_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告

英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故

调查总结报告

1. 前言

2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。

本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。

风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。

2. 英文缩写

本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）：

HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage Limited

Control of Major Accident Hazards Regulations

哈福德郡储油有限公司

重大危险源控制法案

BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司

BP British Petroleum Limited 英国石油公司

UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司

ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统

SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级

QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价

3. 邦斯菲尔德地区介绍

3.1 区域布置

邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。该地区存在有多家储油公司，是依照原有的英国健康安全署土地规划法发展起来的，这部方案按照已建设危险源为起点，不断向往扩展安全距离，并规定在不同的安全距离内允许被规划的土地使用。因为工厂只被允许在最小的安全距离内发

展，这使得先后发展的多家储油公司基本上毗邻建设，甚至互相渗透，形成今天邦斯菲

尔德地区独特的油库地区现状。

整个油库地区夹在樱桃树路（Cherry tree Lane）和邦斯菲尔德路（Buncefield Lane）之间，北部、东部和南部均为农田，在西部和班得瑞大道（Boundary Way）之间分布有大量的公司和民房（在事故中遭到严重破坏），距离西部的外围墙在120m 左右（英国健康安全署按规定可以规划民房的最近距离）。图3-1 展示了油库地区的周边情况。

事故池消防泵房 A 罐区

樱桃树路#12班

得

瑞

大

道绿化带民房Fuji 公司

围墙

#912应急发电机房Northgate

公司

邦

斯

菲

尔

德

3COM 路

公司

RO

事故池

公司

B 罐区

图3-1: 邦斯菲尔德库区区域布置图

3.2 平面布置

哈福德郡储油有限公司（HOSL），是道达尔英国公司和德士古石油公司合资经营的。

HOSL 分为西区和东区两个区，西区就是本次事故的发源地以及大火的中心，它分布有A、

B、C、D 四个罐区。HOSL 被批准的最大储存量是34000 吨车用燃料和15000 吨煤油。依据

重大危险源控制法案（COMAH）要求的安全评估报告在事故发生时正在进程中，还未完成。

英国管道运行公司（BPA）是由壳牌和英国石油公司（BP）负责运营的管道公司，但它所管理的管道资产属于英国石油管道公司（UKOP）。BPA 在邦斯菲尔德地区的油库被一条小路（樱桃树路，Cherry Tree Lane）分割为两个部分，分别是路北边的北区和

南边的主区，都几乎被摧毁在大火中。BPA 被批准储存70000 吨车用燃料和其他油品。

COMAH 要求的安全评估报告已经完成。

英国石油公司（BP）的储罐位于整个邦斯费尔迪库区的南部，由于距离HOSL 西区最远得以在这场大火中幸免。BP 被允许储存75000 吨车用燃料和来自BPA 的所有油品。

COMAH 要求的安全评估报告已经完成。图3.2 显示各个区域的相互关系。

整个邦斯菲尔德库区通过三条独立的输油管线输送油料，分别是：

? 10 英寸的Finalline，首站在道达尔的Lindsey 炼厂，末站在HOSL 西区；

? 10 英寸的M/B 管线，首站在壳牌的Stanlow 炼厂，末站在BPA 北区；

? 14 英寸的T/K 管线，首站来自壳牌的码头和Coryton 炼厂，末站在BPA 主区。

三条管道均采用分批次顺序输送的方式进行输送，混油返回炼厂重新炼制或者直接混入低品位油罐。油料到达HOSL 后按不同种类储存在相应的的储罐，表3.-1 显示了发生事故的HOSL 西区各罐区的储存情况。

车用燃料主要由HOSL 西区、BP 和很少的一部分从BPA 用油罐车运输出邦斯菲尔德库区，航空煤油依靠一条6 英寸和一条8 英寸的管道从BPA 输送至伦敦机场，图3-3 显示了各个管线的相互关系。

3.3 主要安全设施和事故相关设施

3.3.1 储罐测量监控系统（Automatic Tank Gauging，ATG）

#912 储罐安装有ATG 系统，这是一个储罐的监测和控制系统。ATG 可以监控储罐液位、温度和阀门状态，并可以实现远程控制。同时ATG 系统还可以接受来自系统外部的报警信号并进行相应的动作。对于所监控的数据，包括异常事件和阀门状态均会被保存数月。

ATG 系统前端包括一个安装在罐顶的伺服液位计和和安装在底部的热电偶温度计，测量数据被传送到ATG，HOSL 所有的储罐的液位和温度数据均接入ATG，由操作人员在控制室通过ATG 进行日常作业。图3-4 显示了ATG 系统的组件和安装位置。

