低位直肠癌保肛手术临床

2012年8月

*贵州省遵义沙河医院普外科（563000）

2012年6月24日收稿

摘要：目的：探讨低位直肠癌保肛手术术的临床治疗效果。方法：回顾分析本院2006年9月～2011年9月36例距肛缘5～10cm 的低位直肠癌保肛手术病例的临床资料。结果：术后吻合口狭窄1例，吻合口漏2例，术后1年控便能力均达优良级，1例患者出现肝转移，1例患者出现局部复发。保肛术后并发症明显减少，生存质量明显提高。结论：对低位直肠癌(距肛缘5～10cm)患者，选择正确术式是提高患者术后生存质量的关键。关键词：低位直肠癌；吻合术；保肛手术

中图分类号：R735.3文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）16-0071-02

低位直肠癌保肛手术临床分析

曹庭泽*

轻，心理效果好，不易受咳嗽或呼吸的影响；②手术器械少，操作简单，手术时间短，呼吸内科或急诊内科医师即可自行操作，利于急诊抢救病人；③套管针较细，局部损伤小，对胸膜刺激小，不良反应发生率低，不易引起逆行感染、皮下气肿等；④管腔细，调节

引流速度方便，不易出现复张性肺水肿；

⑤易固定，不受体位限制，便于活动，在复查胸部X 线片或行其他检查时，只需关闭静脉导管或延长管上的开关即可；拔管痛苦小，不用堵口；⑥可以根据具体情况开关引流管，便于胸腔内给药，对于气胸反复不愈的患者，可以经引流管注入粘连剂。

穿刺置入细管施行胸腔闭式引流术应注意：①引流管细小则容易堵塞，有研究认为可在深静脉导管远端多造几个侧孔以防止堵管，但因导管本身细小，多造孔易致导管断裂，故自行不可造

孔，但可优先选取原装有多个侧孔德导管引流[6]

，其次，在治疗中发现堵管，可先行采用生理盐水冲管，若不通则可采用导丝疏通

或移动导管[7]

；②引流管细小则流量不及粗管，所以必要时应予以持续负压吸引方能达到有效的排气量，或据病情需要改予传统胸腔闭式引流；使用持续负压的时候，负压不应过大，一般在-1～-5Kpa 以内即可[8]

，

负压过大一则管端易于贴附而至引流不畅，二则易引发疼痛，三则若水封瓶连接系统不很严密时外界气体会被吸入，即使此时引流管已阻塞但仍可能有气泡持续冒出。

临床工作中还应注意，胸腔闭式引流术不是针对自发性气胸病灶进行处理的唯一方法，由于官腔较细，不宜用于胸膜破口较大且有大量气体排出及明显张力性气胸者，如果患者存在同侧复发性气胸，或对侧也发生气胸，或持续漏气等，必要的时候应考虑

手术处理，可以考虑外科手术治疗。

总之，从临床观察用中心静脉导管代替传统引流管行胸腔闭

式引流治疗自发性气胸，是一种有效的、

创伤小、人性化的治疗措施，它简便易行，并发症少，只要选择病人恰当则疗效切实，值得临床推广。参考文献

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随着人民生活水平的提高，我国结肠癌、直肠癌发病率呈明显上升趋势，其中又以直肠癌更为多见。直肠癌病例中约有半数以上居于中低位置。传统的治疗方法使患者常不能保留肛门，生存质量低下。有人宁肯病情恶化也决不接受手术。随着对直肠解剖、直肠癌病理、癌细胞生物特性认识的不断深入以及吻合器、闭合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者施行保肛手术，保肛手术已经成为低位直肠癌的首选术式。

我院在总结以往治疗经验的基础上，借鉴国内外先进经验和技术，结合吻合器的使用，对36例低位直肠癌行保肛手术治疗，并对低位直肠癌保肛手术治疗进行有益的探索，现报告如下。1临床资料2006年9月～2011年9月收治直肠癌患者36例，男24例，女12例；年龄72～87岁，平均76.4岁；36例患者术前均作纤维结肠镜检，证实距肛门3～8cm 有菜花状肿块，并行活组织检查证实为直肠癌，术前漏诊、误诊患者11例，主要为误诊疾病为痔疮、结肠炎，术前病理提示：1例为黏液腺癌，4例为息肉局部癌变，18例为高分化腺癌。11例为低分化腺癌，临床分期Ⅰ期11例，Ⅱ期18例，Ⅲ期9例。术后病理证实9例侵及全层（包括浆膜面外脂肪组织、神经、血管）6例侵及深肌层，14例侵及浅肌层，癌局限于黏膜层、黏膜下层9例，大于3枚淋巴结转移10例，12例直肠旁淋巴结未见癌转移，6例见2枚淋巴结癌转移，10例1枚淋巴结见癌转移。2手术方式

