抗菌药物的经验性用药(再分享)

抗菌药物的经验性用药

合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉

合理应用抗菌药

张永信

复旦大学附属华山医院

传染病学教研室抗生素研究所

抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。

合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。

经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。

供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。药物独特的抗菌谱与抗菌作用往往决定其主要的适应证。此外，尽量选择安全、毒性低，有足够浓度的药物到达感染部位也很重要。

联合用药主要限于单一抗菌药难以控制的严重感染或混合感染、病原菌不明的严重感染、易产生耐药的感染，以及药物毒性大通过联合用药减少剂量，或药物在感染部位的浓度低、联合易渗入该组织的品种。因此，联合用药的指征更加严格。联合用药的目的在于增强抗菌作用，提高疗效。临床上宜以繁殖期杀菌剂(如β—内酰胺类)与静止期杀菌剂(如氨基糖苷类)联合，常获协同作用；而避免繁殖期杀菌剂与快速制菌剂(四环素、氯霉素类、大环内酪类)联合，以防拮抗可能。

盲目地预防应用抗菌药比治疗性滥用更严重，临床上应规范预防用药指征，其中手术后感染的预防用药是重点。擅自选用第三、四代头抱菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类等广谱抗菌药作为预防用药，企图防止多种细菌感染，常适得其反，术后耐药菌株感染反而增多，这必须纠正。

老人、儿童、孕妇、乳妇、肝、肾功能不全者、免疫缺陷者的感染在选用抗菌药时，必须考虑其不同生理、病理状态对药物体内过程的影响。肝、肾功能不全者发生细菌感染在临床上较为常见，临床医生应熟悉如何选用安全、有效的品种，并正确地调整剂量与用药方案。

呼吸道感染的经验用药

王晓丹瞿介明

200032复旦大学附属中山医院肺科

呼吸道感染是临床的常见疾病，据感染的部位不同可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多为病毒感染，可无临床症状或症状轻微，且具自限性，大多无需特别治疗；后者在病原学、临床表现及治疗上均要复杂得多，可分为气道感染和肺实质感染、急性气管—支气管炎、慢性支气管炎急性发作和支气管扩张症继发感染等属气道感染，肺炎、肺脓肿则属肺实质感染，临床上统称肺部感染。肺部感染的治疗包括：抗感染治疗、呼吸治疗(吸氧、机械通气等)、支持治疗、免疫治疗和一般治疗(止咳祛痰平喘等)。其中以抗感染治疗最为重要，其药物的选择合理与否关系到治疗的成败，故本文主要介绍肺部感染的抗感染药物的应用。

1经验性抗感染用药

根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的，但这在临床上受到诸多限制，如病原体的培养与鉴别需一定的时间，先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降，所以在临床的实际工作中，往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗，比较重要的临床资料有季节、地域、患者年龄、既往病史、感染获得途径(社区感染或院内感染)、感染种类、严重程度和伴随状况等，同时结合本地区或本医院肺部感染常见病原体及耐药性判断可能病原体而选择敏感抗生素。病原学检查阴性或无法进行病原体分离培养时，只能根据经验用药。需指出的是，经验治疗并不是无奈之举，而是必须和相当重要的治疗措施之一，临床上对门急诊的轻、中度肺部感染仍以经验性治疗为主，而对重症肺炎经验性抗感染治疗正当与否不仅关系到病程长短，也影响感染的转归。

在经验性治疗前可先做一些快速的病原学检查，如通过痰涂片大致判断痰菌为革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，从而使药物选择具有针对性。

1.1气道感染的治疗急性支气管炎常为病毒感染，成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多见；儿童以呼吸道合胞病毒最常见。一般无需抗感染药物治疗，适当对症处理即可。慢性支气管炎急性发作时感染病原体主要为细菌，流感/副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌较常见。若患者有气急加重、痰量增加和脓性痰三项表现中至少两项时为抗生素应用指征，可选择复方新诺明、阿莫西林、环丙沙星、第一、二代头孢菌素等。支气管扩张症继发感染中，轻症以肺炎链球菌、流感杆菌多见；重症以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌多见，需应用具抗假单胞菌活性的β—内酰胺类(头孢他啶、头孢哌酮等)抗菌药物，必要时可合用氨基糖苷类药物。

1.2肺部感染的治疗社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者多为免疫功能正常人群，少数伴有免疫受损及慢性基础疾病，致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等，革兰阴性杆菌较为少见，占5％～31％。常用的抗菌药物有大环内酯类、四环素类、青霉素、氨苄西林、林可霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素等。对于轻症患者，若年龄小于60岁或无合并症，可选择阿莫西林、第一代头孢菌素、大环内酯类、多西环素等；大于60岁或合并基础疾病的患者，可选用二代头孢菌素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、大环内酯类等；重症患者应选用β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或第二代、第三代头孢菌素，此类感染中革兰阴性杆菌所占比例相对较大，故最好选用抗铜绿假单孢菌的β-内酰胺类和环丙沙星等氟喹诺酮类药物。

医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)90％为细菌感染，主要致病菌是

革兰阴性杆菌(肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌等)、革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主)及厌氧菌。其他还有真菌、结核和非结核分枝杆菌、卡氏肺泡子虫和巨细胞病毒等，多见于免疫抑制患者。HAP的病原谱广，耐药菌较为多见，药物选择较困难，常用耐酶和广谱青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。常规抗菌治疗无效时应考虑厌氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厌氧菌药物。

2病原学诊断对呼吸道抗感染经验用药的指导意义

呼吸道病原体采样及诊断和药敏试验对于调整最早的经验性用药具有十分重要的指导价值。经验治疗效果不佳或医院获得性感染特别是重症肺炎最好能行病原学检查以获得确切的药物选择依据。需注意的是培养的假阳性和假阴性问题，临床医生需据经验性治疗的效果、流行病学和患者的临床表现判断检验结果的准确性。当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时，则应按原方案治疗；反之，若经验性治疗疗效不明显，则应根据病原学诊断作相应调整。所以，不仅经验性治疗前需分析各种临床资料，判断可能性比较大的致病微生物，选用通常对此种病原体较为有效的抗感染药物加以治疗，亿依据病原学诊断更改方案前也应如此。常见肺部感染病原体如肺炎链球菌引起的肺炎，首选青霉素类，可选红霉素、林可霉素和头孢菌素类药物。金黄色葡萄球菌肺炎，首选青霉素G；产酶金黄色葡萄球菌，则选苯唑西林或第一代头孢菌素、克林霉素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选用万古霉素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、复方新诺明等。流感嗜血杆菌肺炎，首选氨苄西林，次选头孢克洛、头孢呋辛等。革兰阴性杆菌肺炎，首选哌拉西林或第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类，次选第三代头孢菌素、氟喹诺酮类。铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉西林加氨基糖苷类，次选头孢他啶、氟喹诺酮类。军团菌肺炎，首选大环内酯类，次选四环素、利福平、复方新诺明。厌氧菌肺炎，首选克林霉素，次选青霉素、甲硝唑和头孢西丁。念珠菌感染可选氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑；曲菌感染，首选两性霉素B。

感染性腹泻的经验治疗

黄海辉

200040复旦大学附属华山医院抗生素研究所

感染性腹泻是全球最重要的疾病之一，估计其发病率为每年30亿～50亿，死亡率每年约为300万。在发展中国家，感染性腹泻是5岁以下小儿最常见的疾病，也是导致死亡的最主要原因。

1确立可能的病原茵

根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情况、大便性状、大便的肉眼和镜检结果，可估计最可能的病原诊断。

1.1年龄与发病季节小儿尤其是2岁以下的婴幼儿腹泻，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌为常见，发生在秋冬季的水样腹泻则以轮状病毒肠炎可能性大；成人水样腹泻发生在5～6月要考虑成人轮状病毒肠炎，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌肠炎的可能性较大。老年人腹泻最常见的病原为艰难梭菌、大肠埃希菌O157：H7和沙门菌属细菌。

1.2大便性状急性水样便约占腹泻者的70％，多为病毒或产肠毒素性细菌所致。粘脓或脓血便约占30％、多为侵袭性细菌感染。如血多脓少或呈果酱样、要考虑阿米巴肠病。水样便或米汤样便、腹泻不止伴有呕吐者，并迅速出现严重脱水，要考虑雷乱。

1.3流行情况细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行；寄生虫性腹泻常呈散发流行，且是营养不良的重要原因。

1.4艾滋病患者30％～60％发生感染性腹泻，大多呈迁延性或慢性经过，偶也有急性发作者；大便呈水样，很少有血便，常伴明显体重减轻。病源多样化，除常见的致病微生物外，尚可有各种原虫如隐孢子虫属等和病毒如巨细胞病毒等引起的水样腹泻2治疗原则

重视对症治疗和支持治疗。腹泻与呕吐可致不同程度的脱水、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱等，从而危及生命，所以严重腹泻治疗最为紧要的是补充足够的水分和电解质。

由于大多数的感染性腹泻是自限性的，约50％在3天内可以自行缓解，所以应避免所有的腹泻病人都常规给予抗生素的经验治疗。

老年人、糖尿病患者、肝硬化者、免疫功能缺陷者包括HIV感染者、接受化疗的患者由于可能发生严重的并发症，应给予相应的抗菌经验治疗。此外，卫生工作者、幼儿教师、严重的侵袭性腹泻患者或腹泻时间延长者也应予以抗感染治疗。

严重腹泻者在应用抗菌药之前，首先要留大便标本送细菌培养。

3经验治疗

3.1针对失水的治疗呕吐不严重的轻、中度失水患者可给予口服补液。每升口服补液中含葡萄糖20g、碳酸氢钠2.5g、氯化钠3.5g、氯化钾1.5g。口服量和速度视具体情况而定，第一个6小时成人约700ml/h，儿童为15～25ml/(kg·h)，以后视腹泻量增减，一般每排出1份补以1.5倍。重度失水者宜无用静脉补液，病情好转可口服时即改口服补液。如无上述口服补液，可用米汤500ml加细盐1.5～2.0g替代。

