CT及MRI成像对颈椎后纵韧带骨化的评估价值_黄吉军
DOI ：10.3977/j.issn.1005－8478.2013.07.02
作者简介：黄吉军，医学硕士，
（电话）156********，（电子信箱）hjj248@https://www.wendangku.net/doc/b810984755.html,
*通讯作者：（电话）139********，（电子信箱）szwjj @https://www.wendangku.net/doc/b810984755.html,
·临床论著·
CT 及MRI 成像对颈椎后纵韧带
骨化的评估价值
黄吉军1，王静成1，冯新民1，陶玉平1，邵增务
2*
（1.江苏省苏北人民医院，扬州市南通西路100号225001；2.华中科技大学附属协和医院，武汉市解放大道1277号430022）
摘要［目的］探讨CT 及MRI 显示颈椎后纵韧带骨化的价值及临床意义。基于CT 平扫、二维及三维成像特点对颈椎后纵韧带骨化患者分型，以指导手术实施及评估对预后的影响；评估术前MRI T2加权图像对患者预后的价值。［方法］回顾性分析37例颈椎后纵韧带手术治疗患者，术前根据CT 成像特点，将其分为蕈伞型、山丘型、块状型以及不规则型。对于蕈伞型和山丘型施行前路手术，对块状型和不规则型根据病灶特点施行前路或后路手术。对于前路手术者根据CT 成像分为单影征及双影征，以判断与硬脊膜的关系。术后根据JOA 评分评估各类型患者脊髓功能恢复情况；同时对每例患者按Yukihiro Matsuyama 提出的MRI T2加权图像分类方法，将其分为回旋飞镖型、三角形及水滴型，根据脊髓功能改善情况分析各种类型MRI 图像对手术预后评估价值。［结果］本组病例平均随访27个月，CT 分型对手术方式的选择及手术实施具有指导价值，CT 分型各组均取得满意疗效，无严重并发症发生，但对患者预后缺乏评估意义，术前及术后组间JOA 评分无统计学差异（P ＞0.05）。根据MRI T2加权像术前图像分组，脊髓功能改善率依次为水滴型（65.8?14.0）%、回旋飞镖型（59.3?9.8）%和三角型（49.8?7.1）%（P ＜0.05）。［结论］CT 成像能有效指导颈椎后纵韧带骨化患者手术方案的制定及手术的精确实施；MRI 成像对评估患者手术预后具有重要指导价值。
关键词：后纵韧带骨化，计算机体层摄影，磁共振成像
中图分类号：R686.5
文献标志码：A
文章编号：1005－8478（2013）07－0639－06
Evaluation of the cervical posterior longitudinal ligament by the CT and MRI imaging ∥HUANG Ji －jun ，WANG Jing －cheng ，FENG Xin －min ，et al .Subei People ’s Hospital of Jiang Su Province ，Yangzhou 225001，China
Abstract ：［Objective ］The purpose of this study is to investigate the value and clinical significance of CT and MRI in re-vealing ossification of cervical posterior longitudinal ligament （OPLL ）.Base on CT －scan ，two －dimensional and three －di-mensional in visualizing and classifying OPLL ，we implemented different surgical options and assessed the impacts of prognosis ，on the other hand ，we evaluated the value of preoperative MRI T2weighted images in determining the prognosis.［Methods ］We presented a retrospective review of 37cases.The OPLL were classified in to fungating ，hilly ，flat and irregular type.The OPLLs with fungating and hilly type were treated by anterior decompression and fixation ，with flat and irregular type it were per-formed anterior decompression or posterior decompression according to characteristics of the foci.The patients with anterior pro-duceror were divided into signal layer and double layer according CT examination ，through which we detected dural defects.The spinal cord function recovery was accessed by JOA score postopratively.For another ，on T2－weighted MR images ，the patients were clacified into boomerang ，teardrop ，or triangle type according to Yukihiro Matsuyama classification method.We wanted to determine whether this classification method could predict recovery from compressive myelopathy.The patients were mean fol-lowed up for 27months.The CT classification can guide the choice of surgical approach and surgical implementation.Each group achieved satisfactory effect ，and there was no significant complication.However ，the CT classification lack the ability to predict the effect of surgery.There was no statistical difference between the groups neither preoperation nor postoperation （P ＞0.05）．According to preoperative MRI T2－weighted images ，the clinical recovery rates were best for those with teardrop －shaped （65.8?14.0）%，intermediate for those with boomerang （59.3?9.8）%and worst for those with triangle type （49.8?7.1）%（P ＜0.05）.［Conclusion ］CT visualization of OPLL provide details about foci that facilitate to formulate surgery
program can guide surgical exact implementation.The MRI
classification has the value to assess the prognosis.
