二甲医院各项护理质量指标

附件二：二甲医院各项护理质量指标

1、基础护理合格率≥90%（合格标准85分）

2、特级、一级护理合格率≥90%（合格标准80分）

3、护理文件书写合格率≥90%（合格标准80分）

4、病房管理合格率100%（合格标准90分）

5、护理技术操作合格率100%（合格标准85分）

6、护理基础理论平均＞80分（合格标准80分）

7、急救药品、物品完好率100%（合格标准100分）

8、常规器械消毒灭菌合格率100%

9、住院病人健康教育覆盖率100%

10、住院病人对护理工作满意度≥90%

11、护理继续教育合格率100%

12、护理工作目标达标率≥95%

13、大专及以上学历比例≥40%

14、护理事故发生率为0

15、可预防压疮发生率为0（特殊情况≤1%）

16、一人一针一管一用一灭菌执行率100%

17、一次性注射器、输液器等用后毁形率100%

二甲医院评审护理台帐

二甲医院评审护理台帐 5.1.1.1 护理组织管理体系 5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划 与医院总体规划和护理发展方向一致。 5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案 执行二级 护理部-护士长 护理管理。 5.1.2.2 制定相关制度 实施护理管理工作。 5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 有工作方案与具体措施 5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。 5.1.4.2 对护理核心制度 分级护理、查对、交接班、安全输血等制度 和岗位职责有培训、考核。 5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。 5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社会保险 医疗、养老、失业保险 的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定 有执行方案。 5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度 5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》 制定符合医院实际的分级护理制度。 5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组 医院各部门分工明确 有具体的工作职责或措施。 5.3.3.1 有可操作性的工作方案 有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干 重点

临床护理质量指标

临床护理质量指标 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 第一部分基础护理质量指标（14项） 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 1、使用药物错误的发生例数（例） 所有使用静脉治疗的住院患者 每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12 例数下降 年度间比较 2、高危药物外渗的发生率（%）

所有使用高危药物静脉治疗的住院患者 高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降 高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单） 3、输血反应发生率（%） 所有使用输血静脉治疗的住院患者 输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数 比率下降 4、护士发生锐器伤的例数（例） 所有临床护士 单位时间内护士发生锐器伤的例次 例数下降 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰） 所有使用PICC置管的住院患者 PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数 比率下降 6、压疮发生率（%） 所有收住院的患者

压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数 比率下降 压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数 比率下降 医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数比率下降 9、患者跌倒发生率（%） 所有收住院的患者 患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生跌倒病人数量÷单位时间住院患者的总数 比率下降

二甲评审各科室需准备材料

二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.

二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；

护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室

第01篇：临床护理质量标准

临床护理质量标准 一、特级护理、一级护理合格率（标准值为90%） 1、特级护理标准：①设专人24小时护理，备齐急救药品、器材、以备急用。②制定并执行护理计划、严密观察病情。③正确、及时地做好各项治疗与护理，建立特护记录。④做好各项基础护理及专科护理，未发生并发症。 2、一级护理（重症护理）标准：①按病情需要准备急救用品，以备必要时应用。②制定并执行护理计划。③按病情需要每15-30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化，并做好记录。④做好晨晚间护理，保护皮肤清洁，无褥疮等并发症。 计算公式为：特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病人数×100% 二、基础护理合格率（标准值为：90%） 基础护理包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、分级护理、出入院护理等。 标准为：清洁、整齐、舒适、安全、安静、无并发症。 计算公式为：基础护理合格率=基础护理合格人数/抽查基础护理人数×100 三、急救物品完好率（标准值为100%） 标准：①急救用品、药品完整无缺、处于备用状态。②两及时：及时检查维修，及时领取补充。③四固定：定人保管、定时核对、定点放置、定量供应灭菌物品。 计算公式为：急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数×100% 四、病房管理质量标准

