胸腔积液
胸腔积液
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。
多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。病因不同，可以是感染性、肿瘤性。变态反应性，也可以是化学性或物理性。液体性质也不同，可以是血性、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。可以是渗出液，也可以是漏出液。
X线检查：
（1）游离性胸腔积液（free pleural effusion）：少量积液最先积聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位检查多难以发现。液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝，变浅或填平。随液量增加可依次闭塞外侧肋膈角，掩盖膈顶，其上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。中量积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均匀致密影（图9－17a）。大量积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影。有时仅见肺尖部透明，可见肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。
（2）局限性胸腔积液（localized pleural effusion）：包裹性积液（encapsulated effusion）为胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，多见于胸下部侧后胸壁。切线位片上，包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于结核。
（3）叶间积液（interlobar effusion）为局限于水平裂或斜裂的叶间裂积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。发生于斜裂者，正位X线检查多难以诊断，侧位则易于发现，典型表现是叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边缘清楚。游离性积液进人叶间裂时多局限于斜裂下部，表现为尖端向上的三角形密度增高影。叶间积液可由心衰或结核引起，少数肿瘤转移也可表现为叶间积液。
（4）肺底积液（subpulmonary effusion）为位于肺底与横膈之间的胸腔积液．右侧较多见。被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形．易误诊为横隔升高。肺底积液所致的“横隔开高”圆顶最高点位于偏外l/3，且肋膈角深而锐利．可资鉴别。
CT检查：少量、中等量游离性积液表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影，边缘光滑整齐，俯卧位检查可见液体移至前胸壁下。大量积液则整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，纵隔向对侧移位。包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。叶间积液表现为叶间片状或带状的高密度影，有时呈梭状或球状，积液量多时可形似肿瘤，易误诊为肺内实质性肿块。
MRI检查：一般非出血性积液在T1WI上多呈低信号；结核性胸膜炎及外伤等所致的积液，由于内含较高蛋白质和细胞成分，在T1WI上可呈中-高信号。胸腔积液不论其性质如何，在T2WI上均为很高信号，说明积液的性质主要影响T1WI上的信号强度。MRI有利于胸、腹水的鉴别。
【胸水循环机制】
以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图
2-11-1）。
人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶
体渗透压梯度34-5=29cmH2O。因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
【病因和发病机制】
胸腔积液是常见的内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。临床上常见的病因和发病机制有：
（一）胸膜毛细血管内静水压增高
如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
（二）胸膜通透性增加
如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。
（四）壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
（五）损伤
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。
（六）医源性
药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
【临床表现】
（一）症状
呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。病因不同其症状有所差别。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。症状也和积液量有关，积液量少于0.3～0.5L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。
（二）体征
与积液量有关。少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。
【实验室和特殊检查】
（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查
对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。胸水常规、胸水生化（蛋白、葡萄糖、LDH）、胸水找抗酸菌、胸水细胞学、胸水培养+药敏、胸水CEA胸水找真菌、血CEA、肝功能十五项
1．外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016-1.018。渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重＞1.018。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于类风湿关节炎。厌氧菌感染胸水常有臭味。
2．细胞胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸水中红细胞超过5×109/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容＞外周血血细胞比容50％以上时为血胸。
恶性胸水中约有40％-90％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸水中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。结核性胸水中间皮细胞常低于5％。
3. pH和葡萄糖正常胸水pH接近7.6。pH降低可见于不同原因的胸腔积液，脓胸、食管破裂、类风湿性积液pH常降低，如PH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。
正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。
4．病原体胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅2O%，巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
5．蛋白质渗出液的蛋白含量较高（>30g/L），胸水/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以清蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。