3.3.2 液位超限报警装置

#912 储罐在顶部安装有一个独立的液位超限报警装置（安全仪表系统），当储罐液位达到极限位置（实现设定）后该装置将向控制室发出声光报警并同时自动关闭储罐的进料阀门，同时报警信号还会传向上游的BPA 控制室，这时BPA 将关闭通向西区的进油主管线。

西区控制室还有一个优先选择开关可以阻止西区的关断信号传向BPA，当优先选择开关被确定为阻止时，会在控制面板上亮起一个红色的警示灯。

3.3.3 通气孔

#912 储罐在顶部设置有8 个0.07m2 的三角形通气孔，一是为浮盘上方的油气提供足够的与外界大气流通的面积；二是在事故状态下起到油品溢流作用。

3.3.4 消防水折流板

#912 储罐罐顶的外延设计有一圈消防水折流板，折流板的设计意图是为了让罐顶的消防喷淋装置喷出的消防水可以程瀑布状流下，以最大程度的覆盖罐体；同时也在高温天气用来冷却罐体温度。图3-5 显示了折流板的安装位置和外观。

3.3.5 防风梁

#912 储罐的罐体中部有一个防风梁的结构设计，设计的目的是为了抵御来在罐体侧面的风载荷，但它会在罐体的外部形成一个突起，图3-5 显示了防风梁在罐体的位置和外观。3.3.6 防火堤

#912 储罐所在的A 罐区（类似与其他罐区），设计有防火堤，防火堤的设计容量是罐区内最大容量储罐的110%，同时防火堤设计有雨水排出口。防火堤上存在管道的穿越现象。

HOSL 消防泵房

BPA

#12 罐

BPA 事

故池

HOSL 事

故池HOSL 西区A 罐区

HOSL 西区B 罐区壳牌

BP HOSL 西区BPA HOSL 东区

HOSL 西

区C 罐区

HOSL 东

区事故池

BP 罐区

图3-2: 邦斯菲尔德库区平面示意图

T/K 管线

Finaline 管线

航空煤油外输管线

Finaline 管线计量区

M/B 管线

M/B 管线计量区T/K 管线计量区

图3-3: HOSL 库区来料管线示意图

8 个通气孔检查窗

伺服液位计

独立的液位安

全仪表装置

探测竖井

内浮顶

液位传感器

检查孔

滑动密封

热电偶

温度计

图3-4: #912 储罐结构示意图

通气孔

消防水折流板

防风梁

图3-5: #912 储罐外部

表3-1: HOSL 西区储存情况列表

罐区储罐编号介质进料管线

A 910 汽油T/K

A 912 汽油T/K

A 915 汽油Finalline B

911 汽油Finalline B

913 柴油

B 914 柴油

B 916 柴油

C 901 汽油T/K C

902 汽油T/K C

903 汽油T/K C

904 汽油T/K C

905 汽油T/K D

906 混油

D 907 混油

D 908 柴油

D 909 混油

4. 事故调查总结

4.1 事故发生经过

2005 年12 月10 日19 时，HOSL 西区A 罐区的#912 储罐照生产计划开始接受来自于T/K 管线的无铅汽油，输送速度为550m3/h。

2005 年12 月11 日0 时，该批次输送结束，并开始进行例行的液位检查。

2005 年12 月11 日1 时30 分，例行检查结束，一切正常，继续向#912 储罐输送。

2005 年12 月11 日1 时3 时左右，ATG 的液位数据停止变化，至事故发生时一直显

示储罐液位在大约2/3 处。由于ATG 的数据一直没有发生变化，因此和ATG 相联的警报系统一直没有动作，致使充装一直继续。

2005 年12 月11 日5 时20 分左右，按照当时的充装速度和#912 储罐容量，储罐已经完全充满。

2005 年12 月11 日5 时20 分左右，#912 储罐上安装的独立液位超限报警装置未动作，充装继续，导致汽油开始从罐顶的通气孔向外溢出。

2005 年12 月11 日5 时38 分左右，溢出的汽油开始在A 罐区内由#912 储罐位置向西蔓延，从视频和目击者反映的证据显示，当时的蒸汽云厚度已经达到了大致1m。