病区布局合理，基本设备齐全；物品放置规范，环境清洁、整齐、安静、有序、舒适、安全。厕所清洁、无异味；人员分工合理，各岗位职责明确，有目工作程序、工作重点及工作质量标准和控检方法，有健全制度；护士着装整洁、符合要求、仪容端庄；患者床单位符合基础护理要求；病区内物品、水、电、仪器等标识明显，无不安全因素；物资设备管理，有 分类，建立账目，定时清点，帐物符合，有使用消耗登记，做到无积压、 无丢失。毒、麻、限制药符合管理规定；患者及探视陪护人员管理到位， 有患者管理规则，有探视陪护制度；有护理安全措施施。 五、褥疮发生率（标准值为0%） 褥疮系长期卧床病人及危重病人的并发症。应加强基础护理，防止褥疮的发生。除特殊病人因病情不充许定时翻身做皮肤护理外，一律不得发生褥疮，入院时带来的褥疮不准扩大。 计算公式为：褥疮发生率=发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数×100% 六、消毒隔离合格率标准值为：95%。 防止医院内感染为医院管理的重要内容。护理人员担负着一定的责任。因此，也是护理管理的重要内容。 标准：有消毒隔离的健全组织机构，有预防院内感染的制度与措施，有监测消毒、灭菌效果的手段。 1、严格区分无菌区与有菌区。无菌物品、器材必须置于无菌物专用柜内储存。要有明显标签，记录名称、有效时间及灭菌负责人。

《二甲医院评审标准与评价细则》

《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组

织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质

临床护理质量指标(最新版)

临床护理质量指标(最新版) 2．高危药物外渗的发生率（％制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度。指引性强，能确保患者安全。有高危药物外渗处理预案。3．输血反应发生率（％）使用输血安全护理单，制定及落实输血操作指引及输血反应发生预案，护士在输血过程中加强巡视。4．护士发生锐器伤的例数（例）制定及落实护士预防锐器伤的操作指引，严禁易引起锐器伤的高危动作，包括套回针套、摆弄针头、分开针头和注射器、没有及时或就近丢弃针具，毁形。5．PICC置管患者非计划拔管发生率（‰）有PICC置管非计划性拔管的预防措施和应急预案，建立并落实PICC置管的安全管理制度，做好病人的健康宣教。6．压疮发生率（％）设置压疮护理小组，正确评估高危患者皮肤情况，落实压疮预防措施，高危患者使用压疮护理单，正确执行压疮上报制度与会诊。7．医源性皮肤损伤发生率（％）正确使用便器，制定并落实冷、热敷，锐器使用指引和应急预案。8．失禁患者皮肤损伤发生率（％）失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。失禁患者肛周使用润滑剂，保护周围皮肤，防止破损。9．患者跌倒发生率（％）使用跌倒护理单，正确评估，高危患者采取防护措施，制定并落实防止跌倒护理指引。10．患者走失发生率（‰）制定并落实防止患者走失护理指引，高危患者采取防护措施。

11、患者误吸/误食/窒息例数（例）制定并落实防止患者误吸/误食/窒息护理指引，高危患者采取防护措施。 12、运送患者意外事件发生率（％）制定并落实运送患者护理指引，高危患者采取防护措施。 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例次专科制定并落实防止患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生护理指引，做好健康宣教和功能锻炼。 14、深静脉血栓的发生例次专科制定并落实防止深静脉血栓的发生护理工作指引，做好健康宣教和功能锻炼。 第二部分重点专科护理质量指标及评价标准 一、新生儿/NICU护理质量指标及评价标准评价指标评价标准1．新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（％）建立和落实新生儿身份识别指引，提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。1：新生儿的定义是入院时年龄在0-28天（包括28天）之间的患者。（中国医院管理评价指南，xx）2：新生儿的身份识别项目是①科室有新生儿身份识别指引；②新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认；③复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院；④新生儿实行双手佩戴腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，每班确认；⑤床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间；⑥新生儿出院落实登记制度（xx年度新生儿护理安全质量指标）2．住院新生儿烧伤、烫伤发