6．类脂乳糜胸的胸水呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色；甘油三酯含量＞1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）,胆固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。与陈旧性积液胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等。
7．酶渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L,且胸水/血清LDH 比值大于0.6。LDH 活性是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH>500U/L 常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。
胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸水中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸水淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸水中ADA多高于45U/L。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV 合并结核患者ADA不升高。
8．免疫学检查结核性胸膜炎胸水r干扰素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。
9．肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，其敏感性40%～60% ,特异性70%～88%。胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。近年还开展许多肿瘤标志物检测，如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。
（二）X线检查
其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋隔角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶，故复查胸片应在抽液后，可发现肺部肿瘤或其他病变。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有膈肌升高或形状的改变。CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。CT扫描诊断胸腔积液的准确性，在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。少量胸积液时肋膈角变钝，此时X 正位片积液量约175～500ml，侧位片时约100～150ml。
（三）超声检查
超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。
（四）胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊结核病时，活检标本除做病理检查外，还应作结核菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%～75%。CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1月内应对活检部位行放射治疗。
（五）胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。
（六）支气管镜
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
【诊断与鉴别诊断】
胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。
（一）确定有无胸腔积液
中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现肋隔角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带。体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
（二）区别漏出液和渗出液
诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g/L为界）、细胞数（以500×109/L为界）,小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。目前多根据Light 标准，尤其对蛋白质浓度在25-35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液:①胸腔积液/血清蛋白比例＞0 .5；②胸腔积液/血清LDH比例＞0.6；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二；如果满足①＋②和或③为渗出液。【④胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L;⑤胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，⑥血清-胸腔积液清蛋白梯度≤12g/L】。有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液，见于恶性胸腔积液，系由于多种机制参与积液的形成。
（三）寻找胸腔积液的病因
漏出液常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质＜1.0g/L。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主（＞50%），间皮细胞＜5%（间皮细胞＞7.5时强烈不支持结核），蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，但阳性率仅约20％。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。
类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭入胸腔有关，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。炎性胸积液与脓胸的鉴别：炎性胸积液培养（-），PH＞7，糖大于40mg/dl；脓胸时胸积液培养（+），PH＜7，糖小于40mg/dl。
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L, LDH >500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。
真菌性时胸水中出现菌丝丛层应怀疑曲霉菌可能，可在几个月后出现足菌肿。胸水找真菌。肺栓塞时25%为漏出液，75%为渗出液。急性胰腺炎时20%发生胸腔积液，常常是单侧或左侧胸水，胸水的特点是浆液性（有时为出血性），淀粉酶明显增高，与血淀粉酶之比常达6:1，白细胞1000～50000mm3，以多核细胞为主。胸水淀粉酶增高还可见于食管破裂。
类风湿关节炎时胸水特点是：①80%为单侧，20%为双侧；②渗出液，总蛋白 3.5～6g/dl,LDH增高；③多核细胞为主，偶以淋巴细胞为主或两者均有；④葡萄糖＜30mg/dl；
⑤PH＜7.2；⑥胸水补体/血补体小＜0.4；胸膜活检见类风湿结节即可确诊，但多数为排除性诊断。
胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收，其治疗参阅有关章节。
（一）结核性胸膜炎
1．一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。
2．抽液治疗由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸水者每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过l000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧咳、气促、咳
下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO
2