3.2综合治疗根据发病场所、年龄、病情轻重、病程及可能的病原，进行综合治疗。

3.2.1社区获得性腹泻

①成人腹泻可能的病原为病毒、志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157：H7等。如为严重的血样便而不伴发热，则大肠埃希菌O157：H7感染的可能性增大。

治疗轻症者仅需补液，避免含有乳糖和咖啡因的饮食；中度腹泻的患者需要补液以及抗肠蠕动的药物(血便者禁用抑制肠蠕动的药物)，如洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次稀便后2mg，

最多不超过16mg/d；或者次水杨酸铋每天4次口服，每次2片(262mg)。

严重腹泻的患者除补液外，首选氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星每次500mg，每天2次口服)，疗程3～5天，其次选用复方SMZ～TMP，每次800mg/160mg，每天2次口服；也可选用磷霉素、多西环素等，其疗程3～5天。

②婴幼儿腹泻常见的病原有轮状病毒、诺沃克病毒、沙门菌属、大肠埃希菌、志贺菌属等。

病情轻者仅需补液，中、重度患者可选用复方SMZ-TMP，剂量分别为SMZ50mg/(kg·d)与TMP10mg/(kg·d)，分2次给药，也可选用新霉素、庆大霉素等口服，疗程5天。如为小于3个月的婴儿或免疫功能缺陷者疗程需14天。

③慢性腹泻常见的病原为气单胞菌届、弯曲菌属、沙门菌属、结核分枝杆菌等细菌以及阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫等寄生虫。治疗首选环丙沙星，500mg，每日2次，用5天。如果腹泻仍继续，可选用甲硝唑，250mg，每日2次，用7天作为经验治疗。小儿避免用氟喹诺酮类抗生素。

3.2.2医院获得性腹泻以艰难梭菌引起的伪膜性肠炎为常见，好发于胃肠道癌肿手术后，以及肠梗阻、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血等患者应用抗菌药物的过程中，老年患者尤易发生。除万古霉素外，几乎所有抗菌药物都可引起本病，其中氨苄西林、林可霉素、克林霉素等的发生率较高，多于抗菌药物应用过程中或停药后2～3周内发生。

治疗轻症者只需停药可望有效，中等至重症患者需补充水、电解质和蛋白质。如经上述处理无效，则应给甲硝唑口服，剂量成人250mg，每日4次，或500mg，每日3次口服或滴注，小儿l5～30mg/(kg·d)，分3次给药，疗程7天；如复发时可再用甲硝唑口服，无效时可改用万古霉素口服，成人每日0.5～2.0g，分3～4次服，小儿20～40mg/(kg·d)，分4次给药，疗程7天。

3.3几种特殊情况下的感染性腹泻

3.3.1旅行者腹泻大多发生于抵达旅游地后的3～5日，不同地理区域病原略有不同。产肠毒素大肠埃希菌最为常见，占30％～70％，其他如志贺菌属、沙门菌属、轮状病毒等病原发病率较低。贾第鞭毛虫腹泻潜伏期为1～3周，故常于返家后发病。轻者不治自限。有脱水者补充水分和电解质。怀疑细菌性腹泻者及时予以氟喹诺酮类抗菌药，如环丙沙星，500mg，每日2次，用3天，也可选用多西环素、复方SMZ～TMP等。如怀疑为贾第鞭毛虫感染时选用甲硝唑，250mg，每日2次，用10～14天。不宜用氟喹诺酮类者可选用阿齐霉素，首剂500mg，以后每天250mg，用4天，小儿l次予以5～10mg/kg。

3.3.2婴儿坏死性肠炎可能的病原菌为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和产气荚膜杆菌。首选药物为替卡西林(75mg/kg，每12～6小时1次)+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素[如阿米卡星7.5mg/kg(每24小时1次)～7.5mg/kg(每12小时1次)]或第三代头孢菌素(如头抱他啶50mg/kg每12～8小时1次)；其次可选用万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素±克林霉素(5mg/kg每12～6小时1次)，或氨苄青霉素(50mg每12～6小时1次)+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素+甲硝陛。根据体重与出生天数调整剂量，用药期间需监测肾功能，有条件者监测万古霉素及氨基糖苷类抗生素的血药浓度。

尿路感染的经验用药

陈章景

200040复旦大学附属华山医院抗生素研究所

尿路感染(UTl)是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。尿路感染是常见的感染性疾病之一，可发生于所有人群，多见于女性，尤其是育龄期妇女。男性发病较少，婴幼儿、老年人、肾移植患者、尿道结构或功能异常者容易患病。

单纯性尿路感染最常见的病原菌是革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占80％以上。复杂性和反复发作性尿路感染的病原菌主要为肠杆菌科(包括大肠埃希菌、变形杆菌属等)、假单胞菌属等，肠球菌属、表皮葡萄球菌所致感染近年有所增加。孕妇无症状菌尿常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌。

尿路感染的治疗目的在于消灭尿路病原体，缓解症状，清除感染灶，预防复发和长期并发症，防止病原入血导致菌血症。尿路感染的经验治疗必须针对上述常见病原菌，结合当地的细菌耐药性监测结果并根据尿路感染的不同类型选择敏感的抗菌药物。常用于尿路感染的抗菌药物与给药方案表1。

1一般治疗

应鼓励患者适量饮水。有发热等全身感染症状者应卧床休息。可服用碳酸氢钠(1g，3次/天)碱化尿液，以减轻膀胱刺激症状，并能增强氨基糖苷类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺等药物的疗效，但也可使四环素、呋喃妥因的药效下降。有诱发因素者应去除诱因，如肾结石、输尿管畸形等。

表1尿路感染的常用抗菌药物与给药方案

口服给药静脉给药复方SMZ-TMP800mg/160mg bid环丙沙星200mg bid

呋喃妥因100mg tid氧氟沙星200mg bid

多西环素100mg bid苯唑西林1～2g q4h

阿莫西林 1.5～4g分3～4次哌拉西林2g q4h

阿莫西林/克拉维酸375mg tid氨苄西林/舒巴坦 1.5～3g q6h

头孢氨苄250～500mg tid或qid阿莫西林/克拉维酸 1.2g q8h

头孢拉定250～500mg tid或qjd头孢唑林1～2g q12h

头孢克洛250～500mg tid头孢呋辛0.75～1.5g q8h

头孢呋辛酯250～500mg bid头孢曲松1～2g q24h

环丙沙星250～500mg bid头孢噻肟2g q8～12h

左氧氟沙星100～200mg bid阿米卡星7.5～12mg/（kg.d）qd 氧氟沙星200～300mg bid庆大霉素3～5mg/（kg.d）qd

诺氟沙星200mg tid

吡哌酸500mg bid～qid

磷霉素氨丁三醇2～4g分2～4次或3g顿服

2抗感染治疗

抗感染治疗最好在清洁中段尿细菌培养及药物敏感试验结果指导下进行，因此应尽可能在用药前留取清洁中段尿做细菌培养。不同类型尿路感染应采取不同的治疗方案。

2.1急性单纯性膀胱炎几乎所有急性单纯性膀胱炎的初发病例均为大肠埃希菌所致，故宜选用毒性小、口服方便、价格低廉的抗菌药物如复方SMZ-TMP、阿莫西林、头孢氨苄、

头孢拉定、吡哌酸、诺氟沙星等3日疗法，亦可选用呋喃妥因7日疗法，或磷霉素氨丁三醇3g单剂顿服。

症状持续超过7天、近期有尿路感染史、应用阴道隔膜、年龄≥65岁者或孕妇宜采用7日疗法。孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类或磷霉素等，避免应用喹诺酮类及多西环素。骨骼系统尚未发育完全的小儿不宜用喹诺酮类，8岁以下小儿应避免应用多西环素。

2.2急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希菌为主，约占80％以上，其次为变形杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌。

门诊治疗适用于轻、中度感染者。可选用口服复方SMZ-TMP、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛酯、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸等，亦可选用氧氟沙星、诺氟沙星等喹诺酮类药物，疗程10～14天。

住院治疗适用于重度感染以及门诊治疗无效者，抗菌药物以静脉给药为宜。氨苄西林/舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌感染，重症者可联合阿米卡星或庆大霉素。苯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛可用于葡萄球菌感染，必要时可联合阿米卡星或庆大霉素。哌拉西林、头孢呋辛、头孢曲松、头抱噻肟等对于严重院内革兰阴性菌所致尿路感染的疗效显著，联合阿米卡星或庆大霉素更可提高疗效。药敏试验敏感者亦可选用氧氟沙星或环丙沙星注射剂。热退(通常需48～72小时)后可根据体外药敏试验结果改用口服给药。总疗程约14天。

2.3复杂性尿路感染复杂性尿路感染最常见的病原菌为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属及凝固酶阴性葡萄球菌。

门诊治疗适用于轻、中度感染，可选用口服头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛酯、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸以及吡哌酸、诺氟沙星等喹诺酮类药物，疗程10～14天。

怀疑菌血症者需住院治疗，首先根据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗，选用哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氧氟沙星、环丙沙星等，必要时联合阿米卡星或庆大霉素，然后根据药敏结果调整抗菌药物。热退后改用口服抗菌药，总疗程14～21天，至少10～14天。

存在复杂因素者应尽可能去除之。对不能矫正尿路异常及不宜进行手术者的复杂性尿路感染，在感染控制后可予长期小剂量抗菌药物预防性应用，如每晚口服复方SMZ-TMP l～2片、呋喃妥因50～100mg或头孢拉定0.5g，每2周轮换，一般疗程6个月。

留置导尿管者最常见的病原菌为变形杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属及大肠埃希菌等，部分尚可见念珠菌属等真菌感染。若发生无症状菌尿，需密切观察病情变化，一般不用抗菌药物。一旦有感染的临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者，应首先拔除或更换留置时间超过2周的导尿管，并行抗感染治疗，疗程2周，治疗方案同复杂性尿路感染。