临床护理质量标准指标及要求

临床护理质量标准指 标及要求

临床护理质量标准指标及要求 一、基础护理质量指标： 1、使用药物错误的发生例数（例） 2、高位药物外渗的发生率（%） 3、输血反应发生率（%） 4、护士发生锐器伤的例数（例） 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（%） 6、压疮发生率（%） 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 9、患者跌倒发生率（%） 10、患者走失发生率（%） 11、患者误吸/误食/窒息例数（例） 12、运送患者意外事件发生率（%） 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌萎缩的发生例次 14、深静脉血栓的发生例次 二、新生儿/NICU护理质量指标： 15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%） 16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例） 17、新生儿呛奶、误吸发生率（%） 18、气管插管脱出例数（例） 19、鹅口疮发生率（%）

20、新生儿坠床发生率（%） 21、鼻中隔压伤发生率（%） 三、血液净化护理质量指标： 22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充分性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%） 四、糖尿病护理质量指标： 28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例） 五、骨科护理质量指标： 32、无效牵引、下肢牵引针移位针眼感染发生率（%） 33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%） 34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%） 35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%） 六、助产专科护理质量指标： 36、送孕妇至产房时机不准确发生率（%）

二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

护理质量指标分析模板

2011年手术室9、10月份护理质量指标分析 一、9、10月份护理质量指标情况 二、与9月份质量指标对比（如下图示） 手术标本漏送率 患者被提前送到手术室

三、临床护理质量指标分析及整改措施： （一）漏送一份手术标本 1、原因分析：手术结束后，护士将标本装好，护士与保育员交完标本后医生拿标本给病人家属看，保育员未能在室间等待送标本。 2、改进措施： （1）手术结束后由护士装标本袋，并做好相关的信息； （2）医生拿标本给家属看后，医生、护士与保育员共同核对手术标本，并签字确认。 手术室 2011年11月3日

2011年急诊科9、10月份护理质量指标分析 一、9、10月份护理质量指标情况 二、与9月份护理质量指标对比（如下图示） 使用药物错误发生例数 护士发生锐器伤例数 高危药物外渗发生率

三、临床护理质量指标分析及整改措施 （一）使用药物错误的发生 1、原因分析： 本月发生2例使用药物错误，10月2号的一例是为病人输了过期的大输液，主要是因为护士在夜间无按指引呼请门诊药房的同事发药，更重要的是护士无执行“三查七对”制度，认真检查大输液的质量，亦无落实二人核对制度，其次是科内剩余药管理不规范。另一例10月8号的用药错误主要原因是：①配药后录入电脑输液卡无放回原篓。②输液前无凭输液标签核对病人姓名。③换药时无两种方式确认病人而致。 2、改进措施： （1）科内强调护士本人的慎独及彻底执行查对制度的能力。 （2）设责班和早班协助落实好二人核对制度。 （3）制定夜间取药，配药查对、输液查对工作指引并即时组织学习。（4）加强科内药品、剩余药品的管理：减少科内存药基数，设基数表由药班每天清点及补充。设剩余药固定存放点，每天由药班及时送返药房。 （二）高危药物静脉治疗患者发生外渗 本月高危药物静脉治疗发生输液外渗5例，较9月份的2例增加3例。从以下几个方面分析事件发生的原因及提出改进措施： （1）护士不熟悉高危药物的种类，对某些高危药物静脉治疗没有引

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

二甲医院评审中护理部任务分解

护理1、护理组织管理体系2、有护理工作中长期规划、年度计划 与医院总体规划和护理 、有建立护理垂直管理体系的工作方案3执行二发展方向一致。

护士长护级护理部- 、制定相关制度实施护理管理工作。5理管理。4、护理管理 职能部门根据医院总体目标 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。6、建 立护士岗位责任制推行 责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施7、.有全院护理管理目标及各项护理标 准并实施。8、有护理常规和操作规范并及时修订。9、对护理

