腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧

腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧1.简史

腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。

2. 腹腔镜疝修补术出现的意义

腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。

腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。

目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。

3.TAPP的手术步骤：

①戳孔位置：

一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。

②腹膜的切开：

进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。

③疝囊的分离：

斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。

直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。

股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。

④腹膜前间隙的分离:

腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。

⑤补片的平铺和固定:

通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。

⑥腹膜的关闭:

可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。

4.TEP的手术步骤：

①戳孔位置：

有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。

②进入并建立腹膜前间隙：

在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。

③疝囊的分离：同TAPP。

④腹膜前间隙的分离:同TAPP。

⑤补片的平铺和固定:同TAPP。

⑥放气，撤出戳卡，手术结束。

5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：

①一定要进入正确的手术层面。

如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。

如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。

如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。

②固定补片时不是钉子越多越好。

很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS，还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料。要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。

③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。

虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。

④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。

从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。

但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。

⑤要小心分离“凹间韧带”。

在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“凹间韧带”，特别是做TEP。我们在开发式手术中很难去看到和体会凹间韧带。但是在TEP手术时，凹间韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中。凹间韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处，有时会拐弯横行到髂前上棘处。凹间韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且凹间韧带下缘和腹膜粘连融合，分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。

⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。

在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。

前面的文字很多，确是本人的临床心得，对一些高年资的医生来说，大家脱离了图片不太影响交流。但对于一些刚工作不久的年轻医生而言，可能需要恶补一下

腹股沟疝的腹膜前解剖。这次在昆山全国疝年会上，很多知名教授的PPT是关于解剖的。所以我会发一些好的图片，给大家，特别是年轻医生来共享。

一个医生对疝的理解，是有一个标志的，那就是他对疝发展历史的了解程度。很难想象一个对疝历史不了解的医生，他对疝解剖很熟悉；也很难想象一个对疝解剖不熟悉的医生，他的疝手术可以做的很漂亮。

所以我们有必要来回顾一下疝的编年史：

1.按照时间顺序将西方疝发展史的重大事件罗列如下，这样大家可以对疝的发展有一个直观的认识：

公元前1552年，最早有关疝的论述出现于《Egyptian Papyrus of Ebers》。

公元129-199年，疝的概念是由古罗马时代的Galen医生提出。

公元131-201年，最早的疝手术由Celsus描述。

公元1804-1807年，Astley Cooper描述了Cooper韧带，并认识到腹横筋膜，指出其是防止疝形成的最后一道屏障。

公元1814年，Hesselbach发现并命名了直疝三角（Hesselbach三角）

公元1823年，法国巴黎大学Bogros在血管外科硕士论文中提出“腹膜前间隙”，后称Bogros间隙。

公元1858年,瑞典解剖学家Retzius提出Retzius间隙。

公元1876年，英国爱丁堡的Thomas Annandale第一个提出了腹膜外修补的概念。

公元1887年,意大利临床外科主席Edoardo Bassinni描述了Bassini手术。

公元1954年,加拿大Edward Earle Shouldice医生提出Shouldice手术。

公元1957年, 法国医生Henri Fruchaud (1894-1960)提出耻骨肌孔概念（Myopectineal orifice，MPO）。

公元1957-1960年，Nyhus首次使用合成海绵进行了腹膜外修补术并做了重大改进。

公元1962年，聚丙烯补片应用于疝修补。

公元1975年，法国医生Stoppa使用涤纶布行巨大网片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac, GPRVS),即Stoppa手术。