38例直肠癌患者均严格遵循TME 原则进行，切除直肠系膜距癌肿下缘不少于5cm ，切断肠管距离一般1～3cm ，尽可能不损伤盆腔自主神经。直肠癌手术切除，锐性游离直肠及其系膜，完整切除全直肠系膜，切除肿瘤后采用吻合器行直肠、乙状结肠端端吻合，本组全部吻合器吻合，术毕骶前区置皮管负压引流。术后所有患者均给予相应的联合化疗。3结果

36例保肛手术均成功完成，随访时间12～36个月，平均26个月，术后吻合口狭窄1例，吻合口漏2例，术后1年控便能力均

达优良级，1例患者出现肝转移，1例患者出现局部复发。

4讨论4.1低位直肠癌保肛手术的可行性：近年来，低位直肠癌保肛手术

在临床上已广泛应用，

有很多研究支持低位直肠癌前切除的可行性，研究证明：①低位直肠癌的淋巴引流主要是向上，同时也有部

分向两侧的，只有在晚期、

高度恶性、向上的引流淋巴管被癌细胞栓塞时才有向下的逆行扩散；②直肠癌存在横行环绕肠管发展的特点，94％的直肠癌向远端扩散不超过2.5cm ，超过2.5cm 者均属分化不良和DukesC 期病变，故假如切除范围距肿瘤远端3cm ，其

切缘是安全的；对于早期发现的患者，远端切缘可保留1厘米；③

保肛术式的远期生存率、局部复发率和Miles 术并无差异；④由于吻合器技术的应用，使得一些低位直肠癌或者在一些肥胖的、骨盆狭小的患者的手术操作中异常方便，从而拓宽了保肛手术的范围；⑤根治的前提下，保肛极大地提高了患者的生存质量，减轻了

