骨关节炎

骨关节炎

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是最常见的慢性退行性关节病损,以缓慢发展的关节疼痛、僵硬、肥大伴活动受限等为主要特点,又称退行性骨关节病、肥大性关节炎和老年性骨关节病。

根据有无明显的局部或全身性始发致病因素,可将OA分为原发性和继发性两类。原发性OA,一般认为与增龄、外伤、内分泌、软骨代谢和遗传因素等多种危险因素有关。继发性OA为继发于某些明确的疾病,如创伤、感染、代谢和内分泌疾病等。

1　临床表现

OA以关节软骨的慢性退行性改变为主要病理特点,其临床表现与病变的进展程度相关,但在一些个体的临床症状也常常与体征不完全相符,即体征检查发现关节软骨破坏明显的OA患者,其症状表现却较轻。

1.1　症状　最明显的症状是受累关节部位疼痛,常在关节活动后出现,休息后缓解。随着疾病的进展,在关节轻度活动或休息时也会引起疼痛,严重者可以影响睡眠。疼痛是OA较晚期特征,常在潮湿和气压改变时加重。疼痛可能来自受累的关节囊、滑膜、韧带、肌腱和骨。关节僵直感常出现在早晨起床时,白天关节不活动也会发生僵直。僵直的时间一般不超过15分钟,仅限于受累关节。由于关节表面失去均一性,肌肉痉挛、关节囊纤维化、关节内游离体和(或)大的外凸性骨赘形成,可导致关节运动障碍。

1.2　体征　受累关节局部有压痛,通常由继发性滑膜炎引起。在关节主动或被动运动时可发现“咿轧”音,“咿轧”音由关节表面粗糙不平引起。当软骨完全破坏,软骨下骨暴露、增厚并骨质象牙化时,可触及或闻及一种特殊的“咿轧”音,由于滑膜和关节囊增厚,囊腔积液、软骨和骨的增生(骨赘),可使受累关节增大、畸形,偶尔伴关节半脱位。关节周围肌肉通常萎缩,但不如类风湿关节炎(RA)那样明显。由于伴有滑膜炎症,关节局部皮肤温度增高,但皮肤通常不红。只有在Heberden结节急性发作时,关节皮肤才发红。

1.3　实验室检查　往往没有异常改变。血沉、血常规、尿常规、血生化指标均正常。滑液分析可见白细胞总数轻度增高、黏滞度增高、黏蛋白浓度正常或轻度增高,此外,还发现软骨和(或)骨碎片(磨损颗粒)。关节液中无机磷酸浓度增高,其浓度与本病的放射线表现严重程度相关。由代谢病内分泌病引起的继发性OA中,特殊的实验室检查异常有助于确定基础疾病。目前尚无特异性生化指标用于诊断和监测OA,但最近有人报道,在全身型OA患者血清中硫酸角蛋白水平增高,且出现在软骨病变发生以前,因而有可能作为诊断OA的生物学指标。

1.4　影像学检查　OA早期X线检查正常。随着关节软骨的逐渐消失,关节间隙变窄。但在伴发滑膜积液时,偶见关节间隙变宽。X线特征性表现是软骨下骨硬化、关节边缘骨赘以及软骨下囊肿。囊肿的周围有一层密质骨包绕,必须与RA的关节侵蚀相鉴别,后者通常伴有骨皮质的缺损。在OA晚期,可发生关节半脱位和明显畸形,但真正的关节强直罕见。应当指出,受累关节放射线改变与症状之间缺乏良好的相关性。新的成像技术如磁共振、超声成像、微焦放射显像和高分辨CT 以及新的图像分析和数据处理方法如三维重建和图像数字化储存与测量等的应用,将有助OA的早期诊断和监测。常用的骨关节炎X线诊断标准如下(表1),根据5条标准的序号,推荐5部大分法。

表1　常用的骨关节炎X线诊断标准

X线检查X线诊断分级

正常0=无骨关节炎

1.关节缘或韧带附着处骨赘形成1=可疑

2.关节周围小骨,主要在远端和近端指间关节2=轻度骨关节炎

3.关节间隙变窄,伴软骨下骨硬化3=中度骨关节炎

4.软骨下骨内为硬化骨包绕的囊性区4=重度骨关节炎

5.骨端及股骨头形状改变

2　诊断与鉴别诊断

依据患者尤其是老年患者在关节部位出现关节痛而无全身性表现;疼痛在关节休息后缓解;晨起出现短暂的关节僵硬;X线表现为关节间隙变窄、骨赘形成、软骨下骨密度增高和囊肿,又查不出明确原因等临床表现,可基本确立对OA的诊断。对继发性OA,除有OA的特点外,尚有各原发性疾病的特异表现。OA主要应与RA和强直性脊柱炎相鉴别。