公元1984年，Lichtenstein创造了“无张力疝成型术”的新概念。

公元1987年，Lichtenstein手术定型。

公元1991年，Arregui首次报道了TAPP。

公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了IPOM。

公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了TEP。

公元1999年，美国医生Kugel在Stoppa手术的基础上加以改进，描述了Kugel 术式。

公元1999年，美国医生Gilbert描述了PHS手术。

2.西方疝发展史上的五个阶段：

①15世纪以前，在这个阶段，人类文明还不够发达，人们对疝几乎是一无所知。

②15世纪到17世纪，疝的起始阶段。人类开始去描述疝。

③17世纪到19世纪中叶，疝的解剖阶段。这个阶段涌现了很多现在还耳熟能详的疝解剖学家和至今还在使用的疝解剖名称。

④19世纪中叶到20世纪中叶，疝的有张力修补年代。其标志就是1887年的Bassini手术。这是我们疝发展的第一个里程碑。是意大利人为主的年代。

⑤20世纪中叶至今，疝的无张力修补年代。其标志是1987年的Lichtenstein手

术。这是我们疝发展的第二个里程碑。是美国人为主的年代。

我们也期待着第三个里程碑的出现，并且希望是由中国人来创造这个里程碑。一张经典的腹膜前解剖示意图：

①Cooper韧带②腹直肌③腹壁下动静脉④内环⑤髂耻束⑥疼痛三角⑦尿生殖筋膜（危险三角）⑧返折的腹膜⑨绿色区域示耻骨肌孔

股疝外科解剖

股疝外科解剖 有用的知识：腹股沟疝的发生和腹股沟区解剖 腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖 为什么右侧腹股沟斜疝比左侧多！？原因竟然是它！大腿根突然出来个包是怎么回事？很可能是股疝，那么什么是股疝？看完下面的解剖讲解，就会从根本上了解股疝和其发生机制了。 1肌腔隙和血管腔隙首先让我们了解下肌腔隙和血管腔隙。肌腔隙和血管腔隙位于腹股沟韧带与髋骨之间，由髂耻弓分隔成外侧的肌腔隙与内侧的血管腔隙，是腹、盆腔与股前区间的重要通道。 右腹股沟区前面观1、肌腔隙的界限前面：腹股沟韧带后面：髂骨内侧：髂耻弓。内有髂腰肌（止于股骨小转子）、股外 侧皮神经及股神经通过。当腰椎结核形成脓肿时，脓液可沿腰大肌及其筋膜蔓延至大腿根部，即股骨小转子处，并可激惹股神经。 2、血管腔隙的界限前面：腹股沟韧带后面：耻骨梳韧带内侧：腔隙韧带（陷窝韧带）外侧：髂耻弓。腔隙内有股鞘、股动脉、股静脉、股管、生殖股神经的股支及淋巴管通过。右腹股沟区内面观2股鞘 是包绕在股动脉和股静脉上段的筋膜鞘前壁：由腹横筋膜延

续而来后壁: 由髂腰肌筋膜和耻骨肌筋膜构成。股鞘的前壁和后壁在两侧相互融合。 在横断面及额状面上，股鞘被两个前后方向的结缔组织中隔分成三个部分。外侧部份容纳股动脉，中间部分容纳股静脉，内侧部份称股管。 3股管是位于股静脉内侧的漏斗状的潜在性间隙，间隙内充填着淋巴管、淋巴结和脂肪组织。前壁为股鞘前壁的一部分，因而也是腹横筋膜的延续，围成一个漏斗状的间隙。在腹股沟韧带下方约1.5cm处，股管的前后壁及内外侧壁相互融合，从而关闭了股管的下端。因此，股管并不是上下相通的结构。前面：腹股沟韧带和卵圆窝上缘的大腿阔筋膜后面：耻骨梳韧带和耻骨肌及其筋膜内侧：上份为腔隙韧带，下份为前方的大腿阔筋膜和后方的耻骨肌外侧：股静脉。 股管的上口为股环，由髂筋膜和腹横筋膜构成。在股环四周，有较坚硬结构：前：腹股沟韧带后：耻骨梳韧带内侧：腔隙韧带外侧：股静脉表面的结缔组织。股管内的结缔组织及淋巴组织于股环处被壁层腹膜覆盖，由于该处腹压所致，腹膜形成凹陷，称股凹。阿凡达2 主演：萨姆·沃辛顿/ 佐伊·索尔达娜/ 西格妮·韦弗猫眼电影演出详情 重要：在腹内压长期增加时，腹内压隔腹膜作用于股管内的脂肪组织等，使股环扩张，腹膜及腹腔内容经股环，股管及卵圆窝（隐静脉裂孔）突出，形成股疝。由于股环的外面与

腹股沟区域的解剖

第1章腹股沟区域的解剖 腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。 第1节腹股沟区的解剖层次 腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层： ①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament 或称股浅弓femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。 图3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined tendon或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5％)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monk`s hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。 此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。 (图3-2)