患者的心理负担。4.2行保肛术的条件。行保肛术应具备以下几个条件：①对腺瘤癌

变者远端肠段切除＞1cm ；②对病变较早、癌分化较好者远端肠段切除＞2cm ；③对分化较差的黏液腺癌、低分化腺癌者远端肠段切71

低位直肠癌保肛术后排便异常情况分析

·社区临床实践·低位直肠癌保肛术后排便异常情况分析 赵良柱，焦光辉，陈宁 中平能化集团总医院普外二区，河南平顶山467000 摘要：目的探讨低位直肠癌保肛术后排便异常的原因以及相应处理方法。方法回顾性分析2005年1月—2009 年12月98例低位直肠癌保肛术后患者出现排便异常的原因及治疗情况，并综合评价术后排便功能。结果98例 患者术后均出现排便异常。术后1个月排便次数5 7次/d，其中肛门括约肌功能不良：D级25．51%，E级5．10%。术后3个月排便次数3 5次/d，肛门括约肌功能不良：D级8．16%，患者排便不适，轻微疼痛。术后6个月 排便次数1 2次/d，肛门括约肌功能：D级5．10%，患者排便不适，偶有刺痛；术后1年排便次数2 4次/d，基本接 近正常，所有患者肛门括约肌功能介于A C级，其中1例患者出现排便刺痛。结论低位直肠癌保肛术后排便异 常多与术中处理相关，且经过后期治疗，排便异常可缓解，同时提高手术技巧可减少低位直肠癌术后排便异常，提 高术后生活质量。 关键词：低位直肠癌；保肛术；排便异常 中图分类号：R735．3文献标志码：B文章编号：1672－4208（2012）16－0079－02 低位直肠癌治疗的发展一直围绕根治肿瘤延长生存期、技术可行性和保留肛门功能提高生活质量三个主要问题［1－2］。本文通过对我院98例行双器械吻合、低位直肠癌根治保肛手术的患者的临床资料进行回顾性分析，对低位直肠癌保肛术后患者肛门排便功能进行评价，分析排便功能异常的原因。 1资料与方法 1．1一般资料选取2005年1月—2009年12月我科住院经检查确诊为低位直肠癌需手术治疗的患者98例，男60例，女38例；41 74岁，中位年龄：56．1岁。本组病例肿瘤下缘距肛缘5 8cm，平均5．6cm；肿瘤直径2．1 3．5cm，平均2．5cm；病理分型中高分化腺癌28例，中分化45例，低分化25例；Dukes分期：A期20例，B期40例，C期38例。研究对象纳入选标准：（1）低位直肠癌。（2）可行根治性切除，主要适用于范围局限、未侵犯肛提肌或肛门外括约肌的高中分化腺癌患者。（3）术前排便功能正常，无肛门直肠手术史及外伤史。（4）未合并炎性肠病。 1．2方法本组所有病例确诊后均严格遵守无瘤操作技术、全直肠系膜切除术（total mesorectal exci-sion，TME），行双器械吻合并实施保肛手术治疗，手术顺利，术后1例出现吻合口瘘，经过保守治疗，治愈出院。本组有3例术前曾接受放疗，全组均行术中、术后辅助化疗，7例加用术后辅助放疗。对98例低位直肠癌保肛术后患者肛门排便功能恢复情况进行随访，分别于术后1、3、6、12个月对排便功能进行评估。 1．3排便功能评价（1）是否存在排便异常，同时对于排便异常患者行常规肛门指检，部分患者行肠镜检查，进一步了解术后改变。（2）排便次数［1］：正常，每天排便次数在4次以下，轻度增多，每天排便 ，每天排便次数9 度增多，每天排便次数超过12次。（3）肛门括约肌功能评价按Villiams标准［2］，依据下述情况分级：A 级为固体、液体和气体控制良好；B级为固体和液体控制良好，气体失禁；C级为偶尔少量污染内裤，固体控制良好，偶尔液体失禁；D级为污染衣裤，经常液体失禁；E级为经常固体、液体失禁。A、B、C级为功能良好，D、E级为功能不良。（4）排便后主观感觉：忍受程度和有无疼痛。 2结果 对本组98例低位直肠癌保肛术后肛门排便功能恢复情况进行随访，随访记录终点为术后1年，术后生存率为100．00%，术后均出现排便异常。术后1个月排便次数5 7次/d，其中肛门括约肌功能不良：D级25例（25．51%），E级5例（5．10%），患者排便时不舒服，且疼痛；术后3个月排便次数3 5次/d，肛门括约肌功能不良：D级8例（8．16%），患者排便不适，轻微疼痛；术后6个月排便次数1 2次/d，肛门括约肌功能：D级：5例（5．10%），患者排便不适，偶有刺痛；术后1年排便次数约2 4次/d，接近正常，所有患者肛门括约肌功能介于A C级，其中1例患者出现排便刺痛。 3讨论 近年来，随着人们对低位直肠癌生物学特性、淋巴结转移规律研究的不断深入，手术技巧、方法与吻合器应用技术也在不断提高，低位直肠癌的外科治疗已从单纯追求手术彻底转向了既能根治肿瘤又能保留肛门且有良好排便和控便功能的保肛手术。低位直肠癌是指位于腹膜返折平面以下，距肛缘3 7 cm以内的癌肿［3］。此区段内的直肠癌可否行低位、超低位Dixon术，应根据其是否能达到根治、技术上能否顺利完成以及术后能否保留正常排便功能三个主要问题加以考虑。 · 97 · 社区医学杂志2012年8月第10卷第16期JCM，Aug．2012，Vol．10，No．16

直肠癌低位前切除手术

直肠癌低位前切除手术临床路径 一、直肠癌低位前切除手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。 2.可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。 （二）诊断依据。 根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。 2.体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；

（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； （3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA 和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。 4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。 （1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。 （2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。

5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。 （1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等； （2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。 （三）治疗方案的选择。 根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN 《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。 1.直肠癌低位前切除手术。 2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 3.术前临床分期为cT3，或cN+的患者可接受术前放化疗（参考放疗临床路径）。 （四）临床路径标准住院日14-16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C20直肠癌疾病编码。