皮质激素及利尿剂，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管机械通气。若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。
3．抗结核治疗
一线抗结核药物：
1．异烟肼（isoniazid,INH,H）异烟阱问世已50余年，但迄今仍然是单一抗结核；药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0.025-0.05μg/ml。口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最、低抑菌浓度的20-100余倍。脑脊液中药物浓度也很高。用药后经乙酞化而灭活，乙酞化的速度决定于遗传因素。成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日5-10mg/kg，最大剂（量每日不超过300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20-30mg/kg，成人10-20mg/kg。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B6（吡哆醇）。
2．利福平（rifampicin, RFP, R）最低抑菌浓度为0.06-0.25μg/ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。INH与RFP联用可显著缩短疗程。口服1-2小时后达血高峰浓度，半衰期为3-8小时，有效血浓度可持续6-12小时，药量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，胆汁药物浓度可达200μg/ml。未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色。成人剂量为每日8-10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg,50kg以上者为600mg，
顿服。儿童每日10-20mg/kg。间歇用药为600-900mg，每周2次或3次。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。其他利福霉素类药物有利福喷丁（rifapentine, RFT），该药血清峰浓度（Cmax）和半衰期分别为10-30μg/ml和12-15小时。RFT的最低抑菌浓度为0．015-0．06μg/ml，比RFP低很多。上述特点说明RFT适于间歇使用。使用剂量为450mg-600mg，每周2次。RFT与RFP之间完全交叉耐药。
3．吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA, Z）吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。在6个月标准短程化疗中，PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。对于新发现初治涂阳患者PZA仅在头两个月使用，因为使用2个月的效果与使用4个月和6个月的效果相似。成人用药为1.5g/d，每周3次用药为1.5-2.0g/d，儿童每日为30-40mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。4．乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0.95-7.5μg/ml，口服易吸收，成人剂量为0.75-1.0g/d ，每周3次用药为1．0-1.25g/d。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。
5．链霉素（streptomycin,SM,S）链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌内注射，每日量为0．75g，每周5次；间歇用药每次为0.75-1.0g，每周2-3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。常用抗结核药物的用法用量及主要不良反应总结见表2-5-1。
二线抗结核药物：
对氨水杨酸钠：为细胞外抑菌药，口服胃肠反应多，吸收不完全，已被EMB取代。
氨基糖甙类：卡那霉素KM和SM相当，与SM单向交叉耐药，主要用于SM耐药时，副作用同SM；阿米卡星AMK抗菌活性比KM强，一般联合用药，可提高疗效，较少发生耐药，副作用同SM；卷曲霉素CPM作用较SM低，毒副反应与SM类似，并可伴有电解质紊乱，如低钾和低钠血症。
氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）与PZA联合应用对巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期使用安全性与耐受性较好。
利福布丁RBT：作用较RFP强，部分对RFP耐药的菌株对RBT仍敏感。主要作用于细胞内分支杆菌的肺内机会感染（如AIDS病人）。易产生耐药株，不宜滥用。毒副作用和RFP 相似。
硫胺类：丙硫异烟胺TH，可用于对氨硫脲耐药的部分病人，毒副作用多见，一般不用于儿童。
4．糖皮质激素疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4-6周。注意不良反应或结核播散，应慎重掌握适应证。
（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸
前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2应肋间插管引流。
脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间插管闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。慢性脓胸应改进原有的脓腔引流，也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。（三）恶性胸腔积液
包括原发病和胸腔积液的治疗。例如，部分小细胞肺癌所致胸腔积液全身化疗有一定疗效，纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，效果不理想。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸水的产生。也可胸腔内注人生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。此外，可胸腔内插管持续引流，目前多选用细管引流，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。对插管引流后肺仍不复张者，可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。
结核性胸腔积液
结核性胸腔积液 结核性胸腔积液？您知道什么是结核性胸腔积液吗?胸腔积液给患者带来了怎么样的伤害？其实所谓胸腔积液，也就是胸膜腔积液。其实，我们正常仍的胸腔内也是有少量结业的，这对呼吸有润滑的作用。但是由于某种疾病，使胸腔内的积液过多，这个时候就形成了恶性胸腔积液，而胸腔积液就是其中的一种。那么该如何治疗结核性胸腔积液?下面我们就一起看下关于结核性胸腔积液的知识。 对于结核性胸腔积液，患者及其家属最关心的问题莫过于治疗了，现在我们就了解一下结核性胸腔积液的治疗问题： 结核性胸腔积液的常见且有效的治疗： 1.抗结核药物治疗：多数患者抗结核治疗效果较满意。药物治疗没有任何创伤性，安全高效，是患者首选的治疗方式，可以采用“消积化饮方”进行中药水煎服治疗，针对性强，效果显著。 2.胸腔穿刺抽液：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，胸腔穿刺不仅有助于胸腔积液诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于