医院临床腹股沟区与股前区的应用解剖手术方案及手术图谱

文档序号：XXYY-SSTP-001 文档编号：SSTP-20XX-001 XXX医院 腹股沟区与股前区的应用 编制科室：知丁 日期：年月日

腹肌沟与股部疝修补术 Repairs of Inguinal and Temoral Hernias 腹股沟区与股前区的应用解剖 Applied Anatomy of Inguinal Region and Anterior Region of Thigh (一)腹股沟区的应用解剖 1．皮肤、皮下组织和浅筋膜。 2．腹外斜肌腱膜：腹外斜肌至髂前上棘和脐连线以下移行为腱膜，此腱膜形成几个重要结构。 (1)腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜在髂前上棘和耻骨结节之间向后向上反折、增厚形成(图1)。 (2)腹股沟管皮下环：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节的上外方形成一三角形裂隙，此裂隙即为腹股沟管皮下环，也叫腹股沟管浅环(图1)。 (3)反转韧带：从腹股沟韧带内侧端附着处的耻骨结节开始，向内上经精索和腹股沟管浅环内侧脚深面止于腹直肌鞘和白线(图2)。 (4)陷窝韧带：腹股沟韧带内侧端一部分纤维向后下转折，附着耻骨梳内侧形成陷窝韧带(图3)。 (5)耻骨梳韧带：陷窝韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，形成耻骨梳韧带(图4)。 3．腹内斜肌：在腹股沟区起自腹股沟韧带外侧1／2，于精索的内后侧止于耻骨结节，并和腹横肌的下缘联合形成

联合肌腱(图2)。 (1)髂腹下神经：位于腹外斜肌腱膜和腹内斜肌之间，于外环上2．5～3cm处穿出腹外斜肌腱膜。 (2)髂腹股沟神经：位于腹内斜肌的浅面，髂腹股沟神经下方1横指处，通过腹股沟管，紧贴精索的前外侧，经腹股沟管皮下环浅出(图2)。 4．腹横肌：起自腹股沟韧带外侧1／3，其下缘亦呈弓状跨过精索的上方，于精索的内后侧和腹内斜肌的下缘融合形成联合肌腱(图2)。 5．腹横筋膜：位于腹横肌的深面，其下面的外侧一半附着于腹股沟韧带，内侧的一半附着于耻骨梳韧带。在腹股沟中点上方2cm处，形成一卵圆形孔，位于腹壁下动脉的外侧，为腹股沟管腹环。 6．腹膜外脂肪和壁层腹膜：位于腹横筋膜深面。 7．腹股沟管：长4～5cm位于腹股沟韧带内侧半上方，腹内斜肌和腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的腔隙。分四壁两口：前壁为皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，外1／3有腹内斜肌；后壁为腹膜、腹横筋膜，内1／3有联合腱；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。内口为腹股沟管深环，外口为腹股沟管浅环(图2)。腹股沟管在男性有精索、女性有子宫圆韧带通过。 腹股沟管是腹壁的一个薄弱区，以腹壁下动脉为界。如果腹腔内容物顶着腹膜从腹壁下动脉外侧的深环进入

外科----腹腔镜腹股沟疝修补术

腹腔镜腹股沟疝修补术 邵毅山东大学医学院硕士 智绪亭山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。 一、腹腔镜疝修补术的应用解剖 熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。 二、腹腔镜疝修补术 经腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年Toy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内打开腹膜，并在腹膜前间隙将补片植入。1992年McKernan报道了全腹膜外补片植入术(TEP)，与TAPP相比其进路不同，TEP是直接进入腹膜前间隙植入补片而未进入腹

