咯血的临床思维与诊治流程

作者单位:上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,上海

200080

通讯作者:周新,E 2mail:xzhou53@1631com

急重症诊治思维程序

咯血的临床思维与诊治流程

郭海英,周　新

【文章编号】1005-2194(2007)08-0634-04 【中图分类号】R5 【文献标志码】A

【关键词】　咯血;鉴别诊断;诊治流程

Keywords Hemop tysis;D ifferential diagnosis;D iagnosis and treat m ent p r ocedures

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的一种临床症状。临床上常根据患者咯血量的多少,将其分为少量咯血、中量咯血和大量咯血。但3者之间国内外尚无统一的界定标准,通常认为24h 内咯血量少于100mL 者为少量咯血;100～500mL 者为中量咯血;大于500mL 或1次咯血量大于100mL 者为大量咯血。咯血不仅是呼吸系统疾病的常见症状,也可由循环系统疾病或全身性疾病而引起。咯血一旦被确定,须进一步探究病因以便及时给予相应的治疗。本文就咯血的临床思维与诊治流程简述如下。

1　诊断与鉴别诊断的临床思维

111　病因　引起咯血的病因较多,临床常见的有呼吸系统

疾病,如急慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管结石、良或恶性气管肿瘤、支气管腺瘤、原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘;循环系统疾病,如肺淤血(二尖瓣狭窄、急性左心功能衰竭)、高血压病、先天性心脏病;全身性疾病,如血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热)、其它如结缔组织疾病、白塞病、肺出血2肾炎综合征、韦格内肉芽肿、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等

[1-2]

。

112　发病机制　引起咯血的主要发病机制可归纳为血管

通透性增高(如肺部感染、中毒或血管栓塞等);血管壁侵蚀和破裂(如肺部感染、肿瘤、结核等);血管瘤破裂(如支气管扩张、肺结核空洞等);肺淤血(如二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等);凝血因子缺陷或凝血过程障碍

(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等);其它如肺挫

伤、子宫内膜异位症等。

113　咯血特点　仔细观察咯血的量、颜色及性状等。大量

咯血见于支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂等;持续痰中带血应警惕肺癌的发生;慢性支气管炎咳嗽剧烈时可有血性痰。支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病咯血颜色鲜红;肺炎球菌肺炎咳铁锈色痰;肺炎克雷白杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰;烂桃样血痰为肺卫氏并殖吸虫病最典型的特征;肺阿米巴病可见棕褐色脓血样痰;急性左心衰肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样痰;二尖瓣狭窄肺淤血、肺栓塞一般咯暗红色血痰。

114　相关病史　年龄、性别:发生于年幼者多见于先天性

心脏病;少年儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血须注意特发性肺含铁血黄素沉着症;肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄以青壮年多见;成年女性反复咯血须除外支气管内膜结核和支气管腺瘤;于月经期呈周期性咯血,须考虑呼吸道子宫内膜异位症;成年男性有长期大量吸烟史应警惕支气管肺癌。既往病史:需询问咯血为初次抑或多次,多次者与以往有无不同。反复咯血伴有慢性咳嗽,脓痰且痰量较多,胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张;幼年曾患有麻疹、百日咳,亦可能为支气管扩张;既往有结核病史,近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状,多提示空洞型肺结核可能;咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿可能;咯血同时伴有皮肤、黏膜、牙龈出血常常提示有凝血机制障碍;如有心脏病史,也可能成为咯血原因;有近期胸部外伤史应考虑肺挫伤可能。个人生活史:流行季节到过疫区,要考虑流行性出血热或钩端螺旋体病;生活居住在西北或内蒙古牧区者,有肺包虫病可能;有进食喇蛄石蟹史,应考虑肺吸虫病。职业病史:从事有害粉尘作业者,患尘肺的可能性较大。

115　咯血的其它伴随症状和体征　许多疾病都可有咯血,

但各种疾病又各有其它不同的伴随症状和体征,对此作分析有助于咯血的鉴别诊断。发热:见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛:见于肺炎、肺癌、肺栓塞等。呛咳:见于肺癌、支气管异物等。脓痰:见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核继发感染等。消瘦:见于肺结核、肺癌等。皮肤黏膜出血:见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端

螺旋体病、风湿性疾病等。黄疸:见于中毒性肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、肺栓塞等。发绀:见于急、慢性心肺疾病,先天性心脏病等。颈部及其它部位浅表淋巴结肿大:见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。肺部啰音:湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变、气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣音:见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。胸膜摩擦音:见于累及胸膜的病变如肺炎、肺脓肿、肺栓塞等。心脏体征:二尖瓣面容、心律失常、心脏或血管杂音等见于循环系统疾病。杵状指(趾):见于支气管扩张、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病等。