使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。 3.糖皮质激素：糖皮质激素可降低炎症反应、减轻结核性胸腔积液的中毒症状，可加快胸腔积液吸收(缩短积液吸收时间)、减少胸膜增厚、粘连的机会。但糖皮质激素具有免疫抑制功能，可导致结核播散，必须谨慎应用。 以上就是几种常见的结核性胸腔积液的有效治疗方案，相信对于患者如何治疗有一定帮助，在此也建议患者能够积极治疗，及时治疗，以免加重病情，增加治疗难度！ 结核性胸腔积液的食疗，饮食虽不能完全治愈疾病，却能够辅助治疗，促进疾病的治愈，以下是几种对于结核性胸腔积液的有效食疗，患者可以根据自己口味酌情选择： 方1萝卜蜂蜜汤 组成100克，蜂蜜适量。用法，加水适量煮熟，用蜂蜜调味，连汤服食。每天1次，连服15―20天。功效主治，属邪犯胸肺型，胸胁疼痛，呼吸转侧疼痛加重，身热，口苦咽干。 方2羊肺葶苈大枣汤
中医辩证治疗胸腔积液验方
中医辩证治疗胸腔积液验方 病机概述：胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙，正常情况下，表面会有一层很薄的液体，在呼吸运动中起润滑作用，在每次呼吸周期中胸膜腔形态和压力均有不同程度的变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，处于动态平衡状态，如果胸腔内液体形成过快或吸收过慢，就可以产生胸腔积液。主要症状为：呼吸困难，伴胸胁胀痛和咳唾，转侧和呼吸时疼痛加重，气息短促，积液形成后胸痛减轻而胸闷逐渐加重，重者呼吸困难，少量积液时可触及胸膜摩擦感，听到胸膜摩擦音。积液量多时病侧呼吸运动量受限，胸满隆起，肋间陡增宽。胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，一般在病因纠正后即可吸收。导致积液的主要因素为：结核性胸膜炎，类肺炎性胸腔积液，脓胸，恶性胸腔积液。根据临证表现本病应属于悬饮范畴。中医认为：素体虚弱，正气虚衰，外邪侵袭，肺失宣通，痰饮蕴结，闭阻胸肋。久病或劳损内伤，肺卫不固，脾肾虚弱，胸阳不疏，水湿内停而成。（1）邪郁少阳型：寒热往来，身热起伏，胸肋满痛，汗不解热，咳嗽少痰，口苦咽干，舌红苔薄白或黄，脉弦数。配方组成：白术20g，柴胡15g，黄芩10g，瓜蒌皮25g，枳壳15g，法半夏15g，桑白皮25g，郁金20g，白芥子25g，丹参20g，葶苈子30g，水煎每天三次服用。（2）饮
停胸肋型：咳嗽气急，胸部胀闷，呼吸时疼痛加重，两肋胀满，不能平卧，头目眩晕，不欲饮食，舌淡苔白或腻，脉弦滑。配方组成：瓜蒌皮20g，白术25g，桑白皮20g，茯苓皮20g，川椒目15g，葶苈子30g，白芥子25g，紫苏子15g，薤白15g，车前子25g，法半夏15g，马鞭草30g，水蛭10g，丹参25g，泽兰15g，水煎每天三次服用。（3）痰湿瘀阻型：胸闷胸痛，胸痛如灼或刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，午后低热，神疲乏力，舌红苔薄黄或白，脉弦数。配方组成：黄芪20g，郁金18g，元胡15g，赤芍15g，白术20g，三七10g，丹参30g，桑白皮20g，葶苈子30g，瓜蒌皮20g，冬瓜子30g，法半夏15g，路路通15g，大腹皮20g，泽泻25g，水煎每天三次服用。（4）气阴两虚型：干咳少痰，或少量黏痰，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。配方组成：南沙参，北沙参各20g，天花粉20g，功劳叶15g，瓜蒌皮20g，郁金18g，丹参25g，丝瓜络20g，茯苓30g，太子参30g，白术25g，桑白皮30g，泽泻30g，鳖甲（先下）30g，生牡蛎（先下）30g，黄芪30g水煎每天三次服用。
解读《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》
解读《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》 诊断：病理学检查是金标准 确定MPE诊断的“金标准”仍是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。 临床表现 可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者有临床症状，但约25％患者可表现为无症状，经体检或胸部X线检查偶然发现。 影像学检查 大多MPE患者胸部X线检查均能观察到中等量至大量胸水，一般为500-2000 ml,约10％患者表现为大量胸水，约15％患者胸水＜500 ml。计算机断层扫描( CT)有助于发现少量MPE，判断是否伴有纵隔淋巴结转移，对潜在肺实质病变进行评估。磁共振成像( MRI)对MPE的诊断价值有限，但可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描对MPE具有良好预测价值，但有待更多循证医学证据支持。 诊断性胸腔穿刺术 行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁＜1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。
绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。 胸水细胞学是诊断MPE的最简单方法，多次检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原有助于MPE诊断。联合检测多种标志物可提高诊断效率。 闭式胸膜活检术 对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40％～75％。若CT 发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。 内科胸腔镜检查术 主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤作出较早期诊断、组织学分类及临床分期。 外科活检术 可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。 支气管镜检查术
顽固性胸腔积液的治疗方法
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢顽固性胸腔积液的治疗方法 导语：相信大家对于顽固性胸腔积液这样的症状肯定不会太过于熟悉吧，顽固性胸腔积液是我们比较少接触的一种病症，但是由于顽固性胸腔积液的危害性 相信大家对于顽固性胸腔积液这样的症状肯定不会太过于熟悉吧，顽固性胸腔积液是我们比较少接触的一种病症，但是由于顽固性胸腔积液的危害性很大，所以我们还是要多了解一些关于顽固性胸腔积液的信息，我们不但好了解顽固性胸腔积液的临床表现而且还需要知道顽固性胸腔积液的治疗方法。 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。由于胸液生长迅速且持续存在，患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难，甚至导致死亡。因此，对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使蛋白丢失太多(1升胸液含蛋白40克)，故治疗甚为棘手，效果不理想。 为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法。这有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
胸腔积液的治疗方法
胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，病因治疗十分重要，漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因。现简述渗出性胸膜炎的处理原则，以结核性胸膜炎、脓胸和恶性胸腔积液为例。一、结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果良好。少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L.抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸碱平衡。全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程6－8周（参见第九章肺结核）。二、脓胸脓胸常继发于脓性感染或外伤，病原菌以葡萄球菌、厌氧菌、结核菌、放线菌等多见。急性脓胸有高热、胸胀痛，治疗以针对病原体的抗感染（全身及胸腔内给药）和反复抽脓，或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流，以免引起细菌播散或窒息。