核 心制度分级护理、查对、 交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。10、有修订制度、职责、常规等相 关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。12、有适合医院实际情况的护 士管理规定、岗位职责和工作标准。13、有各级护士资质审核 规定与程序、有聘用护 士的资质、岗位技术能力及要求。15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。16、有

并享有相同的福利待遇和社会保险医保障护士实行同工同酬 疗、养老、失业保险的制 度。17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。18、对在岗位上的意 外伤害有处理的相关规定。19、护理人力资源调配方案或编制 中 有机动人员的规定有执 行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。21、 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。22、绩效考 核方案制定应充分征求护士意见。23、有护士在职培训与考评

制度24、依据《综合医院分 1 / 5 、医25级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。” 院长“院成立由一把手 有具体医院各部门分工明确任组长的优质护理服务领导小组 26、的工作职责或措施。 有明确的工作目标、进度安排、重点任有可操作性的工作方案 务、相关政策、保障措施。 重点是新护士和、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干27

护理二甲医院评审目录明细

中医护理 6.1.1护理部及科室计划及总结资料盒1个（①《指南》 ②护理部及科室的年度工作计划、具体措施、工作总结） 6.1.3科室人员数量与床护比资料盒1个（近3个月的排班表） 6.1.4中医药知识、技能培训计划资料盒4个（①护理部、科室的中医药知识与技能的不同层次人员的培训计划 ②2016年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿 ③2017年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿 ④2018年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿） 6.1.5中医护理技术操作项目（≥2项）资料盒1个（①中医护理技术操作登记 ②中医护理技术评价） 6.1.6中医特色护理质量评价资料盒1个（中医护理质量检查表） 6.2.1中医护理常规及实施资料盒1个（①护理部中医护理常规 ②本科室中医护理常规 ③2个优势病种的护理常规） 6.2.2中医特色护理资料盒1个（中医药特色的康复和健康指导、宣教指导照片）

6.2.3入院评估等资料资料盒1个6.3.2中医护理技术操作标准资料盒1个 护理质量管理 5.1.1护理组织管理体系资料盒1个（①医院管理组织体系（医院护理质量管理委员） ②科室管理组织体系科室质量小组） 5.1.3护理人员分级管理及岗位职责资料盒1个5.2.1护理人力资源配置依据和原则资料盒1个（①护理部护理人力资源配置依据和原则 ②科室护理人力资源配置依据和原则） 5.3.1分级护理制度资料盒1个5.3.2分级护理落实情况资料盒5个（2016年、2017年、2018年特级一级二级三级护理质量检查）5.4.1优质护理服务实施方案及激励机制资料盒1个（①护理部优质护理服务规划、目标及实施方案 ②开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制） 5.4.3责任制整体护理方案资料盒1个5.4.4危重患者护理常规资料盒1个（①危重患者护理常规 ②专科危重患者护理常规

关于医院二甲评审护理工作中存在问题的整改措施

关于医院二甲评审护理工作中 存在问题的整改措施 问题一：护理人力资源配置不合理。 整改措施：院领导积极采取措施，千方百计招聘护理人员，补充临床护士的不足。充分利用大屏幕滚动宣传及有线电视招聘广告等方式。尽量能达到临床1:0.4，ICU1:2.5-3，手术室1:2.5-3，统筹护理人力资源护理人力资源配备不合理，护士配置不达标问题。护理部积极向院领导申请，在社会上招聘护士，以扩充护理队伍的人员配置，扩大护理部的专业技术力量，以保证临床护理安全。 问题二：全院无省级专科护士 整改措施：为了提高专科护理质量，加强专科护士培训，积极向院领导建议，抽调有一定工作能力、好学上进的护士到省城相关机构培训，并制定护士分层培训方案。 问题三：护理不良事件定义及分类不太明确 整改措施：护理不良事件定义及分类不太明确，主要原因是护理管理者与外界交流机会太少，知识老化所致。从现在开始，加强护理管理知识学习，不断更新护理管理知识，开阔视野，跟上护理事业发展的步伐，加强理论知识的学习，不断提高护理管理水平。 问题四：护士分层次培训不完善