男性尿路感染患者治疗选用复方SMZ-TMP、多西环素、氧氟沙星或环丙沙星，疗程10～14天，不应采用短程疗法。

2.4反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染的病原菌可为肠杆菌科、假单胞菌属、葡萄球菌属、肠球菌属等。治疗包括急性发作时治疗、长期预防及性生活后预防。急性发作的治疗选用药物同3日疗法。感染控制后予以复方SMZ-TMP等抗菌药物长期预防，首次疗程6个月，如停药后感染复发则再度治疗，疗程需延长至2年。预防给药适用于末孕育龄妇女尿路感染半年中再发≥2次或全年再发≥3次，及5岁以下儿童存在膀胱、输尿管3～4度反流者。与性生活有关的尿路感染，可于性生活后服用复方SMZ-TMP等抗菌药物。

怀孕期及月经期应注意外阴清洁。更年期妇女服用尼尔雌醇1～2mg，每月1～2次，可增强局部尿路粘膜的抵抗力。绝经后妇女，阴道局部应用雌激素软膏可降低尿路感染的发生率。

2.5无症状菌尿一般无症状菌尿造成肾损害者少见，也不会出现肾功能衰竭，除非患者有尿路梗阻、糖尿病或滥用解热镇痛药，所以一般不作为治疗对象。但孕妇、泌尿道诊疗操作前后、糖尿病、免疫缺陷者及学龄前儿童需进行治疗。存在膀胱输尿管反流的5岁以下

儿童若不治疗易导致肾损害。抗菌药物的选用根据细菌培养及药敏结果，可选药物同急性单纯性膀胱炎，疗程3天。

妇产科感染性疾病的经验治疗

刘杨

复旦大学附属华山医院抗生素研究所

正常情况下阴道内存在大量寄殖菌，包括各种需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌。妇产科感染大多为多种病原菌的混合感染，2/3以上感染病例可分离出厌氧菌。因此早期诊断，针对可能的病原菌及感染部位选择合适的抗菌药物对预后至关重要。

1前庭大腺和尿道旁腺感染

常为混合感染，且常以厌氧菌为主。最常检出的厌氧菌为脆弱类杆菌、消化链球菌，而淋球菌检出率高达20％，其他常见的需氧菌为大肠埃希菌、变形杆菌和克雷伯菌属。腺导管梗阻为主要诱因。在病程初期可局部热敷或用高锰酸钾溶液坐浴，脓肿形成后通常需外科切开引流。严重软组织感染者，选用抗生素需针对厌氧菌和革兰阴性杆菌，可予克林霉素每12小时600～900mg加庆大霉素1.5mg/kg，每日2次静脉滴注。

2阴道炎

阴道炎的常见病原体为念珠菌属、滴虫和厌氧菌属，且往往混合感染。

念珠菌性阴道炎临床表现常为外阴瘙痒和粘稠的干酪样分泌物，其致病菌80％～90％系白色念珠菌。治疗以阴道内局部用药为主，每晚睡前放置。治疗方案包括：制霉菌素栓剂10万u14天疗法，痊愈率超过90％；克霉唑栓剂单剂500mg，或每日200mg，连用3天，或每日100mg，连用7天；咪康唑栓剂也是有效药物之一，每日200mg，连用3天。咪唑类及三唑类口服亦可应用，但疗效并不优于局部用药。可选用酮康唑200mg口服，每日2次，3～5天。再发性感染可于月经周期第5～11天局部应用抗真菌药物或第5～6天予口服治疗。

滴虫性阴道炎临床表现多为外阴瘙痒及大量泡沫样分泌物伴恶臭。标准疗法为甲硝唑2g，单剂口服，痊愈率95％。替代方案为甲硝唑250mg，每日3次，或500mg，每日2次，疗程7天。妊娠期前3个月禁用甲硝唑，可予克霉唑栓剂局部治疗。为防止和预防复发，性伴侣需同时接受治疗。滴虫性阴道炎易在月经后复发，故月经后连续复查阴道分泌物3次滴虫阴性的患者方为治愈。

若临床表现为恶臭的阴道分泌物则考虑细菌性阴道炎，常见病原菌为阴道加德诺菌、普雷沃菌属和消化链球菌等厌氧菌及人支原体。治疗方案包括：甲硝唑250mg，每日3次或500mg，每日2次，疗程7天；甲硝唑2g单剂口服；克林霉素300mg，每日3次，疗程7天；头孢羟氨苄500mg，每日2次口服7天。后两者可用于孕妇。局部应用2％克林霉素栓剂5gI每晚阴道内放置，疗程7天；0.75％甲硝唑凝胶5g，每日2次阴道内放置共5天。治疗期间禁止性生活，男女双方同时治疗。

3子宫颈炎

粘液脓性子宫颈炎的主要病原体包括淋球菌、沙眼衣原体及单纯疱疹病毒等。急性发病考虑淋球菌感染者治疗首选头孢曲松125～250mg单剂给药；其他还可选用头孢唑肟500mg、头抱噻肟500mg或大观霉素2g，1次肌肉给药；环丙沙星500mg、氧氟沙星400mg或诺氟沙星800mg，1次口服；头孢呋辛酯1g加用丙磺舒1g顿服。由于30％～60％的淋球菌性宫颈炎患者合并衣原体感染，故需同时治疗。推荐方案为多西环素100mg，每日2次或米诺环素每天晚上100mg口服，疗程7天。替代方案为阿齐霉素1000mg单剂口服；红霉素500mgI每日4次，或氧氟沙星300mgI每日2次，口服7天。急性期禁止性生活。慢性宫颈炎可用新霉素溶液局部涂敷，或用电灼、激光治疗，以促使消炎及上皮生长。对于子宫颈肥大、糜烂面广者可考虑做子宫颈锥形切除术。

4盆腔感染

盆腔感染泛指盆腔炎症，但临床上常指急性输卵管炎，也称急性子宫附件炎、急性盆腔炎。常见病原菌为淋球菌、衣原体、厌氧菌、肠杆菌科及链球菌。本病通常为一种以上病原菌的混合感染，往往有厌氧菌，因此抗菌药物的抗菌谱需覆盖上述病原菌。体温＜38℃，白细胞计数≤11.0×109/L，无腹膜炎证据，肠鸣音活跃，能口服药物的轻、中度感染患者可以门诊治疗。治疗方案为：①阿莫西林-克拉维酸每8小时625mg口服或本品注射剂每8小时1．2g 静脉滴注；氨苄西林-舒巴坦每8小时1.5g静脉滴注；②氧氟沙星300mg，每日2次口服加克林霉素300mg，每日3次口服。病情危重的住院病人可采用：①克林霉素每12小时600～900mg联合庆大霉素首剂2mg/kg，继以1.5mg/kg，每日2次静脉滴注；②头孢噻肟每8小时2g或头孢曲松每日2g联合甲硝唑500mg，每日2次静脉滴注。部分患者有合并沙眼衣原体可能，故上述方案还可联合多西环素100mg每日2次口服；孕妇或乳妇可改用罗红霉素每日300mg 或红霉素500mg，每日3次口服。静脉给药需用至症状、体征缓解后至少48小时，总疗程均为14天。如经适当抗菌药物治疗后，发热仍持续或盆腔有肿块，考虑盆腔脓肿形成者，应手术切除或引流。慢性盆腔炎单独应用抗菌药物疗效不佳时，可考虑与肾上腺皮质激素合用，并用离子透人等物理疗法。盆腔内如有炎性包块久治无效者，需手术引流或切除病灶。

5感染性流产

绝大多数为混合感染。最常见病原菌为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌、链球菌、肠球菌属和厌氧菌，特别是消化链球菌和产β内酰胺酶类杆菌属；淋球菌和沙眼衣原体亦常见。产气荚膜杆菌多见于非法堕胎，以溶血、黄疽、低血压、肾功能衰竭和弥散性血管内凝血为特征表现，病死率50％～85％。早期抗生素治疗对预防盆腔内血栓性静脉炎、盆腔脓肿和感染性休克的发生至关重要。手术清除宫内坏死组织，保持引流通畅亦是决定预后的关键因素，轻、中度感染者可选用氨苄西林-舒巴坦每8小时3g或阿莫西林-克拉维酸每6小时1.2g静滴。疑为脓毒血症或感染性休克者需联合用药，以覆盖可能病原菌。治疗方案包括：①克林霉素每8小时600mg或甲硝唑每8小时500mg静滴联合氨苄西林每6小时2g静滴和氨基糖苷类；②第三代头孢菌素(如头孢噻肟每8小时2g或头孢曲松每12小时2g)联合甲硝唑每8小时500mg或克林霉素每12小时900mg静滴；由于本方案对肠球菌属无效，可加用氨苄西林；耐甲氧西林葡萄球菌高度流行区宜加用万古霉素；③亚胺培南每12小时1g静脉滴注。梭状芽胞杆菌如产气荚膜杆菌引起的脓毒血症应用大剂量青霉素治疗。

6产后子宫内膜炎

产褥感染仍是引起产妇死亡的重要原因之一，若不及时诊治，预后严重。产后子宫内膜炎发生率约5％，通常为生殖道需氧菌和厌氧菌的混合感染。需氧菌常见的有大肠埃希菌、阴道加德诺菌和链球菌，厌氧菌常见者为类杆菌属、普雷沃菌属和消化链球菌。治疗首先应清除宫内的残留胎盘组织和坏死组织，并做细菌培养。绝大多数宫内感染为混合感染，因此即使血中仅分离到一种病原菌，选用的抗生素覆盖面也需广。治疗方案为：①克林霉素每12小时600～900mg，联合庆大霉素1.5mg/kg，每日2次静滴，治愈率90％～95％；②氨苄西林-舒巴坦每8小时3g或阿莫西林-克拉维酸每6小时1.2g静滴，其疗效与克林霉素联合庆大霉素相仿；③如为A组链球菌子宫内膜炎，选用青霉素1200万～1600万u/d静滴，亦可选用克林霉素、头孢唑啉或红霉素。抗菌药物需用至热退后48小时。

细菌性脑膜炎的经验治疗

扬帆

复旦大学附属华山医院抗生素研究所

细菌性脑膜炎是一类严重感染性疾病，病死率和后遗症发生率高。在充分考虑病原学特点和抗菌药物、药理特性的基础上进行及时、有效的抗菌治疗，是提高治愈率、降低病死率和减少后遗症的保证。