成人腹股沟区CT影像解剖

腹部影像=文章编号>1007-9424(2010)06-0622-05成人腹股沟区CT影像解剖 赵爽*,黄子星*,刘荣波*,周莹* =摘要>目的探讨多层螺旋CT(mult i2detector row spir al CT,MDCT)及多平面重建(multi2planer recon2 str uction,MP R)技术对显示正常成人腹股沟区解剖结构的价值。方法回顾性收集2009年7~12月期间于我院行腹股沟区CT薄层扫描检查腹股沟区结构正常的成年受检者50例(男30例,女20例),并使用MPR获得冠状位及矢状位图像,观察轴位、冠状位及矢状位影像对腹股沟区主要解剖结构的显示。结果各平面均可显示所有受检者的双侧腹壁下动脉(100/100,100%)、双侧精索(60/60,100%)及双侧子宫圆韧带(40/40,100%)。冠状位图像上可显示所有受检者双侧的/影像学股三角0(100/100,100%)。双侧腹股沟韧带在所有受检者(100/100,100%)的冠状位图像及34例受检者(68/100,68%)的矢状位图像上显示,但轴位图像上仅3例男性受检者(6/100,6%)可显示。双侧腹股沟管及腹股沟深环可在所有受检者(100/100,100%)的冠状位及46例受检者(92/100,92%)的矢状位图像上显示。冠状位腹股沟管宽度:男性左侧(0.97?0.35)cm,右侧(0.89?0.23)cm;女性左侧(0.62? 0.11)cm,右侧(0.71?0.11)cm,双侧间差异无统计学意义(男P=0.059,女P=0.067),但性别间差异有统计学 意义(左侧P=0.007,右侧P=0.009)。腹股沟深环横径:男性左侧(1.32?0.31)cm,右侧(1.31?0.36)cm;女性左侧(1.07?0.35)cm,右侧(1.07?0.30)cm,双侧间差异无统计学意义(男P=0.344,女P=0.638),性别间差异有统计学意义(左侧P=0.001,右侧P=0.002)。结论MDCT可以清楚显示腹股沟区解剖结构,其中冠状位重建图像对解剖结构的显示价值最大。 =关键词>腹股沟区;解剖;断层摄影术/X线计算机;多平面重建 =中图分类号>R445.3=文献标识码>A CT R adiologica l Anatomy of Adult Gr oin R egion ZH AO S huang*,H UAN G Z i2xing*,LI U R ong2b o*,ZH OU Y ing*. *Dep ar tment of R adiolog y,W est China H ospi ta l,S ichuan Univer sity,Chengdu610041,China Cor r esponding Author:LI U R ong2b o,E2mail:medica lima ge@https://www.wendangku.net/doc/b59615357.html, =Abstract>Objective T o investigate the application of multi2detector row spir al CT(MDCT)and multi2plan2 er reconstruction(M PR)in identify the anatomy det ail of nor mal adult gr oin region.Methods We retr ospectively collect ed the CT images of50adult subjects wit h nor mal groin anatomic structur e under went groin r egion thin2slice MDCT scans bet ween July and December2009,30males and20females,obta ined the cor onal and sagit tal views by MPR,investigated the value of different plans in ident ifying anatom ic detail.R esults Bilateral infer ior epigast ric ar2 ter y(100/100,100%),spermatic cor d(60/60,100%),and round ligament of uterus(40/40,100%)were well i2 dent ified on all plans in all subjects.The bilat eral/radiological f emoral tr iangle0could be demonstrated on coronal views in all subjects(100/100,100%).The bilateral inguinal ligament wer e visible on cor onal view in all subjects (100/100,100%)and on sagittal views in34subjects(68/100,68%),but on axial views was identified in3male subjects(6/100,6%).T he bilateral inguinal canal and deep inguinal ring were r eliably visible on cor onal views in all subjects(100/100,100%),and on sagittal views in46subjects(92/100,92%).On coronal views,the widths of inguinal canal was(0.97?0.35)cm in left,(0.89?0.23)cm in right for males,and(0.62?0.11)cm in left, (0.71?0.11)cm in r ight for females.No signif icant differ ence was found between two sides(P=0.059in males, P=0.067in females),but ther e were significant differ ences between males and females(P=0.007in left,P= 0.009in r ight).Tr ansverse diameter of deep inguinal r ing was(1.32?0.31)cm in left,(1.31?0.36)cm in right for males,and(1.07?0.35)cm in left,(1.07?0.30)cm in r ight for females.No significant difference was found between two sides(P=0.344in males,P=0.638in females),but ther e were significant differences between males and females(P=0.001in left,P=0.002in right).Conclusion M DCT with differ ent plans plays an important role =作者单位>*四川大学华西医院放射科(成都610041) =通讯作者>刘荣波,E2mail:m edicalim age@https://www.wendangku.net/doc/b59615357.html, =作者简介>赵爽(1984年-),女,回族,新疆乌鲁木齐人,临床医学七年制在读研究生,研究方向:腹部影像诊断,E2mail:shungzh@https://www.wendangku.net/doc/b59615357.html,。

腹股沟区解剖

腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层： ①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。 图3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined tendon或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5％)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monk`s hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。

腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术3例报道

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/b59615357.html, 腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术3例报道 作者：杨磊王德林张尧蒲军吴小候 来源：《医学信息》2014年第17期 摘要：目的探讨并总结腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的手术经验及安全性、可行性。方 法回顾性分析3例腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术手术时间、术中出血量、住院时间、清扫淋 巴结数量，并总结手术经验。结果 3例患者手术平均时间154.3min，平均术中出血量为 12.7ml，平均住院时间为11.3d，平均清扫淋巴及数量为23.3枚。均无手术并发症发生。结论腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术相比开放性腹股沟淋巴结清扫术而言，能够有效降低手术并发症发生率，具有安全、可行、微创的特点。 关键词：腹股沟淋巴结清扫；腹腔镜阴茎癌淋巴结转移常常首先转移至腹股沟淋巴结。对于阴茎癌腹股沟淋巴结转移的患者，推荐行腹股沟淋巴结清扫术。过去开放性腹股沟淋巴结清扫术常见的手术并发症包括淋巴瘘、下肢及阴囊水肿、皮瓣坏死及伤口感染等，且发生率较高。尽管随着外科医生经验不断增加并加强术后护理，并发症发生率有所下降，但仍高达50%[1-3]。为了减少手术并发症，泌尿外科医生开始尝试使用腹腔镜行腹股沟淋巴结清扫术。我们在2013年共对3例诊断为阴茎癌伴淋巴结转移患者行腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术（Video endoscopic inguinal lymphadenectomy ，VEIL），并总结相关经验如下。 1资料与方法 1.1一般资料见表1。 1.2方法患者采用全身麻醉，取平卧位，双下肢外展成约90°夹角。腹腔镜显示器置于患者头侧。术前常规标注股三角体表投影及Trocar大致位置。先行一侧腹股沟淋巴结清扫术。术野常规消毒铺巾，术者立于患者两腿之间。 1.2.1放置Trocar于左侧股三角顶端下方3~4cm处作2cm切口，切开皮肤至皮下浅筋膜层后，手指钝性分离出皮下与浅筋膜层间间隙，插入自制气囊充气300ml扩张该间隙。然后经该切口置入腹腔镜套筒，充入12mmHg压力CO2扩张操作间隙，在腹腔镜监视下，分别于股三角两侧距股三角顶端约5~6cm处置入2个5mmTrocar。 1.2.2扩大操作间隙经5mmTrocar分别置入超声刀及分离钳或吸引器于皮肤与皮下浅筋膜层之间继续分离扩大操作间隙。向上分离至腹股沟韧带，向下至股三角顶端，向内至内收肌内侧，向外至缝匠肌内侧缘。 1.2.3清扫浅组淋巴结游离大隐静脉，对于影响操作的小分支可结扎离断。完整清扫浅组 淋巴结及脂肪。

腹股沟区解剖层次

腹股沟区的解剖层次 腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。层次结构虽同，但远为薄弱。 （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。 （2）腹外斜肌：于腹股沟区此肌已移行为腱膜组织，其纤维自外上方向内下方行走，到耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管的皮下环，其上缘部分称内侧脚附着于耻骨联合，下缘部分称外侧脚附着于耻骨结节。此腱膜下缘在髂前上棘到耻骨结节之间向上向后返折增厚成为腹股沟韧带。该韧带的部分内侧纤维于耻骨结节处继续向上向后转折形成陷窝韧带（Gimbernat韧带）。后者再向外侧延伸附着于耻骨梳上衍变成耻骨梳韧带(Cooper韧带)。于疝修补时正确识别这些韧带之间的解剖关系殊为重要。此外，腹股沟韧带的中点深面有股动、静脉。髂腹下神经在髂前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌向内下方行走于腹外斜肌腱膜的深面，于皮下环上方2.5cm处穿过该腱膜分布到耻骨上方的皮肤，在此神经下方约一横指处有髂腹股沟神经伴行，后者出皮下环分布于阴囊(女性为大阴唇)皮肤，这些神经和血管在手术时必须妥为保护，不可误伤。 （3）腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧l／2.肌纤维向内上走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧l／3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合腱），也止于耻骨结节。 该两肌下缘均呈弓状，跨越精索的上内侧，于腹直肌外缘呈腱性融合，形成腹直肌前鞘，约在5～6.2%人体其一部分腱膜绕到腹股沟管的下方和精索的后面止于耻骨梳的内侧和耻 骨结节处，构成联合腱也名腹股沟镰。该两肌的弓状游离缘部分为肌纤维，在深面的腹横肌下缘为腱膜结构，并与该处增厚的腹横筋膜共同构成腹横腱膜弓。于疝修补时，后者有重要作用。 （4）腹横筋膜：位于腹横肌深面。其下面部分的外侧1／2附着于腹股沟韧带，内侧1／2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束（图43-5），现代疝修补术特别强调这一结构。在腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索或女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环（内环或腹环）。在男性，腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精索内筋膜。深环内侧的横筋膜组织较增厚，称凹间韧带。在腹股沟内侧l／2，腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部。 因它具有悬吊精索作用，故又名横筋膜悬韧带。腹横筋膜于腹横肌下缘腱膜处增厚并与后者共同构成腹横腱膜弓。如此弓发育差、弓缘高，将减弱腹股沟管后壁的强度。腹横筋膜的另一增厚部位在腹股沟韧带深面，起自髂耻弓(跨越髂腰肌的腹内筋膜增厚纤维结构)和髂耻束，其内侧向下延伸覆盖股动、静脉组成股鞘的前层，并继续向下呈扇形弯曲止于耻骨结