116　实验室和辅助检查　血液学检查:外周血白细胞计数或中性粒细胞比例增高,伴或不伴核左移提示感染性疾病或合并感染。如发现有幼稚细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。血红蛋白量及红细胞计数、血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间异常等均须考虑血液系统疾病。从血红蛋白量及红细胞计数的变化还可推断出血的程度。痰液检查:通过该项检查可以查找到一些致病原,如细菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。胸部X线检查:该项检查对咯血的诊断意义重大,常可及时发现肺部病变,如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺等而作出诊断,故应作为常规检查项目。对疑有肺门、纵隔淋巴结肿大,发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部微小病灶,胸部CT检查具有独特的优势;而对于支气管扩张的诊断,由于安全无创,胸部CT已基本取代了以往的支气管碘油造影。但对于活动性大咯血患者,胸部CT一般应在咯血停止后进行。支气管镜检查:对咯血病因不明,或经内科保守治疗止血效果不佳者,可在咯血期间施行支气管镜检查,目的在于更加准确地明确出血部位,经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗等可进行病原学、细胞学、组织学和免疫学分析而发现病因,为外科手术、支气管动脉栓塞术的实施提供依据,同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。临床上胸部X线乃至胸部CT正常的咯血病例并不少见,诊断较为困难,运用支气管镜检查,可以发现一些前两者不易发现的疾病,如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核等。应当强调,咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性,应作好必要的抢救准备,在操作过程中应给于吸氧并做心电监护,以减少并发症的发生。血管造影:选择性支气管动脉造影和肺动脉造影不仅可以发现病变,明确出血部位,而且可以为进一步的治疗提供依据。其它如核磁共振检查、同位素扫描、右心导管检查等亦可为明确咯血的原因提供帮助,可视病情需要作相应选择。

2　治疗

211　一般治疗　对于咯血患者尽可能要求卧床休息,对大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免不必要的搬动而加重出血。出血部位明确者,应取患侧卧位,呼吸困难者可取半卧位,给予吸氧。原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待因01015～0103g,每日2～3次,或给予含可待因复方制剂,如联邦止咳露10mL,每日3次,但禁用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。关心安慰患者,消除其紧张焦虑情绪,给予一定的心理疏导,必要时可给予小剂量镇静剂,如安定215mg,每日2～3次,或5～10mg,肌注,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。保持大便通畅,避免因用力排便而加重出血。根据患者病情,以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。对发生休克、窒息、先兆窒息者或动脉血气提示存在低氧血症者应给予氧疗。密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等重要生命体征,及时补充血容量防止休克发生,同时做好抢救窒息的器械准备工作。

212　药物治疗

21211　垂体后叶素　含有催产素及加压素,具有收缩肺小动脉的作用,使肺内血流量减少,肺循环压力降低而达到止血的效果,是治疗咯血,尤其是大咯血的首选止血药。一般以5～10U垂体后叶素,加25%葡萄糖液20～40mL,缓慢静脉注射;再以10～20U垂体后叶素,加入5%葡萄糖液250～500mL,缓慢静脉滴注维持,至咯血停止1～2d后停用。用药期间需严格掌握药物剂量和滴速,并观察患者有无头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应,并予以相应处理。对患有冠心病、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭者及妊娠妇女均应慎用或不用。可改用不含有加压素的催产素10～20U,加入5%葡萄糖液250～500mL中静脉滴注,每日2次,起效后改每日1次,维持3d,可明显减少对心血管系统的副反应。

21212　酚妥拉明　为α2受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500mL中静脉滴注,每日1次,连用5～7d。用药时需卧床休息,注意观察血压、心率、心律等变化,并酌情调整剂量和滴速。

21213　普鲁卡因　可降低肺循环压力,使用前应作皮试,过敏者禁用。一般给予50mg,加25%葡萄糖液20～40mL,静脉注射,视病情需要4～6h重复1次;或以300～500mg,加入5%葡萄糖液500mL,静脉滴注,每日1～2次。注射剂量过大、注射速度过快,可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。

21214　62氨基己酸(E ACA)　通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。可将62氨基己酸4～6g加入5%葡萄糖液250mL,静脉滴注,每日1～2次。

21215　止血芳酸(氨甲苯酸、P AMBA)　为促凝血药物,通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。可将止血芳酸100～200mg,加25%葡萄糖液20～40mL,缓慢静脉注射,每日1～2次;或200mg加入5%葡萄糖液250mL,静脉滴

注,每日1～2次。

21216　酚磺乙胺(止血敏)　能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间而达到止血效果。可用酚磺乙胺0125～0150g,肌肉注射,每日2次;或酚磺乙胺0125g加25%葡萄糖液40mL,静脉注射,每日1～2次,或酚磺乙胺1～2g加入5%葡萄糖液500mL,静脉滴注,每日1次。

21217　巴曲酶(立芷雪)　由巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提纯的凝血酶。可静脉、肌肉注射,也可局部使用,成人每日用量1～2k U,儿童013～110k U。

21218　其它药物　安络血可增强毛细血管对损伤的抵抗力,稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖,降低毛细血管的通透性,增强受损毛细血管端的回缩作用,使血块不易从管壁脱落,从而缩短止血时间而达到止血效果。维生素K

1参与凝血酶原的合成,鱼精蛋白作为肝素拮抗剂,也用于有凝血功能障碍和肝功能不全的咯血患者。鉴于临床上的咯血多由支气管或肺血管破裂所致,故咯血药物治疗的选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其它止血药一般只作为咯血的辅助治疗药物。

213　输血治疗　大量咯血,造成血流动力学不稳定,收缩压降至1210kPa(90mm Hg)以下者或导致血红蛋白明显降低时,需考虑给予输血。

214　非药物治疗

21411　经支气管镜治疗　尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效的止血措施[3-6]。其优点为能清除气道积血,防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;发现出血部位,有助于诊断;直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。因此对持续咯血、诊断及出血部位不明确者、常规治疗无效或有窒息先兆者,若无严重心肺功能障碍、极度衰竭等明显禁忌证,可考虑在咯血暂时缓解的间歇期行此项检查,既可明确出血部位,也可进行止血治疗。经支气管镜局部止血可采用去甲肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4℃生理盐水局部滴注或灌洗,或采用激光、微波和气囊导管填塞止血等,其中气囊导管填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者的术前支持,操作过程中应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎[6],但这些非常规治疗方法操作时风险较大。