2.1　OA与RA的鉴别　见表2。

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表2　骨关节炎与类风湿关节炎的鉴别

骨关节炎(OA)类风湿关节炎(RA)

起病年龄随年龄增加儿童和成人,高峰30～50岁

诱发因素创伤、肥胖、先天异常(如浅髋臼)HLA2DW4

起病缓慢缓慢,有时急

全身症状几乎不存在有

早期症状白天活动多,疼痛加剧晨僵

受累关节远端指间关节、负重关节(髋、膝)掌指、腕、近端指间关节最常受累,很少侵及远端指间关节

体征　骨赘,早期软组织肿胀轻微,关节肿呈瘤状,关节非对称

性,肌萎缩不明显,无皮下结节

软组织肿胀,关节呈纺锤形对称性改变,肌萎缩明显,有皮下

结节

化验血沉正常,白细胞正常,类风湿因子阴性血沉增快,白细胞有时增高,类风湿因子阳性

X线关节间隙变窄,骨赘,骨硬化关节无强直软组织肿胀、骨疏松,关节间隙变窄,关节变形,半脱位,强直病程缓进性进行性

2.2　OA与强直性脊柱炎的鉴别　尤其是脊柱OA 更应与强直性脊柱炎相鉴别。后者主要症状为下背部酸痛,可向上扩展,脊柱僵硬感,活动受限。累及髋关节时较OA重。但该病多发于青年男性,主要病变在韧带附着处,逐渐骨化以致强直。脊柱前、后纵韧带,棘间韧带均骨化,使脊柱呈竹节样。骶髂关节也可硬化融合。X线表现与OA有明显不同。

3　骨关节炎的防治

骨关节炎(OA)常以非手术治疗方法为主,以减轻疼痛、缓解症状、改善和保护关节功能为主要目的。晚期OA则可选择手术治疗,特别是人工关节置换是现今OA的终极治疗方法。

3.1　药物治疗　依据OA的病变特征及其发生机制,寻求并发现针对阻逆变性关节软骨细胞为靶标的OA有效治疗药物和生物制剂,是目前乃至今后相当长一个时期的努力方向;即使针对OA进程中的有两个关键期———关节软骨原纤维化期间的软骨细胞增殖性代偿反应期和关节软骨裂隙形成期间的关节软骨肉芽增生期,以延缓OA的发展的对策,迄今也无显著举措。建立在缓解关节的疼痛症状、减少并发症、改善关节功能为目的基础之上的OA治疗药物和方法,与RA的治疗存在较多的相似,但较之RA 的药物治疗则相对缺乏系统性和规范的用药原则。

3.1.1　止痛类药物　①对乙酰氨基酚(醋氨酚):又名扑热息痛,镇痛作用部位主要在外周,通过抑制前列腺素(PG)合成酶活性、提高痛阈达到止痛目的。对乙酰氨基酚在OA止痛方面与非甾体类抗炎止痛药(Non2Ster oidal Anti2I nflammat ory D rugs,NS A I D s)具有相同疗效,而且对乙酰氨基酚在推荐剂量下服用,无明显胃肠反应,故美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚为OA关节止痛的首选药物。②非甾体类抗炎止痛药:代表药物有布洛芬类、双氯芬酸钠类(双氯灭痛、双氯高灭酸)、阿西美辛、舒林酸、洛索洛芬、依托度酸、酮洛芬以及消炎痛(吲哚美辛)等。有口服药、栓剂、外用霜剂或乳胶剂、贴敷剂等剂型。NS A I D s可通过抑制细胞环氧化酶(cycl ooxygenase, Cox)的活性,而降低炎性介质-前列腺素等合成与释放,改善和消除滑膜继发性炎性反应所引起的疼痛。症状改善后应停药,以减少持续给药而产生的对胃肠、肝、肾等脏器的损害。有实验报告非甾体类,长期使用者应考虑此不良影响。旨在减少NS A I D s胃肠不良反应的选择性Cox22抑制剂,如罗非昔布和塞来昔布类药物不断出现并应用于临床,但由于NS A I D s对软骨细胞的基质合成的直接抑制作用,使用最低的有效剂量、尽可能短的持续时间、尽量局部应用的谨慎用药原则越来越得到认可与遵循。③类固醇激素类制剂关节内注射:对OA的药物治疗,不建议将类固醇激素类药物作为治疗用药,但关节腔内注射有明显的消炎镇痛作用,因此,对有些病程长的患者特别有诱惑力。频繁关节内注射不仅可使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱,易引起骨萎缩、软骨变性,而且由于类固醇的消炎止痛