1病原学

细菌性脑膜炎的病原菌因发病场所、患者年龄、基础疾病和预防接种情况而异。

1.1院外获得性细菌性脑膜炎常见病原菌包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、B组溶血性链球菌和单核细胞增多李斯特菌，其中各年龄段及不同基础疾患情况下病原菌的构成为：

1.1.1新生儿中以B组溶血性链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多李斯特菌为多见。

1.1.2婴幼儿及18岁以下末成年人中以流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌和肺炎链球菌多见。在一些广泛接种流感嗜血杆菌疫苗地区，该组患者病原菌构成中流感嗜血杆菌明显减少，从而与成人组病原菌构成趋一致。

1.1.318岁以上成人中以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌多见，50岁以上患者尚见单核细胞增多李斯特菌和革兰阴性杆菌。

1.1.4免疫缺陷人群中单核细胞增多李斯特菌和革兰阴性杆菌常见，脾切除和酗酒患者易患肺炎链球菌脑膜炎。

1.2医院获得性脑膜炎多发生于创伤和神经外科手术后、新生儿、免疫缺陷者、感染性心内膜炎以及败血症患者，主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

2治疗原则

2.1在留取血和脑脊液细菌培养标本并做脑脊液涂片革兰染色后，应及时进行经验治疗。

2.2根据患者发病场所、患者年龄、基础疾病等病史资料推测可能的病原菌，选用抗菌谱覆盖大多数可能病原菌的杀菌剂，针对不同病原菌的治疗药物如下：

2.2.1肺炎链球菌在国内仍以青霉素敏感菌株多见，首选青霉素；青霉素中度敏感菌株可选用第三代头孢菌素头孢曲松或头孢噻肟；青霉素耐药菌株宜选用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素(或去甲万古霉素)，美罗培南亦可选用；第三代头孢菌素中头孢噻肟因蛋白结合率低、游离药物浓度高而优于头孢曲松；第三代头孢菌素中头孢他啶、头孢哌酮对肺炎链球菌抗菌活性较差，且头孢哌酮脑脊液浓度较低，它们不适用于治疗肺炎链球菌脑膜炎。

2.2.2脑膜炎奈瑟球菌，首选青霉素或氨苄西林，耐药者选用头孢曲松或头孢噻肟；国内病例多由对磺胺药物敏感的A群所致，仍可选用复方SMZ-TMP。

2.2.3流感嗜血杆菌，由于对氯霉素耐药以及产β-内酰胺酶的菌株不断增多，推荐应用头孢噻肟或头孢曲松；有研究显示第二代头孢菌素头孢呋辛治疗流感嗜血杆菌脑膜炎失败率较高，应予重视。

2.2.4B组链球菌，首选大剂量青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合应用，头孢曲松或头孢哌酮亦可作为替代药物，青霉素过敏者可选用万古霉素(或去甲万古霉素)。

2.2.5单核细胞增多李斯特菌，青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合应用。青霉素过敏者可用复方SMZ-TMP加氨基糖苷类。

2.2.6革兰阴性杆菌，主要为医院获得性感染，宜选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、

哌拉西林、氨曲南等药物联合氨基糖苷类，耐药者选用美罗培南。

2.2.7甲氧西林敏感葡萄球菌宜选用大剂量苯唑西林等耐酶青霉素；但葡萄球菌脑膜炎主要为医院获得性感染，多数病原菌为甲氧西林耐药菌株，对现有β-内酰胺类药物均不敏感，应首选万古霉素(或去甲万古霉素)联合利福平、磷霉素等药物，亦可选用替考拉宁（Teicoplanin）。

2.3选用易透过血脑屏障的药物。由于血脑屏障的存在，抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度。根据脑膜通透性常用抗菌药物可分为以下四组：

2.3.1无论脑膜是否有炎症均易透过血脑屏障，在脑脊液中达治疗浓度：氯霉素，磺胺药，利福平，甲硝唑等。

2.3.2炎症时在脑脊液中可达治疗浓度：青霉素，氨苄西林，哌拉西林，头孢呋辛，头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，磷霉素，氧氟沙星，环丙沙星，头抱吡肟，美罗培南等。

2.3.3炎症时在脑脊液中可达一定浓度：万古霉素，头孢唑啉，头孢哌酮，苯唑西林，阿莫西林，链霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素，奈替米星，红霉素等。

2.3.4无论是否有炎症均不易透过血脑屏障：苄星青霉素，克拉维酸，克拉霉素，阿齐霉素，林可霉素，克林霉素等。

2.4制定合理的给药方案

2.4.1应大剂量静脉给药，以保证脑脊液血药浓度较长时间超过对病原菌的最低杀菌浓度。

2.4.2现有β-内酰胺类药物中除头孢曲松半衰期达8小时外，其他药物半衰期多短于2小时，宜每日多次或持续静脉给药。

2.4.3感染控制后血脑屏障通透性下降，脑脊液药物浓度降低，因此病情好转后不可立即减量。

2.4.4应尽量避免鞘内给药，以免产生抽搐等不良反应。如选用药物脑膜通透性较差时可根据情况辅以鞘内给药，每周2～3次，每次剂量：庆大霉素成人5～10mg，阿米卡星成人25mg，儿童为成人剂量的1/10～1/2；鞘内注射时，应反复以脑脊液边稀释，边注入。

2.4.5疗程视不同病原菌而异，肺炎链球菌脑膜炎10～14天，流感嗜血杆菌7～14天，脑膜炎奈瑟球菌5～7天，B组链球菌14～21天，单核细胞增多李斯特菌至少21天，肠杆菌科细菌以及铜绿假单胞菌3～4周；继发于感染性心内膜炎的脑膜炎患者疗程为4～6周；其他细菌性脑膜炎一般为10～14天，需结合临床情况及病人治疗后的反应确定。

3经验治疗

3.1对脑脊液涂片革兰染色结果为阴性患者予以下治疗

3.1.1新生儿脑膜炎病原菌以B组链球菌、单核细胞增多李斯特菌和大肠埃希菌多见，应给予氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松。

3.1.2婴幼儿及18岁以下未成年人病原菌可能为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌，宜选用头孢噻肟或头孢曲松。

3.1.3年龄大于50岁或免疫功能低下的病人，病原菌包括肺炎链球菌、单核细胞增多单核细胞增多李斯特菌和革兰阴性杆菌，应选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松。

3.1.4医院获得性感染，如神经外科手术后和脑脊液引流病人，病原菌以葡萄球菌、类白喉杆菌和革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)常见。应选用万古霉素(或去甲万古霉素)联合抗假单胞菌的药物如头孢他啶、哌拉西林等。

3.2脑脊液涂片革兰染色结果阳性患者根据镜检结果治疗如下

3.2.1见革兰阴性双球菌者提示病原菌为脑膜炎奈瑟球菌，应用青霉素。

3.2.2见革兰阳性双球菌提示病原菌为肺炎链球菌，首选青霉素。

3.2.3见革兰阳性杆菌或球杆菌提示病原菌为单核细胞增多李斯特菌，宜选用氨苄西林

或青霉素联合氨基糖苷类药物。

3.2.4见革兰阴性杆菌选提示病原菌为流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，院外获得性感染应选用头孢噻肟或头孢曲松；医院获得性感染应选用头孢他啶或哌拉西林联合氨基糖苷类药物。

败血症的经验治疗

陈轶坚吴菊芳

复旦大学附属华山医院抗生素研究所

败血症是由各种病原微生物(细菌和真菌)及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种重症全身性感染。典型的败血症主要临床表现为：骤发寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾肿大和神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能衰竭。近年来败血症以医院内获得者增多，且病原菌常呈多重耐药，病死率高，因此早期诊断及针对病原菌治疗极为重要。在尚未获得病原菌前根据原发病、诱发因素、感染部位等尽早予以经验治疗也是至关重要的。

1确立可能的病原菌

引起败血症的病原菌以需氧菌最为常见，约占90％以上，厌氧菌占5％～7％，真菌2％左右。败血症的经验治疗首先需确立可能的病原菌，其种类通常与以下因素有关：

1.1发病场所医院内败血症的病原菌以葡萄球菌属最常见，其次为克雷伯菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属和肠球菌属等，厌氧菌所致院内败血症主要为脆弱类杆菌。院外败血症的病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、变形杆菌属、肺炎链球菌等。

1.2原发病灶和入侵途径葡萄球菌败血症的最常见诱因是留置各种导管装置，其次为皮肤软组织感染。革兰阴性杆菌败血症常见于胃肠道、胆道、泌尿道及腹腔感染者。脆弱类杆菌等厌氧菌败血症多伴腹腔、盆腔感染。真菌性败血症的原发灶以肺部感染较常见。

1.3性别与年龄成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖疾病、胆系感染多见，由肠杆菌科细菌、肠球菌属和厌氧菌所致的败血症较小儿多见；儿童中则以肺炎链球菌、溶血性链球菌、沙门菌败血症更为常见；女性由于尿路感染多于男性，因此大肠埃希菌败血症明显较男性为多。

1.4免疫功能状态免疫功能低下，如艾滋病、肝硬化、糖尿病、器官移植、长期应用免疫抑制剂及放疗、化疗者易发生耐药的革兰阴性杆菌、葡萄球菌属和真菌败血症。

2病原菌的变迁及细菌敏感性

近年来引起败血症的病原菌发生了明显的变化。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属败血症的发生率有较明显的上升。真菌性败血症也较80年代明显增多，且除白念珠菌以外的其他念珠菌的比例上升。细菌对抗菌药物的敏感性也呈下降趋势。在院内败血症中约50％以上的金黄色葡萄球菌为甲氧西林耐药者。革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素的耐药性也呈逐年增高趋势，尤其是大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药性达50％以上。

3经验治疗

由于败血症病情危急，故在留取血和有关标本后即根据患者原发病种类、诱发因素、免疫状况、流行病学资料、可能的病原菌及本地区的细菌敏感状况尽早给予经验治疗，待细菌培养和药敏结果调整用药。

3.1抗菌药物治疗原则败血症为重症感染应选用杀菌剂，一般可采用有协同作用的两种药物联合应用，如繁殖期杀菌剂(青霉素类、头孢菌素类)联合氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素)。剂量大于一般治疗量，宜静脉滴注或静脉推注，血清杀菌滴度需达1:8以上，至少1:4。疗程宜足，一般维持至体温正常后7～10天，如有迁徒病灶者则需更长。