腹股沟区解剖经典总结(转自丁香园)

腹股沟区解剖经典总结（转自丁香园） 随着近年来我国腹膜前修补方式和腹腔镜疝修补术的 兴起，我们必须掌握腹股沟区后面的腹膜前解剖。这就构成了一个前后的“立体解剖”。这种立体解剖对于我们了解疝是 很有必要和帮助的。在临床实践中，熟悉腹股沟区的立体解剖对于完成高质量的手术是有着关键作用的。有鉴于此，我将腹股沟区的解剖归纳为“12345”。陕西省人民医院血管外科张瑞鹏“1”指1条精索或子宫圆韧带（女性）。“2”指2条韧带，分别是腹股沟韧带（后面是髂耻束）和耻骨梳韧带（Cooper 韧带）。“3”指3个区域，分别是肌耻骨孔(或腹股沟盒)、危险三角和疼痛三角。“4”指4个解剖层面，从前向后分别是①腹外斜肌和腹股沟韧带、②腹内斜肌和弓状下缘、③腹横筋膜和④腹膜。这里面包含还有两个很重要的间隙，腹股沟盒（Inguinalbox）和腹膜前间隙（(preperitoneal space）。“5”指5条腹股沟区的神经，分别是髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经和股神经。“12345”概念并没有涵盖腹股沟区的所有解剖元素（当然这些解剖元素也是由相互交织的），只是将目前影响手术效果的重要因素基本上包括 进来。所以希望对年轻医师的腹股沟疝的解剖认识有所帮助。从而对手术规范化的推进有一定帮助。同时需要指出的是，我们在手术中看到的解剖是“活”的，是有着较多变异的。（1）

精索（spermatic cord）精索包括输精管、生殖股神经、蔓 状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。（2）内环（internalring）内环是腹横筋膜上的卵圆形裂隙。位于腹壁下动脉的外侧，精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔。内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜。精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。（3）腹股沟韧带（inguinalligment, poupart ligment）和髂耻束（iliopubic tract，Thomsonligment）腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat韧带）。腹外斜肌腱膜在外环口又分为上方的内侧脚和下方的外侧脚，而外侧脚分出部分纤维（反转韧带），向内上反折，经 耻骨结节表面和内侧角的后方，与腹白线相附着，参与腹直肌前鞘的构成。反转韧带及附近的腹直肌前鞘是我们固定补片的重要结构（而不是固定在耻骨结节的骨膜上！）。髂耻束由Hesselbach 曾在1814年予以叙述，于1836年由Thomson作了详细描写，故髂耻束又称为Thomson韧带。髂耻束是腹横筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于耻骨上支。通常在开放式前进路手术中较难看到，在开放式后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，尤其是直疝更为明显。腹