中低位直肠癌保肛术式选择

中低位直肠癌保肛术式选择 发表时间：2013-11-06T09:43:54.107Z 来源：《医学与法学》2013年第2期供稿作者：谷伟 [导读] 直肠癌的切除虽然不是直接切除直肠，但是也是一种保肛的切除方法，能避免开腹手术带来的创伤。 谷伟 （南充市第二人民医院四川南充637000） 【摘要】目的：通过研究中低位直肠癌保肛术的各种方法，探讨如何选择合理的保肛术能达到最佳的治疗效果。方法：我国直肠癌为常见的恶性肿瘤，通过解析病理学、肿瘤学、分子生物学、免疫学等方面，研究中低位直肠癌保肛术式的选择。结果：通过加强直肠癌外科治疗，提高直肠癌治疗水平，减少保肛式手术的复发率、提高患者的生活质量。收集我院2003年-2010年内治疗的直肠癌病例，按局部切除、TME+Dixon术、TME+MILES术，分析术后局部复发率。结论：对病例下缘距肛缘3-7cm直肠癌根据病灶大小，按病理类型分期检验保肛术式的适应症。 【关键词】低位直肠癌；保肛术式选择；保肛手术；局部复发率 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率正在逐年上涨，严重威胁着人们的生命健康安全。随着医疗事业的发展，人们对直肠癌生物学的认识越来越深，直肠癌手术有了更多有效的治疗方法。深化淋巴引流理论、手术操作的规范性、吻合器的应用，提高了保肛手术适应症。本文通过病例下缘距肛缘3-7cm直肠癌的病例分析，结合外科治疗术式的不同，探讨直肠癌外科治疗的术式选择。 1、资料与方法 1.1一般资料 本文收集的直肠癌病例治疗共有254例，其中男性患者病例有135例，女性患者病例为119例，患者的年龄分布在22～84岁不等。由此可以看出直肠癌的发病率不分男女性别，而且逐渐往年轻类人群发展。直肠癌的发病率极高，不论年纪都有可能诱发病症。254例病历中男性患者和女性患者人数持平，发病的年龄段青年、中年、老年都有涉及，针对这样的数据显示可以看出直肠癌的发病率非常的高。其中中年人的发病率集中在52岁，直肠癌肿瘤都处于缘距肛缘3-7cm以下。 1.2方法 根据资料显示254例病历中实行局部割除的属于早期直肠癌，病历达到32例都是属于粘膜与粘膜下层的病变。肿瘤直径小于3cm，肿瘤占据直肠壁1\4位置，肿瘤体现的大体类型是隆起或盘状。有30例采用的是经括约肌术式，该项手术要求切除肿瘤边缘大于2cm，保证术后切除肿瘤没有残留，应用吸收羊肠线缝合技术，采用凡士林包裹纱布压迫止血。手术后需要禁食3到5天，才能拔除纱布达到伤口愈合效果。其中有4例病历为中分化腺癌，使用术后补充放疗方式加强疗效。在254例病例中采用TME+Dixon术式最为常见，达到了192例。采用TME+MILES术式治疗，其病患症状属于直肠癌进展期，需要及时的治疗手术减少发病几率，造成更严重的后果。在手术治疗开始前，在会阴部放置引流管，避免术后放置引流管导致伤口的吻合损伤。TME+MILES术运用不多仅有16例，其中包含5例行肝转移灶切除，5例累及临近器官，8例局部复发二次手术。各种术式临床分期以及病例类型见下表。 术式例数高分化中分化低分化其他 局部切除3026（87%）4（13%）0（0）0（0） TME+Dixon18846（24%）112（60%）27（14%）3（2%） TME+MILES324（13%）19（59%）8（25%）1（3%） 各术式的病例类型 DUCKS分期 术式例数 A B C D 局部切除3222(68%)10(32%)0(0)0(0) TME+Dixon18812（6%）116（62%）55（29%）5（3%） TME+MILES321（3%）1（3%）24（75%）6（19%） 2结果 254例病历中有200例行保肛手术，手术保肛率为88.1%（200/254）。各术式的手术在治疗结果，并发症情况见下表。并发症随访时间是15～60个月，术后治疗中因为复发和并发症造成死亡的病历有15例。详情见表各种术式治疗结果。根据论述对局部复发率与有效治疗结果进行对比，复发率与治疗率结果没有显著差异，p>0.05. 术后例数有效治疗无效治疗 无效治疗 术后例数有效治疗 局部复发远处转移吻合口漏总数 局部切除3019（63%）8（27%）0（0）0（0）8 130 30（16%）5（3%）23（12%）58 TME+Dixon188 （69%） TME+MILES3223（72%）5（16%）4（12%）0（0）13 3讨论 直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，直肠癌的病变中有3/4的病变是由于腹膜反折平面以下引发的病症，这种病变是我国最主要的直肠癌发病特点。随着直肠癌浸润以及转移规律研究技术的加强，地位直肠癌保肛手术能基本达到根治的效果，经过对2003年至2010年直肠癌254例病症的分析，保肛手术有200例治愈效果达到88.1%，这说明直肠癌保肛术达到了较好的治疗效果。根据数据表的分析采用局部割除的方式达到了显著的治疗效果，但是并非所有的直肠肿瘤病理都能采用保肛手术。相比巨大的肿瘤在肠外浸润，逐步转移到肛管癌。根据患者身体情况的不同，可能有的患者身体过于肥胖，盆腔过分狭小，在进行保肛手术时会造成一定的难度导致肿瘤复发。保留盆骨自主神经术式直肠癌根治性切除时，需要进行TME和测方淋巴结清扫，手术范围扩大会导致损伤盆骨神经系统。 直肠癌的切除虽然不是直接切除直肠，但是也是一种保肛的切除方法，能避免开腹手术带来的创伤。切除肠管下缘肿瘤最小距离决定