3.2根据入侵途径及感染部位选择抗菌药物

3.2.1皮肤软组织、手术后伤口感染可能致病菌为葡萄球菌属，常见者为金黄色葡萄球菌。首选苯唑西林(为每次1～3g，每日4次给药，最大可至每日200mg/kg)或头孢唑啉(3～

4g/d，分2～3次静脉给药)等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类(如阿米卡星0.8～1.2g/d 分1～2次缓慢滴人静脉内)。也可根据药敏与病情选用林可霉素、红霉素或磷霉素等与氨基糖苷类联合，若为甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌感染应首选万古霉素或去甲万古霉素。

3.2.2呼吸道感染

院外获得者：可能致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，首选青霉素，青霉素过敏者可选用头孢唑啉等第一代头孢菌素。若为吸人性肺炎，可能致病菌为口腔厌氧菌。首选大剂量青霉素(如每日1000万u左右)，也可选用氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸。

院内获得者：可能致病菌为革兰阴性杆菌包括肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌等，首选哌拉西林(8～16g/d，分4次静脉给药)联合氨基糖苷类，也可选用第三代头孢菌素。院内吸人性肺炎，可能致病菌为肠杆菌科细菌、厌氧菌。首选哌拉西林+甲硝唑(静脉给药0.5g每日2次)。若为气管切开或使用机械通气患者，可能致病菌为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。首选哌拉西林等联合氨基糖苷类(如阿米卡星)。也可选用头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类。

3.2.3泌尿道感染最常见病原菌为大肠埃希菌、变形杆菌属、肠球菌属等，首选广谱青霉素或第一代头孢菌素。若为留置导尿、尿路手术后败血症，可能致病菌为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属和真菌的感染。首选哌拉西林等联合氨基糖苷类，青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂合剂如氨苄西林+舒巴坦，或阿莫西林+克拉维酸。也可选用氨基糖苷类+哌拉西林或第三代头孢菌素。

3.2.4腹腔、盆腔、肝胆系统可能致病菌为肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等厌氧菌。首选哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林+舒巴坦，或阿莫西林+克拉维酸。也可选用氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素。耐药者可选用第三代头孢菌素+克林霉素或氯霉素。

3.3应用导管及输液装置者败血症抗菌药物选择可能致病菌为葡萄球菌属、肠杆菌属、念珠菌属。金黄色葡萄球菌首选苯唑西林+氨基糖苷类(用法同上)，耐药者选用万古霉素。肠杆菌科细菌选用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类。

3.4特殊情况下败血症的抗菌药物选择

3.4.1严重烧伤后败血症最常见致病菌为葡萄球菌属、铜绿假单胞菌，也可为肠杆菌科细菌和真菌等。金黄色葡萄球菌应首选万古霉素或联合磷霉素，铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌可选哌拉西林等+氨基糖苷类，头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类。

3.4.2新生儿败血症因新生儿免疫防御功能未完善，细菌入侵门户多，易导致败血症。病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、B组溶血性链球菌、大肠埃希菌等革兰阴性细菌为多见。宜选用青霉素及头孢菌素类药物，如氨苄西林等或加头孢曲松治疗，避免应用氨基糖苷类。有必要应用氨基糖苷类和万古霉素时需进行血药浓度监测。应注意给药剂量和方法不同于成人。

3.4.3免疫缺陷者败血症病原菌以葡萄球菌属、革兰阴性杆菌和真菌等为多见，耐药程度高，首选头孢他啶(成人1～2g每日3次)或头孢吡肟(2g每日2次静脉推注或快速静脉滴入)，产超广谱酶革兰阴性菌感染也可选用亚胺培南-西司他丁或美罗培南(成人剂量为每日2～3g，分2～3次静脉滴注)。金黄色葡萄球菌感染则首选万古霉素。

4局部感染病灶、原发病及对症治疗

在抗感染同时应对原发性或迁徒性感染病灶应予以清除。对泌尿道或胆道感染伴有梗阻者，应予以手术治疗去除梗阻因素。此外，应尽早去除体内留置装置。

给予足够的营养和各种维生素，保持水、电解质和酸碱平衡，必要时予输血、血浆、白蛋白等支持疗法。注意口腔卫生，加强护理，防止发生真菌性口腔炎、继发性肠炎和褥疮等。

手术后感染的预防

林东昉

复旦大学附属华山医院抗生素研究所

随着无菌术和抗菌药物的发展，手术后感染的发生率正在下降，但感染仍属手术的常见并发症之一，对患者的预后具有重要的影响。因此，在外科领域中，适当给予抗菌药物的预防应用对于降低手术后伤口感染的发生率，减轻患者痛苦、降低医疗费用有着不容忽视的作用，同时对延缓细菌耐药性的加重也有重要意义。

手术后感染取决于一系列复杂的因素，包括：①患者因素：如是否存在免疫缺陷、营养状况等；②手术操作因素：如手术创伤的大小、是否植入假体等；③微生物因素：细菌本身的侵袭力与毒力因子、抵抗宿主免疫的能力、对抗菌药的耐药性等；④围手术期抗菌药的预防应用。手术后感染常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。但病原菌与手术的清洁程度和手术部位也有很大关系，清洁手术以及部分清洁-污染手术后感染常见葡萄球菌属引起的皮肤软组织感染，在糖尿病和接受透析患者中更为多见。现代的无菌术能减少皮肤上的寄殖菌，但不能清除皮肤附属器如毛囊、汗腺中的细菌，这些细菌的播散是造成感染的主要原因。污染手术后感染的病原菌多与手术过程中牵涉到的空腔脏器的寄殖菌有关，如结肠、直肠手术后可见大肠埃希菌、脆弱类杆菌感染。选用的抗菌药应能够覆盖该部位感染的常见病原菌。

并非所有手术均需预防用抗菌药，滥用非但不能使术后感染发生率降低，而且更易造成耐药菌感染，增加治疗困难。因此应严格掌握预防用药指征：①手术视野有显著污染；②手术时间长、污染机会大；③异物植入手术，如人工心瓣膜、血管、关节置换等；④手术涉及重要器官，若发生感染将造成严重后果者；⑤免疫缺陷患者或高龄。

作为预防性用药需具备以下条件：①安全有效，能杀灭最主要的致病菌；②不良反应少；

③易于给药；④价格低。清洁手术和部分清洁-污染手术的预防用药主要为防止葡萄球菌引起的皮肤软组织感染，因此常选用第一代头孢菌素，尤以头孢唑啉的应用最为普遍。污染手术后的感染包括葡萄球菌属和手术部位寄殖菌引起的感染，选用药物须兼顾两者。

预防用药的目的是使手术开始时伤口周围的血管和组织内有较高的药物浓度，以杀灭可能侵入伤口的细菌，因此，抗菌药物应于术前30分钟或麻醉开始时给药。对时间较短的(2～3小时以内)清洁手术如周围血管手术、人工起搏器埋藏，以及腔中含菌量少的部位如胆道手术等，均于术前用药1次。对时间较长的(4小时以上)手术，为保持血和组织中足够的药物浓度，在术中每隔3小时可加用1次。

不同器官组织进行手术时，预防术后感染选用抗菌药的方法如下：

1口咽部大手术

口咽部常有草绿色链球菌和厌氧菌寄殖，这些细菌对青霉素大多敏感，预防用药一般选用青霉素160万U静脉滴注，术后青霉素相同剂量，每8小时1次，共8次。对青霉素过敏者可在术前用克林霉素600～900mg静脉滴注，必要时也可联合应用庆大霉素2mg/kg。

2胃、十二指肠手术

除胃酸分泌和胃蠕动失常外、上消化道手术后感染发生率较低。术前单次头孢唑啉1g或头孢呋辛0.75g肌注或静注。

3阑尾手术

单纯阑尾炎是否需预防用药目前意见尚不一致。有阑尾穿孔或坏疽者，则可继发大肠埃希菌、脆弱类杆菌等的混合感染，此时用药为治疗性应用范畴。

4结肠、直肠手术

为污染手术，手术前晚清洁灌肠，术前1天下午1、2和11时口服新霉素(或卡那霉素)和红霉素各1g，也可改为新霉素1g加甲硝唑500mg或克林霉素600mg口服，服用间隔时间同上。麻醉诱导时，给予头孢西丁2g静脉滴注；或头孢唑啉1g加克林霉素600mg或甲硝唑500mg，均静脉滴注。结肠、直肠手术后发生大肠埃希菌、脆弱类杆菌、肠球菌、产气荚膜杆菌等感染的机会较多，术后再用同等剂量静脉滴注，每6小时1次，共4次。

5胆道手术

预防用药指征为年龄超过70岁，以往有胆道手术史、胆总管结石、急性胆囊炎，进行胆管-小肠吻合术者。术前用头孢唑啉lg或头孢呋辛0.75g肌注或静注。

6腹部穿刺伤

需紧急手术，术前用哌拉西林2g静脉滴注联合甲硝唑0.5g静脉滴注，术后相同剂量，每8小时1次，连用2～5天。

7泌尿外科

尿路结石而无尿路感染者应尽量避免导尿，尤其留置导尿。有尿路感染者手术前应使尿培养转阴或至少手术开始前已应用抗菌药治疗。尿路结石经保守治疗无效而需手术者，应根据病原菌药敏选用抗菌药。一般多采用哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮类药物。经腹前列腺切除术前静脉滴注头孢唑啉1g，经尿道前列腺切除前，静脉滴注环丙沙星200mg或哌拉西林2g可能对预防术后感染有益。

8经阴道子宫切除及剖宫产术

经阴道子宫切除常可出现大肠埃希菌、脆弱类杆菌、肠球菌属、消化球菌等感染，故术前宜用哌拉西林2g静脉滴注，术后2g，每6小时1次，共4次。对青霉素类过敏者可改用克林霉素600mg加庆大霉素80mg静脉滴注，术前30分钟开始，术后克林霉素600mg每6小时1次，共4次，加庆大霉素80mg静脉滴注，每8小时1次，共3次。剖宫产术者夹住脐带后静注头孢唑啉1g即可，如羊膜破裂时间较长，可每8小时1次同量，再用2～3次。