2005 年12 月11 日5 时46 分左右，液态的汽油开始从A 罐区的围堰内溢出，蒸汽云的厚度达到了2m。

2005 年12 月11 日5 时50 分，蒸汽云扩散到Northgate 公司和Fuji 公司的停车场。

2005 年12 月11 日5 时54 分，由于通往金斯顿地区的阀门关闭，T/K 管线输向#912

储罐的流量由550 m3/h 增加到890 m3/h，溢油进一步扩大。

2005 年12 月11 日6 时01 分32 秒，当地的地震记录仪记录到了最大的一次爆炸，随

后又发生了多次爆炸以及持续的大火。

图4-1 显示了事故发生过程的主要事件，图4-2 显示了蒸汽云扩散过程。

图4-1: 事故发生过程

1228

4-2:Northgate

4.2 爆炸发生时的安全设施及相关设施状态

事故发生时的三条管线状态如下：

? Finaline 管线以220 m3/h 向A 罐区的#915 储罐输送汽油；

? M/B 管线以400 m3/h 向D 罐区的#908 储罐输送柴油；

? T/K 管线以890 m3/h 向A 罐区的#912 储罐输送汽油。

ATG 系统的数据显示，爆炸发生时#912 储罐的进口阀处于打开状态，液位处于2/3 处，温度数据3 时开始一直处于上升状态。

液位超限报警装置未发出任何报警动作，BPA 的控制室SCADA 系统未接到自该系统的报警信号。

4.3 事故后果

4.3.1 爆炸

最大的爆炸发生在西库区、Fuji 公司和Northgate 公司之间的范围内。在第一次爆炸发生时，蒸汽云向西已经扩散到了班得瑞路，向西北已经达到凯瑟琳家房屋的东南角，向北超过了英国管道公司的#12 罐，向南越过了整个罐区但还未达到HOSL 西区的装油平台，向东达到了英国管道公司的办公室。在富士和Northgate 的停车场处产生的超压达到7-10MPa，在2km 的地方衰减到70-100Kpa。图4-3 显示了通过事故现场的破坏程度确认的超压分布范围，图4-4 显示了超压在空间内的传播以及形成的二次超压传播方向。

第一次爆炸产生的闪火范围大致有8000m2，图4-5 显示了通过现场被烧过痕迹确定的闪火的影响范围。

在第一爆炸发生后随后的多次本证实是空罐或者浮顶罐上部空隙发生的爆炸。事后在Northgate 的停车场发现了#910 储罐的罐顶，当时该储罐处于停用状态，说明在罐体内部发生了爆炸。

消防泵房内发生过一次爆炸，数据显示在爆炸发生前火警启动了消防泵，可能是启动引燃了可燃气体。

备用发电机房发生过一次爆炸，可燃气体可能通过柴油发电机的进气口进入了室内，室内设置的一台温控加热器如果开始加热，在电路系统中的任何一个火星都有可能点燃可燃气体。

4.3.2 火灾

持续的大火燃烧了60 多个小时，烧毁了20 余座储罐，烟尘和大火形成了高达60m

的火柱，大火烧毁了防火堤的密封剂和防水剂，穿越防火堤的管线与防火堤之间的密封也

为破坏，导致大量的油料流出，加剧了火势的蔓延。

图4-6 中第一张和第二张图片为被爆炸破坏后的周边建筑，图4-7 显示了被破坏的防火堤，图4-8 显示了事故后的库区全景。

图4-3: 爆炸产生的超压分布

注：红色为一次超压，蓝色为二次超压

图4-4: 爆炸产生的超压传播方向

周边建筑物邦斯菲尔德油库范围

事故区闪火影响范围

图4-5: 爆炸产生的闪火影响范围图4-6: 事故后现场及周边

图4-7: 被大火破坏的防护堤

图4-8: 事故后罐区全景

5. 事故原因分析

5.1 溢油的发生

从ATG 系统记录的数据来看，自11 时3 时#912 储罐的液位数据不再发生变化，大概停止在储罐2/3 液位处，这直接导致控制室对#912 储罐液位失去有效的检测并获得错误的数据，使ATG 系统一直允许向#912 储罐充装直至开始溢油，甚至只要不发生爆炸允许一直充装西区。

BPA 的SCADA 系统显示事故发生时并没有接到来自西区的液位超限报警信号，通过模拟一个超限报警信号，证明通向BPA 的线路以及系统均是正常的，但是启动优先选择开关，发现并不引发声光报警，但可以阻止信号向BPA 控制室传送。

由于超限报警器以及系统的供电电缆已经被毁坏了，无法判断究竟是哪一部分发生了故障。但可以肯定液位超限报警装置（安全仪表系统）在#912 储罐达到警戒液位后，未进行报警动作，导致#912 储罐在已经开始溢油后，控制室仍然继续向储罐充装直到爆炸发生。

据管理资料显示超限报警器在事故发生前不久才被安装完毕，可能并没有被调试正确，而且通过事后对同类产品的调研，该报警装置的正确运行完全取决一个核心传感器在储罐内是否被正确安装。

5.2 蒸汽云的形成

#912 储罐的内浮顶有多处只需要很小的背压就可以穿透的潜在泄漏点，比如伺服液位计探测竖井的环形密封，检查孔的密封等，使得汽油从这些地方溢出储罐并通过罐顶通气孔开始向外泄漏。

