊。 心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰，咽充血。急性上呼吸道感染6例(新生儿) 发烧一小时 家长反映1小时前开始出现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。 体检温度:38.0℃，呼吸:每分钟21次，清爽，精神反应，无发 绀凹征，前囟闭合，无凹眼窝，皮肤有弹性，手足口无疱疹。咽部 充血，扁桃体I度增大，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，节律清晰，无病理性杂音，腹部柔软，肝脾少于肋骨，肠鸣正常，腹股沟 切除少于肿块，神经系统检查阴性(-)。 8.急性支气管肺炎(儿童) 发烧2天 2天前发生感冒、流鼻涕、发热等症状。自测体温38.9C.布洛芬等药物对本病无效。 查体心率:每分钟105次，心律失常，无裂心音，无额外心音， 无杂音，呼吸运动，双侧对称，平稳，呼吸活动，双侧平等，双肺 均可听到及干音。腹部,平的。

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s急诊病人的门诊病历书写 主诉：发现意识不清XX小时 现病史：患者（诱因）XX小时前，被家属发现意识不清，呼之不应，无烦躁不安，无呕吐，无抽搐，无大小便失禁，未呼出异味气体，急送我院急诊。 既往有高血压病XX年，2型糖尿病史XX年。规范服药，控制可。 查体：血压XX，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。 初步诊断：脑血管意外，高血压病，2型糖尿病。 处理：HR、BP、SPO2监护 头颅CT 20%甘露醇针250ml Sig ivgtt st 住院 医师签名： 主诉：咳嗽咳痰XX天，伴发热XX 现病史：患者XX天前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，量多，色黄，脓稠，自行口服头孢类抗菌素，具体不详，无明显好转，今上午出现发热，自测体温：XX，无畏寒，无胸闷气促，无胸痛，无恶心呕吐，现来院急诊。 既往体健。否认药物过敏史。 体检：T：XX，意识清，咽充血，双扁桃体无肿大，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢活动可，无浮肿。初步诊断：急性支气管炎 处理：BRT+CRP，胸片 留观 输液 医师签名： 主诉：车祸致头痛头晕出血不止1小时 现病史：患者1小时前，因骑自行车时被小车从后面撞倒，头部着地，致头顶部出血不止，自行按压到我院急诊，无意识改变，无恶心呕吐，无胸闷气促，无胸腹痛， 查体：意识清，双瞳（-），头左顶部见一创口，5cm长，深达帽状腱膜，周边不齐，污染严重；颈软，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。 既往体健。否认药物过敏史。 初步诊断：左顶部头皮挫裂伤 处理：头颅CT 清创缝合