9人工关节置换或开放性骨折清创术

术后感染的病原菌可能为葡萄球菌属、产气荚膜杆菌等，术前用头孢唑啉1g静脉注射，术后同量，每6小时1次，连用3次。

10感染性心内膜炎的预防

对具有罹患感染性心内膜炎高度、中度危险因素者可预防用药，以减少菌血症所致感染性心内膜炎的机会。高度危险因素包括：人工心脏瓣膜、有感染性心内膜炎史、先天性紫钳型心脏病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄合并关闭不全、室间隔缺损、心脏手术史。中度危险因素包括：二尖瓣脱垂、单纯二尖瓣狭窄、三尖瓣疾病、心脏瓣膜退行性变且伴有轻度血流动力学异常。此类患者接受口咽部、呼吸道、上消化道操作时，在术前1小时可口服1剂阿莫西林2g，若对青霉素过敏，可改用口服红霉素500mg，若患者不能口服用药，可在术前30分钟肌注或静滴氨苄西林2g，其后6小时再用氨苄西林1g肌注或静滴。若为泌尿生殖道或肠道手术，有肠球菌感染可能时，可在术前30分钟应用氨苄西林2g静滴联合庆大霉素1.5mg/kg(最大不超过120mg)，其后6小时再加用氨苄西林1g静滴，对中度危险度者可在术前30分钟口服阿莫西林2g。

最后需要强调的是，抗菌药对手术后感染的预防具有重要作用，但综合性的预防措施仍是第一位的，如积极的术前准备、严格的无菌术、减小手术创伤等，不能过分依赖抗菌药的作用。在预防应用抗菌药后，手术中仍应留取合适的临床标本送培养。

（2002/03/25收稿）【于小雪编发】选自《中国临床医生》

服药依从性

何谓服药依从性？接受、同意并正确地执行治疗方案。 服药依从性是接受、同意并正确地执行治疗方案，这包括准确的服药时间、剂量和复诊时间，以及遵守个别药物的饮食限制。你一定要建立自己的作息时间，以遵从服药时间与饮食的规定，有时日常作息会不稳定，你可能需要别人的支持以适应生活的改变。服药依从性很重要，在你开始服用或更换新的药物组合时，你一定要好好地思考这个问题。 在开始服药之前，最好先做自我调整。在开始服药的前几周，把服药列为首要之务。目前不少提供抗病毒药物的医疗机构有专门协助服药依从性的医护人员或社区工作者，你可以和他们商讨。 服药依从性要多高才足够？ 按时按量服药很重要，通常一至两小时的缓冲时间是可以允许的，虽然有个别药物的缓冲时间由差异，但最好还是尽力每天按时按量服药。饮食限制也很重要，如果你忽视饮食的限制，就如只服药一半，你无法吸收足够的药物，药物就无法最好地产生效用。那么，耐药性就可能发生，你失去未来再使用这些药的机会。 问题是：到底百分之多少的依从性才够呢？答案是“几乎分毫不差”。很多研究显示，即使一周漏/误服药一、二次都会影响治疗成功的机率。 以下的图表显示，即使服药依从性达到95%（每20次服药时间只有漏服或误服1次），只有81%的人达到病毒量测不到的程度。 服药依从性比率病毒达到测不到的人数百分比 95% 以上81% 90-95% 64%

80-90% 50% 70-80% 25% 70%以下6% 美国针对艾滋服刑人员做的研究显示，他们每次的药都确实服下（有人监督他们服药），结果良好，一年后所有人的病毒量都在400拷贝/毫升以下，85%的人在50 拷贝/毫升以下（仪器检测不到的水平）。这项研究结果并不是表示要把你关在监狱里服药！而是你要设法按医嘱服用用药方案中所有的药物，如此才会有疗效。 你可以做的事 ?自己一定要严格的评估，例如在一周当中，你服药的依从性如何？ ?如果依从性不是很好，你需要更多的支持，你需要主动求助。 ?毒瘾和酗酒可能会降低依从性，你需要积极和社区工作者或医护人员商讨。 ?跟医护人员讨论服药的情况和个人病史，特别心理或精神方面的疾病。 …小秘方… ?在服药之前收集所有有关药物的信息： - 一次要服几颗药？药丸多大？ - 隔多久服一次？ - 有饮食或储存的限制吗？ - 可以选择其它比较容易服用的药吗？

手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范

手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范

为加强我院手术预防性抗菌药物临床应用（以下简称预防用药）的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，规范手术预防性抗菌药物合理应用，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等文件制定本制度，本制度供所有手术诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。 一、手术预防性抗菌药物临床应用管理的组织机构和职责 手术预防性抗菌药物临床应用的管理由医院主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医务科、药剂科、感染科、质控科、护理部、外科病区、麻醉科、检验科等共同参与，并由医务科组织协调，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本制度贯彻落实。 二、外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位所涉及的器官和腔隙感染及术后可能发生的全身性感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。预防用药不能代替严格的无菌操作。 三、手术预防性应用抗菌药物的适应症 1.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 2．清洁手术：为I类切口手术，预防性使用抗菌药物应严格控制，用药比例不超过30%，用药时间不超过24小时，通常不需预防用抗菌药物，如：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病

手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术等。 仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长(大于3小时)、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；（4）存在感染相关高危因素者：年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等。 3.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 4．污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 5. 经监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，手术科室、感染科还应积极调查和处理感染原因。 四、

(卷)围手术期抗菌药物的预防性使用试题

围手术期抗菌药物的预防性使用试题 科室：姓名：得分： 一、单选题 1、外科手术前预防用药应在何时使用（） A、手术开始前24小时 B、术前30分钟至2小时内 C、手术开始后2小时 D、术后2小时 2、手术前预防用药目的是预防（） A、切口感染 B、手术深部器官或腔隙的感染 C、肺部感染 D、切口感染和手术深部器官或腔隙感染 3、外科手术预防用药多数不超过（） A、手术后3天 B、术后24小时 C、术后1周 D、用至患者出院 4、我国抗菌药物使用不合理的情况有（） A、无适应症用药； B、剂量过大； C、使用抗菌药物疗程过长； D、以上都是 5、卫生部“38号文”规定：应严格控制（）药物作为外科围手术期预防用药。 A、头孢菌素类 B、氨基糖苷类 C、氟喹诺酮类 D、大环内酯类 6、甲状腺手术通常不需要使用抗菌药物，如需用药应选（） A、一代头孢菌素类 B、氨基糖苷类 C、氟喹诺酮类 D、二代头孢菌素类 7、剖宫产手术，围手术期用药正确的说法是：（） A、剖宫产手术预防用药应首选大环内酯类药物 B、剖宫产手术术前用药应在术前30分钟至2小时内给药。 C、剖宫产手术围手术期宜选择一代头孢菌素，应在结扎脐带后给药。 D、以上都不对 8、围手术期给药时，当患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用（）预防葡萄球菌、链球菌感染。 A、克林霉素 B、氨曲南 C、环丙沙星 D、阿奇霉素 9、围手术期给药时，当患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用（）预防革兰氏阴性杆菌感染。 A、克林霉素 B、氨曲南 C、环丙沙星 D、阿奇霉素 10、I类切口手术常用预防抗菌药物为（） A、头孢唑啉或头孢拉定 B、头孢唑啉或头孢硫脒 C、头孢硫脒 D、头孢呋辛 11、I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量正确的是：（） A、头孢唑啉5g B、头孢呋辛3g C、头孢呋辛1.5g D、头孢曲松3g 12、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用（）抗菌药物A、非限制使用级B、限制使用级C、特殊使用级D、以上都对 13、头孢哌酮舒巴坦+ 阿奇霉素注射液（芙琦星）易发生的不良反应是（） A、皮疹 B、神经毒性反应 C、戒酒硫样反应 D、肌病 14、下列药物中含有乙醇的是（）

药物依从性知识

优质护理提高艾滋病患者药物依从性 艾滋病进行抗病毒治疗是一个需要长期坚持的过程，病人服药的依从性对于治疗效果具有决定性的作用，如何提高患者抗病毒治疗的依从性，是决定疗效的关键所在。因此，良好的依从性可以减少耐药的出现，使药物抗病毒的作用具有持久性，从而达到更好的疗效。 我科自开展优质护理活动以来，成立了用药指导小组；艾滋病患者抗病毒治疗具有疗程长, 需终生服药, 严重的副反应令患者很难耐受, 甚至会危及生命。再加上患者对治疗知识缺乏, 导致抗病毒治疗失败。为提高患者药物副反应耐受性及依从性，对艾滋病患者服药提供有效的护理干预,从而高了患者药物副反应耐受性及依从性。 工作目标：建立良好的护患关系。注意保护患者的隐私,尊重患者的尊严,宣教依从性的重要性让患者了解抗病毒药物的不良反应，药物依从性达到95% 以上。 具体方法： 1 治疗开始前要对病人解释有关抗病毒药物治疗和进行依从性教育。 2用药前护理人员首先要对患者进行全面的评估，了解患者的健康状况、文化水平、家庭成员及社会环境，以评估其接受能力， 3进行全面评估后决定采取何种宣教方式 4告知患者抗病毒治疗是终生治疗，病人需要长期按要求服药。 5制作并发放患者联系卡；填写其基本情况,为不能及时来医院就诊的患者提供相关医疗援助,有利于患者准确地掌握其身体和用药状况。 6制定卡片发方以患者，主要内容是药物的不良反应及告知患者如何提高药物依从性的方法。 依从性教育内容：只有长期按时、按量服药才可保证治疗的有效性，依从性大于95%才能保证治疗的成功，现在要求100%的依从性。100%的依从性并不表明分秒不差，而主要强调随时补服。要按照每一种药物的服用时间、次数及服用的量，确保没有错误的服用药物 即将接受治疗的患者应该有一份治疗单位的“警示卡”，明确告知可能会出现的主要毒副反应，相关医务人员的联系方式，不适时应及时咨询医生或者到医院就诊 药物的不良反应随用药时间延长而逐渐减轻和消失，多听医生的建议做好终生服药的准备，做好定期复查、取药的准备，不要将自己的抗病毒药物给他人服用漏服、停药或者擅自换药都会导致治疗失败，如果漏服应尽快补服 效果：通过以上具体实施方法患者药物依从性均在95%以上，提高了患者药物副反应耐受性及依从性, 延长生存时间, 提高生存质量，实现了工作目标。