低位直肠癌保肛术式研究进展

?１３６?蝗压处科盘盔垫！Ｑ生！月笙！！鲞筮！翅』堡！ｉ！墨！垡：Ｅ！垦婴！ｇ！Ｑ！Ｑ，！！！：！！：№：！ 低位直肠癌保肛术式研究进展 毛明新潘凯 ?综述与讲座? ［摘要］近年低位直肠癌手术的保肛率明显增高，保肛术式较多，本文就低位直肠癌常见的 保肛术式应用做一简要综述。 ［关键词］低位直肠癌；保肛术式 ［中图分类号】Ｒ７３５．３［文献标识码】Ａ［ＤＯＩ】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－６４８３．２０１０．０２．０２８ 随着对商肠癌生物学特性以及肿瘤浸润转移规律研究的深入，吻合器等新器械的应用和新辅助放化疗技术的发展，保留肛门括约肌的根治术（简称保肛根治术）在低位直肠癌的手术治疗中所占比例有增高趋势。本文就低位直肠癌常见保肛术式应用做一简要综述。 理论基础 低位直肠癌是指肿瘤下缘距齿状线５ｃｍ以内或位于直肠下１／３的直肠癌。肿瘤是否侵犯肛直肠环和肿瘤远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。直肠癌治疗最重要的演变是ＥｒｎｅｓｔＭｉｌｅｓ提出了直肠癌三个方向转移的理论，即切除全部直肠、肛管和括约肌、坐骨肛门窝脂肪、大部分乙状结肠、部分盆腔腹膜、位于系膜和直肠七动脉和肠系膜Ｆ动脉的淋巴结，这就是所谓的腹会阴联合直肠癌根治术（ａｂｄｏｍｉｎｏ－ｐｅｒｉｎｅａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＰＲ），即Ｍｉｌｅｓ手术。１９３９年Ｄｉｘｏｎ在切除直肠后，将结肠和直肠端一端吻合，经腹直肠癌切除吻合术才变为可行，这就是Ｄｉｘｏｎ手术。１９５４年Ｇｒｉｎｅｌｌ报告根治切除显微镜下远端壁内转移少于４ｃｍ，从此采用５Ｂｍ安全距离。近２０年的研究表明，直肠癌向远侧肠壁内浸润超过ｌｃｍ仅４％一６％¨“，从此，２ｃｍ的远切缘被普遍接受ｐ３，临床资料显示切除直肠癌远侧肠管２ｃｍ与切除５ｃｍ者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义ＨＪ。自 作者单位：５１８０２０暨南大学第二Ｉ临床学院深圳市人民医院胃肠外科 通讯作者：潘凯，Ｅｍａｉｌ：ｐａｎｋａｉ＠ｇｄｍ．ｏｒｇ?ｃｎ从Ｈｅａｌｄ等”一列提出了全直肠系膜切除 （ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）的概念 和操作原则以后，保肛手术的局部复发 率已经降至１０％以下伸Ｊ。在ＴＭＥ操作 原则被广泛接受并推广后，保肛手术的 成功率有了明显提高，而局部复发率普 遍下降一。１“。此外大量研究表明，位于 腹膜返折以上的直肠癌只有向七方的淋 巴转移；腹膜返折以下直肠癌的淋巴转 移也主要向上方，少部分向侧方转移；只 有肛管肿瘤才有向上方、侧方和下方的 淋巴转移。这些研究结果为低位直肠癌 保肛根治术提供了解剖学和肿瘤学理论 基础。