在线监测现场检查表

深圳市污染源企业总排口在线监测（监控）系统

安装、运行情况调查表

调查人签名：企业代表：环保部门核查人：

建设工程项目安全监督检查记录表

建设工程项目安全监督检查记录表 （基础施工阶段） 工程名称登记编号 施工单位 监理单位 建设单位 监督检查人员检查时间 序号检查类别检查内容 施工单 位自查 监理单 位检查 检查情况 1 基 础 工 程人 工 成 孔 桩 人工成孔灌注桩施工是否符合方案要求 2 吊索吊具是否符合要求 3 是否有防中毒、窒息、淹溺的措施 4 机 械 成 孔 桩机械成孔灌注桩施工是否符合方案要求 5 施工机械安全装置是否齐全有效 6 安装后是否经过验收手续，并建立验收档案 7 基 坑 工 程坑槽开挖设置的边坡、边坡支护是否符合设计方案 8 基坑周边是否设置符合规范要求的防护栏杆 9 基坑内上下爬梯是否规范要求 10 堆置土方距基坑边不少于1.2弃土堆置高度不超过1.5米 11 其它 12 施 工 用 电如有外电是否采取防护措施 13 是否形成TN—S系统 14 是否采用三级配电系统，是否采用二级漏电保护系统 15 漏电保护器的型号是否符合规范要求 16 开关箱是否形成一机一闸一漏一箱 17 现场照明是否符合规范要求

18 是否组织验收和有验收记录 19 其它 20 模 板 工 程高大模板支撑体系是否进行专家论证（删除） 21 是否按方案实施，支撑杆件是否符合规范要求 22 是否组织验收和有验收记录 23 是否留有未拆除的悬空模板 24 其它 25 三 宝 四 口是否正确使用安全帽、安全带 26 临边防护是否按规范进行防护 27 预留洞口是否按规范进行防护 28 进料口、通道口是否按规范搭设防护棚 29 钢筋作业区是否按规范搭设防护棚 30 距建筑物周边较近达不到安全距离的设施是否采取有效 防护措施 31 其它 32 起重 机械 设备 （塔吊）起重机械是否取得设备备案和使用登记标志、并悬挂在设备醒目位置 33 建筑起重机械司机、建筑起重信号司索工是否持证上岗 34 基础是否积水 35 附着支撑是否按规范和方案设置 36 设备限位保险装置是否齐全有效 37 多塔作业的是否有防碰撞措施 38 其它 39 施工机具是否使用国家明令禁止或者淘汰的施工机具 40 安全装置是否有效 41 安装后是否验收合格，并建立安装验收档案

施工现场安全生产检查表--实用.doc

工程名称： 序号项目 1坑槽边坡 2脚手架 3模板工程 4施工用电 5塔吊 井字架6 龙门架 孔洞、临7 边防护8电气焊 9施工机具 防护用10 品使用 11文明施工 12安全管理 施工现场安全生产检查表 检查内容 边壁状况（放坡或支撑）、边缘荷载，坑边防 护、变形监测、排水措施，上下通道。 立杆基础，杆件拉结、杆件间距，扫地杆，剪 刀撑，脚手板，载重，上下通道；架体防护， 密目网防护，上料平台。 支撑系统设计，立杆材料，垫板，支撑，间距， 模板存放，作业立足点，拆模警戒监护，运输走 道，作业面洞口及监边防护。 导线架设和绝缘，三级用电两级保护，安全电 压，配电箱，开关箱（高度，位置，接地，防 雨，防尘）开关电器（一机一闸、熔丝），漏电 保护器，三箱五线，用电档案。 路基，道钉，安全防护装置（国力矩限制器、 超高、变幅、行走限位器、吊钩保险、电缆卷 线器）钢丝绳，附墙装置，装拆方案，塔吊指 挥，防护措施。 吊盘安全门及停靠装置，限位器，地锚，缆风 绳，钢丝绳，防护棚，平台安全门栏及防护、 联络讯号，连墙杆、准用证。 电梯井口，预留孔洞，楼梯口，进出料口，槽( 坑 ) 边和屋面，阳台，平台，框架结构四周防护， 行人通道防护。 焊间距离，电焊机保护接零，防雨，自动开关， 漏电保护，气瓶存放，防震，防护帽，标准色 标。 防护装置，接零接地，漏电保护。 安全帽，安全带，防护镜，防护鞋，防护手套。 工地围档、大门、门卫及企业标志，硬化地面、 排水，材料堆放，作业区与办公、生活区分开， 防火，治安保卫，宣传与标牌，厕所、浴室、生 活卫生，防尘，防噪，防毒，工程住人，保健急 救。 责任制，制度，目标管理，安全措施，专项设 计，计算，施工方案，安全交底，隐患整改， 安全教育，持证上岗，班前活动，设施、设备 验收，安全标牌，工伤档案。 年月日 检查情况 检查人：

安全生产现场检查表.