1.常用抗菌药物的分类

1.常用抗菌药物的分类

常用抗菌药物的分类 常用抗菌药物的分类。抗菌药物可以按照它的化学结构，抗菌谱，以及药代动力学的PK/PD 来分类。在抗菌药物专项整治方案里边抗菌药物根据它的临床的实用级别，又可以分为不同的级别。 一、抗菌药物的分类-按化学结构分类 通常常用的抗菌药物可以按照化学结构分为β内酰胺环类的、喹诺酮类的、大环内酯类、氨基糖苷以及糖肽类、噁唑烷酮类、四环素类、磺胺类、硝基咪唑类等，以它的母核来做它的分类。临床上常用的抗菌药物就是这几大类。 首先看一下β- 内酰胺环抗菌药物包括哪些？它分为青霉素类、头孢菌素类和非典型的β- 内酰胺的抗菌药物。 β- 内酰胺环的抗菌药物以青霉素为例，青霉素按照它的抗菌谱又可以分为抗葡萄球菌的青

霉素类以及抗铜绿假单的氨基青霉素类，还有根据青霉素它是天然来源发酵得来的还是合成的，又分为天然的青霉素。随着青霉素在临床的广泛使用，逐渐出现了耐酶的青霉素。为了克服在临床上使用过程中产生的β- 内酰胺酶对青霉素的耐药性，做过化学的结构改造以后又出现了像甲氧西林一类的耐酶的青霉素。在化学结构上做了一定的修饰以后，又出现了广谱的青霉素类药物，比如刚才说的氨基青霉素类。像青霉素类的药物主要是针对的常见的阳性球菌。在青霉素的结构做了改造以后，它就有一个氨基，所以氨基青霉素类的药物都具有抗铜绿假单的作用。头孢菌素类的抗菌药物根据它的生产的年代不同，分为了临床上现在在一类手术切口广泛使用的头孢唑啉，第二代头孢菌素，比如头孢呋辛，以及第三代头孢菌素，头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟等等，还有第四代的头孢菌素类药物头孢吡肟。 β- 内酰胺环类的药物还包括一大类非典型 的β- 内酰胺环抗菌药物，比如β- 内酰胺酶

一类手术预防性抗菌药物使用规范

Ⅰ类(清洁)切口手术预防用抗菌药物使用规范 Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。 预防用药不能代替严格的无菌操作。 预防用药的适应证 一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药： （一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多； （二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，（三）异物植入术； （四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等； （五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；

预防性使用抗菌药物规范 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 Ⅰ类(清洁)切口手术一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。当考虑主要感染病原菌是革兰阴性菌，建议使用第二代头孢菌素。 对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。

预防用药的给药方法 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。 第十六条预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。 第十七条抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。 第十八条一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时 第五章预防手术部位感染的其他措施 第二十条尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。 第二十一条做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

-围手术期预防性使用抗菌药物管理规定

围手术期预防性使用抗菌药物管理规定 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，为进一步规范围手术期预防性抗菌药物使用，结合我院的实际情况，特制订本规定，自文件下发之日起围手术期预防性使用抗菌药物合理性将严格纳入质控考评，各科室须严格遵照执行。 一、预防用药目的 预防手术切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 二、预防用药基本原则 （一）种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。原则上应选择一、二代或三代头孢类等药物，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 （二）剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。 （三）给药时间：应在切皮前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药。 （四）给药地点：手术室。 三、预防用药条件 （一）清洁手术（Ⅰ类切口手术）：清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物： 1、手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如

头颅手术、心脏手术、眼内手术等； 3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； 4、年龄大于70岁； 5、糖尿病控制不佳； 6、恶性肿瘤放、化疗中； 7、免疫缺陷或营养不良。 （二）清洁-污染手术（Ⅱ类切口手术）、污染手术（Ⅲ类切口手术）： 1、清洁-污染手术，可以根据实际情况用药； 2、污染手术需要预防性应用抗菌药物。 （三）术前已经存在细菌性感染的手术 术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 四、预防用抗菌药物的选择原则 1、抗菌药物选择视预防目的而定。 （1）为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物； （2）针对手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选用。 2、既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性； 3、参考抗菌药物药效及药代动力学参数； 4、对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应参照卫生部办公

一类手术预防性抗菌药物使用规范

I类（清洁）切口手术预防用抗菌药物使用管理规范第一条总则 一、I类（清洁）切口手术的手术手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 二、I类（清洁）切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。 三、预防用药不能代替严格的无菌操作。 第二条预防用药的适应证 一般情况下，普外科I类（清洁）切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考 虑预防用药： 一、手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 二、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 三、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节 四、有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者； 第三条预防用药的选择 一、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。 二、选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 三、应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。 四、I类（清洁）切口手术一般首选第一代头抱菌素作为预防用药。当考虑主要感染病原菌是革兰阴性菌，建议使用第二代头抱菌素。有循证医学证据的第一代头抱菌素主要为头抱唑啉，第二代头抱菌素主要为头抱呋辛。 头抱菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素; 针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类

五、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 第四条预防用药的给药方法 一、给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 二、静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5?1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时 间，应在手术前1?2小时开始给药。 第五条术中追加原则 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（V 2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次 第六条用药时间 清洁手术的预防用药时间不超过24小时，必要时可视情况延长至48小时

临床常用抗菌药物的合理应用

临床常用抗菌药物的合理 应用 Prepared on 22 November 2020

临床常用抗菌药物的合理应用不合理应用抗菌药物的现象 ?无指征或指征不强的预防用药； ?无指针的治疗用药如病毒感染； ?抗菌药物品种、剂量的选择错误； ?疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药； ?给药途径或给药间隔时间不当； 细菌耐药现象日趋严重 ?青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） ?甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） ?耐甲氧西林表葡菌（MRSE） ?万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌 合理用药 在有明确指针下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。 如何选择 1. 临床判断熟知已知宿主最可能发生某种特定感染的微生物 2. 药物学常用抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性特点 3. 微生物学实验室结果的正确判断 临床常用抗菌药物

?β-内酰胺类抗生素 ?氨基糖苷类 ?大环内酯类 ?喹诺酮类药物 ?其它抗菌药物 ?｜￣青霉素G ?｜￣青霉素类＿＿＿｜半合成耐酶 ?｜｜广谱 ?｜｜＿抗假单胞菌 ?｜｜￣一代:头孢唑啉 ?-内酰胺类＿＿＿＿＿｜＿头孢菌素＿＿＿＿｜二代:头孢呋辛?｜｜三代:头孢噻肟、曲松、他啶?｜｜＿四代:头孢吡肟 ?｜｜￣头霉素类:头孢西丁 ?｜＿非典型-内酰胺类｜碳青霉烯类:泰能 ?｜单环类:氨曲南 ?｜＿氧头孢烯类 ?杀菌作用强、毒性低，可引起严重的过敏反应； ?组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度； ?对各种内酰胺酶均不稳定; ?不耐酸、口服后迅速被胃酸失活； ?抗菌谱窄、对大多数革兰阴性杆菌无效；

抗菌药物试题及答案汇总

一、单项选择题 1、青霉素 G 最常见的不良反应是（D） A 肝肾损害 B 耳毒性 C 二重感染 D 过敏反应 2、限制使用类抗菌药是限制：( A ) A抗菌药应用适应证和适用人群 B限制抗菌药作二线使用 C限制抗菌药用于重症感染患者 3、妊娠期不宜选用的抗菌药有：( C ) A青霉素 B头孢呋辛 C环丙沙星 D磷霉素 4、正确的抗菌治疗方案需考虑：( D ) A患者感染病情 B感染的病原菌种类 C 抗菌药作用特点 D以上3 项 5、下列哪种情况有抗菌药联合用药指征：( B ) A慢支急性发作 B病原菌尚未查明的严重细菌感染 C急性肾盂肾炎 D急性细菌性肺炎 6、抗菌药分三类管理是为了 ( C) A规范抗菌药按一、二、三线使用 B按感染病情轻重分别用药 C抗菌药合理临床使用的管理 D以上3 项 7、肝功能减退时，不需调整给药剂量的药物为 (D ) A红霉素酯化物 B利福平C氟康唑D头孢他啶 8、肾功能减退时，需调整给药剂量的药物为( A ) A氨基糖苷类 B克林霉素 C利福平 D大环内酯类 9、新生儿感染时不宜选用( D ) A头孢菌素 B青霉素类 C克林霉素D氨基糖苷类 10、肺炎链球菌、溶血性链球菌感染的首选药物为( D ) A氧氟沙星；B头孢他啶；C庆大霉素；D青霉素 11、治疗厌氧菌感染可以选用：(D ) A 氨基糖苷类 B头孢唑林 C环丙沙星 D甲硝唑 12、老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是（ C ） A 氟喹诺酮类 B 氨基糖苷类 C β—内酰胺类 D 氯霉素类 13、引起医院内感染的致病菌主要是（ B ） A 革兰阳性菌 B 革兰阴性菌 C 真菌 D 支原体 14、亚胺培南、美罗培南等青霉烯类抗菌药主要用于（A ） A 革兰氏阴性产酶菌 B 革兰氏阳性产酶菌 C 真菌 D 支原体 15、在细菌所引起的医院内感染中，以（感染在我国最常见。 ( C ） A 尿路感染 B 术后伤口感染 C 肺部感染 D 皮肤感染 16、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项说法

手术预防性应用抗菌药物的规定

手术预防性应用抗菌药 物的规定 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

手术预防性抗菌药物应用管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》及各级相关要求，结合我院工作实际，制订以下手术预防用抗菌药物管理制度。 一、预防用药目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染、污染或者严重污染-感染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 二、手术预防用药的基本原则 根据手术野是否有污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物： 1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术等；（3）异物植入手术，如人工椎间盘植入术、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 4、严重污染-感染：手术前已形成感染者，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