这就是为什么至２０世纪９０年代 末越来越多的ＡＰＲ被保肛手术取代，而 成为最后一种选择¨“。 适应证 直肠癌根治手术应该是按伞直肠系 膜切除原则完整切除肿瘤病灶及病灶上 下端足够长度的正常肠管的同时，必须 彻底切除直肠周围的结缔组织（直肠系 膜）以及彻底清扫上方和侧方淋巴结。 根据远侧商肠切除２ｃｍ安全距离的确 认，原则上肿瘤Ｆ缘距齿线２ｃｍ或距肛 缘４ｃａ以上、高中分化、未侵及肛门括 约肌及肛提肌的低位直肠癌均适合行保 肛根治术。而高度恶性的低分化癌或黏 液腺癌远端肠管切除长度应为５ｃｍ，这 就要求肿瘤下缘距齿线５ｃｍ或距肛缘７ ｃｍ以上者才适合行保肛根治术。 手术方式 低位直肠癌行保肛根治术根据入路 不同可分为经前方、后方及肛管三种途 径，包括经腹低位前切除术（１０ｗａｎｔｅｒｉｏｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＬＡＲ）、经骶直肠局部切除术 （ｔｒａｎｓ—ｓａｃｒａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ。Ｋｒａｓｋｅ术）、经肛 门拉出式直肠切除术、经肛门肛管结肠 吻合术（Ｐａｒｋｓ术）、经腹肛门括约肌间 切除术（ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＩＳＲ）、 经肛门内镜微创直肠癌切除术 （ｔｒａｎｓａｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＴＥＭ） 等。低位直肠癌根治保肛选择何种术式 取决于保留直肠及肛管的长度。 一、经腹低位前切除术 适用于肿瘤距肛缘５ｃｍ以上的直 肠癌，吻合口位于肛管直肠环以上。根 据吻合口部位，位于腹膜返折以下者称 为低位吻合，位于齿线上２ｃｍ以内或肛 缘上４ｅｍ以内者称为超低位吻合。手 术要点是按ＴＭＥ原则充分游离直肠至 肛提肌平面后，行近端结肠与直肠残端 吻合，双吻合技术的应用为此手术提供 了很大方便。Ｋｎｉｓｈｔ和Ｇｉｉｆｅｎ于１９８０ 年首先报道在直肠前切除术中应用双吻 合器行低位结直肠吻合术，与单吻合器 法相比，双吻合技术避免了直肠远侧断 端荷包缝合的困难，解决了使用端端吻 合器无法完成的盆腔深部低位吻合，使 吻合口位置町以更靠近肛侧１—２ｃｍ。 Ｐｒｏｎｉｏ等［１３ｏ研究显示吻合口位置越低， 吻合口瘘的发生率越高。报道显示经腹 低位前切除术的吻合口瘘的发生率为 ７％，局部复发率为５％¨…，也有研究认 为常规松解脾曲和结肠Ｊ形储袋成形可 降低吻合口瘘的发生率¨“，早期有报道 显示经腹低位前切除术与ＡＰＲ后的局 部复发率和５年生存率差异均无统计学 意义‘１６】，但最近Ｐｔｏｋ等…’报道１５５７例 的前瞻性多中心观察研究显示腹会阴联 合直肠癌根治术的局部复发率高于经腹 低位前切除术，生存率低于经腹低位前 切除术。经腹低位前切除术后虽有短期 万方数据