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷和慢性消耗、杵状指等，应以外科胸膜剥脱术等治疗为主。患者丢失蛋白质较多，应用支持疗法，有支气管胸膜瘘或脓胸伴同侧肺毁损时，可考虑外科切除。三、恶性胸腔积液恶性胸液可继发于肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。当大量胸腔积液挤压纵隔产生呼吸、循环障碍时，胸穿抽液固定可以暂时缓解症状，但1－3天内胸腔液体又大量积聚。反复抽液使蛋白丢失太多（1L胸液含有40g蛋白），应作全身支持治疗。全身化疗对于部分小细胞肺癌及其所伴胸液有一定疗效（见本篇第十二章原发性支气管癌）。纵隔淋巴结有转移可行局部放射治疗，在抽吸胸液后，向胸膜腔内注入抗癌药物，如阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、博莱霉素等。对癌细胞有杀伤作用，并可引起胸膜粘连。生物免疫调节剂，如干扰素、白介素2、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）正在试用于临床，也有一定疗效。为了闭锁胸膜腔，先用胸腔插管将胸液引流完，待肺复张后注入免疫制剂，如短小棒状杆菌或OK－432等，或者胸膜粘连剂，如四环素、滑石粉，使两层胸膜粘连，以避免胸液的再度形成。为了减轻胸痛和发热，可同时注入少量利多卡因和地塞米松。尽管采用上述多种治疗，癌性胸液预后不良。
中医治疗胸腔积液的方法
中医治疗胸腔积液的方法 想要有效的治疗胸腔积液，更多人会觉得抽液治疗是有必要的，但是要根据病情状况决定，中医治疗也有一定的效果，而且能够减少不良的影响，但是要注意正确的配方选择。 ★1、主方：凉膈散 用法： 加减：常加百部、丹参、桃仁杀痨虫；胁痛甚，加柴胡、丝瓜络、郁金、延胡索等。 饮停胸胁证
证候：咳唾引痛，呼吸困难，咳逆喘促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满 ，甚则可见胸廓隆起，舌苔白腻，脉沉弦或弦滑。 治法：泻肺逐饮。 ★2、主方：十枣汤，或葶苈大枣泻肺汤 用法： 加减：一般可加前仁、椒目、茯苓、桑皮等；食少、腹胀，加白术、薏苡仁、山药；小便短
少，加桂枝、泽泻。 痰热结胸证 证候：发热，胸胁痞痛，按之痛甚，咳痰黄稠，呕恶不食，口苦而干，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰宽胸。 ★3、主方：柴胡陷胸汤 用法：
加减：胸痛，加郁金、桃仁、白芥子；咳甚，加百部、杏仁。 ★其他疗法： 注意休息和营养，在胸腔积液未消失并有发热时，应卧床休息。 单方验方： ★甘遂、大戟、白芥子各9g，研末，姜汁煮糊为丸，每次1g，每日1－2次，口服， 宜于胸腔积液较多者。 ★橘络6g，白芍10g，水煎代茶饮，宜于积液量较少、渐
吸收者。 体针疗法：取支沟、阳陵泉、肺俞、阴陵泉、水分期门等，每日1次，每次2－3穴，用泻 法。 饮食疗法： ★黄芪银耳粥：生黄芪20g，银耳15g，百合15g，桃仁10g，红枣10枚，同 煎去渣取汁，入粳米100g煮粥，常食此粥能补气养阴，祛瘀止痛。适用于疲乏无力，气 短汗出，胸胁胀痛者。
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选 (2018年版)
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选（2018年版） 射频消融的原理应用频率<30 mHz（通常在460kHz -480 kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60 oC-100 oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。 肺部肿瘤射频消融的特点由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富，存在热沉降效应和阻抗高等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应；消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影改变，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。 射频消融的适应症治愈性消融：1 原发性肺癌：I期周围型早期非小细胞肺癌（肿瘤最大径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。包括多原发肺癌（MPLC）。2 肺转移瘤：原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3 cm。 姑息性消融： 1 原发性肺癌：肿瘤最大径>3 cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。（1）原发性肺癌术
后肺内孤立性复发。（2）周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。（3）周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。（4）合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。 2 肺转移瘤：数量和大小超过治愈性消融标准者。 射频消融禁忌证绝对禁忌证有严重出血倾向、血小板 <50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d。 相对禁忌证有广泛肺外转移者，预期生存<3个月。有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者。心脏起搏器植入、金属物植入者。美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分>3分。术前准备制定计划：确定体位和穿刺通路。仪器设备：CT、射频消融治疗仪、射频电极、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。患者准备①患者及家属（被委托人）签署知情同意书；②术前4 h禁食水；③必要时备皮；④常规建立静脉通道；⑤必要时术前口服镇咳剂；⑥术前教育。操作步骤体位：体位选择的原则是患者易于固定和相对舒
胸腔积液是什么原因
胸腔积液是什么原因 胸腔积液是什么原因： 1、感染性胸腔积液：常见，包括细菌（结核菌最多见）、真菌、寄生虫，支原体和病毒等致病菌引起的，如结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸，非特异性脓胸、胸膜放线菌病，胸膜白色念珠菌病，胸膜阿米巴病，肺吸虫性胸膜炎等。 2、恶性胸腔积液：可为胸膜本身（原发性）或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移（继发性），最常见的转移癌来自肺癌，乳癌，卵巢癌，胃癌和淋巴瘤等，原发性胸膜恶性肿瘤为胸膜间皮瘤。 3、结缔组织疾病与变态反应性疾病：结缔组织病中如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，系统性硬皮病、皮肌炎等可伴有胸腔积液，尚有嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎，心肌梗死后综合征等。 4、其他原因：如胆固醇性胸膜炎、乳縻性胸腔积液，血胸与血气胸、漏出性胸腔积液等。 以上就是会出现胸腔积液的几种常见原因了，还希望患者朋友可以找准病因，对症治疗。 关于胸腔积液的治疗，主要有保守、物理和手术疗法，具体治疗方案要根据病情而定，相信只要认真治疗，积极配合就能治愈： 少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。也可采取简单的保守治疗，建议使用[消积化饮.方。 中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L.抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。 抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸碱平衡。 全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程6－8周。 胸腔积液的有效预防： 增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。 积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发