在汽油开始从罐顶向往溢流后，有三个主要原因加剧了蒸汽云的形成：

? 罐顶外延的折流板阻碍了汽油的向下流动从而形成一个瀑布状的流动形态；

? 罐体中部的防风梁第二次阻碍了汽油的向下流动从而再次形成一个瀑布；

? 罐体底部的防火堤内形成一个大面积的液池；

? 溢流出防火堤的汽油形成更大面积的液池。

以上这些原因均导致了汽油的充分挥发并与空气混合，图5-1 显示了可燃蒸汽云的加速形成过程。

通气孔

折流板

防风梁

形成的瀑布加剧了汽油的挥发，

并与空气混合形成可燃蒸汽云

在防火堤内形成的大面积液池，

由于增大了传热面积，也加剧了

防火堤汽油的挥发并与空气混合

形成可燃蒸汽云

图5-1: 可燃蒸汽云的形成过程

5.3 点火源

事故后证明是HOSL 西区西门外的一位员工违规发动了汽车发动机，排气孔产生的火星点燃了可燃蒸汽云，同时应急发电机房和消防泵房内的爆炸可能是由于非防爆电器引起的。

5.4 防火堤的失效

在发生大面积长时间的池火后，导致防火堤本身的多处结构耐火等级是不够的，包括防火堤的密封剂、防火堤排水口启闭设施、防火堤上穿管的密封剂等等，甚至防火堤本身不能抵御如此长时间的大火。防火堤的失效导致燃烧的油料四处蔓延，将火势进一步扩大。

同时防火堤本身的容积并不能容纳如此大量的溢油，在着火前汽油已经满溢出了防火堤并随地形向低处聚集，这导致第一次爆炸发生时产生了更大面积的可燃蒸汽云和可能被引燃范围。

5.5 区域布置与平面布置的不足

邦斯菲尔德地区的区域布置使用以往的距离防范体系，图5-2 显示了在该体系下建立的

3 个不同的风险等级区域。在最外层的低风险区域（距离外墙185m）之外，发展任何的土地

使用都将被允许。在高风险区只被允许建设工厂，在中风险区将被允许发展第三方的非生产性建筑以及民宅。

但在这次事故中，按照该体系建立的中风险区域的建筑物遭到严重破坏，说明以往的分析方法是存在潜在风险的，这也直径导致这次事故的波及范围被扩大。

事故中备用发电机房和消防泵房几乎在爆炸发生后马上遭到破坏，同时HOSL 西区和BPA 的大部分储罐全部被破坏，这反映出平面布置反面的一些不足，导致设计的事故抑制手段不能发生效用，同时更易发生多米诺效应，造成事故的不多扩大。

5.6 应急准备方面的不足

库区以及当地的消防和其他应急组织在准备应急计划时，只设计了储罐泄漏后形成池火事故和装油区泄漏的形成小范围可燃蒸汽云爆炸事故，这导致事故发生时虽然有及时的应急响应，却没有对应的应急计划去执行，也没有针对性的应急资源。消防部门基本没有进行有效的扑救，而只是等待大火自行消灭并只对可能波及到范围进行疏散。

5.7 排水系统缺陷

排水系统的设计并没有考虑到如此大面积泄漏，因此不但灭火后的消防废液处理没有达到控制，同时溢出防火堤的汽油也通过排水系统进行了扩散。

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告_1

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马 凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。 国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国 家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导 同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员 赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立 由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民 政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5·11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、矿井基本情况 （一）矿井概况。 桃子沟煤业有限公司位于泸县福集镇华安村六社。始建于1978年，原名称为泸县石岗公社桃子沟煤厂，生产能力1万吨/年。1989年变更名称为泸县桃子沟煤矿，属镇办集体企业。2007年省政府批准为独立扩能矿井，3扩9万吨/年。2012年9月企业改制为民营企业，变更名称为泸县桃子沟煤业有限公司，法定代表人罗剑。

包茂高速陕西延安“8.26”特别重大道路交通事故调查报告

日前，《包茂高速陕西延安“8?26”特别重大道路交通事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。 2013年4月11日 包茂高速陕西延安“8?26” 特别重大道路交通事故调查报告 2012年8月26日2时31分许，包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受伤，直接经济损失3160.6万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，马凯、孟建柱等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。 按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，2012年8月29日，国务院批准成立了由国家安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、工业和信息化部、全国总工会、内蒙古自治区人民政府、河南省人民政府、陕西省人民政府组成的国务院包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组聘请了有关专家，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故车辆驾驶人情况。 陈强，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，41岁，内蒙古自治区包头市人。2002年12月30日在内蒙古自治区乌海市交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2008年10月29日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1，持有道路旅客运输从业资格证书。 高金良，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，49岁，内蒙古自治区乌兰察布盟人。1993年6月15日在内蒙古自治区乌兰察布盟交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2003年10月15日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1、A2，持有道路旅客运输从业资格证书。 闪文全，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，42岁，河南省焦作市人。1981年10月5日

