赫赛汀患者援助项目材料单

赫赛汀患者援助项目材料单(易懂精简版)

2015-06-07 乳腺癌微联盟

入组材料单

申请表（请指定医生帮助填写）

知情同意书（患者阅读清楚后签字）

医学证明材料1.诊断/手术/转移病历2.第一支赫塞汀病历（加盖红色公章即病案室复印的）

收入证明

收入本人页需”三章”

1.照片必须加盖骑缝章（工作单位章，街道、居委会章）。

2.收入（有单位必须盖单位章，无工作单位、失业、退休或者是农业户口的患者，居委会、社保中心或者村委会章予以认可）证明章

3.政府部门（包括民政部门，街道办事处，居委会、村委会）证明章

患者申请情况说明：是患者的自述处，请根据个人情况如实填写

直系亲属表（必须填患者本人父母及配偶、子女）

1.父母去世，应提供死亡证明或户口注销证明，无需填表

2.在职可附工资明细（盖单位人事、财务章），能提供税单的尽量提供

3.退休人员可附社保部门退休金证明（银行卡、折2011至今的明细单）

4.下岗人员提供下岗证复印件

5.家庭成员的收入证明填写均为“0或无”的患者情况处理：

要求患者说明情况（尤其是24-50岁的患者，必须写清楚原因并加盖政府部门公章，必要时，提供社保缴纳单并由社保中心盖章；农村患者必须填写务农收入，并由村委会签字盖章；个体小生意的，必须写清楚收入，并由政府部门签字盖章）。

6.对于家庭成员中有在读学生的填写要求如下：

大学及大学以上的，除提供居委会证明，还须提供在校证明或学生证复印件（注册页和盖章的首页）；对于大学以下的，需在收入证明表上由居委会盖章即可。

独生子女提供独生子女证复印件

患者本人身份证（正反）、近照1寸2张

患者及其直系亲属户口本复印件

房产证明（本人及配偶名下）如有多处房产，请提供全部房产证明

对于无房的患者：租房患者需提供租房协议（其上应写清楚房屋的详细地址，房屋居住情况及房屋面积等信息），同时应有居委会签字盖章；2.对于寄住在亲戚住所的患者，需要提供亲戚的房产证明。并由居委会签字盖章证明。注：以上（证明人、联系电话、意见、盖章）不能缺失，保证表格的完整性。如有特殊问题，致电援助热线：400650819

项目联系方式

援助热线：400-650-8196

资料邮寄地址(只接收邮政特快专递)：

北京市2258信箱中国癌症基金会赫赛汀?患者援助项目办公室

电子邮箱：hpapcfc@https://www.wendangku.net/doc/b712008483.html,

网址：https://www.wendangku.net/doc/b712008483.html,