从1cm到3cm：黄金昶五位超低位直肠癌患者针刺保肛实录

从1cm到3cm：五位超低位直肠癌患者针刺保肛实录 近年来，北京中医药大学第三临床医学院黄金昶团队，将围刺促血管正常化基础研究应用在超低位直肠癌保肛控便国际难题，在超低位直肠癌附近的八髎、腰阳关、长强、会阴等穴针刺配合新辅助化疗，临床取得令人欣喜的疗效，出色完成超低位直肠癌保肛手术前二传手角色，开拓针灸治疗肿瘤新领域。 结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。据我国最新的癌症统计报告显示，2015年恶性肿瘤发病率和死亡率前十位中，结直肠癌分别位列第3和第5。发病率仅次于肺癌和胃癌。大肠癌约60-70%在直肠，直肠癌半数在低位。国际著名杂志CA：A Cancer Journal for Clinicians发布了2020年美国结直肠癌统计报告，结直肠癌患者群体正向年轻化转变，在50岁以下的人群中，直肠肿瘤最常见（37%）。 目前直肠癌综合治疗的主要方法是外科手术治疗,虽然地位尤其超低位直肠癌手术延长了患者生存时间，但患者术后多有永久性结肠造口，也是患者需面临的新问题，造口会明显影响患者生活质量，因此目前越来越多的直肠癌患者不但要求保肛手术，而且期望控便自如等，力求疗效与功能并存，对于低位和超低位直肠癌，保肛控便是一项国际难题。 为创造低位直肠癌保肛条件，近年来NCCN指南对T4N0M0或T1-4N1-2M0直肠癌推荐单纯化疗或放化疗同步，但放疗会造成肛门功能与排尿功能以及性功能障碍，对低位直肠癌尤其超低位直肠癌有强烈保肛要求患者更容易接受单纯化疗。提高化疗有效率增加保肛率尤显重要。

现代医学用抗血管生成药物配合化疗来提高大肠癌有效率，多用于转移性大肠癌尤其晚期大肠癌。目前尚未有最佳证据表明术前使用靶向药物的有效性，不建议在临床试验外术前使用靶向抗血管生成药物。 黄金昶团队曾证实瘤体周围针刺可以增加肿瘤局部药物浓度，继而研究发现瘤体周围围刺可以明显促血管正常化，其作用不劣于贝伐珠单抗，最新研究明确针刺是通过改善肿瘤免疫微环境促血管正常化，达到血管靶向药物与免疫治疗同时并举。针刺联合化疗不仅促血管正常化提高肿瘤局部药物浓度增强化疗疗效，还可以改善肿瘤免疫微环境，攻瘤驱邪与免疫扶正双赢。通过针刺在低位直肠癌治疗上成功实现保肛控便，进一步证实了该团队这一研究观点的临床价值。 下面的文字是五位不同分期、不同阶段超低位直肠癌患者治疗经过的实录，供大家参考。 实录一：峰回路转，针刺圆了2cm保肛梦 朱先生，典型云南人执拗，38岁，超低位直肠癌患者，肿瘤距肛缘2-4cm, 约占肛周面积的3/4，坚硬、固定，肿瘤侵犯肠浆液层与右侧提肛肌的界限尚不清楚，肠周还有肿大淋巴结，2016-10-20 （直肠）活检病理：高级别上皮内瘤变，cT4N2M0，Ⅲc期。患者非常执着强烈要求保肛，肿瘤距肛缘2cm还浸透浆膜层与肛提肌界限不清，肠周淋巴结肿大，别说保肛，就是肿物也难以切除干净。可患者目标就是一个“保肛”，绝不带粪兜子。两个周期两个周期评估，先行6个周期联合化疗，瘤子缩小不明显，再次和患者商量，文