“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告

中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 全文如下： 吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。 1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。 2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。 (二)司法机关已采取措施人员。 1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定

开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 3.贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续；组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续；参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。 4.刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。 5.刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。 6.张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。 7.姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。

爆炸事故调查报告

苏州燃气集团横山储罐场生活区办公楼“6·11”重大液化石油气 爆炸事故调查报告 2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。 事故发生后，国家安监总局与江苏省委、省政府高度重视。国家安监总局杨栋梁局长，局党组副书记、副局长王德学立即派员赴现场指导应急处置和调查处理，总局监管二司和应急救援中心多次对事故调查进行指导和督办。江苏省罗志军书记、李学勇省长批示要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作，并查明事故原因，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。李学勇省长、缪瑞林副省长率省公安、住建、安监等部门负责人迅速赶赴现场，指导应急救援、善后处理和事故调查工作。省委常委、苏州市委书记蒋宏坤，苏州市市长周乃翔也在第一时间调集指挥救援力量赶赴现场救援处置。 根据省委、省政府和国家安监总局领导的批示指示精神要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，省政府成立了由省安监局局长王向明任组长，省监察厅、公安厅、住建厅、安监局、总工会和苏州市人民政府有关负责同志等参加的省政府苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），及时开展事故调查工作。事故调查组同时邀请省人民检察院派员参

加，并聘请了全国燃气、爆炸、建筑结构、特种设备等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）横山液化石油气储罐场（以下简称“储罐场”） 隶属于苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司，位于苏州市虎丘区滨河路苏福路交界处。 储罐场分为生产区和生活辅助区两个部分。生产区储罐现有100m3卧罐10只、400m3球罐2只、10m3液化石油气残液罐1只（已经停用），以及相应的生产工艺设施。储存规模为1810m3，最大储存量为760吨，年灌装能力为3万吨。 生活辅助区主要由综合办公楼、配电间、空压机房、锅炉房、消防水池、液化石油气钢瓶检测站、汽车修理厂等建筑。 1、横山储罐场生活区综合办公楼(以下简称“综合办公楼”) 1982年与储罐场生产区同步建成投用，为3层砖混结构楼房，建筑面积529 m2，结构设计符合74年《砌体结构设计规范》要求，设计、施工和验收资料完整。

案例家具厂火灾爆炸事故分析完整版

案例家具厂火灾爆炸事 故分析 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】

案例42某家具厂火灾爆炸事故分析某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层楼为职工宿舍。 由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。 1．按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么? 参考答案 该厂负责人接到事故报告后应当做的是： (1)应当迅速采取有效措施组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。 (2)立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。 该厂负责人接到事故报告后不应当做的是： (1)不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。 (2)不得故意破坏现场、毁灭有关证据。 2．该事故调查组应由哪些部门组成调查组的主要职责是什么

参考答案 (1)事故调查组应包括安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会。 【《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条规定，根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。】 (2)该事故调查组的主要职责 ①查明事故发生的过程、人员伤亡、经济损失情况。 ②查明事故原因。 ③确定事故性质。 ④确定事故责任。 ⑤提出事故处理意见。 ⑥提出防范措施。 ⑦写出事故调查报告。 【《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十五条事故调查组履行下列职责： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任；

英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告

英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故 调查总结报告

1. 前言 2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。 本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。 风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。 2. 英文缩写 本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）： HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage Limited Control of Major Accident Hazards Regulations 哈福德郡储油有限公司 重大危险源控制法案 BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司 BP British Petroleum Limited 英国石油公司 UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司 ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统 SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级 QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价 3. 邦斯菲尔德地区介绍 3.1 区域布置 邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。该地区存在有多家储油公司，是依照原有的英国健康安全署土地规划法发展起来的，这部方案按照已建设危险源为起点，不断向往扩展安全距离，并规定在不同的安全距离内允许被规划的土地使用。因为工厂只被允许在最小的安全距离内发

5.11四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司重大瓦斯爆炸事故调查报告及处理办法

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。 四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5?11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故原因和性质 （一）直接原因