安全生产执法现场检查表（通用部分） 企业名称 企业地址 检查人员 序号 检查内容 一、企业主要负责人履行安全生产职责的情况主要负责人 联系电话 检查日期 检查方式备注 1 (1) (2) (3) (4) (5) 2建立、健全安全生产责任制 是否建立、健全以下安全生产责任制，并正式发布： 主要负责人安全生产责任制是□否□ 分管负责人安全生产责任制是□否□ 安全管理人员安全生产责任制□是否□ 岗位安全生产责任制是□否□ 职能部门安全生产责任制是□否□ 组织制定安全生产规章制度和操作规程 查企业下发的文 件和有无安全生 产责任制文本

(1) a b c d e f g h (2) 3 (1) (2)是否制定以下安全生产规章制度，并正式发布： 安全教育培训制度是□否□ 安全生产奖惩制度是□否□ 安全检查和隐患整改制度是□否□ 安全设施、设备管理制度是□否□ 作业场所防火、防爆、防毒管理制度 是□否□ 作业场所职业卫生管理制度是□否□ 劳动防护用品（具）管理制度□是否□ 事故管理制度是□否□ 是否制定岗位操作安全规程（安全操作法），并正式发布是□否□ 保证安全生产投入 是否按规定标准提取安全生产费用是□否□ 是否参加安全生产责任保险或缴纳安全风险抵押金是□否□ 查企业下发的文 件和有无安全生 产规章制度文本 查企业下发的文件和 有无岗位安全操作规 程文本 查企业相关文件、 资料 查看银行或保险 凭证

查安全生产投入能 否满足安全生产技(3)其它安全生产投入是□否□术改造、隐患治理 和危险工艺控制改 造的需要。 4 (1)日常安全管理、监督检查和事故隐患排查治理工作 是否正常开展定期安全检查活动是□否□ 查企业相关台 帐、记录 是否如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的情况，并教 (2)育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程 是□否□查企业相关台帐、记录 对于两个或两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，是 (3) 否与对方签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安查企业相关台全生产管理人员进行安全检查与协调的情况帐、记录 是□否□ (4) (5) (6)是否对承包单位、承租单位的安全生产工作实行统一协调和管理是□否□ 查企业相关台 帐、记录 是否建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度，落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理查企业相关台和监控责任制是□否□帐、记录 是否建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理是□否□ 查企业事故隐患 台帐、记录

安全生产监督检查记录模板

安全生产监督检查记录（工贸汇编） 根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的规定》、《湖南省安全生产监督管理机关行政检查暂行办法》等法律法规、规范性文件和《年度安全生产监管执法工作计划》，依法对你单位落实安全生产主体责任情况进行监督检查，本次监督检查具体情况记录如下： （一）依法通过有关安全生产行政审批的情况 (1)该单位名称为，法定代表人为、主要负责人为，注册地址为，经营范围为。检查时没有被依法责令停产停业整顿、责令暂时停产停业等情况；该单位处于正常（生产或经营）状态。 （2）该企业属于类工贸企业，共有从业人员人。（二）安全管理人员、特种作业人员的安全生产教育和培训、考核情况 （1）该单位主要负责人为 (职务+姓名),培训合格证号为 （或者填写已参加的培训情况）；专（兼）职安全生产管理人员为，培训合格证号为； （2）检查该单位特种作业人员培训档案，共有（岗位+姓名+有效期）等共名特种作业人员在岗。本次现场抽查等车间正在从事特种作业，特种作业操作证符合规定。 （三）建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、作业规程的情况 （1）该单位制定了（岗位名称）共个安全生产责任制，2017年与（姓名）等岗位负责人明确了安全管理职责，责任范围和考核标准； （2）该单位已经制定项安全生产规章制度，主要内容如下：