整改措施：加强对护士的分层次培训，有计划、有重点，结合临床护理工作的需要，并且争取得到领导在经济方面的必要的支持，奖勤罚懒，以调动护士的学习积极性。我院近90%都是90后的年青护士，精力旺盛，但临床经验相对不足，专业思想不稳定。我们将制定一套符合我院实际情况及未来护理事业发展方向相一致的培训计划，对他们进行分层次培训。 问题五：护士绩效考核方案不完善 整改措施：护士绩效考核方案不完善。积极要求院领导制定护士绩效考核方案，以巩固护士的专业思想，使护士安心工作，调动护士的积极性，稳定护理队伍，达到不断完善，提高各方面的护理工作质量，改进服务态度，提高患者满意度。

二甲医院评审要求须知

医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培

训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环

广东省临床护理质量指标

广东省临床护理质量指标 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 第一部分基础护理质量指标（14项）评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 1、使用药物错误的发生例数（例） 所有使用静脉治疗的住院患者 每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物 错误的发生总例次÷12 例数下降 年度间比较 2、高危药物外渗的发生率（%） 所有使用高危药物静脉治疗的住院患者

高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数 比率下降 高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单） 3、输血反应发生率（%） 所有使用输血静脉治疗的住院患者 输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数 比率下降 4、护士发生锐器伤的例数（例） 所有临床护士 单位时间内护士发生锐器伤的例次 例数下降 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰） 所有使用PICC置管的住院患者 PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数 比率下降 6、压疮发生率（%） 所有收住院的患者

压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数 比率下降 压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数 比率下降 医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。 8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数 比率下降 9、患者跌倒发生率（%） 所有收住院的患者 患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生

2021年广东省临床护理质量指标

广东省临床护理质量指标 欧阳光明（2021.03.07） 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 第一部分基础护理质量指标（14项） 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 1、使用药物错误的发生例数（例） 所有使用静脉治疗的住院患者 每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12 例数下降

年度间比较 2、高危药物外渗的发生率（%） 所有使用高危药物静脉治疗的住院患者 高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降 高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单） 3、输血反应发生率（%） 所有使用输血静脉治疗的住院患者 输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数 比率下降 4、护士发生锐器伤的例数（例） 所有临床护士 单位时间内护士发生锐器伤的例次 例数下降 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰） 所有使用PICC置管的住院患者 PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数 比率下降 6、压疮发生率（%）

所有收住院的患者 压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数 比率下降 压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷单位时间内住院患者的总数 比率下降 医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。 8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数比率下降 9、患者跌倒发生率（%） 所有收住院的患者 患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生跌倒病人数量÷单位时间住院患者的总数 比率下降

二甲评审护理学各种登记本规范标准要求

Xxx第三人民医院 临床科室登记本、记录本内容规范要求（护理）

二甲评审办公室 Xxx第三人民医院 专业技术人员档案管理内容要求 一、根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。 二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。 三、专业技术档案的主要内容： 1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要内容：专业技术人员的姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等； 2、个人资料： ⑴、各种证件复印件：身份证、毕业证、资格证、执业证、职称证、结业证等； ⑵、科研、论文、获奖证书复印件； ⑶、年度继续医学教育完成情况等； ⑷、特殊岗位护理人员资质。

Xxx第三人民医院 科室会议记录规范要求 科室会议记录是指护士长召集全体护理人员传达上级部门的指示精神、各职能部门的具体规定和要求以及科室内部召开各种例会、每周晨会重点要求的内容。主要记录如下： 1、召开会议的时间、地点、参加人员的姓名及专业技术职务，主持人的姓名、职务或专业技术职务。 2、召开会议的具体内容： ⑴、主要传达上级部门的指示精神、重大决定、会议纪要及有关规定； ⑵、各职能科室的相关规定和具体要求； ⑶、科室贯彻落实的具体措施和执行情况； ⑷、科室内部各种例会、晨会的具体要求和规定； 3、科室会议记录由科室指定专人记录并签名。 4、科室会议记录由各职能科室检查落实。