腹股沟管 直疝三角和股管+腹股沟区的解剖层次资料.doc

腹股沟管直疝三角和股管+腹股沟区的解 剖层次资料 腹股沟管、直疝三角和股管一、腹股沟管腹股沟管是与腹股沟韧带走向一致的一潜在间隙。位于腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人长 4～5cm，有内、外两口和上、下、前、后四壁。内口即内环(又称为腹环)，是腹横筋膜中的卵园形裂隙；外口即外环(又称为皮下环)，是腹外斜肌腱膜的三角裂隙。腹股沟管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧 1／3 尚有部分腹内斜肌；后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内侧 1／3 尚有腹股沟镰（或联合腱）。上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。二、直疝三角又称为 Hesselbach 三角(亦称为腹股沟三角)。腹股沟直疝即在此由腹腔向前突出，故称直疝三角。这个三角的构成，外侧边为腹壁下动脉，内侧边是腹直肌的外缘，底边是腹股沟韧带。 三、股管和股鞘股鞘：为包绕股动脉、股静脉和股管的筋膜鞘。其前壁由腹横筋膜向下延伸而成，后壁为髂腰筋膜，内邻陷窝韧带，外为髂耻弓。长 3～4cm。上粗下细。下端与血管壁的结缔组织相融合。有两个纵行分隔，外侧两腔容股动、静脉，内侧为股管。股管：是腹股沟韧带后侧内下方的一个漏斗状间隙，长约 1～2cm。管内有少许疏松结缔组织和数条淋巴管及 1～2 个淋巴结，股管有四个壁，前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧为陷窝韧带，外界借纤维隔与股静脉相邻。股管的上口即为股环，是腹腔通向大腿的门户，为一椭圆形口，直径约为 O．8～1.0cm，通常被腹横筋膜组成的股中隔薄膜覆盖，股管的下口为卵圆窝，为阔筋膜距腹股沟韧带中、内 1／3 交界点的下方约 2.5cm 处形成的一个卵圆形缺损，其表面覆盖一层多孔的筛筋膜，卵圆窝的外、下缘锐利而明显，称为镰状缘。大隐静脉跨过镰状缘在此处注入股静脉。因此，又称之为隐静脉窝。整个股管上小下大，而且向前弯曲，因为它的上口是向下面，而下口是向前面的，这对股疝伸展方向有一定的影响，是临床诊断股疝需要考虑的。腹股沟区的解剖层次腹股沟区是连接腹部和下肢的过渡区域，它的解剖层次与腹前壁基本相同，由浅入深可分为七层：①皮肤、②浅筋膜（camper's 筋膜）、③深筋膜（Scarpa 筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪、⑦腹膜（壁层）。一、腹外斜肌腹外斜肌在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带。腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后、向下反折成腔隙韧带（陷窝韧带又称为 Gimbernat 氏韧带），附着于耻骨梳上，它填充着腹股沟韧带和耻骨梳之间的交角，其边缘呈弧形，为股环的内侧缘（腔隙韧带的游离内缘组成了股环的内界）。腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨疏韧带（又称为 Cooper 韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志。腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间

腹股沟区域的解剖与疝修补术

腹股沟区域的解剖 腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。 第1节腹股沟区的解剖层次 腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层： ①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。 图3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined tendon或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5％)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性有子宫

腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧(仅供参考)

腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧1.简史 腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。 2. 腹腔镜疝修补术出现的意义 腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。 目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。 3.TAPP的手术步骤： ①戳孔位置： 一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。 ②腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。 ③疝囊的分离： 斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴

腹股沟局解实验报告

解剖腹股沟区设计性试验 一解剖腹股沟区的程序 1.解剖腹外斜肌腱膜先修结腱膜表面的筋膜，观察腱膜纤维走向。在髂前上棘与耻骨结节之间寻认腹外斜肌腱膜下缘向下反折增厚形成的腹股沟韧带。在耻骨嵴外上方，找出男性的精索或女性的子宫圆韧带穿出腹外斜肌腱膜处，此即腹股沟管浅环处所在。剖开精索外筋膜至腹股沟浅环的边缘，观察浅环的形态，修洁浅环的内外侧脚，以及位于浅环外上方的脚间纤维。提起精索，观察位于后方的腹股沟韧带内侧端腱纤维自耻骨结节向内上方 形成的反转韧带，纤维融合于腹直肌鞘前层。 检查已做的腹外斜肌腱膜下的横切口，自此切口的内侧端至腹股沟浅环内侧脚的内侧切开腹外斜肌腱膜，注意勿切损腹股沟管浅环的内侧脚。向下外翻开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，找出腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，精索。分离并提起精索，以其为标志辨认：（1）腹股沟管，即容纳精索的部位；（2）腹股沟管后壁，即精索后方的腹横筋膜与联合建；（3）精索外侧端的前面被腹内斜肌起始部所覆盖。 2.解剖腹内斜肌和腹横肌的下部修洁腹内斜肌表面的筋膜，验明起自腹股沟韧带外侧1/2的腹内斜肌下部纤维，在精索（或子宫圆韧带）上方找出其下缘的纤维与腹横肌下缘的纤维呈