（生产经营单位应当建立健全下列安全生产管理制度、操作规程： 安全生产会议制度; 安全生产资金投入保障制度;安全生产教育和培训制度；安全生产风险分级管控制度；生产安全事故隐患排查治理制度;重大危险源管控制度;危险作业管理制度；劳动防护用品采购、配备和使用管理制度；安全设备管理制度;特种作业人员管理制度;生产安全事故应急救援、报告和调查处理制度;职业健康相关管理制度（12项）；涉及有限空间作业、临近高压输电线路作业、危险场所动火作业、爆破作业、吊装作业等危险作业的也需制度相应的安全管理制度及审批流程；涉及危险物品的储存（使用）、有色冶金、粉尘防爆等单位还应当依照有关法律、法规的规定，建立健全相关的安全生产管理制度、操作规程。其他保障安全生产的制度、规程； （四）按照国家规定提取和使用安全生产费用，安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产教育和培训的经费，以及其他安全生产投入的情况 （1）该单位检查该单位安全生产费用提取和使用账目，显示 （时间）共预提安全费用万元，2016年度该单位营业收入（产量）为万元（吨），2017年应提取的安全费用标准为万元；（机械制造企业以上年度实际营业收入为计提依据，采取超额累退方式按照以下标准平均逐月提取：（一）营业收入不超过1000万元的，按照2%提取；（二）营业收入超过1000万元至1亿元的部分，按照1%提取；（三）营业收入超过1亿元至10亿元的部分，按照0.2%提取；（四）营业收入超过10亿元至50亿元的部分，按照0.1%提取；（五）

安全生产现场检查记录

附件 安全生产现场检查记录表 受检查车间检查人员检查时间 序号检查内容检查情况及意见备注一、厂房 1 厂房是否出现漏水、透风现象；墙体及立柱表面是否存在开裂、倾斜等现象。 2 钢楼梯、平台及护栏是否牢固可靠，表面防腐是否完整有效。各走道、平台防护是否完全到位，有无存在死角。 3 消防出口是否畅通，门窗有无卡死现象；消防安全通道有无杂物堆放。 4 上下楼梯是否干净，有无油污等。 二、道路 1 厂区、厂房内通道路面是否平整，有无积油、积水、绊脚物等，如有绊脚物应设醒目标志或防护措施；坑、壕、池及窨井是否设置可靠的盖板、护栏或标识，夜间有无照明。 2 车行道、人行道上方悬挂物高度是否符合标准，且牢固可靠。 3 各种材料、器具摆放是否整齐、平稳，高度是否合适，沿人行通道两边有无突出或锐边物品。 4 三、设备 1、静止设备

（1）设备本体外观是否完好，有无变形、裂纹等现象；设备表面有无油污、污泥等；设备基础（支架）有无异状。 （2）附属设备如减速机、搅拌桨等运行是否平稳，有无异响。 （3）设备进出口阀门、管道是否泄漏，管道有无震动，管卡有无松动；管道支撑架是否牢靠，有无腐蚀。 2、传动设备 （1）传动设备运行是否平稳，有无异响及不正常震动；润滑油位是否正常。 （2）进出口阀门有无泄漏；管道有无震动，管架设置是否合理。 （3）高速转动部位是否设置保护罩或警示标识。 3、其它特种设备 （1）电动葫芦（行车）导轨连接是否牢靠，运行有无异常；钢丝绳有无磨损、断股现象；是否由专人操作 （2）各钢制受压设备、管道表面防腐（保温）有无脱落，本体有无腐蚀现象；管道有无异常抖动，各管卡、管架是否牢固可靠；法兰连接处有无泄漏等现象。 四、电气 1 各开关、插座、电线（电缆)等是否完好，有无破损、裸漏现象。

信息安全监管记录表(原).doc

医院信息网络安全监管记录表 监督检查时间： 2016 年 6月 6 日 被检科室全院各科室 检查部门信息科 监督检查人员 被检查负责人各科室主任 监督检查内容摘要对全院各科室电脑网络病毒进行查杀 存在安全隐患部分科室私自使用U盘，导致电脑病毒 较多，严重影响网络安全 整改落实意见建议对存在病毒的电脑进行杀毒处理，同时 要求科室主任通知全科职工，不准私自 使用U盘，严格遵守《云浮市中医医院 计算机使用的安全管理规定》 检查人员签名：检查完成时间：