特别重大事故的调查

编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 特别重大事故的调查 Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号：KG-AO-6255-44 特别重大事故的调查 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 特别重大事故，如飞机失事、火车脱轨、瓦斯爆炸、沉船等，这些事故的发生对国家和人民生命财产造成严重损失，乃至影响到社会的安定。为此，国务院1989年3月29日发布并实施《特别重大事故调查程序暂行规定》，其目的是通过发布这一暂行规定，保证特别重大事故调查工作顺利进行，让人们记取事故教训，预防和杜绝类似事故发生。 一、特别重大事故的概念 特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。 我国发生的一些特别重大伤亡事故，其损失十分严重。如1979年11月27日“渤海二号”沉船事故，1979年9月7日温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故，1987年3月15日哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸火灾事故，

关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告

关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告 作者曲金凯 前言 在我国的能源工业中，煤炭占我国一次能源生产和消费结构中的70%左右，预计到2050年还将占50%以上。因此，煤炭在相当长的时期内仍将是我国的主要能源。当前，国家对煤炭工业发展提出了更高的要求，所以必须加强安全生产，确保煤炭工业持续、稳定、健康发展。瓦斯爆炸是井工煤矿频发的事故之一。瓦斯爆炸可能引起以下严重事故：造成人员的中毒窒息、瓦斯燃烧；摧毁巷道支护与设备，引发冒顶、片帮，造成人员伤亡等。矿井瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故一般都具有突发性强、危险性大的特点，一旦发生，不仅造成巨大的经济损失，而且造成多人伤亡甚至矿毁人亡。因此，为了煤炭企业的持续健康发展和煤炭职工的安全稳定，从根本上控制瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故，是煤炭企业必须解决的一个十分重要的问题。 因此我们凯旋调查小组对邯郸峰峰矿区进行了关于煤矿瓦斯爆炸的调查，本次调查以煤矿瓦斯爆炸事故为导火线，了解了煤矿煤矿瓦斯爆炸事故发生的原因，进而展开了一系列对邯郸矿区煤矿在矿井瓦斯防治技术方面的调查，通过一系列的调查，获取相关数据得出调查结果；根据数据信息，结合现实存在的问题进行原因分析，编制出瓦斯爆炸原因的事故树，求取结构重要度和顶上事件发生的概率，参照事故树所得的结果，提出合理化建议和措施，以利于问题的解决。

调查信息 根据对“冀中能源峰峰集团大淑村矿”的调查得出瓦斯爆炸事故的原因。 造成瓦斯爆炸事故的主要原因 1.直接原因：电火花、明火。 2.事故的自然原因： 1）未按操作规程在回风顺槽始未设置安全探头检测瓦斯、或虽有安全探头但已失效； 2）老空区、老采区瓦斯积聚； 3）地质构造如断层、背斜、向斜和陷落柱处瓦斯涌出； 4）瓦斯和煤尘联合爆炸。 3.事故的人为原因： 1）瓦斯超限依然违章作业，例如矿井总回风道瓦斯浓度超过0.75％，采区回风巷和采掘工作回风流瓦斯浓度超过1.5％，仍未停止作业； 2）井下焊接未采取安全措施； 3）违章在井下拆卸电气设备； 4）人工违章在井下吸烟。 根据上述原因以及其他资料数据绘制煤矿瓦斯爆炸的原因事故树图。

特别重大爆炸事故调查报告

江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “8?2”特别重大爆炸事故调查报告 2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况 (一)事故单位情况。 1.企业概况。 中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。 2.建设情况。 该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。 （二）事故车间情况。 1.建筑情况。 事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。 厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。 一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。

淮南矿务局潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故调查报告

淮南矿务局潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故调查报告 1997年11月13日19时20分，淮南矿务局潘三矿东四采区掘进203队施工的1772（3）轨道顺槽发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，事故波及到了东四采区进回风上山、开拓三队、201掘进队施工的1761（3）运输顺槽工作面、202队施工完毕正在回收设备的1761（3）轨道顺槽以及综一区综采工作面。事故发生时，该采区有作业人员104人，死亡88人，其中抢救事故过程中有2名救护队员遇难；受伤13人，其中2人重伤，直接经济损失238.6万元。 事故发生后，有关部门极为重视，派员赶赴现场参加抢救。国务院秘书长罗干同志作了重要批示，煤炭部张宝明副部长对事故抢救处理作了五点指示。煤炭部部长王森浩、副部长王显政、总工程师尚海涛；劳动部副部长林用三，全国总工会书记处书记李永安，监察部、全国煤矿地质工会有关领导；安徽省委书记卢荣景、副省长黄岳忠、省人大副主任吴昌期，以及安徽省、淮南市有关部门的领导先后赶到事故现场，参加事故的抢救工作，慰问了受伤职工和伤亡人员家属。 根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令34号），成立以煤炭部副部长王显政为组长，劳动部副部长林用三、安徽省副省长黄岳忠、煤炭部总工程师尚海涛、监察部执法室事故处处长周可喜、全国煤矿地质工会副主席张文生、淮南市常务副市长杨爱