Key words ：ossification of the posterior longitudinal liga-ment ，
computed tomography ，
magnetic resonance images
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颈椎后纵韧带骨化症（ossification of cervical pos-terior longitudinal ligament，OPLL）是一种起源于颈椎后纵韧带组织的异位骨化进展性病变，发展至一定程度引起颈椎管狭窄，压迫脊髓和神经根，从而产生一系列肢体感觉异常和运动障碍等症状。笔者回顾性分析2008年5月 2010年12月期间行颈椎OPLL手术37例患者，术前均行常规X线以及CT、MRI影像学检查，根据CT及MRI图像特点分型，以指导手术的实施，取得较好的疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组37例患者，男26例，女11例；平均年龄54（45 66）岁；平均病程2.2（1 4）年。所有病例术前均行X线片，CT平扫、重建及MRI检查。神经功能以JOA评分标准进行评定。
1.2CT、MRI特征
按骨化灶CT平扫、二维及三维重建形态特征进行分型，其中蕈伞型13例（占35.1%），为骨化灶蒂部较为细小与椎体后缘相连，而顶部与蒂部相比较宽，骨化灶纵行高度小于2个连续椎体高度；山丘型10例（占27.0%），为骨化灶底部较顶部为宽，骨化灶纵行高度小于2个连续椎体高度；块状型8例（占21.6%），为骨化灶成大体规则的块状结构，广泛凸向椎管，骨化灶纵行高度大于2个连续椎体高度；不规则型6例（占16.3%），骨化灶成不规则形态与椎体后缘相连，偏于单侧或不连续分布，骨化灶纵行高度大于2个连续椎体高度。各组术前JOA评分为：（9.2?1.5）、（9.5?2.2）、（8.8?1.4）、（8.5?1.9）。
按Yukihiro Matsuyama提出的MRI分类方法［1］，对MRI T2加权图像上最大压缩部分横截面脊髓形态分类，具体为回旋飞镖型（17例），因脊髓前方被骨化后纵韧带挤压，在横截面脊髓形态为后表面突起、前表面凹陷、前方两侧角度圆润；三角型（9例），脊髓形态为前表面平坦、侧表面呈现锐角状；及水滴型（11例），脊髓形态为后表面突起、前表面凹陷、前方仅一侧角度圆润（图1）。各组术前JOA评分为：（9.0?2.3）、（8.8?1.8）、（8.0?1.4）。三组中脊髓T2加权图像脊髓信号升高病例分别有9、9、8例。
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1.3手术方式选择
蕈伞型和山丘型选用前路手术方式：根据骨化灶大小行颈横切口或沿胸锁乳突肌前缘作纵斜行切口。根据术前CT及MRI成像确定减压节段及减压宽度，椎体次全切除或椎间隙扩大切除后显露骨化后纵韧带。对于蕈伞型结合CT扫描结果从骨槽周缘切入，骨槽范围需超过蒂部宽度，骨化灶蒂部与椎管两侧边缘往往有潜在间隙，小心分离硬脊膜，去除骨化组织；对于山丘型，使用磨钻磨薄后，结合CT成像，一般需从骨化灶相对薄弱处切入，逐步分离咬除骨化的后纵韧带。如合并硬膜囊与后纵韧带粘连或硬膜囊骨化，则去除骨化灶较为困难，强行去除可能会引起硬膜撕裂脑脊液漏，采用骨化灶漂浮法，将骨化灶周缘游离，骨化灶向前方漂移减压。取合适长度钛网填充自体骨或取髂骨椎间植骨，应用合适长度钛板固定。
对于块状型及不规则型，骨化灶节段大于3个椎体选择后路手术；骨化灶节段为3个椎体者如骨化灶大于椎管矢状径50%或合并后凸畸形选择前路手术，否则选择后路手术。前路手术方法基本如前所述，骨化灶需从相对薄弱处切入，逐步去除。采取后路手术选用后路侧块螺钉或椎弓根螺钉固定。对侧块螺钉固定，在拟减压节段的两侧置入侧块螺钉，纵向连接棒适当预弯后安装固定，并于两侧小关节处植骨融合。若行颈椎椎弓根固定，则按Ebraheim方法［2］于侧块外上缘用磨钻磨去皮质骨，然后沿椎弓根方向钻孔，经透视证实进入椎弓根无误后，选用合适椎弓根螺钉及连接棒预弯固定。固定时尽可能恢复颈椎生理前凸，并将固定节段内的椎板切除行全椎板减压。1.4统计学分析
利用SPASS13.0软件包对测量数据进行t检验和x2检验分析，以P＜0.05为有统计学差异。
2结果