抗菌药物试题及答案汇总

一、单项选择题 1、青霉素G 最常见的不良反应是（D） A 肝肾损害 B 耳毒性 C 二重感染 D 过敏反应 2、限制使用类抗菌药是限制：( A) A抗菌药应用适应证和适用人群B限制抗菌药作二线使用 C限制抗菌药用于重症感染患者 3、妊娠期不宜选用的抗菌药有：( C ) A青霉素B头孢呋辛C环丙沙星D磷霉素 4、正确的抗菌治疗方案需考虑：( D ) A患者感染病情B感染的病原菌种类 C 抗菌药作用特点D以上3 项 5、下列哪种情况有抗菌药联合用药指征：( B) A慢支急性发作B病原菌尚未查明的严重细菌感染 C急性肾盂肾炎D急性细菌性肺炎 6、抗菌药分三类管理是为了( C) A规范抗菌药按一、二、三线使用B按感染病情轻重分别用药 C抗菌药合理临床使用的管理D以上3 项 7、肝功能减退时，不需调整给药剂量的药物为(D ) A红霉素酯化物B利福平C氟康唑D头孢他啶 8、肾功能减退时，需调整给药剂量的药物为( A ) A氨基糖苷类B克林霉素C利福平D大环内酯类 9、新生儿感染时不宜选用( D ) A头孢菌素B青霉素类C克林霉素D氨基糖苷类 10、肺炎链球菌、溶血性链球菌感染的首选药物为( D ) A氧氟沙星；B头孢他啶；C庆大霉素；D青霉素 11、治疗厌氧菌感染可以选用：(D ) A 氨基糖苷类B头孢唑林C环丙沙星D甲硝唑 12、老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是（ C ） A 氟喹诺酮类 B 氨基糖苷类 C β—内酰胺类 D 氯霉素类 13、引起医院内感染的致病菌主要是（B ） A 革兰阳性菌 B 革兰阴性菌 C 真菌 D 支原体 14、亚胺培南、美罗培南等青霉烯类抗菌药主要用于（A ） A 革兰氏阴性产酶菌 B 革兰氏阳性产酶菌 C 真菌 D 支原体 15、在细菌所引起的医院内感染中，以（感染在我国最常见。( C ） A 尿路感染 B 术后伤口感染 C 肺部感染 D 皮肤感染 16、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项说法

手术预防性抗菌药物临床应用管理制度

绵竹市第二中医医院

手术预防性抗菌药物临床应用管理制度 为加强我院手术预防性抗菌药物临床应用（以下简称预防用药）的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，规范手术预防性抗菌药物合理应用，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号等文件制定本制度，本制度供所有手术和介入诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。 一、手术预防性抗菌药物临床应用管理的组织机构和职责 手术预防性抗菌药物临床应用的管理由医院主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医务科、药剂科、感染科、质控科、护理部、外科病区、麻醉科、检验科等共同参与，并由医务科组织协调，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本制度贯彻落实。 二、外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位所涉及的器官和腔隙感染及术后可能发生的全身性感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。预防用药不能代替严格的无菌操作。 三、手术预防性应用抗菌药物的适应症 1.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

2．清洁手术：为I类切口手术，预防性使用抗菌药物应严格控制，用药比例不超过30%，用药时间不超过24小时，通常不需预防用抗菌药物，如：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等。 仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长(大于3小时)、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）存在感染相关高危因素者：年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等。 3.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 4．污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应

临床常用的各类抗菌药物抗菌谱及抗菌活性最新版本

抗菌药物分类及常用药物 一、抗菌药物分类 （一）?-内酰胺类 1、青霉素类 1.1天然青霉素：青霉素G（苄青霉素） 1.2半合成青霉素：耐酸青霉素：青霉素V、非奈西林 耐酶青霉素：苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、双氯西林 广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林 抗绿脓杆菌青霉素：羧苄西林、哌拉西林、磺苄西林 抗G‐菌青霉素：替莫西林、美洛西林 2、头孢菌素类：一代：头孢（唑林、氨苄、噻吩、拉定、替唑） 二代：头孢（呋辛、克洛、孟多、替安、尼西、雷特） 三代：头孢（哌酮、曲松、他定、噻肟、唑肟、克肟、地嗪、匹胺） 四代：头孢（匹罗、吡肟、克定） 3、其他?-内酰胺类 碳青霉烯类：亚胺培南（泰能）、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南 青霉烯类：法罗培南 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 单环?-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 ?-内酰胺酶抑制剂及复方制剂：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦（二）大环内酯类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素

（三）林可霉素类：林可霉素、克林霉素 （四）多（糖）肽类：万古霉素、替考拉宁 （五）氨基糖苷类：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）（六）四环素类：四环素、米诺霉素、土霉素、强力霉素、二甲胺四环素 （七）氯霉素类：氯霉素 （八）链阳性菌素类：奎奴普丁、达福普汀 （九）利福霉素类：利福平 （十）磷霉素类：磷霉素 （十一）肽内酯类：达托霉素 （十二）喹诺酮类：一代：萘啶酸——已不用 二代：吡哌酸（仅用于泌尿道和肠道感染）——已少用 三代：氟喹诺酮类：氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、培氟沙星 四代：新氟喹诺酮类：洛美沙星、加替沙星、左氟沙星 （十三）恶唑烷酮类：利奈唑胺、利奈唑酮 （十四）磺胺类：磺胺甲噁唑（SMZ）、甲氧苄啶（TMP）（磺胺增效剂） （十五）呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮 （十六）硝咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 抗感染感染药物分类及抗菌谱 （一）?-内酰胺类 1、青霉素类 1.1天然青霉素：G﹢球、G‐球强；G﹢杆、螺旋体、放线菌有抗菌作用

2016一类手术预防性抗菌药物使用规范

I类（清洁）切口手术预防用抗菌药物使用规范 为了合理规范使用抗菌药物，减少耐药，减轻人民群众负担，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》、《围手术期抗菌药物预防性应用规范》、《1类（清洁）切口手术预防用抗菌药物使用规范》、《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》制定本规范。 第一条总则 I类（清洁）切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 I类（清洁）切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。 预防用药不能代替严格的无菌操作。 第二条预防用药的适应证 一般情况下，普外科I类（清洁）切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药： （一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间 超过2小时、污染机会多； （二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者； （三）异物植入术； （四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等； （五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高； 第三条预防用药的选择 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 I类（清洁）切口手术一般首选第一代头抱菌素作为预防用药。当考虑主要感染病原菌是革兰阴性菌，建议使用第二代头抱菌素。 对B -内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6?0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1?2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

围手术期预防性使用抗菌药物管理规定

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，为进一步规范围手术期预防性抗菌药物使用，结合我院及我科室的实际情况，特制订本规定，望各位同仁踊跃遵守。 一、预防用药目的 预防手术切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 二、预防用药基本原则 （一）种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。原则上应选择一、二代或三代头孢类等药物，我科以选用一带头孢及头孢曲松为首选，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 （二）剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。 （三）给药时间：应在切皮前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药。 （四）给药地点：手术室。 三、预防用药条件 （一）清洁手术（Ⅰ类切口手术）：清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物： 1、手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如膝关节开放性手术等；

3、异物植入手术，如钢板植入、人工关节置换等； 4、年龄大于70岁； 5、糖尿病控制不佳； 6、恶性肿瘤放、化疗中； 7、免疫缺陷或营养不良。 （二）清洁-污染手术（Ⅱ类切口手术）、污染手术（Ⅲ类切口手术）： 1、清洁-污染手术，可以根据实际情况用药； 2、污染手术需要预防性应用抗菌药物。 （三）术前已经存在细菌性感染的手术 术前已经存在细菌性感染的手术，如糖尿病肢体感染清创前、手术感染需切开排脓、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 四、预防用抗菌药物的选择原则 1、抗菌药物选择视预防目的而定。 （1）为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物； （2）针对手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选用。 2、既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性； 3、参考抗菌药物药效及药代动力学参数； 4、对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（见附件）选

临床常用抗生素的分类及特点

临床常用抗生素的分类及特点 临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 β-内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。 （1）青霉素类 青霉素G：临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V 钾片耐酸，可口服，使用方便。 双氯青霉素：对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G 球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。 阿莫西林：抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 广谱抗假单胞菌类：对G 球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G-杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。 （2）头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。 第一代头孢菌素：包括头孢噻吩/氨苄/唑林/拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对G-杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林/拉定较常用。

抗菌药物应用基本原则

一、抗菌药物的治疗性应用 (一)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 1.根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物; 2.由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 3.缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 (二)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感试验的结果而定。 1.住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验。 2.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病部位、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。 (三)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物的适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。 (四)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。 1. 品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 2. 给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量 宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。 1

常见手术预防用抗菌药物表 (3)

常见手术预防用抗菌药物表 ,卫生部, 手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素 神经外科手术第一、二代头孢菌素～头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素 乳房手术第一代头孢菌素 腹外疝手术第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素 骨科手术(包括用螺钉、钢板、金第一、二代头孢菌素 属、关节臵换) 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素,头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素 胆道手术第二代头孢菌素～有反复感染史者可选头 孢曲松～头孢哌酮～头孢哌酮,舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟,+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟, +甲硝唑 泌尿外科手术第二代头孢菌素,环丙沙星 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,妇产科手术 +甲硝唑

注意:对β-内酰胺类抗菌药物过敏者～可选用克林霉素,耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构～如果进行异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等,～可选用万古霉素预防感染。 u process such files are missing; Missing, wrong, legal documents. The fourth chapter special considerations for rating _This document specifies a personal loan business processes and control points, aim to standardize the Bank's personal loans business operations, effective control of operational risks. 2. the scope and target audience 2.1 抗菌药物预防性应用的基本原则 (摘自卫生部抗菌药物临床应用指导原则)卫医发2004 285号 一、内科及儿科预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染～可能有效,如目的在于防止任何细菌入侵～则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效,长期预防用药～常不能达到 目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者～预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)～预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者～宜严密观察其病情～一旦出现感染征兆时～在送检有关标本作培养同时～首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病～昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 二、外科手术预防用药 ,一,外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染～以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

抗菌药物预防性应用的基本原则

抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 二、外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。