胸腔积液练习题
一、A1题型 1.感染性胸膜炎最常见的瘸原菌是 A.肺炎链球菌 B.溶血性链球菌 C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌 E.绿脓杆菌 【本题1分】 【答疑编号20432】 【正确答案】D 2.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征 B.胸部X线检查 C.超声波检查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液检查 【本题1分】 【答疑编号20433】 【正确答案】E 3.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪项是错误的 A.严格无菌操作 B.抽液不宜过快、过多 C.每周可以3次 D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液 E.抽液后胸腔内可以不用药 【本题1分】 【答疑编号20434】 【正确答案】D 【答案解析】 胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。 一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。 4.关于胸膜渗出液的叙述，下列哪项不正确 A.胸液李凡他试验（-） B.细胞数>500×106／L C.蛋白含量≥30g／L，胸液／血清比值＞0.5 D.胸液LDH>200U／L，胸液LDH／血液LDH比值>0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低 【本题1分】 【答疑编号20435】 【正确答案】A
【答案解析】李凡它试验（李凡他试验），浆液粘蛋白定性实验.原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物.当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性. 浆膜腔积液分为漏出液和渗出液，渗出液中含有大量浆液粘蛋白，李凡它试验是作为区别渗出液和漏出液最主要，最常用的方法之一。李凡它试验（+）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏出液。 5.诊断急性脓胸最可靠的依据是 A.高热、胸痛 B. X线所见胸部致密影 C.白细胞增多 D.胸穿抽出脓液 E.抗生素治疗有效 【本题1分】 【答疑编号20460】 【正确答案】D 6.急性脓胸拔除闭式引流管主要依据 A.体温恢复正常 B.脓腔消失，肺完全膨胀 C.白细胞降至正常 D.脓液每日少于50ml E.呼吸困难消失 【本题1分】 【答疑编号20461】 【正确答案】B 7.诊断进行性血胸，错误的是 A. Hb、RBC反复测定呈进行性下降 B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降 C.脉快、血压持续下降 D.胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大 E.胸腔引流连续3小时总量达200ml 【本题1分】 【答疑编号20462】 【正确答案】E 8.感染性胸膜炎最常见的病原菌是 A.肺炎链球菌 B.溶血性链球菌 C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌 E.绿脓杆菌 【本题1分】 【答疑编号21613】 【正确答案】D 9.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征 B.胸部X线检查
胸腔积液的诊断检查方法是什么
胸腔积液的诊断检查方法是什么 影像诊断胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。 胸腔积液的诊断检查方法包括以下几个方面，请看具体介绍： 一、外观检查 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018。渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重＞1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。 二、细胞检查 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。 胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形，易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸液中间细胞超过5％，结核性胸液中常低于1％。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。 三、pH检查 结核性胸液pH常＜7.30；pH＜7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＜7.30；若pH＜7.40，应考虑恶性胸液。 四、病原体检查 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20％，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。 五、免疫学检查
胸腔积液处理方法
胸腔积液处理方法 胸腔积液是一个不容小视的问题，如果患者不能及时的治疗可能会有严重的后果。因此关于胸腔积液的治疗大家有必要多了解一下，从而选择适合自己的治疗方法，早日治愈疾病。目前医学在治疗胸腔积液方面有很大的提升，那么胸腔积液处理方法有哪些?下面就为大家讲解一下。 胸腔积液治疗方法有一下几种： 1、胸腔积液免疫治疗 采用异体淋巴因子激活的杀伤细胞(lak)联合基因重组白细胞介素2 ril 2)胸腔内注射，治疗晚期肺癌癌性胸腔积液完全有效55%，部分有效36%，无效 9%。 2、中药治疗
采用榄香烯乳对晚期恶性胸腔积液进行临床研究，胸腔积液的治疗结果表明，该制剂对恶性胸腔积液的疗效为74.8%，对恶性腹腔积液的疗效为75.0%;接受局部注射的患者，有效率为63.5%。 3、不常见疗法 其它疗法还包括四环素等粘连剂治疗、放射性胶体治疗，都具有较好的疗效。 4、胸腔积液的治疗手术 胸膜分流术。近年来，临床上应用分流器行胸腹分流术是一个新的治疗恶性胸腔积液的方法，此法简单安全，尤适用于有“包裹肺综合征”、肺不能重新扩张患者，这些病人用其它常规疗法往往无效，分流术虽不能使胸腔积液不再产生，但它能使其保持稳定，从而缓解症状，达到姑息治疗的目的。 5、化疗 胸腔内化疗。与其它胸水治疗方法比较，胸腔积液的治疗方
法具有较突出的疗效。用假单胞菌苗注射液胸腔内注射治疗恶性胸膜腔积液，总有效率为82.7%。 相信通过上面的介绍，大家对于胸腔积液处理方法都有了进一步的认识。任何疾病的治疗都是早发现早治疗会有更好的效果，因此建议大家一旦发现疾病千万不能拖延治疗，及时的采取有效的治疗措施才有更大的治愈疾病的希望。
胸腔积液常见病因分析