根据CT平扫及重建结果，37例患者蕈伞型13例，山丘型10例，块状型8例，不规则型6例。块状型及不规则型6例行后路手术；余行前路手术。对前路手术患者，根据CT轴位片，骨化灶呈单影征21例，骨化灶均与硬膜囊无粘连，双影征16例，14例患者骨化灶与硬膜囊有不同程度粘连，采用漂浮手法。
患者随访9 34个月，平均27个月。脊髓改善率=（末次随访评分－术前评分）/（17－术前评分）?100%。改善率＞75%为优；50% 74%为良；25% 49%为好转；＜25%为无效。
根据CT成像分组，术后蕈伞型组改善率（63.6?10.4）%；山丘型组改善率（61.3?13.5）%；块状型组改善率（59.1?9.7）%；不规则型组改善率（55.4?17.1）%。55%患者改善率为优，各组改善率无统计学差异（P＞0.05）。
按照MRI T2加权像Yukihiro Matsuyama分类分组，术后水滴型改善率（65.8?14.0）%；回旋飞镖型改善率（59.3?9.8）%；三角型改善率（49.8?7.1）%。水滴型改善最为明显，而三角型恢复最差，各组有统计学意义（P＜0.05）。典型病例影像学资料见图2 5。
图2患者，男性，53岁a：术前CT提示C5、6蕈伞型骨化灶b：行前路C5、6椎体次全切除
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并发症：前路手术病例无硬膜撕裂脑脊液漏、移植物滑脱、食管瘘、喉上神经损伤等严重并发症；后路手术病例2例出现上臂外侧疼痛、感觉减退、肱二头肌和三角肌肌力减弱等C
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神经根麻痹症状。经口服非甾体类消炎止痛药、神经营养药及理疗等保守治疗2周 3个月后1例症状消失，1例症状缓解。
3讨论
颈椎后纵韧带位于颈椎体和椎间盘的后方，韧带骨化的发生与基因、激素、环境和生活方式等因素有关，但具体发生、发展机制目前并不明确。颈椎侧位X线片为发现OPLL最为简单方法。目前，最为广泛使用的颈椎后纵韧带分型仍为1984年Tsuyama分型，根据颈椎X线侧位图像特点，将骨化的后纵韧带分为连续型、椎体型、混合型及其他类型，但X线不能发现早期细小病变，也缺乏精细描述。Han Chang等［3］报道仅从X线侧位图像分型，观测者信度和观测者间信度均相对较低，不能有效的指导手术实施。
随着影像学的发展，CT对后纵韧带骨化能提供更详细的信息，能发现更为细小的病变，尤其是二维和三维成像技术，可以精确清晰显示骨化韧带的形态特点及其与周围组织的关系［4］。更为有效完善术前评估，有利于判断椎管狭窄率，确定减压范围，提高手术精度。作者根据CT的形态特点将其分为蕈伞型、山丘型、块状型及不规则型。以指导手术方式的选择和手术范围，同时观测随访骨化灶形态的差异与预后的关系。对于蕈伞型，蒂部较为细小，前路减压切除相对容易，去除骨化韧带可从蒂部周围开始，蒂部周缘往往有潜在间隙，分离相对容易。山丘型基底部相对宽大，减压范围宽，术中操作相对复杂，需根据CT 成像结果，从骨化灶薄弱处逐渐进行。可见此两种类型一般均能通过前路手术直接去除骨化灶、解除压迫，术后脊髓功能一般有良好的恢复。对于块状型和不规则型术前需根据CT成像图片确定手术方式，一方面要考虑前路手术能否有效去除骨化的后纵韧带达到手术目的，另一方面需考虑手术操作难易程度及长节段植骨融合相关的并发症。Dasheng Lin等报道［5］，对多节段后纵韧带骨化大于椎管矢状径50%的患者，实施前路手术较后路手术能取得更好的临床疗效，但手术难度和风险也相应提高。Iwasaki M等［6］也提出尽管对多节段患者行前路手术有相对偏高的手术相关并发症，但对骨化灶占位＞60%的患者行前路手术能取得更好的临床疗效。Takatau T［7］报道后路手术技术与非手术组相比，能加速后纵韧带骨化进展。鉴于此，作者对块状型及不规则型，骨化灶节段为3个椎体者如骨化灶大于椎管矢状径50%选择前路手术，术后常规佩戴颈围待植骨面融合后去除，以减少植骨相关并发症发生。在随访期间，所有患者无严重并发症发生。然而对此类患者实施前路手术对术者操作技能有较高要求，需谨慎施行。如骨化灶小于椎管矢状径50%，椎管有相对较大的容积率，后路手术同样可取得相似的疗效，此类患者，作者选择后路手术。对骨化灶节段＞3个椎体患者，前路手术风险较大，术中脊髓损伤及术后假关节形成、植骨块脱落下沉等并发症发生率进一步升高［8］，这类病例，选择后路手术。然而Seong Son［9］报道对长节段颈椎后纵韧带骨化患者，采用选择性颈前路椎体次全切联合后路椎管成型术，取得了良好的治疗效果。既避免前路长节段减压植骨的并发症，又能提高单纯后路椎管成型的治疗效果，但此篇报道仅有12例患者，尚需要临床进一步验证。