21412　支气管动脉栓塞治疗　因肺部具有支气管动脉和肺动脉的双重血供,当支气管动脉栓塞后,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或互相补偿的功能,这就为支气管动脉栓塞治疗大咯血提供了客观依据。一般不会引起支气管与肺组织的坏死。如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者,可采用支气管动脉栓塞治疗。近20年来,该技术已被广泛应用于大咯血的治疗[7-9],是一种较好的替代手术治疗的方法。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影确定了出血部位的同时进行。但当患者X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时,选择性支气管动脉造影将无法进行。这时先行支气管镜检查,常能帮助明确大咯血的原因及出血部位,从而为选择性支气管动脉造影和支气管动脉栓塞治疗创造条件。一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海棉、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。应当注意的是,脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时,栓塞是禁忌证,因为这有造成脊髓损伤和截瘫的危险。如果在支气管动脉栓塞后,仍有咯血,需考虑到肺动脉出血的可能,最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂,此时还需行肺动脉造影,一旦明确病变存在,还需做相应的肺动脉栓塞治疗。

21413　人工气腹治疗　大咯血患者经以上治疗未能止血,且病灶在两肺中、下叶者可考虑采用此法,首次注气量1000～1500mL,必要时隔1～2日重复注气1次。

2.4.4　放射治疗[6]　对不适合手术及支气管动脉栓塞治疗的晚期肺癌及部分肺部曲霉菌感染引起大咯血的患者,局限性放射治疗可能有效。推测放射治疗引起照射局部的血管外组织水肿,血管肿胀和坏死,造成血管栓塞和闭锁,起到止血效果。

21415　手术治疗　对于反复大咯血经积极保守治疗无效、24h咯血量超过1500mL或1次咯血量达500mL、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌者,应考虑急诊手术止血。手术禁忌证为两肺广泛弥漫性病变、出血部位不明确、全身情况差或心肺功能差不能耐受手术、凝血功能障碍者。手术之前应对患者进行胸片、支气管镜等检查,明确出血部位。同时应对患者的全身健康状况、心、肺功能有一个全面的评价。对无法接受心、肺功能测试的患者,应根据病史、体检等进行综合判断。尤其是肺切除后肺功能的估计。手术时机以选择在咯血间隙期为好,可减少手术并发症,提高手术成功率。

215　并发症的防治

21511　窒息　这是导致大咯血患者死亡的最主要原因。一旦发现患者有明显胸闷、烦躁、原先的咯血突然减少或停止、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓甚至神志不清等窒息的临床表现,应立即组织抢救。可迅速抱起患者,使其头朝下,躯干与床面呈45°～90°,清除口、咽部血块,拍击胸背部,使堵塞的血块咯出;用导管经鼻腔插至咽喉部,借吸引器吸出血液(块),并刺激咽喉部,使患者用力咯出堵塞于气管内的血液(块),如有必要可气管插管,通过吸引和冲洗,迅速恢复呼吸道通畅,如需较长期作局部治疗者,应行气管切开;高浓度吸氧(吸入氧浓度40%～60%或更高)或高频喷射通气给氧;迅速建立静脉通道,应用呼吸中枢兴奋剂、止血药及补充血容量、抗感染等;窒息解除后的相应治疗,包括绝对卧床休息、注意体位引流、继续严密观察各项生命体征、纠正代谢性酸中毒、控制休克、补充循环血容量、治疗肺不张及呼吸道感染等。

21512　失血性休克　患者因大量失血而出现脉搏细速、四

肢湿冷、血压下降、脉压减小、尿量减少甚至意识丧失等失血性休克的临床表现时,应按照失血性休克的救治原则抢救。

21513　吸入性肺炎　患者咯血后常因血液被吸收而出现

发热、咳嗽剧烈、血白细胞总数和(或)中性分类增高伴或不伴核左移、胸片病灶增大的情况,提示有合并吸入性肺炎可能,应给予积极充分的抗感染治疗。

21514　肺不张　由于血块堵塞支气管而造成肺不张。其

治疗首先是注意加强血液(血块)的引流,并鼓励和帮助患者咳嗽,尽可咯咳出堵塞物,可用雾化方式湿化气道,有利于堵塞物的排出。较好的治疗方法是行支气管镜局部冲洗吸引,清除气道内的堵塞物。

3　诊治流程

咯血诊治流程见图1

。

图1　咯血诊治流程

参考文献

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2007-01-08收稿　2007-01-19修回　本文编辑:刘志诚

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肿瘤外科临床诊疗指南汇总

肿瘤外科-----临床诊疗指南 原发性支气管肺癌【病史采集】 1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。 2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。 【物理检查】 1．全身系统检查。 2．专科检查： （1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、 皮肤损害等。 （2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。 （3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。 【诊断】 1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。 2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。 3．胸部MRI检查。 4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。 5．胸水细胞学检查。 6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。 7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT 引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活 检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。 8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上 淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。

9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。 【分型】 1．以肿瘤发生部位分型： （1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。 （2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。 2．组织学分型： 临床一般可将肺癌简略地分为五类： （1）鳞状细胞癌； （2）小细胞肺癌； （3）大细胞肺癌； （4）腺癌； （5）细支气管肺泡癌。 【临床分期】 1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997 年UICC公布的分期方法如下： （1）T：原发肿瘤 （2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。 （3）T0：无原发性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。 （6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎 其范围不超过全肺。 （7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，