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作用,患者能够更加无虑地使用关节,致使关节尤其使负重关节的负荷增大,破坏继续发展,发生显微骨折及骨坏死,引起所谓的“类固醇关节病”,即“类固醇蜜月”现象(Jocelyn H ill,1965),但蜜月之中却潜藏着危险。众多的研究都证实,用药后临床症状得到改善,但X线像上却逐渐出现恶化的表现。所以使用类固醇作关节内注射,特别是连续使用应非常谨慎。

3.1.2　缓解OA症状的慢反应类药物　透明质酸钠(hyalur onic acid,HA)关节腔内注射:HA是一种大分子酸性脂多糖,广泛存在于人体结缔组织细胞外基质中。它是人体关节液的主要组成部分,也是软骨基质的重要成分之一。HA溶液最独特的生物性能是其具有高度的黏弹性,对关节软骨瞬间受力有极好的缓冲作用,同样这种不定型结构层对维护关节软骨的完整和营养起着重要作用,即HA黏弹性对关节软骨起着减震和润滑等机械保护作用,同时它还有极强的分子屏障作用,以限制关节腔内炎性介质扩散,对关节内结构起化学保护作用。由于关节疼痛缓解,关节活动度增加,从而促进了滑液的回流及关节腔内各种代谢产物的清除,改善了关节的内环境。这种方法常用于大关节尤其是膝关节OA的治疗。

3.1.3　硫酸软骨素和氨基葡萄糖类骨保护剂　是近年来研制的慢性作用缓解症状和保护软骨的制剂。硫酸氨基葡萄糖是蛋白多糖生物合成的生理物质,是透明质酸和蛋白多糖合成的特异性刺激物。由于其耐受性良好,适合于OA的长期治疗。①硫酸葡萄糖胺:能刺激人软骨细胞合成蛋白聚糖,补充与改善OA关节软骨细胞外基质的结构状态,是良好的慢作用抗OA药。②戊聚糖多硫酸钠:由半合成纤维素制得,可抑制关节软骨中金属蛋白酶活性;还是一种纤溶剂,可能使OA软骨下骨血液循环得到改善。

③氨基葡聚糖多肽复合物:商品名Rumal on,临床应用短期肌内注射可使病情稳定,其作用机制未明。

④多硫酸氨基葡聚糖:能抑制软骨中多种蛋白酶的活性,体外实验能刺激软骨细胞的生长;肌肉或关节腔内注射能缓解OA性疼痛。⑤氨基葡萄糖:氨基葡萄糖是一种氨基单糖,具有生理活性。因此,氨基葡萄糖对OA的病理过程延缓作用有两个可能的方面:关节软骨细胞可直接利用这种氨基单糖合成聚氨基葡萄糖和蛋白多糖;特异性地刺激和恢复透明质酸和蛋白多糖的生理代谢过程。

3.2　辅助治疗措施

3.2.1　解释病情　对症状轻微或无症状者,只需做些必要的解释,无需作特殊处理。

3.2.2　注意保护关节　使受累关节充分休息不仅能缓解疼痛,而且能防止病变进展。尽量祛除引起受累关节过度应力的因素。如负重关节受累者,应减轻体重;髋或膝关节受累者,应避免过久站立或长距离步行。若慢性损伤与职业有关,应调换工作。3.2.3　功能锻炼　适当锻炼对保持和改善关节活动以及增强受累关节周围肌力有利。

3.2.4　手法推拿　手法推拿对减轻OA症状常有效。

3.2.5　预防或治疗OA的原发病因　包括矫形鞋、恰当地处理关节内骨折等;治疗参与关节软骨退变的活动性软组织病变,包括休息、理疗等。

3.3　选择手术　对病变严重,持续疼痛且有关节软骨的缺损和明显功能障碍的OA患者,可施行关节软骨搔刮、关节内游离软骨碎片清理、软骨下骨钻孔、骨赘切除、关节软骨移植或关节融合术,以及关节成形术、骨切除术、部分或全部人工关节置换术等。

4　预防和预后

由于缺乏对OA病因及发病机制的确切认识,尚难从根本上进行预防。预防措施主要是减少或消除危险因素。如纠正先天性或获得性解剖异常及功能障碍,减少职业性或运动性关节损伤,节制饮食避免肥胖来减轻对关节过度机械应力。大多数OA患者预后良好,只有极少数患者呈严重的进行性关节损害。

(邓廉夫杨庆铭) 本文摘自胡蕴玉教授主编的《现代骨科基础与临床》。该书定价148元,已由人民卫生出版社出版。购书者可与人民卫生出版社图书经营部联系。购书电话:010-********。

收稿日期:2006-11-25

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