光为副组长，部、省、市有关领导为成员的“淮南矿务局潘三矿‘11·13’ 瓦斯爆炸事故部、省联合调查组”。特邀4名瓦斯治理专家协助调查组进行事故技术原因调查分析。事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘察，查证资料，与有关人员谈话、取证，技术分析，基本查明了事故的经过、原因、性质和责任。根据事故发生的原因，结合淮南矿务局实际情况，提出了防止同类事故发生的建议防范措施，提出了对事故责任者的处理建议。现将调查结果报告如下： 一、矿井概况 潘三矿始建于1979年6月，1992年11月投产，设计能力和核定能力为300万t/年，1996年实际产量197万t，1997年计划产量210万t，1~10月实际产量173万t。现有职工7493人，三班生产（早5~13时，中13~21时，夜21~5时）。 该矿井田走向9.2km，倾斜长5.5 km，井田面积50.6平方公里，可采煤层13层，可采储量5.4亿t。矿井为立井，主要集中运输大巷、分区石门及上下山开拓方式；分一、二水平开采，一水平标高为-650m，二水平标高为-830m；目前开采一水平C13—1煤层，属气煤。矿井现有东四、东三、西一、西二4个采区，共4个采煤面，其中3个综采面，1个高普面，有15个掘进工作面，其中有11个煤巷掘进工作面（准备），4个岩石工作面（开拓）。

某煤矿瓦斯煤尘爆炸事故案例

目录 1、三交河煤矿瓦斯煤尘爆炸事故案例 (1) 2、三交河煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故案例 (4) 3、三交河煤矿“5.30”事故案例 (8) 4、回坡底煤矿“6.25”运输事故案例 (12) 5、回坡底煤矿“2.20”放炮崩人事故案例 (15) 6、回坡底矿洗煤厂“8.26”排矸上站变压器室触电事故案例 19 7、霍宝干河煤矿“11.9”顶板事故案例 (23) 8、霍宝干河煤矿“12.4”2-1081返掘巷断层滞后出水事故案例26 9、霍宝干河煤矿2-112综采工作面出水事故案例 (30)

三交河煤矿瓦斯煤尘爆炸事故案例 三交河煤矿始建于1971年，原属于地方国营矿，1997年霍州煤电集团公司接收为子矿井。 1980年6月8日11时20分左右，三交河煤矿发生瓦斯煤尘爆炸事故，造成30人死亡，50多人中毒，经济损失约70万元。 一、矿井基本情况 1980年，三交河煤矿为地方国营矿，有职工679人，年产煤150000吨，瓦斯含量为4．06％，属于瓦斯矿井。 二、事故经过 1980年6月4日，矿上决定从6月7日转到西部采区第六顺槽掘进。该顺槽已有四个月没生产，不通风，造成瓦斯积聚，本应先在检查瓦斯，加强通风，排除有害气体后再作业。但是该矿领导没有这样做，而是仓促组织生产。8日11时20分左右，当在六顺槽工作的工人将绞车、电线运到该顺槽210米处时，由于电工带电作业，产生火花，引起瓦斯爆炸，当时在井下西区工作的26名工人全部死亡。接着，在抢救过程中，由于管理者没有制定救援方案，冒然指挥，工人自发下井进行抢救，造成二次伤亡，其中50多人中毒，4人死亡，经济损失约700000元。 三、事故原因 1、矿领导一味追求产量、利润，全然不顾工人的生命安全。1980年以来，该县接到国务院和省、地区等关于安全生产方面的文件共计14个，有的无人阅看，有的只阅不办，有的批给主管部门，但无具

山东海明化工“”较大爆炸事故调查报告

滨州市沾化区山东海明化工有限公司“3.18”较大爆炸事故调查报告 2015年3月18日9时47分，位于滨州市沾化区的山东海明化工有限公司（以下简称“海明化工”）双氧水装置氢化塔发生爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失488.2万元。 事故发生后，国家安全监管总局高度重视，迅速派员赶赴现场，指导事故救援，督导事故调查，研究防范措施。郭树清省长、于晓明副省长迅速作出批示，要求全力抢救受伤人员，立即组织事故调查，迅速查明原因，认真做好善后工作。省安监局李世瑛局长立即安排分管领导和有关人员赶赴现场，指导事故现场应急处置、救援和调查工作。滨州市委、市政府及沾化区委、区政府立即启动事故应急处置预案，积极救治伤员，妥善做好善后工作。 根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，3月18日，滨州市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、经信委、质监局、人社局和沾化区政府有关人员组成的海明化工“3.18”较大爆炸事故调查组，开展事故调查工作。同时邀请滨州市检察院派员参加，并聘请了特种设备、化工等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。3月24日，国务院安委会办公室向省政府下达《关于对滨州市海明化工有限公司“3.18”爆炸较大事故查处实行挂牌督办的函》（安委办函[2015]24号）后，省政