咯血中医诊疗方案

咯血 喉部及喉以下的呼吸道或肺组织的任何部位出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血（hemoptysis）中医又称咳血。此症应排除鼻腔、咽和口腔部的出血。 常见病因 （一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。 （二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。 （三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸主动脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。 （四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。 （五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。 （六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫内膜异位症。根据咯血原因，可将咯血归类分为 1．呼吸系统疾病 （l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。 （2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。

2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。 3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。 中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。 临床思维 （一）辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血，两者在临床表现，预后及治疗等方面各不相同，应注意辨识。外感咯血病程短，起病较急，初起均有恶寒、发热等表现；内伤咯血则病程长，起病缓，均有脏腑、阴阳、气血虚衰或偏盛的表现。 （二）辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机则有属火属虚之别，故应辨明火之有无及属虚属实。咯血由火热熏灼肺络引起者多，但火有虚实之别，外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火则为虚火。属虚者多为内伤所致。虚有阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而导致咯血。 （三）诊断要点 1．排除口鼻咽部出血。 2．鉴别呕血与咯血：重点是血的颜色，咯血鲜红，呕血

支气管扩张症中医诊疗方案

支气管扩张症中医诊疗方案 （2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.西医诊断标准: 参照《成人支气管扩张症诊治专家共识》（2012版）。 (1)症状：咳嗽为本病常见症，多伴有咳痰，痰液为黏液性、黏液脓性、脓性或黄绿色脓痰。呼吸困难、咯血、胸痛等也是较为常见的症状。 (2)体征：可闻及湿啰音，以肺底最为多见，多自吸气早期开始，吸气中期最响亮，持续至吸气末。 (3)影像学检查：胸部高分辨率CT扫描可确诊支气管扩张症。 支气管扩张症的诊断应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 支气管扩张症急性加重期定义：当患者出现下列9项中的4项可诊断：痰量增多或痰的性质恶化；气促加重；咳嗽增加；发热(T>38℃)；疲倦、乏力或运动耐量下降；喘息增加；FEV1或FVC较既往记录下降10％；肺部啰音改变；影像学提示肺部病变进展。 （二）证候诊断 参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。 1.风热犯肺证：咳嗽频剧，喉痒咳嗽，咯黄痰，不易咳出，常伴有恶寒发热，全身酸痛，口渴等表热证，苔薄黄，脉浮数或浮滑。 2.痰热壅肺证：咳嗽气粗，咯大量黄脓痰，或伴咯血或痰带血丝，胸闷气短，或胸痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑或滑数。 3.痰浊阻肺证：咳嗽，咳声重浊，痰多，色白或带灰色，晨起或饭后尤多，伴胸闷脘痞，食少，体倦，大便时溏，舌白腻，脉濡滑。 4.肝火犯肺证：咳嗽气逆，痰量少色黄，质粘难咯，或咯血鲜红，胸胁胀痛，伴性急易怒，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数。 5.阴虚火旺证：咳嗽反复发作，或伴咯血，血色鲜红，或痰中带血，痰少，或干咳无痰，潮热盗汗，五心烦热，两颧发红，口燥咽干，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。 6.肺脾气虚证：咳嗽咳痰，痰白而稀，不易咯出，胸闷气短，自汗出，易感冒，体倦乏力，腹胀纳少，大便或溏，自汗，易感冒，舌

卫生部诊疗技术指南临床路径2019版295页word

第一篇呼吸内科疾病临床路径 一、社区获得性肺炎临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。 4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-3天。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）病原学检查及药敏； （4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。 2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。 3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。 4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。 （八）出院标准。 1.症状好转，体温正常超过72小时。 2.影像学提示肺部病灶明显吸收。 （九）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。 3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组） 1.有慢性阻塞性肺疾病病史。 2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。 3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组） 1.根据病情严重程度选择治疗方案。

肺结核大咯血的护理及急救护理

肺结核大咯血的护理及 急救护理 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

内二科小讲课 时间：2016年10月20日地址：医护办公室 主讲人：文晓英 参加人员： 肺结核大咯血的护理 肺结核大咯血是肺科的急症之一，可引起失血性休克，窒息等而造成死亡，因此，对肺结核大咯血患者加强临床观察及护理，是非常重要的。咯血是肺结核病常见的并发症，其特点是发病急，如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，失血性休克和呼吸衰竭而危及生命，一般每日咯血量在100 ml以下者为少量咯血，100~300 ml为中量咯血，一次咯血300 ml或24 h咯血量在500 ml以上者为大咯血。大咯血多见于结核空洞内小动脉破裂的患者，可造成窒息或者严重失血性休克，其中窒息是造成咯血患者死亡的主要原因，因此，如何有效防止发生大咯血和窒息是治疗和急救护理的关键。 1.临床表现 少量咯血时，痰中带血丝、血块、咯血前可有精神倦怠无力、喉痒、胸闷、咳嗽、易烦躁，大量咯血时，患者常表现有腥气味，精神紧张，焦虑、全身无力、头晕、心慌，自觉头晕，面色苍白，四肢发凉，脉搏加快，咳嗽剧烈，有的可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息征象。 2.咯血前诱因及先兆 咯血的患者都有一定的诱因：情绪激动而大咯血、烈日暴晒后而大咯血、异味气体刺激引起剧烈咳嗽、繁重劳累后咯血、结核病灶较大合并感染而大咯血。先兆：经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状，经常深入病室了解病人的病情，询问有何不适，仔细观察病人的病情变化，一但发现先兆症状，应立即嘱咐病人绝对卧床休息，头偏向一侧。并及时通知医生，遵医嘱及时给予止血药物，使咯血得到早期治疗。 3.大咯血时的护理。 发生患者大咯血时，在做心理护理的同时，咳血时应指导患者轻呼吸和轻咳嗽，不可屏气，务必将血咳出不要咽下，必要时吸出气道内的血液，唾液及痰

中医优势病种中医诊疗方案

中医优势病种中医诊疗方案 一、中风 中风是由于气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢于脑。以昏仆、半身不遂、肢麻、舌蹇等为主要临床表现。属于脑血管病范围。 诊断依据 1、以半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症。 2、发病急骤，有渐进发展过程。病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。 3、常有年老体衰．劳倦内伤，嗜好烟酒，膏粱厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。 4、作血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查，可有异常表现。 5、应注意与痫病、厥证、痉病等鉴别。 证候分类 （1）中经络 1、肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜．眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。 2、风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。

3、痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 4、气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细捉。 5、阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。（2）中脏腑 1、风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红日赤．肢体强直，口噤，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛．苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 2、痰火闭窍：突然昏倒．昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促．两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 3、痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 4、元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。 辩证施治 中经络：①肝阳暴亢：平肝潜阳，羚羊钩藤饮加减。 ②风痰阻络：祛风除痰，宣窍通络，方用解语丹加减。 ③痰热腑实：化瘀涤痰开窍。方用温胆汤加减。 ④气虚血瘀：益气活血，化瘀通络，补阳还五汤加减。

咯血的临床诊疗指南

咯血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一）按解剖部位分类 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。 4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。 （二）按病因分类 1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。 2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。 3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。 4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。 6。物理因素外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。 2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a 【实验室检查及其他特殊检查】 1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。 3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。

咯血诊断思路

按咯血待查思路分析: ①肺部感染性疾病:为引起儿童咯血最常见原因, 细菌、支原体、结核、真菌、病毒感染均可引起。慢性支气管炎、支原体肺炎、肺结核多表现为痰中带血,肺结核空洞、肺脓肿多为慢性大量咯血,应注意除外。追问患儿有无发热、全身不适等急性感染症状,有无慢性低热、盗汗、乏力等结核中毒症状及结核接触史,PPD？痰及支气管灌洗液培养？相关的炎性指标？ ②支气管扩张:是引起咯血常见原因,先天性及后天性因素均可引起,先天性多合并其他异常如副鼻窦炎、内脏转位、纤毛运动不良,或共济失调、毛细血管扩张等;后天性多与慢性感染相关。咯血可为大量,合并慢性咳嗽、大量脓痰。患儿无反复感染史,不伴其他异常改变,除咯血外咳嗽咳痰不重,胸片及CT未提示支气管扩张征象,故可除外。 ③特发性肺含铁血黄素沉着症:本病可表现反复发作咯血或痰中带血,伴或不伴贫血，痰中找到大量含铁血黄素细胞。应鉴别。完善血常规、痰找非含铁细胞等助鉴别。 ④伴发于结缔组织疾病或血管炎:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、韦格肉芽肿等均可出现肺部间质性改变,出现咳嗽咯血及多系统受累表现,应注意。患儿除咯血外无其他系统受累表现,诊断依据不足。完善血沉,抗中性粒细胞胞浆抗体等检查。 ⑤先天性肺支气管、心血管发育异常:先天性肺囊肿合并感染、肺血管畸形如动静脉瘘、右肺动脉缺如等均可引起咯血。患儿除咳嗽咯血外，无其他系统受累，故肺血管发育畸形所致出血不能除外,应行心血管造影或CT增强协诊。 ⑥其他:如支气管异物、肺部肿瘤、全身出血性疾病，囊性纤维化，遗传性毛细血管扩张症，胸腔异位消化道重复畸形等,根据病史、查体可基本除外。需完善检察。 综合病史及影像表现，重点除外肺支气管、先天性心血管发育畸形。IPH待排

大咯血的处理原则

病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致 可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。 2.止血治疗 （1）药物止血： ①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～15min 注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。 ②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有： A.酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1 次/d，连用5～7 天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。

胸外科支气管扩张临床诊疗指南

胸外科支气管扩张临床诊疗指南 【概述】 支气管扩张是亚段支气管异常永久性的扩张，其病因可分为先天性和后天性两种。先天性支气管扩张最常见于囊性纤维化、低丙种球蛋白血症、Kart a一genet综合征（一种常染色体隐性遗传病，有右位心、支气管扩张及鼻窦炎），选择性免疫球蛋白A缺乏，a靡胰蛋白酶缺乏、先天性支气管软骨缺骼如和肺隔离症。后天性支气管扩张是细菌反复感染、支气管内肿瘤、异物的阻塞、支气管外肿大淋巴结压迫（如中叶综合征）、结核瘢痕的牵引，以及后天的低丙种球蛋白血症所引起。其中，细菌反复感染是主要的病因。所以, 婴幼儿在流行性感冒、麻疹、百日咳等之后并发肺炎，若久治不愈，可造成支气管扩张。 对婴幼儿的呼吸道感染和肺炎，应及时诊断和治疗以预防支气管扩张的发生。感染引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加.造成部分阻塞。支气管周围的淋巴结增大隆起压迫支气管，也是引起阻塞的一个因素。阻塞使分泌物排出受阻，又加重感染。反复感染导致支气管上皮脱落和增生。有的柱状上皮化生为鳞状上皮，支气管内膜失去纤毛上皮的清除功能，进而管壁的弹力纤维和平滑肌受损破坏，支气管软骨亦破坏而纤维化，

支气管成为无弹性而扩大的纤维管腔。管壁有新生血管形成，破裂后发生咯血甚至大咯血。再者，支气管扩张常因分泌物排出受阻引起肺不张，从而影响通气和换气功能，动脉血气，甚至心肺功能的改变。 依病理形态而言，支气管扩张可分为柱状、囊状和混合型三种。囊状支气管扩张主要是感染、异物阻塞或支气管狭窄造成，是外科治疗的主要对象。支气管扩张的部位：左侧多于右侧，下叶多于上叶，最常见的是左下叶合并上叶舌段和右下叶合并中叶，右中叶单发亦不少见。分布的范围常与病因学相关，例如：Kartagener综合征、低球蛋白血症和囊性纤维化者，所累及的区域一般是弥散的和双侧的。结核性支气管扩张一般分布在上叶或者是下叶的背段。 【临床表现】 1.症状和体征咳嗽、咯黏液脓性痰，常持续数月或数年，有的甚至伴有咯血、呼吸困难、喘鸣和胸膜炎。 2.因反复发作慢性感染中毒，患者出现消瘦和营养不良。 3.需要注意的是，咯血量与支气管扩张的范围和严重程度常不一致，有大咯血者，以前临床上可无明显症状。 4.体征与支气管扩张的部位、范围、轻重密切相关尊病变轻而局限者可无体征；感染较重者，可听到肺部有哮鸣音，管状呼吸音或啰音。长期患病者，可有杵状指（趾）。

肺结核大咯血的护理及急救护理

内二科小讲课 时间：2016年10月20日地址：医护办公室 主讲人：文晓英 参加人员： 肺结核大咯血的护理 肺结核大咯血是肺科的急症之一，可引起失血性休克，窒息等而造成死亡，因此，对肺结核大咯血患者加强临床观察及护理，是非常重要的。咯血是肺结核病常见的并发症，其特点是发病急，如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，失血性休克和呼吸衰竭而危及生命，一般每日咯血量在100 ml以下者为少量咯血，100~300 ml为中量咯血，一次咯血300 ml或24 h咯血量在500 ml以上者为大咯血。大咯血多见于结核空洞内小动脉破裂的患者，可造成窒息或者严重失血性休克，其中窒息是造成咯血患者死亡的主要原因，因此，如何有效防止发生大咯血和窒息是治疗和急救护理的关键。 1.临床表现 少量咯血时，痰中带血丝、血块、咯血前可有精神倦怠无力、喉痒、胸闷、咳嗽、易烦躁，大量咯血时，患者常表现有腥气味，精神紧张，焦虑、全身无力、头晕、心慌，自觉头晕，面色苍白，四肢发凉，脉搏加快，咳嗽剧烈，有的可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息征象。 2.咯血前诱因及先兆 咯血的患者都有一定的诱因：情绪激动而大咯血、烈日暴晒后而大咯血、异味气体刺激引起剧烈咳嗽、繁重劳累后咯血、结核病灶较大合并感染而大咯血。先兆：经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状，经常深入病室了解病人的病情，询问有何不适，仔细观察病人的病情

《大咯血诊疗规范》(2019)要点

《大咯血诊疗规范》（2019）要点 大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300～600ml或１周内咯血大于３次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。大咯血约占所有咯血患者的5％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。大咯血的病死率大约为6.5％～38％。死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或方法不当，导致大咯血的病死率居高不下。 一、肺血管解剖与咯血的关系 肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。 肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血；但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，

往往会发生大出血，抢救成功率较低。 支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋间动脉，为肺实质提供营养。与肺动脉不同，支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。 临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措施会有较大的帮助。 二、大咯血的病因 大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。 大咯血的常见病因，见表１。 1. 感染：

咯血的中医辨证和治疗

咯血的中医辨证和治疗 咯血是指血由肺系而来，以咯血、咳嗽或痰中花血等为主要表现，多由肺热壅盛，肝火犯肺，阴虚火旺导致肺络受伤，肺气上逆，或气虚不摄，血溢气道所致的病证。 【范围】 西医学中支气管扩张、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等肺部疾患，以及三尖瓣狭窄、急性肺水肿等心血管疾病，血液病及各种原因继发播散性血管内凝血，慢性肾功能衰竭，肺出血一肾炎综合征等以咯血为主症者，可参考本篇辨证论治。而流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等传染病引起的咯血则属温热病的范畴，也可参阅本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 1．感受外邪，邪热壅肺外感风、火、燥、热、疫毒之邪，邪热壅肺，或风寒化热，肺失清肃，肺络受损，血随气逆，外溢气道而咯血。 2．情志过极，肝火犯肺多由肺气素虚，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，损伤肺络而咯血；或因暴怒气逆致肝气横逆，气有余便是火，血随火动，肝火上逆犯肺而咯血。3．肺肾阴虚，虚火内灼由于痨虫侵袭肺系，动热伤阴，或它病日久，耗伤气阴，以致阴虚肺燥，虚火内炽，灼伤肺络而咯血；此外，由于肺肾为金水相生之脏，则先病肺阴亏虚者，日久病及于肾；或先病肾水不足者，亦致肺失滋润，二者均可形成肺肾阴虚，水亏火旺，火灼肺金的咯血。． 4．劳倦内伤，气虚不摄劳倦过度，饮食失节或情志内伤，外邪不解，均可耗伤人体正气，致肺脾气虚，血无所主，气虚摄血无能则血不循经，从肺络溢出而成咯血。

5．久病入络，瘀血阻滞肺气壅遏日久，血行瘀滞，络脉瘀滞，也可因久病肺气不足无力推动血行，或火热伤津，津亏日久不能载血运行，血不循经，以上诸因皆可导致血溢于肺络之外而致咯血，且反复难愈。 二、病机 1．发病外感或肝火上逆犯肺咯血，多起病急骤，病程较短。热伤肺阴或久病体虚所致者，起病多较缓慢，病程较长。 2．病位在肺络，主脏属肺，与肝、脾、肾三脏相关。 3．病性有实、虚及虚实夹杂，以实证、热证多见，虚证次之。实者以肺热、肝火、痰瘀阻络为主，虚者以阴虚火旺、气虚不摄为主。 4．病势咯血多因火热邪气所致。火热炎上，或气逆于上。伤及肺络日久，又常可由肺肝而渐及脾肾。 5．病机转化咯血初期，一般以热壅于肺之实证、热证多见。至中后期，则可因热邪久羁，伤阴耗气，或气随血耗，而致阴虚肺热、气虚不摄之虚证出现。同时，由于出血不止，离经之血经久不去，热灼津亏，气虚帅血运行无力而致瘀血阻络，血溢络外之证。火热灼津为痰，气虚运化不利，津液停着为痰，痰与瘀血阻于肺络，又可加重病情。至疾病晚期，多阴损及阳，甚至出现气随血脱之危候。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 1．多宿有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 2．所咯之血由肺而来，可一咯即出，或伴咳嗽而出；咯血之前常有胸闷、喉痒等症，咯血可呈鲜红色，或痰血相兼，或痰中带血。

临床诊疗指南培训记录7

临床诊疗指南培训记录7 时间：地点： 人员： 主持人： 内容： 急性心力衰竭 【概述】急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心脏停搏。 【临床表现】 1.症状发病急骤，患者突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。 2.体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压升高，但伴心源性休克时血压降低。 3.辅助检查（1）动脉血气分析：早期PaO2 轻度下降或正常，肺 水肿期间PaO2明显下降，PaC02增高。（2）X线胸片：可见两 肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。（3）血流动力学检测：左心 室舒张末压增高，PCWP18-20mmhg出现轻度淤血，20-25mmhg为中度肺淤血，＞30mmhg出现肺水肿。 诊断要点】

1.根据病史及典型临床表现即可诊断。 2.诊断标准（1）有引起急性左心衰病因。（2）发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。（3）双肺可闻 及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4）X 线两肺大片云雾状 影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP>18mmhg。【急诊处理】1．急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。 2．进行心电监护、12导联心电图检查、X 线胸片、血常规、电解质、B利尿钠肽水平、心肌酶，留臵导尿管。 3.静脉注射吗啡3?5mg/次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。 4 .维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气／血流比，必要时行气管插管。 5.使用利尿剂咲塞米20?40mg, 1V，必要时每次4?6小时。 6.使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5?10mg/min 开始，5?10 分钟增加5?10mg,常用50~IOOmg/min , 注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。 7.增强心肌收缩力（1）洋地黄：2 周内未用过洋地黄者，可用 毛花苷0.2?0.4mg+5%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射。（2）多巴

肺结核大咯血的观察及急救护理

肺结核大咯血的观察及急救护理 发表时间：2010-02-05T15:10:08.640Z 来源：《中外健康文摘》2009年第34期供稿作者：孟庆华杨芳 [导读] 加强病情观察及早发现咯血先兆要求护士多到病房巡视，巡房时要了解病情，及时发现先兆表现 孟庆华杨芳 (黑龙江省萝北县宝泉岭分局中心医院黑龙江萝北 154211) 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2009)34-0191-02 【摘要】本文通过探讨肺结核大咯血的观察及急救护理,得出结论：加强肺结核患者咯血前诱因与先兆的观察，充分做好抢救准备，在发生大咯血时实施积极有效的急救护理措施，防止大咯血窒息、失血性休克死，有效地提高了使本组患者的抢救成功率。 【关键词】肺结核大咯血观察急救护理 肺结核大咯血是肺科的急症之一，可引起失血性休克，窒息等而造成死亡，因此，对肺结核大咯血患者加强临床观察及护理，是非常重要的。我院自2005年1月到2008年12月共收治肺结核咯血患者152例，其中24小时咯血量大于300ml[1]者56例，经过精心的治疗与护理，收到了满意的疗效，现将对患者的观察和护理总结介绍如下。 1 临床资料 本组患者56例肺结核大咯血的患者中：男性44例，女性12例。年龄18-84岁，平均年龄51岁，并发症有失血性休克4例，窒息5例，经抢救治疗后死亡1例。 2 咯血前诱因与先兆观察 2.1咯血诱因本组咯血的患者都有一定的诱因：情绪激动而大咯血者13例：烈日暴晒后而大咯血者1例：异味气体刺激引起剧烈咳嗽，继而大咯血2例；繁重劳累后咯血12例；结核病灶较大合并感染而大咯血者28例。 2.2先兆观察经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状，经常深入病室了解病人的病情，询问有何不适，仔细观察病人的病情变化，一但发现先兆症状，应立即嘱咐病人绝对卧床休息，头偏向一侧。并及时通知医生，遵医嘱及时给予止血药物，使咯血得到早期治疗。 3 护理对策 3.1加强病情观察及早发现咯血先兆要求护士多到病房巡视，巡房时要了解病情，及时发现先兆表现。肺结核大咯血24小时都可以随时发生，但午夜和天亮前后发生较多，夜班值班人员少，如果事前没有准备，出现大咯血会造成惊慌失措，影响抢救成功率。 3.2充分做好抢救的准备多数患者是在先兆症状出现后30分钟内出现咯血，因此，发现先兆咯血患者时应及时向值班医师报告，并加强观察，一方面安慰患者稳定情绪，另一方面要做好抢救前的准备工作，包括检查抢救器械是否齐全，性能是否良好，保证抢救时能正常运转，做好血常规和测定血型，做好输液，输血的准备。 3.3心理护理咯血患者的心理状态可随患者的文化素质，年龄，职业，病情的反复与否而不同。文化素质较高的患者多愁善感情绪不稳定而急躁，但他们易接受宣传教育，自觉配合抢救治疗。文化素质较低者醒悟性较差，较固执，初次住院的患者比较麻痹大意，对先兆症状不敏感，一旦大咯出时又惊慌恐惧。反复咯血的患者比较有经验，善于发现先兆，思想有准备，一旦发生咯血较镇静。年老体弱的患者多有悲观失望的情绪。因此，我们强调因人而异做心理护理。首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时对严重烦躁不安的患者给予安定10mg肌肉注射，使之镇静。 3.4大咯血时的护理发生患者大咯血时，在做心理护理的同时，咳血时应指导患者轻呼吸和轻咳嗽，不可屏气，务必将血咳出汗要咽下，必要时吸出气道内的血液，唾液及痰液，如发现病人出现胸闷，气短，紫绀，烦燥，面色苍白，冷汗时，说明有窒息的发生，应立即抢救。应当让患者患侧位，头低足高，一方面安慰患者，鼓励患者将血吐出来，或轻拍患者背部协助他将血排出，另方面要向护士和医师发生呼救，当其他护士赶到现场时，就应当迅速建立静脉通道，给予输液和使用止血药。常选择垂体后叶素加常规止血药配合治疗，垂体后叶素注射液10-20u加入5％葡萄糖250ml进行静脉点滴，遇高龄患者或高血压，冠心病患者应慎用或改用其它止血药。出血量大者可以考虑输同型血。输血即可解决急性失血带来的血容量养活的问题，又对止血有帮助，但输血速度不宜过快，量不宜过多。 3.5大咯血时窒息的抢救大咯血要预防窒息的发生，窒息来不及抢救常导致猝死，一旦发生应及时抢救。当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时就想到是窒息先兆，继而出现情绪紧张，面色灰暗发绀，喷射的出血突然中止，呼吸变得浅促就应当想到窒息的发生，这时应当迅速通畅呼吸道，清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块，迅速抱住患者上身至床缘，保持头低足高位，拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外，清醒的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽的血块取出来，神志不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物，及时解除呼吸道梗阻。深部血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块，同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。体克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机。咳血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量，颜色，性质等，并做好护理记录。窒息解除之后应严密观察病情的变化，体温，脉膊，呼吸，血压及心律，因为窒息造成较长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现症状及时处理，才能使患者全面的康复。 4 做好基础护理 4.1大咳血时禁食，待咳血停止后给予温凉的流质饮食，食量由少逐渐增加，选择清淡，易消化的食物，保持消化道的通畅，防止便秘。 4.2口腔护理病人因咳血，易产生口臭，影响食欲，为了增进饮食，必须保持口腔的清洁，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。 本组患者有4例出现休克，5例出现窒息，1例死亡。由于事前有充分的抢救准备，都得到及时的抢救，取得较好的效果。

大咯血的处理原则

大咯血的处理原则内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

1.一般处理对大病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮 2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮 40mg，口服，3 次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。 2.止血治疗 （1）药物止血： ①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～15min 注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有、、动脉硬化、肺源性、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。 ②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使

咯血中医诊疗方案样本

咯血 喉部及喉如下呼吸道或肺组织任何部位出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血（hemoptysis）中医又称咳血。此症应排除鼻腔、咽和口腔部出血。 常用病因 （一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。 （二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。 （三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸积极脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。 （四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。 （五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。 （六）其她：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管子宫内膜异位症。依照咯血因素，可将咯血归类分为 1．呼吸系统疾病 （l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常用，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。 （2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。 2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。 3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管子宫内膜异位症。 中医学以为咯血因素有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤

及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。 临床思维 （一）辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血，两者在临床体现，预后及治疗等方面各不相似，应注意辨识。外感咯血病程短，起病较急，初起均有恶寒、发热等体现；内伤咯血则病程长，起病缓，均有脏腑、阴阳、气血虚衰或偏盛体现。 （二）辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机则有属火属虚之别，故应辨明火之有无及属虚属实。咯血由火热熏灼肺络引起者多，但火有虚实之别，外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火则为虚火。属虚者多为内伤所致。虚有阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而导致咯血。 （三）诊断要点 1．排除口鼻咽部出血。 2．鉴别呕血与咯血：重点是血颜色，咯血鲜红，呕血暗红或咖啡色；咯血因从气管咳出常带气泡，呈碱性反映；呕血常含胃内容物，呈酸性反映。 3．拟定咯血后应依照病史、临床症状、体征、X线胸部透视及平片等考虑病变部位，性质及也许病因。 4．为进一步明确诊断，对可疑病例进行针对性实验室检查及仪器检查，如经痰查癌细胞、阿米巴原虫、肺吸虫卵、真菌；流行性出血热及钩端螺旋体病血清学检查；心电图、B超检查；X线断层照相、CT、支气管镜检查、支气管碘造影；骨髓像及凝血机制检查以及免疫功能检查等。 治疗办法