CT成像对判断骨化韧带与硬脊膜的关系也有重要意义，如韧带骨化从后纵韧带中央向周围呈膨胀式发展，在CT平扫图像上骨化灶呈单影征，此种类型硬脊膜发生粘连及骨化的概率较小。如骨化韧带从椎体后方及韧带周围产生，其特点是高密度骨化物包裹中间的未完全骨化低密度的后纵韧带，CT平扫表现为双影征，矢状面表现为分层结构。这种类型合并硬脊膜粘连及合并硬脊膜骨化的概率较大。Hida报道12例患者有10例合并有硬脊膜缺损［10］。本组病例中单影征21例，双影征16例，单影征者与硬脊膜均无粘连，而双影征者14例有不同程度粘连，对双影征术中骨化灶宜采用漂浮法减少硬脊膜撕裂及脊髓损伤的风险，而不求一味切除骨化灶。
MRI对术前明确脊髓受压及脊髓损伤的程度能提供更为精确的图像，并且T2加权像较T1加权像对预后更有指导价值［11］。作者对所有病人术前均行MRI 检查。在T2加权像上观测髓外椎管间隙及脊髓畸形程度，根据脊髓受压形态改变特点，按Yukihiro Mat-suyama分型，分为水滴型、回旋飞镖型及三角型。术前三种类型患者临床症状及JOA评分无差异，从术后恢复情况可以看出，水滴型术后脊髓功能改善较为理想，其次为回旋飞镖型，而三角型预后神经功能恢复较前两者差。随访中发现术前各组脊髓信号T2加权图像信号增高病例，与术后脊髓功能的恢复并无相关性，然而Yukihiro Matsuyama等报道结合T1加权像，在T1加权像呈低信号，而在T2加权像呈高信号的患者预后相对较差。可见，脊髓受压呈三角型并T1加权像呈低信号而T2加权像呈高信号多提示脊髓已存在较严重变性，术后预后相对不良，对此类患者术前要加强沟通。
结合CT分组和MRI分组结果，CT及MRI分组术前JOA评分均无统计学差异，CT平扫及重建图像
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能指导手术的精确实施，而MRI对预后有较好的评估价值，本分型未涉及上颈椎后纵韧带骨化患者，在周珂等［12］提出的临床分型中将其单独归为一类，行颈后路减压内固定术，可减缓后纵韧带骨化的进展，取得较好临床疗效。
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（收稿：2012-12-08修回：2012-12-20）
·会议及学习班·
关于举办国家继教项目“脊柱外科基础与临床新技术
学习班”暨骨科论坛的通知
为进一步推广各种骨科、脊柱外科新技术，由宁波市第六医院主办的国家继续教育项目“脊柱外科基础与临床新技术学习班”（项目编号：2013－04－07－127）暨骨科论坛，将于2013年6月28 30日在宁波举行，会议将邀请国内外著名骨科、脊柱外科专家做专题报告及部分大会代表做学术交流。我院骨科固定床位300张，分设脊柱外科、关节外科、小儿骨科、创伤骨科、足踝外科。已成功举办八届脊柱外科学习班，取得全国各地学员一致好评。本届学习班内容包含近年脊柱外科的热点话题：脊柱矢状位平衡的相关参数临床意义、颈椎前路椎弓根基础研究与临床应用、DLIF等微创治疗腰椎退行性病变、脊柱肿瘤的外科治疗等。学习班分为专家理论授课和大会代表学术研讨两大部分，提供学员与骨科、脊柱外科专家近距离面对面交流平台。欢迎广大骨科医师投稿进行交流。投稿要求：500 800字四段式摘要或全文，并详细注明作者姓名、单位、地址、联系电话等信息。学习班结束后授予国家级I类医学继续教育学分10分。
学习班费用：800元/人（包括注册费、餐费、资料费等），住宿统一安排，费用自理。请与2013年6月1日前信函或电话回执，以便安排。大会地址：宁波泛太平洋大酒店，宁波市江东区民安东路99号（国际会展中心旁）。
欲参加者请于2013年6月10日前报名、投稿。投稿邮箱：nblygk11@https://www.wendangku.net/doc/b810984755.html,；联系人：蒋伟宇（132********，0574－87996113），谢辉（0574－87996165）。联系地址：浙江省宁波市中山东路1059号脊柱外科，邮编315040。
宁波市第六医院骨科常年招收进修医师。
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