低位直肠癌保肛手术临床体会

低位直肠癌保肛手术临床体会 目的探讨低位直肠癌保肛手术的临床疗效。方法回顾性分析四年来26例低位直肠癌施行结直肠吻合保肛术患者的临床资料。结果26例保肛手术均一期愈合，近期无并发症及局部复发，肛门括约肌正常。结论低位直肠癌患者应根据肿瘤下缘距齿状线距离，结合Dukes分期及病理分化程度行结直肠吻合保肛术，能在一定程度上提高患者的生活质量。 标签：低位直肠癌；保肛手术 直肠癌是常见的恶性肿瘤，目前已经占我国恶性肿瘤发病率的第四位，其中低位腹膜反折以下的低位直肠癌占75%左右［1］，严重影响患者的生命健康。随着人们对直肠解剖、生理，直肠癌病理、癌细胞生物学特性的认识和变化，以及管状吻合器的应用，低位直肠癌保肛手术广泛开展，并取得良好效果。笔者所在科室2003年1月～2006年12月共收治低位直肠癌26例，均保肛手术治疗，效果满意，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组26例患者，男18例，女8例，年龄45～72岁，平均57.5岁。Dukes分期，A期16例，B期8例，C期2例，均行经腹前切除术(Dixon)，吻合器吻合。全组病例无手术死亡，无吻合口瘘、切口感染。随访0.5～3年，吻合口无复发，肛门括约肌正常，每3～6个月复查肠镜未见复发。 1.2手术方法全麻或硬膜外麻醉，取截石位，切口和进腹后的探查同全切手术，在肿瘤之上用纱条阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5-Fu 1000 mg,肿瘤切除按TME原则进行，即距腹主动脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫，然后紧靠皮下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆壁脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，肿瘤及直肠周围系膜、血管、淋巴及脂肪组织完全切除，直至肛提肌平面，近端距肿瘤15 cm处离断结肠，荷包缝合近端，并向内置大小适中的吻合器底座后收紧荷包打结待吻合。在肿瘤远端2 cm处用直角钳夹闭直肠，经肛门用生理盐水冲洗远端，在直角钳远端，紧靠直角钳用闭合器关闭直肠远端，在直角钳和闭合器之间离断直肠，切除肿瘤组织，扩肛后，经肛门放入吻合器完成结直肠吻合，吻合完毕用肠钳距吻合口5 cm处夹闭结肠，经肛门注入生理盐水至吻合口充盈，观察有无渗漏及吻合不全，如有渗漏则用丝线加强缝合，如无渗漏则在吻合口四周涂上一层生物吻合胶以保护吻合口。行肠吻合后用大量蒸馏水冲洗，清除失活组织，清洁腹腔在左坐骨结节内侧作一小切口，戳入盆腔引出骶前引流管一根，将骨盆腹膜与结肠固定，使吻合口置入腹膜外。术后开通引流管行负压引流，引流一周左右，方可拔除。术后一周扩肛，术后两周常规化疗，方案为5-Fu加CF加顺铂，1个月为一疗程，至少6个疗程。 2讨论

低位直肠癌保肛手术术式方法分析

低位直肠癌保肛手术术式方法分析 目的：分析不同低位直肠癌保肛手术术式的临床应用效果。方法：本文观察对象均选自于在本院接受手术治疗的低位直肠癌患者中，治疗时间为2016年1月至2016年6月期间，共抽选58例。根据治疗方案分为对照组（经肛门结肠钢管吻合术治疗）和观察组（腹腔镜下双吻合器手术治疗），比较两组患者的手术耗时、半年内局部复发概率以及并发症发生情况。结果：观察组患者的上述观察指标均明显优于對照组，P＜0.05。结论：使用腹腔镜下双吻合器直肠根治术对低位直肠癌患者开展保肛手术治疗，可以获得理想的疗效，且安全性较高。 标签：：保肛手术；低位直肠癌；腹腔镜下双吻合器直肠根治术；经肛门结肠钢管吻合术 相关研究证实[1]，选择部分低位直肠癌病例开展保肛手术治疗，可以获得根治疾病的目的，加之近年来，各种保肛手术的方法和器械不断改进，对低位直肠癌保肛手术的开展发挥促进作用。本文主要分析低位直肠癌保肛手术方案选择和应用的效果，旨在为今后临床治疗该疾病提供参考，具体内容见正文。 1 资料及方法 1.1 资料 在本院收治的低位直肠癌患者中抽选58例（2016.1-2016.6）进行研究，依据治疗方案进行分组，对照组和观察组各占29例。 对照组：男、女性患者例数分别为18、11例；年龄平均值为（犯37±1.64）岁；根据分化程度，高分化腺癌患者7例，中分化腺癌患者14例，低分化腺癌患者8例；根据Dukes分期，A期患者2例，B期患者19例，C期患者6例，D 期患者2例。 观察组：男性患者与女性患者各占巧例和14例；年龄平均值为（52.41±1.59）岁；高分化腺癌、中分化腺癌及低分化腺癌患者例数分别为9例、15例、5例；A期、B期、C期、D期患者例数分别为3例、21例、4例、1例。 比对上述两组低位I氢肠癌患者的各项资料数据，无明显差距存在，P>0.05。 1.2 方法 患者在全麻的状态下接受手术治疗，手术体位为截石位，对头低脚高的姿态进行保持，将腹腔镜镜头于脐部上2厘米位置置入，对腹腔当中是否有明显转移进行探查，将操作孔定于右侧腹部，随后使用超声刀沿结肠系膜分离肠系膜下动脉，并且进行离断与结扎操作，清除肠系膜根部淋巴结以后，向下展开直肠全系膜切除治疗，游离直肠到达肛提肌水平。术中严格保护患者的盆底神经丛和输尿