被检科室信息科 检查部门信息科 监督检查人员 被检查负责人科室主任 监督检查内容摘要数据安全管理 存在安全隐患 整改落实意见建议注意计算机重要信息资料和数据存储 介质的存放、 运输安全和保密管理， 保证存储介质的物理安全。 检查人员签名：检查完成时间：

被检科室全院各科室 检查部门信息科 监督检查人员 被检查负责人各科室主任 监督检查内容摘要电脑防尘、防盗、防潮、防触电、防鼠 咬 等工作 存在安全隐患部分工作电脑保管措施不当，出现鼠咬 等现象 整改落实意见建议取措施做好电脑防尘、防盗、防潮、防 触电、防鼠咬 等工作 检查人员签名：检查完成时间：

监督检查时间： 2016 年 6 月 27 日 被检科室全院各科室 检查部门信息科 监督检查人员 被检查负责人各科室主任 监督检查内容摘要不得私自拆装计算机和安装来历不明 的软件 存在安全隐患有部分科室人员因工作方便在电脑上 安装了某些软件，导致电脑存在安全故 障 整改落实意见建议计算机发生故障不能工作时，不得擅自 维修，应及时向系统管理员报告，由系 统管理员或专业技术人员负责维护 检查人员签名：检查完成时间：

安全生产监督检查记录模板-精简版

安全生产监督检查记录（工贸汇编) 根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的规定》、《湖南省安全生产监督管理机关行政检查暂行办法》等法律法规、规范性文件和《年度安全生产监管执法工作计划》,依法对你单位落实安全生产主体责任情况进行监督检查,本次监督检查具体情况记录如下： (一）依法通过有关安全生产行政审批的情况 （1)该单位名称为,法定代表人为、主要负责人为，注册地址为，经营范围为.检查时没有被依法责令停产停业整顿、责令暂时停产停业等情况；该单位处于正常(生产或经营)状态。 （２)该企业属于类工贸企业，共有从业人员人。（二)安全管理人员、特种作业人员的安全生产教育和培训、考核情况 （1)该单位主要负责人为(职务＋姓名)，培训合格证号为 （或者填写已参加的培训情况）;专（兼)职安全生产管理人员为,培训合格证号为； （2)检查该单位特种作业人员培训档案，共有(岗位＋姓名+有效期）等共名特种作业人员在岗.本次现场抽查等车间正在从事特种作业,特种作业操作证符合规定。 （三）建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、作业规程的情况 （１）该单位制定了(岗位名称）共个安全生产责任制，２0１７年与（姓名)等岗位

负责人明确了安全管理职责，责任范围和考核标准; (2）该单位已经制定项安全生产规章制度,主要内容如下：（生产经营单位应当建立健全下列安全生产管理制度、操作规程： 安全生产会议制度；安全生产资金投入保障制度；安全生产教育和培训制度;安全生产风险分级管控制度；生产安全事故隐患排查治理制度；重大危险源管控制度；危险作业管理制度；劳动防护用品采购、配备和使用管理制度；安全设备管理制度；特种作业人员管理制度；生产安全事故应急救援、报告和调查处理制度；职业健康相关管理制度(12项)；涉及有限空间作业、临近高压输电线路作业、危险场所动火作业、爆破作业、吊装作业等危险作业的也需制度相应的安全管理制度及审批流程;涉及危险物品的储存（使用)、有色冶金、粉尘防爆等单位还应当依照有关法律、法规的规定，建立健全相关的安全生产管理制度、操作规程。其他保障安全生产的制度、规程; (四)按照国家规定提取和使用安全生产费用,安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产教育和培训的经费,以及其他安全生产投入的情况 （1）该单位检查该单位安全生产费用提取和使用账目，显示 (时间）共预提安全费用万元,2016年度该单位营业收入（产量）为万元（吨），２０１7年应提取的安全费用标准为 万元;（机械制造企业以上年度实际营业收入为计提依据，采取超额累退方式按照以下标准平均逐月提取:（一）营业收入不超过1０00万元的，按照2%提取；（二）营业收入超过1000万元至1亿元的部分，按