弓状走行，越过精索走向其后内方。提起精索，在腹股沟管后壁内侧份观察两肌纤维彼此融合形成腹股沟镰（联合腱），并至精索的后方，止于耻骨梳内侧份，成为加强腹股沟管后壁的一部分。修洁腹内斜肌和腹横肌的下缘，观察其发出的部分肌纤维随精索下行，共同形成提睾肌。 约在髂前上棘内侧2.5cm处，于腹内斜肌表面找出髂腹下神经，将其修洁至穿出腹外斜肌腱膜处。 3.解剖腹横筋膜沿附着点切开腹内斜肌起始部并向上翻起，用手指将精索游离后，提起精索，观察腹横筋膜。约在腹股沟韧带中点的上方一横指处，腹横筋膜包绕精索呈漏斗状向外突出，随精索下降形成精索内筋膜。此漏斗状突出的开口即腹股沟管深环（腹环）。切开此筋膜可见输精管、睾丸血管通过腹股沟管深环（腹环）。 4.观察腹股沟管的内容翻开腹外斜肌腱膜后，在男性标本找出精索，在精索的前上方找到髂腹股沟神经，随精索穿出腹股沟浅环。在精索的后内方找出生殖股神经生殖支，与精索伴行穿出腹股沟浅环。在女性标本找出子宫圆韧带，追踪至腹股沟浅环为止。 5.观察腹股沟三角再腹股沟深环内侧，分开腹横筋膜深面，找出腹壁下血管，可看见由腹壁下血管、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域，即腹股沟三角。 二主要内容

腹股沟区解剖

腹股沟区解剖 （一）腹股沟管解剖 腹股沟管位于腹股沟韧带下半部的内侧，是由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。男性长约4～5cm，内含精索；女性因骨盆较宽、耻骨联合较高，故稍狭长，内有子宫圆韧带通过。 腹股沟管有前、后、上、下四个壁及内、外两个口。 前壁浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维加强。治疗腹股沟疝时常用的Ferguson法即加强此壁。 后壁为腹横筋膜，Bassini、McVay及Shouldice等方法即加强此壁。 上壁为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。内口即腹股沟深环，位手腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙，是斜疝内容物的进出口。外口即腹股沟浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。 （二）Hesselbaoh三角组成即直疝三角，由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝由此三角突出。 （三）股管结构 股管是一漏斗状筋膜间隙，实为股鞘内侧份，是股疝的通道。长约1～1.5cm，平均长度1.3era.有上、下二口及前、后、内、外四壁。上口即股环，有一薄层疏松结缔组织覆盖，其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为腔隙韧带、外缘为股静脉内侧的纤维膈。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。 腹股沟区解剖层次 腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（camper's筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。层次结构虽同，但远为薄弱。 （1）腹外斜肌：此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反折，增厚成为腹股沟韧带。该韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（Gimbernat韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。此韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（Coper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中很为重要。腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，二者纤维可相互交叉相连，有时成为一条神经，行腹股沟疝修补术时，谨防误伤。 （2）腹内斜肌与腹横肌：在腹股沟区，腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧1／2与1／3，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，在其内侧都折向后方，止于耻骨结节。在手术和尸体解剖中，发现腹内斜肌下缘弓多为肌肉，甚至少形成腱膜；而位于深面的腹横肌下缘多为腱膜结构，称腹横腱膜弓。此腹横腱膜弓在各类疝修补术中是修补的基本用物，有极重要的临床意义。有约5％的病例，腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧互相融合，形成联合肌腱或称腹股沟镰，止于耻骨结节。 （3）腹横筋膜：在腹股沟区，腹横筋膜外侧与腹股沟韧带，内侧与耻骨梳韧带相连。在腹股沟韧带中点上方约2cm处，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环。精索由此通过，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜，腹横筋膜在内环内侧增厚致密，形成凹间韧带；而在腹股沟韧带内侧半，则覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。 综上所述，可以清楚地看到，在腹沟内侧1／2区，腹横腱膜弓（或联合肌腱）下缘与腹股沟韧带之间，有一个极为薄弱的腹壁“空隙”区，因为在此区，与其它腹前壁不同，完全没有强有力的肌肉层（腹内斜肌与腹横肌）的保护，仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱，这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础。更何况，当人立位时，该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍。