劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表 This manuscript was revised on November 28, 2020

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定告知书

劳动能力鉴定告知书 青岛市劳动能力鉴定委员会的办事机构——青岛市劳动能力鉴定中心本着依法、公正、科学、准确的原则，对劳动能力鉴定申请进行受理。由于劳动能力鉴定工作的政策性、技术性较强，需要您的理解、支持和配合。现将有关事项提前告知您，请认真阅读，了解并同意后签字确认。 一、申请劳动能力鉴定为自愿的民事行为。市劳动能力鉴定中心依法受理鉴定申请，请被鉴定人和用人单位积极配合，申请人所提供的资料应全面、真实，因提供的资料不客观真实而影响鉴定结论的，风险和责任由申请人承担。 二、申请人按程序一经办理受理手续，所提交的复印资料由鉴定中心建立档案存档，不予退还。 三、工伤鉴定伤情范围以工伤认定书确认的伤残部位为依据；病退休（职）鉴定等以单位盖章填写的伤情范围为准；委托鉴定以委托方确认的伤情范围为准。超出确认范围的伤情不予鉴定。 四、劳动能力鉴定是对被鉴定人伤情的现有状况依据相关鉴定标准进行判定，以前伤情及相关资料仅供参考，各项鉴定参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180——2014 ）或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》两项标准进行评定。 五、劳动能力鉴定专家由青岛人力资源和社会保障局工作人员从劳动能力鉴定医疗卫生专家库中随机抽取，专家组根据鉴定标准通过现场鉴定提出鉴定意见，由市劳动能力鉴定委员会根据专家组意见做出鉴定结论，市劳动能力鉴定中心工作人员无权定级。 六、劳动能力鉴定中心工作人员或者鉴定专家与当事人有利害关系的，鉴定当事双方可申请利害关系人回避。 七、工伤鉴定是对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，劳动功能障碍程度鉴定结论可能是一级到十级中的任何一级，也可能是未达等级；生活自理障碍程度鉴定结论可能是完全护理依

劳动能力鉴定申请书四篇

劳动能力鉴定申请书四篇 篇一：劳动能力鉴定申请表 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、《工伤认定决定书》原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定(结论)表

初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人

居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位

个人劳动能力鉴定申请书XX

个人劳动能力鉴定申请书XX 劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的相关内容，欢迎大家阅读! 篇一 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： XX年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于XX年10月30日出院并转

往××附属医院继续接受治疗，直至XX年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名： (或单位盖章) 年月日 第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

申请劳动能力鉴定需要什么材料

申请劳动能力鉴定需要什么材料 (1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的近期一寸免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。 (2)工伤认定决定书原件及复印件。 (3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 (4)提供完整连续的病历材料 其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。 未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。 特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求 (1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件。 (2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。 (3)听力受损需提供电测听、带值，的听觉诱发电位检测报告。 (4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。 市劳动能力鉴定委员会应当自由到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

第二级劳动能力鉴定机构为省级劳动能力鉴定委员会。申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论 不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖 市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳 动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论，不能再要 求重新鉴定。 企业职工发生工伤事故，经劳动保障行政部门认定，在医疗终结或医疗期满后，患职业病的职工经市卫生防疫部门作出诊断证明后，企业应填写企业职工工伤(职业病)致残人员鉴定表(一式三份)，向 所在地的医务劳动鉴定机构申报鉴定，并持工伤事故报告书和有关 材料或持职业病防治机构出具的诊断证明材料，进行伤残等级、护 理依赖等级及劳动能力丧失程度的鉴定。 劳动能力鉴定是指劳动能力鉴定委员会根据国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对工伤职工的劳动功能障碍程度 和生活自理障碍程度的一种综合评定制度。劳动能力鉴定是伤残的 工伤职工享受不同等级工伤保险待遇的前提。工伤职工经治疗伤情 相对稳定，存在残疾，影响劳动能力的，只有经过劳动能力鉴定后 才能享受相应级别的工伤保险待遇。 根据河南省发展计划委员会、河南省财政厅《关于调整劳动鉴定收费标准的通知》(豫计收费[2003]139号)规定，县及县以上劳动 鉴定委员会受理并开展劳动能力鉴定收取劳动鉴定费的标准为： 1、职工因病或非因工负伤需进行劳动能力鉴定的，省级每人次300元，市县级每人次200元; 2、职工因工负伤医疗终结后需进行劳动能力鉴定的，省级每人 次400元，市县级每人次300元; 3、工伤争议需进行劳动能力鉴定的，省级每人次500元，市级 每人次400元; 4、需对护理依赖程度进行鉴定的，省级每人次400元，市级每 人次300元。

劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书 填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则 压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。 (2)工伤认定决定书原件及复印件。 (3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 (4)提供完整连续的病历材料 其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同 时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案 室再提。 未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复 印件,审核原件保留复印件。 特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求 (1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复 印件。 (2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。 (3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。 (4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。 劳动能力鉴定申请书范本 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑 工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： 20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即 被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性

劳动能力再次鉴定申请书

劳动能力再次鉴定申请书（工伤） 要点 申请人（工伤职工）收到工伤初次劳动能力鉴定结论后，认为鉴定级别过轻，向上一级劳动能力 鉴定委员会申请重新鉴定。 劳动能力再次鉴定申请书 申请人信息： 姓名：；性别：；民族：；出生日期：；住址：；身份证号码：。 代理人： 联系方式： 请求事项： 请求对申请人的劳动能力进行再次鉴定。 原工伤鉴定信息： 工伤职工： 用人单位名称： 用人单位住址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 原工伤认定情况：年月日收到初次鉴定结论，伤残级。 事实与理由： _____ 年______ 月______ 日_______ 时 ____ 分左右，申请人在__________________ 有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送 往市人民医院住院治疗年月日市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具号工伤认定通知书。 年月日，劳动能力鉴定委员会作出了号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下： 1. 左第2肋骨折，右第1肋骨折； 2. 双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤； 3. 外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，______ 市劳动能力鉴定委员会作出的___________________ 劳动能力鉴定审批通 知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为： 1. 申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤； 2. 对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上

述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 省劳动能力鉴定委员会申请人： 年月日 附： 1. 发生工伤后所有有效病历 2. 工伤认定结论书 3. 市级劳动能力鉴定结论通知书 4. 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 5. 身份证或户口本及其他相关材料

成都市劳动能力鉴定(确认)申请表及业务办理说明

成都市劳动能力鉴定（确认）申请表

业务办理说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。 3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。 4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。 5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。 6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。 7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。 8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。 9、提交下列材料： （一）工伤类劳动能力鉴定： a、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件； b、工伤医疗机构出具的诊断证明、出院证明、住院病历及检查报告等资料复印件； c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； d、被鉴定人1寸照片6张； e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （二）因病（非因工）类劳动能力鉴定： a、申请人须为用人单位并加盖单位公章； b、被鉴定人个人申请书； c、被鉴定人1寸照片6张； d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。 f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （三）委托类劳动能力鉴定： a、委托方须出具的委托书一份； b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料； c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）； d、被鉴定人1寸照片6张； e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。 11、根据四川省财政厅、四川省物价局的规定收取劳动能力鉴定费。 12、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼1215号办公室 联系电话：87706867 87706862

丧失劳动能力申请书范文精选

丧失劳动能力申请书范文精选 当我们在工作时可能会遇到一些危险，一旦不注意就会对身体造成很严重的损伤。有一部分甚至是会丧失劳动能力。这个时候我们需要写一篇关于丧失劳动能力的报告，经过网上资料的整理，小编为大家找到了▲丧失劳动能力申请书范文精选。 ▲丧失劳动能力申请书 劳动能力鉴定申请书【范文一】 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴

定。 事实与理由： 2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 ××劳动能力鉴定委员会 申请人：王×× 20xx年xx月xx日 拓展阅读： 1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求 (1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个

再次申请工伤劳动能力鉴定申请书

再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人，被鉴定人。请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。事实与理由：本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。 职工出现工伤以后首先就是进行工伤劳动能力鉴定，如果对于鉴定结果不满意的话可以在符合条件的情形下再次申请工伤劳动能力鉴定。如此，就需要当事人提交一份再次申请工伤劳动能力鉴定申请书。下面，小编为您整理相关内容供您参考。 再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人：重庆某某机械制造有限公司，住所地：重庆市沙坪坝区……号;法定代表人：周某，联系电话：…… 被鉴定人：王某，女，出生于198X年X月X日，住址：重庆市沙坪坝区龙……组;联系电话：……。 请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由： 本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下： 1、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。 被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。 2、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

劳动能力鉴定申请书怎么写

劳动能力鉴定申请书怎么写 劳动能力鉴定申请书怎么写篇一 xxx劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者：性别：年龄： 身份证号码：受伤时间： 受伤部位：工伤认定书编号： 个人社保号：所在单位： 现申请做：鉴定。 申请人签名：(或单位盖章) 年月日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇二 具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59 岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx 年10 月22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼(1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。20xx 年5 月在重庆医科大学附属一院(4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III 级。20xx 年7 月 6 日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送巴中市劳动能力鉴定委会员 工伤职工：吴吉仁(电话：5788784) 家属：袁长秀 清江中心卫生院法人：李家果(电话：) 二○○九年七月二十九日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇三 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：(或单位盖章) 年月日第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□

职业资格鉴定申请表

职业资格鉴定申请表 姓名 性别 出生年月 贴照片处 1、免冠2寸黑白，或者白底彩色近照 2、相片尺寸：48X33mm 3、头部尺寸： 宽：21-24mm 长：28-33mm 考生来源 学校 □ 企业 □ 部队 □ 社会 □ 其他 □ 文化程度 （附复印件） 文盲或半文盲□ 小学□ 初中□ 职高□ 高中□ 高技□ 中专中技□ 专科□ 大学本科□ 硕士□ 博士□ 其他□ 证件类型 身份证□ 军官证□ 香港证件□ 澳门证件□ 台湾证件□ 外国护照□ 证件号码 （附复印件） 户籍所在地 户口性质 本市城镇□ 本市农村□ 非本市城镇□ 非本市农村□ 台港澳人员□ 外籍人员□ 单位名称 邮政编码 通讯地址 联系电话 手机号码 电子邮箱 现职业等级 或职称等级 职业资格：无等级□ 五级□ 四级□ 三级□ 二级□ 一级□ 职 称：初级职称□ 中级职称□ 高级职称□ （须附上证书复印件） 申报职业 申报级别 五级□ 四级□ 三级□ 二级□ 一级□ 考试类型 新考□ 补考□ 考核科目 理论□ 技能□ 综合评审□ 外语□ 从事本工种专业年限 专业工龄证明 同志系我单位职工，工作年限 年，其中从事本职业（工种）工作 年。 单位人力资源部门盖章 年 月 日 填表声明：1.此表请考生本人如实填写，不得由他人代填。2.本表格内容正确无误，所提交的证明材料 和照片真实无假，一旦确认，不得更改申报信息；3.不如实填写或提交虚假材料属违法行为，将会被取消申请资格，一年内不得报考，并被追究法律责任；4.严格遵守职业技能鉴定相关规定。 本人确认已阅读并明白上述条款，并受此等条款约束。 申请人签名： 日期： 年 月 日 培训单位 该生已经完成国家职 业标准上规定的有关培训 （共 学时）。 鉴 定所站 经审核，该生所报材料属 实。所提交复印件与原件相符。经审核，已符合报名资格。 鉴定中心 审批通过□ 未达申报要求 □ （盖章） （盖章） （盖章）

湖南省劳动能力再次鉴定申请表

湖南省劳动能力再次鉴定申请表 年

劳动能力再次鉴定注意事项 一、申请劳动能力再次鉴定应当在收到劳动能力鉴定结论之日起15日内按规定填写《湖南省劳动能力再次鉴定申请表》并提交给湖南省劳动能力鉴定委员会。 二、提出劳动能力再次鉴定申请时提交以下资料：湖南省劳动能力再次鉴定申请表；申请人身份证明；职工和用人单位存在劳动关系或人事关系的证明；前次劳动能力鉴定结论书；医疗诊治资料：包括门急诊病历、入院记录、出院记录、手术及麻醉记录、病理检查报告单、化验单及检验报告单、医学影像检查资料、其它医学证明材料如职业病诊断证明或职业病诊断鉴定书等；申请与工伤有关的鉴定应当提交工伤认定证明；其他和劳动能力再次鉴定有关的资料。 三、填写申请鉴定项目一栏时，请用大写汉字填写具体鉴定第几项，共几项；申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或直系亲属意见一栏中。 四、填写诊治医院一栏时，申请与工伤有关的鉴定时一般填写职工本人就诊的工伤保险定点医疗机构以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其它鉴定时一般填写就诊的基本医疗保险定点医疗机构。 五、填写伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论一栏中，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查及化验等情况和医疗机构诊断结果。 六、填写单位意见一栏时，单位应当在明确填写是否要求陪同鉴定。 七、填写职工或直系亲属意见一栏时，如本人不能填写可由直系亲属代为填写，由直系亲属填写时，直系亲属应注明与伤病人员的关系。 八、参与劳动能力再次鉴定各方提交资料时可以提交复印件，提交复印件的应当提供相应原件以便核对。提交所有的资料均不予退还，请自行保留原件或复印件。 九、用人单位提出劳动能力再次鉴定的，用人单位应当陪同参鉴职工在规定时间和指定地点参加医疗技术鉴定，因用人单位拒绝陪同参鉴职工在规定时间到达指定地点等原因而导致医疗技术鉴定不能进行的，视为用人单位放弃劳动能力再次鉴定申请。 十、职工提出劳动能力再次鉴定申请时，用人单位可以陪同职工参加医疗技术鉴定，职工不得拒绝用人单位陪同，拒绝用人单位陪同的，视为放弃劳动能力再次鉴定申请。 十一、用人单位没有在规定时间到达指定地点陪同职工进行医疗技术鉴定的，视为用人单位放弃陪同进行医疗技术鉴定；职工没有在规定时间到达指定地点进行医疗技术鉴定的，视为职工放弃劳动能力再次鉴定申请。 十二、劳动能力再次鉴定按项目收费。劳动能力再次鉴定申请受理后，无论劳动能力再次鉴定是否放弃，缴纳的劳动能力再次鉴定费用不予退还。 十三、做出前次劳动能力鉴定结论的劳动能力鉴定委员会应当核实并填写劳动能力再次鉴定申请人和送达再次鉴定申请人的时间及劳动能力鉴定结论并盖章。 十四、单位和职工及直系亲属应准确填写联系电话及手机号码并核对准确。如因电话或手机无法接通导致的情况，自行承担相关责任。 十五、本申请表一式一份，交湖南省劳动能力鉴定委员会办公室。

中山劳动能力鉴定业务申请表

中山市劳动能力鉴定业务申请表 受鉴者近 期一寸免 冠照片 申请业务类型： 申请人：联系电话： 受鉴人：联系电话： 申请人与受鉴人关系：（本人/亲属/用人单位）受鉴人联系地址： 受鉴人工作单位： 用人单位地址： 用人单位联系人：联系电话： 申请时间：年月日 申请业务类型：A、劳动能力障碍程度初鉴 B、劳动能力障碍程度复鉴C、生活自理障碍程度初鉴 D、生活自理障碍程度复鉴 E、医疗终结期确认 F、工伤复发确认 G、停工留薪期确认 H、工伤康复确认 I、辅助器具配置确认

中山市劳动能力鉴定委员会制 受 鉴 人基本情况受鉴人身份证正面 复印件粘贴处 工伤认定号 劳鉴号 参加工伤保险 入职本单位时间 工种 本次工伤时间 受伤部位 受鉴人就医情况 就医时间就诊医院门诊/住院年月日至年月日 年月日至年月日 年月日至年月日 年月日至年月日 年月日至年月日 年月日至年月日 年月日至年月日 年月日至年月日 年月日至年月日 申请理由用人单位意见 受鉴人签名： 年月日 （盖章） 年月日 申请人需提供的材料 1、工伤认定书份； 2、原始记录病历复印件份； 3、出院小结复印件份； 4、手术记录复印件份； 5、疾病诊断证明书复印件份； 6、医学检查报告复印件份； 7、X光、CT、MRI胶片（含光碟）份。

劳动能力医疗（或康复）专家填写 的 临 床 诊 断 与 本 次 工 伤 有 关 医 学 （ 或 康 复 ） 鉴 定 意 见 结 论 及 依 据 鉴 定 （ 或 康 复 ） 专家签名：年月日 市劳鉴委 复审结论 年月日

申请劳动能力鉴定（或确认）业务须知 一、受理范围 工伤职工的劳动能力鉴定（或确认）业务申请，按工伤认定的属地管理原则，由受理申请工伤认定的人社分局负责受理。 二、劳动能力鉴定（或确认）业务收费标准 初次鉴定（或确认）：320元/人·次,复查鉴定（或确认）：350元/人·次。除参加本市工伤保险的工伤职工申请初次劳动能力鉴定的费用由工伤保险基金支付外，其余申请劳动能力鉴定（或确认）业务的费用由申请人支付。劳动能力鉴定（或确认）业务收费不包含劳动能力鉴定期间所发生的检查费用。 三、劳动能力鉴定（或确认）文书送达须知 1、首选通知被送达人（或代收人）前台领取；前台领取时因不满文书结果拒收的，将视同送达。 2、直接送达确有困难的，我委将按被送达人确认的地址邮寄送达；受鉴人或其近亲属拒绝提供送达地址的，依其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；因被送达人不提供地址或提供的送达地址不准确、变更或拒收的，文书退回之日视为送达之日。 劳动能力鉴定（或确认）文书个人送达地址及代收人确认书 中山市劳动能力鉴定委员会： 为了保证劳动能力鉴定（或确认）相关文书及时、准确地送达，受鉴人或其近亲属在阅读了《劳鉴文书送达须知》后确认： 受鉴人或其近亲属： 送达地址： 邮政编码：联系电话： 代收人（委托代理人）： 代收人（委托代理人）身份证号码： 联系电话： 上述地址及代收人为本人的劳动能力鉴定（或确认）相关文书的准确、有效之送达地址及代收人，若送达地址及代收人变更，将主动、及时地书面通知你委。你委将劳动能力鉴定（或确认）文书送达至经本人确认的劳动能力鉴定（或确认）文书送达地址，即为送达。 受鉴人或其近亲属签名并捺印： 年月日

劳动能力再次鉴定申请书

劳动能力再次鉴定申请书 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯: 云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称：XXX 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间：2009年9月21日 收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。 2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结

论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二〇一〇年八月三日 附： 发生工伤后所有有效病历 工伤认定结论书 市级劳动能力鉴定结论通知书 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 身份证或户口本及其他相关材料

劳动能力再次鉴定申请书

劳动能力再次鉴定申请 书 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

劳动能力再次鉴定申请书 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯: 云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号 申请人名称：XXX 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间：2009年9月21日 收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。 2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。

申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二〇一〇年八月三日 附： 发生工伤后所有有效病历 工伤认定结论书 市级劳动能力鉴定结论通知书 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 身份证或户口本及其他相关材料

重庆市国家职业资格鉴定申报表(模板必看)

重庆市国家职业资格 鉴定申报表 国家职业资格三级 姓 名： 林某一 工 作 单 位 重庆某某有限公司 职 业 （工 申 报 等 级： 三级 填 表 时 间： 2014年9月1日 重庆市人力资源和社会保障局制 日期填写：写填表当天的具 体日期 跟第三页所盖的章的公司名称一致

重庆市国家职业资格鉴定申报表 姓 名 林某一 性 别 男 二寸免冠 登记照片 民 族 汉 出生年月 1988年9月1日 文化程度 本科 政治面貌 群众 工作单位 （注明所在区县） 重庆某某有限公司 （重庆市江北区） 联系电话 身份证号码 1 1 1 1 3 1 1 9 8 8 0 9 0 1 1 1 1 1 现工种工龄及职业资格等级 4年（填写要求：从毕业那年开始算起至今。如本 人是2012年毕业，至今已经两年，那么就填写2年【只需填写年限】） 申请鉴定工种 企业人力资源管理师（填写要求：必须是填写企业人力资 源管理师） 申请职业资格等级 □五级 □四级 √三级 接 训 受 练 技 情 术 况 2006年-2010年 重庆大学 2014年8月至今 参加企业人力资源管理师三级培训达标准学时 。 （填写要求：1.毕业院校学习年限以及学院名称；2.必须要有这句话“2014年8月至今 参加企业人力资源管理师三级培训达标准学时 。”） 基 作 本 经 工 历 2010年-2011年 重庆市XX 股份有限公司 2011至今 重庆市某某有限公司 （填写要求：必须有一份是至今的工作经历。目前没有工作的考生除外，如：2014年1月至今 无 工作） 个 务 人 简 技 要 术 总 业 结 （填写要求：此处填写参加心理咨询师学习和考试的原因，字数不能太少。四号仿宋字体基本填满）例子：从 2011年至今在重庆某某有限公司从事人事主管岗位， 主要负责项目人员管理、工作业绩考核、工资核算等工作。想 通过职业技能鉴定考试从而取得专业证书，一是想让自己理论 知识更丰富，二是通过考试确定自己是否有真正学习领悟到人 力资源的知识,以便今后在工作和个人素质方面都能取得进步 跟第三页所盖的章的公司名称一致

重庆市国家职业资格鉴定申报表(国家职业资格一、二级)

重庆市国家职业资格鉴定申报表 国家职业资格一（二）级 姓名： 工作单位： 职业（工种）： 申报等级： 填表时间： 重庆市人力资源和社会保障局制

申报须知 一、申报人员须登陆重庆市职业技能鉴定指导中心官方网站（https://www.wendangku.net/doc/ba17539829.html,）点击主页上“职业分类与标准”查询申报职业工种及等级对应的申报条件，凡具备申报条件之一者，可申请报考该职业工种鉴定考试。 二、申报条件有关学历的要求是指经国家教育部门承认的正规学历；从事本职业或相关工作经历年限是指取得学历前后从事该项工作时间的总和；全日制学历申报人员，未毕业期间经历不计入相关专业工作年限。 三、职业技能鉴定考试实行诚信报考制度。报名时，申报人员须仔细阅读申报须知内容，签订诚信承诺书后，如实、准确无误的填写重庆市职业技能鉴定申报表。申报人员需注意，签订诚信承诺书后，即认可所填报的报考信息真实有效，在资格审核环节中如发现提供虚假信息，将按有关规定给予其取消考试资格的处理。 四、填表注意事项。本表一律用A4纸双面打印，黑色笔填写，字迹工整；表中各项内容按照要求如实填写，对于没有填写内容的项目，须在该栏内注明“无”；诚信承诺书须由申报者本人亲笔签名，不得代签或电脑打印；复印件材料应清晰、完整，内容不得涂改；本表一式三份，鉴定合格后市职业技能鉴定指导中心和本人（或单位）各存一份。

诚信承诺书 本人自愿参加重庆市职业技能鉴定考试，现郑重承诺： 一、本人已认真阅读并完全理解上述申报须知及填表须知所有内容，愿意在报名确认中严格遵守上述规定，保证按规定的程序和要求参加考试。 二、本人保证报名时所提供的个人信息真实、准确、完整，不弄虚作假，不伪造。如因个人信息错误、缺失及所提供证明材料虚假造成的一切后果由本人承担。 三、本人承诺一旦鉴定考试缴费确认，如因本人原因不能参考所产生的一切后果由本人承担。 四、本人承诺领取准考证后认真阅读准考证上的考试时间、地点及注意事项。在考试当天持本人准考证和有效身份证原件按准考证上指定的时间和地点参考，在规定时间内如因本人原因遗失或损坏本人准考证而影响参加考试一切后果由本人承担。 承诺人： 时间：

劳动能力再次鉴定申请方案完整版

劳动能力再次鉴定申请 方案 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

劳动能力再次鉴定申请书 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁； 申请人名称：XXX 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间：2009年9月21日 收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。 2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致

云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二〇一〇年八月三日 附：发生工伤后所有有效病历 工伤认定结论书 市级劳动能力鉴定结论通知书 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证身份证或户口本及其他相关材料

浙江省技师高级技师职业资格鉴定申请表完整版

浙江省技师、高级技师职业资格鉴定 申报表 工作单位 姓名 职业(工种) 等级 填表时间 浙江省人力资源和社会保障厅印制 二○一年

填表说明 1、本表供申报技师、高级技师职业资格鉴定评审之用。 2、本表用电脑打印或钢笔填写，内容要真实、简明扼要。字迹端正清晰。 3、如填写内容较多，可另加附页。 4、本表一式二份。本人及鉴定机构各一份。

一、基本情况 姓 名 性 别 出生年月 贴照片处 1、免冠2寸黑白， 或者白底彩色近照 2、相片尺寸：48X33mm 3、头部尺寸： 宽：21-24mm 长：28-33mm 考生来源 学校 □ 企业 □ 部队 □ 社会 □ 其他 □ 文化程度 （附复印件） 文盲或半文盲 □ 小学□ 初中□ 高中□ 职高□ 技校□ 大专□ 高技□ 高职□ 大专□ 大学□ 硕士□ 博士□ 证件类型 身份证□军官证□香港证件□澳门证件□台湾证件□外国护照□ 证件号码 （附复印件） 户籍所 在地 户口性质 本市城镇□ 本市农村□ 非本市城镇□ 非本市农村□ 港澳人员□ 外籍□ 单位名称 邮政编码 通讯地址 联系电话 手机号码 电子邮箱 现职业等级 或职称等级 职业资格：无等级□ 五级□ 四级□ 三级□ 二级□ 一级□ 职 称：初级职称□ 中级职称□ 高级职称□ （须附上证书复印件） 申报职业 申报级别 二级□ 一级□ 考试类型 新考□ 补考□ 考核科目 理论□ 技能□ 综合评审□ 专业工龄 证 明 同志系我单位职工，工作年限 年，其中 从事 职业（工种）工作 年。 单位人力资源部门签章 年 月 日 工作经历

二、工作总结 （任现职以来职业道德、业务能力和工作业绩）