创二甲护理工作总结

二甲创建护理工作总结 2015年12月25日，我院顺利通过市专家组对二甲创建工作的验收，成为聊城市首家股份制二级甲等综合医院。通过创建二甲医院，医院的管理水平、质量标准、服务能力、医院文化建设水平、各科室的协同作战能力均得到全面提高，为医院的发展掀开了辉煌的一页。 12月4日-5日、12月24日-25日，市医院等级评审专家组对我院二级甲等综合医院创建工作进行了初评和复评。护理组对二甲评审实施细则中护理相关的61个条款（其中包含2个核心条款）的落实进行了全面现场评审，通过查阅资料、人员访谈、现场访视、抽查考核、个案追踪等方法检查了护理部与科室工作。护理专家组对护理工作表示了充分肯定，认为： 1、医院领导高度重视护理工作，落实一把手工程，推进优质护理服务，对护理工作给予大力支持，充分调动护理人员的工作积极性和主动性。 2、护理团队精神面貌好，积极主动，工作的开展扎实有效，执行力强，对初评审提出的问题积极进行了整改。 3、重症监护室急救仪器设备齐全、医护人员急救技能知识掌握熟练。 4、职业防护落实到位，肿瘤科安装生物安全柜，减少化疗药物对护士身体的损害。 “用兵一时，养兵千日。”护理部自2014年起，即组织创建二级甲等医院的护理全员动员，增强护理人员的责任感、使命感和紧迫感； 组织各科室护士长集体学习二甲评审细则患者安全、护理质量管理和持续改进章节，细化要求和任务；督导各科室对照《二甲评审标准实施细则解读和分工》，借鉴县医院创建二甲经验，规范完善档案资料。 护理部围绕创建二级甲等医院的主要工作目标，以“质量、管理、安全、服务、绩效”为切入着力点，对日常护理工作严格标准深抓落实，持续改善护理工作质量。 一、加强质量规范化管理，全面提高护理质量 1、2014年初，按照《二级医院评审细则实施要求》修改和完善了护理质量评价标准，增加了护士长工作考核评价标准、优质护理服务评价标准、危重患者质量评价标准和安全输血质量评价标准等，完善了质量控制内容。 2、建立以分管院长为首的质量管理组织体系，严格执行护理部-护士长-质控小组的三级质控体系，落实质量管理计划，增强全员参与质量管理的意识，持续改进护理质量。 3、对护理核心制度流程进行系统培训考核并深入科室指导实际落实过程，从细节上全面规范重点工作。 二、加强护理风险管理，保障病人护理安全 1、落实患者安全目标，加强了对重点环节如输血安全、查对、危重病人等的管理和督查。 2、对护士进行了患者风险评估的培训，如压疮、跌倒、坠床、管路滑脱等，并指导督促护士严格落实防范措施。 3、统一急救药品、高危药品的标识、放置和交接，规范管理冷 藏药品，保证合格率100%。

临床护理质量指标

临床护理质量指标

临床护理质量指标 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 第一部分基础护理质量指标（14项） 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 1、使用药物错误的发生例数（例） 所有使用静脉治疗的住院患者 每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12 例数下降 年度间比较 2、高危药物外渗的发生率（%）

所有使用高危药物静脉治疗的住院患者 高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降 高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单） 3、输血反应发生率（%） 所有使用输血静脉治疗的住院患者 输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数 比率下降 4、护士发生锐器伤的例数（例） 所有临床护士 单位时间内护士发生锐器伤的例次 例数下降 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰） 所有使用PICC置管的住院患者 PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数 比率下降 6、压疮发生率（%） 所有收住院的患者