胸腔积液常见病因分析 正常人胸腔中存在有少量液体，主要由壁胸膜以0.1ml/kg体重/小时的速率分泌。胸腔积液是胸膜腔非正常的液体聚积物，临床上十分常见，是胸膜疾病最常见的表现。美国2001年报道其每年的恶性胸液发病数估计就多于150，000例。胸腔积液的病因分布差异较大，伴发胸腔积液的疾病多达100种以上，最主要的致病因素有20 余种。我国1997年报道1433例前7位病因为结核(>73．48% )，瘤(5.24% )，诊 断未明(5.09% )，感染（3.77%)，心力衰竭(3.77% )，肝硬化(2.93 %)，自发性液气胸(2.09% )。而2003年周一平报道了909例病因的前5位依次为结核(54.15% ) 、恶性肿瘤(23.11% ) 、外伤(4.10% ) 、心功能不全(3.16% ) 、肺炎和脓胸（3.15%）。国外文献报道2001年美国胸液的前7位病因为充血性心衰，肺炎，肿瘤，肺栓塞，病毒感染，冠状动脉旁路手术和肝硬化。现按良、恶性胸腔积液分类就其常见病因综述如下。 一．良性胸腔积液 1．结核性胸腔积液 肺结核是一个严重的健康问题，特别是对发展中国家而言，结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，国内报道称其占胸腔积液病因的54.15%。年龄分析表明结核 性胸腔积液以40岁以下患者为主，约占75.15%，41～59岁，约为46.13%，老年(>60)约占16.16%～22.13%，而小儿胸腔积液病因分析显示结核性胸液约占20%。多于30%的肺结核病人会发生结核性胸液，胸液在6周内多可消退，但也可能持续3-4个月。尽管他们的某些表现如发热，可自行好转，结核性胸水在数月后也可以 自然消退，但仍然推荐须进行治疗，因为有65%的未治患者在5年内可发展为活动性肺结核。国内报道结核性胸腔积液患者前5位症状为咳嗽( 93.17% ) ，胸痛(70.13% ) ，发热( 71.11% )，, 盗汗( 56% )和胸闷(46.17% )。胸片显示大部分为少到中等量的积液（4%为大量），且1/3的患者伴有实质性病变。70%的患者中等剂量的PPD试验为阳性，初次PPD试验为阴性的患者在6-8周后重复试验则可成为阳性。 结核性胸液的诊断要点在于从痰液、胸水、膜活检标本中发现结核分支杆菌，或是胸膜活检物的组织学检查可发现肉芽肿改变，后者的敏感性高于80%而前者的敏感性较低。其微生物学方法包括ZN抗酸杆菌染色和肺结核病原组织的实验室培养。现代诊断结核性胸腔积液最可靠的方法是从胸膜活检标本中找到肺结核分支杆菌，但是单纯依靠组织病理学检测得出的诊断也不是很可靠，在许多的病例中，胸膜活检标本的组织学检查结果可能是阴性或无特异性，因为它不能区别肉芽肿改变是肺结核性或是其他原因所致。
胸腔积液诊断与鉴别诊断
胸腔积液诊断与鉴别诊断 一个男性患者,45岁,因为“咳嗽,间断发热１个月”收入院、患者一个月之前出现干咳,夜间重,当时没有发烧。入院前11天在外院就诊得时候测提问3７、５度,以后体温都波动在3７ - 3８度,偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。 入院查体,体温37.5度,脉搏１04,呼吸２０,血压120/65、这个病人发育正常,营养中等,淋巴结没有摸到,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺触觉语颤减低,叩诊浊音,右下肺呼吸音减低,心脏查体没有异常,腹部查体正常。大家瞧到这个体征就想到就是不就是右侧有胸腔积液了、 诊断右侧胸腔积液得片子我就不给大家瞧了,那这个病人就做了胸穿,做了两,分别前后做了两次胸穿,我给大家讲得,大家瞧一瞧,就就是这个胸腔积液,这两次胸腔积液检查,大家有没有发现一些重要得、对诊断有帮助得化验指标。这个就是1月18号,这个就是１月31号,这两次得胸腔积液化验,大家可以瞧有外观、比重、RIVＡLTＡ试验、细胞总数、比细胞,还有多核、单核得比例,这就是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADＡ、 CEA ,还有找瘤细胞、找结核菌。大家瞧一瞧这个两次得胸腔积液化验得结果,有什么,有哪些指标或哪一个指标大家瞧到非常特别？ 从这个,首先瞧比重得话,这两次都就是大于1。０18,就是符合渗出液。 RIVＡLTA 试验也就是阳性得,符合渗出液,大家注意一下这个白细胞、白细胞我们知道,一般得胸腔积液大概有几百个或者上千个得白细胞。这个病人第一次胸穿得时候,大家瞧到白细胞非常得高4.8万,第二次就是５2０个,两次差别非常大。另外我们注意到,第一次胸腔积液化验得时候,有一次就是单核为主就是86%,第二次就是多核稍微多一点。那两次得蛋白一个就是2、９,一个３、８。ＬＤH 都就是升高得,糖没有升高,另外两次得ＡDA 都明显得升高。找瘤细胞与结核菌都就是阴性得,第二次查得ＣＥA 也不高、 大家就可能会瞧到这个结果以后就会产生一些疑问,这个病人得白细胞为什么这么高,而且就是以单核细胞为主得,另外这个必须得ＡDA 很高,就是不就是结核?大家瞧到这个胸腔积液就容易想到就是结核,但就是一般来讲,结核这个白细胞很少会到４。8万这么高。告诉大家,这个病例实际上就是一个很特殊得病例,就是淋巴瘤,淋巴瘤得胸穿得一个结果。 大家可以瞧到,实际上淋巴瘤就是胸腔里白细胞可以明显得升高,胸腔积液,另外单核细胞为主,淋巴瘤得时候 ADA 也可以明显得升高。所以这个病例我们可以瞧到两次比较以后,就发现它有一些特别得地方,
胸腔积液治疗方案
胸腔积液治疗方案 胸腔积液治疗方案，宫颈囊肿是人体思空见贯的疾病之一，也是属于胸腔疾病的一种表现内容，带给患者滋扰与痛苦。患了胸腔积液，选对医治方式是很需要的，由于现如今临床上治疗胸腔积液的方案很多，让患者朋友无从下手，在此专家为您详细介绍。 胸腔积液治疗方案，对于不同类型的胸腔积液治疗方法一般不同，以下是几种常见的治疗方法，还望患者根据自己的情况酌情治疗方案： 1.结核性胸腔积液 (1)保守治疗：胸腔积液患者可以采用“消积化饮方”进行水煎服药剂，专业治疗胸腔积液，效果显著！ (2)胸腔穿刺抽液：中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液，可减轻或解除肺、心血管的受压症状，减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚，降低或避免影响肺功能的可能，另外抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。抽液每次不宜超过1000ml，不宜过快、过多，以免造成胸腔压力骤降，出现复张后肺水肿。 (3)糖皮质激素：糖皮质激素可降低炎症反应、减轻结核性胸腔积液的中毒症状，可加快胸腔积液吸收(缩短积液吸收时间)、减少胸膜增厚、粘连的机会。但糖皮质激素具
有免疫抑制功能，可导致结核播散，必须谨慎应用。在有效抗结核治疗前提下，主要用于有严重结核毒性症状经抽液、抗结核治疗未有效缓解的中等量以上胸腔积液患者。采用中小剂量(15～30mg/d泼尼松)、疗程一般不超过4～6周，要求症状得到控制后尽早减量、停药。 2.恶性胸腔积液恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸腔积液最常见的病因。 (1)全身性抗肿瘤化学治疗：恶性胸腔积液病变不仅局限于胸腔局部(除原发胸膜恶性肿瘤外)，因此，对于全身性抗肿瘤化疗较为敏感的恶性肿瘤，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌等经全身性化疗约1/3患者胸腔积液消失。 (2)胸腔局部治疗 ①胸腔内注入抗肿瘤药物：通常采用肋间切开引流尽可能将胸腔积液排空，经引流管注入抗肿瘤药物，如顺铂(顺氯氨铂)40～80mg、多柔比星(阿霉素)30mg、丝裂霉素10～20mg、博莱霉素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg 等，既有杀伤癌细胞作用，又可引起胸膜粘连。 ②胸膜腔注入生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫菌(cp)，链球菌722制剂(沙培林0K-432)、胞必佳，关于胸腔积液的治疗方案以上就是常用且有效的，希望患者朋友可以早日治疗，早日康复。
(完整版)呼吸学科医疗服务能力指南
呼吸学科医疗服务能力指南 （2018年版）
编写说明 为贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中全会和全国卫生与健康大会精神，根据《“健康中国”2030规划纲要》、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔20XX〕70号）和《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔20XX〕32号）有关要求，国家卫生健康委组织制定了《呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）》（以下简称《指南》），进一步明确不同级别医疗机构呼吸学科的功能定位，指导各地加强呼吸学科医疗服务能力建设。各有关医院要按照《指南》要求，科学、规范地加强呼吸学科内涵建设，开展与自身功能定位相适应的诊疗服务，不断提升医疗服务能力，保障医疗质量与安全，提高医院管理水平。同时，充分发挥技术辐射和带动作用，通过对口帮扶、医联体等多种方式，促进医疗资源纵向整合，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构能力，推动分级诊疗制度建设。 本指南提及的医疗服务能力是指符合医院（不含中医
院）功能定位的综合能力，包含医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗服务能力与技术水平等。基本标准为学科应当达到的基础能力要求；推荐标准是指在达到基本标准的基础上，进一步应当实现的能力要求。
第一部分 三级医院呼吸学科医疗服务能力指南 （2018年版） 三级医院呼吸学科主要任务是提供呼吸专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受下级医疗机构转诊，对下级医疗机构进行技术指导和培训；承担培养医疗专业人才的教案任务和科研项目；参与和指导下级医疗机构预防保健工作。 1。基本设置 应当具有与三级医院相适应的基本设置，满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。三级医院呼吸学科应当设置门诊、病房和呼吸相关功能检查室。 1。1门诊设置 应当设置呼吸专科普通门诊、专家门诊，有条件的可设置专病/专项门诊（如哮喘、慢阻肺、戒烟等）、呼吸门诊综合诊疗室。 1。2床位规模
2012胸腔积液(医学必看 试题带详细解析答案)
胸腔积液 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。1．某结核性胸膜炎患者抗结核治疗过程中出现高尿酸血症，可能是下列哪种药所致 A．异烟肼 B．利福平 C．乙胺丁醇 D．链霉素 E．吡嗪酰胺 正确答案:E 2．下列疾病中不会发生渗出性胸水的是 A．肝硬化 B．类风湿性关节炎 C．恶性肿瘤 D．肺炎 E．结核性胸膜炎 正确答案:A 3．以下不是胸腔渗出液特点的为 A．比重≥1.018 B．胸水蛋白定量＞30g/L C．Rivalta试验(＋) D．细胞数＜100×10 6/L E．胸水蛋白/血清蛋白＞0.5 正确答案:D 4．严重充血性心力衰竭患者出现的胸水，化验结果符合的是 A．比重＞1.018 B．胸水蛋白量＞30g/L C．Rivalta试验(＋) D．乳酸脱氢酶水平大于血清的60% E．蛋白含量低于血清蛋白的一半 正确答案:E 5．下列疾病中不会引起漏出性胸水的是 A．心衰 B．低蛋白血症 C．肝硬化 D．系统性红斑狼疮 E．肾病综合征 正确答案:D 6．以下哪种情况不利于胸腔积液产生 A．毛细血管内静水压增加 B．胸腔内负压增加 C．毛细血管渗透性增加 D．胸内淋巴引流障碍 E．血浆胶体渗透压增加 正确答案:E 7．应用乙胺丁醇治疗结核性胸膜炎，最易出现的不良反应是 A．皮疹
B．药物热 C．胃肠道刺激 D．肾功能损害 E．球后视神经炎 正确答案:E 8．不支持结核性胸水诊断指标的是 A．胸水抗结核抗体阳性 B．胸水ADA＞40U/L C．胸水比重＞1.018 D．胸水透明质酸酶增高 E．胸水铁蛋白＜0.5g/L 正确答案:D 9．应用利福平治疗结核性胸膜炎，最易出现的不良反应为 A．肝功能损害 B．肾功能损害 C．白细胞减少 D．胃肠道反应 E．皮疹 正确答案:A 二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．男性，67岁，胸痛、气短1周，胸部X线检查示右侧大量胸腔积液，胸穿示血性胸水，ADA为20U/L。其原因最可能为 A．结核性胸膜炎 B．结缔组织病 C．恶性肿瘤胸膜转移 D．肝硬化 E．心力衰竭 正确答案:C 2．女性，23岁，胸闷，气短2周，伴乏力，低热，体温37.8℃，纳差。体检：一般情况好，浅表淋巴结不大，左肩胛下角线第8肋间以下语颤减低，叩诊浊音，呼吸音减低，腹部检查正常。其最可能的诊断为A．结核性胸膜炎 B．胸膜间皮瘤 C．肝硬化 D．肾病综合征 E．心力衰竭 正确答案:A 3．男性，20岁，学生。因咳嗽伴右胸不适20天，低热伴乏力、盗汗6天来诊。体检发现右侧胸腔积液，浅表淋巴结不大。抽胸水为血性，化验为渗出液。该患者最合理的治疗措施是 A．抗结核＋抽胸水 B．抗结核＋胸腔闭式引流 C．抗炎＋抽胸水 D．胸腔内注入化疗药＋抽胸水 E．抗肿瘤＋抽胸水 正确答案:A
2010胸腔积液感染指南
2010年英国胸科协会胸腔疾病指南：成人胸腔感染的诊治简介信息来源：发布日期：2011-10-24 14:47:18 2010年英国胸科协会胸腔疾病指南：成人胸腔感染的诊治简介 作者：陈闽江柳涛蔡柏蔷 单位：100730中国医学科学院北京协和医院呼吸内科 通信作者：柳涛，Email:liutpumch@https://www.wendangku.net/doc/b19895044.html, 在英国和美国，胸腔感染是常见疾病,其发病率高达80 000人次/年，在英国脓胸患者病死率高达20%，其中约20%患者需要接受手术治疗。迅速评估病情并采取有效治疗是降低发病率和病死率的重要措施。本指南系统性地总结了文献资料并汇总了专家的意见，胸腔感染的诊断和处理流程见图1。如读者需要详细了解指南全部内容，请参阅原文［1］。 1 胸腔感染的病理学和细菌学
图1胸膜感染患者的诊断治疗流程
胸腔感染的概念是公元前500年由Hippocrates提出的，19世纪开放式胸腔引流应用于胸腔感染的治疗，但是由于引流后引起的气胸等问题导致该治疗相关死亡率高达70%。1876年，闭式胸腔引流开始出现，逐渐取代了开放式引流，同时加强营养支持，这使得胸腔引流的相关死亡率降低至4.3%。 随着抗生素的使用，脓胸的发生率和细菌谱也发生了相应改变。在抗生素应用之前，肺炎链球菌约占60%～70%，而目前降至不足10%；19世纪50年代，随着金黄色葡萄球菌的流行和耐药葡萄球菌的出现，脓胸的并发症和死亡率进一步增加；目前厌氧菌和革兰阴性菌感染也逐步增加；1949年胸腔内纤溶治疗开始出现，但合并症较多；新近早期应用电视辅助胸腔镜手术推荐应用于脓胸治疗。 1.1 胸腔感染的发病率胸腔感染的发病率不断上升，儿童和老年患者胸腔感染发病率最高。Farjah等对4 424例胸腔感染的患者进行研究后发现其发病率以每年 2.8%的比例增长；1995年至2003年间Farjah等对11 284例患者的研究显示＜19岁的患者中发生胸腔感染相对危险度为2.2，而＞19岁患者中为1.23（1.14～1.34），发病率8年增长约13%。胸腔感染的危险因素与肺炎的危险因素相似，但糖尿病、免疫抑制状态包括使用糖皮质激素、胃食管返流、酗酒和静脉药物滥用者易并发脓胸；误吸病史和口腔卫生不佳提示厌氧菌感染可能性大；医源性胸腔感染主要与胸腔内操作有关；胸腔或食道手术、
胸腔积液的临床治疗
胸腔积液的临床治疗 发表时间：2011-05-31T16:18:05.950Z 来源：《中外健康文摘》2011年第9期供稿作者：张茵 [导读] 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。 张茵 (黑龙江省哈尔滨市呼兰区第一人民医院 150500) 【中图分类号】R521.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)9-0112-02 【关键词】胸腔积液临床治疗 正常人胸腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleural effusion)，简称胸液。 胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 一结核性胸膜炎 多数患者抗结核药物治疗效果满意，少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布细湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%。肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。 糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。 二脓胸 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体办已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。 急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。 三恶性胸腔积液 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g)，故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注人生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。虽经上述多种治疗，但恶性胸腔积液的预后不良。 参考文献 [1] 李心忠,微创置管胸腔闭式引流治疗恶性胸腔积液的临床观察肿瘤基础与临床,2007年05期. [2] 李淑兰,史立宏,林松娟.腔内应用博来霉素治疗恶性胸腔积液的疗效观察[J].临床肿瘤学杂志,2005年03期.