府成立了由省有关部门以及滨州市政府有关部门人员参加的山东海明化工有限公司“3?18”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），在滨州市前期调查基础上，组织开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 海明化工是山东润兴投资集团有限公司（位于淄博市桓台县，以下简称“润兴公司”）控股的子公司，成立于1996年7月8日。《企业法人营业执照》注册号为371624228002978，注册地址为沾化经济开发区恒业三路157号，注册资本壹亿贰仟万元整，注册经营范围为生产销售偶氮二甲酰胺、偶氮二异丁腈、水合肼、液氯、烧碱、盐酸、次氯酸钠、氢气、双氧水等。《安全生产许可证》编号为（鲁）WH安许证字〔2012〕160094号，有效期自2012年6月30日至2015年6月29日。 海明化工现有职工400余人，占地480余亩，现有10万吨/年双氧水等9套生产装置。2015年1月，润兴公司任命罗怀玉为

某煤矿特大瓦斯爆炸事故案例分析

某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式，矿井需要总风量4700M2/min，总入风量5089M2/ min，总排风量5172M2/min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。事故地点位于-水平某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。事故调查组确认这是一起特大瓦斯爆炸责任事故，其中事故的原因是： 1、事故直接原因：两掘进工作面贯通后，回风上山通风设施不可靠，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚;作业人员违章实验放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全状态，不安全行为) 2、事故间接原因(为什么会有不安全状态，不安全行为) (1)安全管理松散，安全责任制不落实。两掘进工作面贯通后，矿各级领导没有按照《煤矿安全规程》规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使风门打开，风流短路，造成准备采煤工作面微风，导致瓦斯积聚。 (2)瓦斯检查制度不健全，瓦斯检测员漏岗、漏检。没有制定瓦斯检测员交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有对工作面进行瓦斯检查情况下，违章指挥工人进入工作面作业。

(3)违规作业。贯通后的通风系统构筑物未按设计规定材质要求安设木质调风门，而是设挡风帘，漏风严重，造成准备工作面风量不足。 (4)“一通三防”管理工作混乱。瓦斯检测员未经矿务局培训就上岗作业;瓦斯日报无人检查和查看，记录混乱;通风调度水平低下，不能协调指挥生产。 (5)技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规程规定组织有关人员进行审批，导致作业规程编制内容不全，无针对性安全措施和明确的责任制，无法指挥生产。 (6)安全投入不足。全矿共有9个作业地点，仅有14台便携式报警仪使用，全矿无瓦斯报警矿灯，二道防线不健全。 (7)采煤工作面接续紧张，导致只注意进尺，不注意安全，无规程作业，违章指挥现象经常发生。 问题：

(9)陕西咸阳“5.15”特别重大道路交通事故调查报告(20150515)

陕西咸阳“5.15”特别重大道路交通事故调查报告 2015年5月15日，陕西省咸阳市淳化县境内发生一起特别重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受伤，直接经济损失2300余万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，依法依规做好事故处置、家属安抚等工作，尽快查明事故原因、严肃追责，同时要深刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施，切实加强道路交通安全监管，严防重特大事故发生。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年5月16日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、工业和信息化部、国家质检总局、国家旅游局以及陕西省人民政府等有关部门和单位负责同志参加的国务院陕西咸阳“5?15”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、交通事故处理等领域的专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故车辆情况。 陕B23938号大型普通客车，车辆品牌型号为京通牌BJK6111A，核载47人、事发时实载46人，登记所有人为梁利峰（男，西安市长安区人）。该车于2003年9月1日出厂，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局车辆管理所注册

“8.2”昆山粉尘爆炸事故案例分析[1]

“8.2”昆山粉尘爆炸事故案例分析 一、事故背景 江苏省昆山市中荣金属制品有限公司坐落于昆山经济开发区，创办于1998年，已有10多年的历史，主要从事铝合金表面处理，表面镀层有铜镍铬，对高低档的铝合金制品均可以进行电动加工。公司通过了相关的ISO和美国的OEM认证，厂房面积达到五万多平方，职工有五百多名，有4条现代化全自动电镀生产线。2014年8月2日上午7时37分许，该公司汽车轮毂抛光车间在生产过程中发生爆炸，当时在车间上班的员工261人。爆炸发生后，当场确认死亡44人，随后在前往医院救治途中和在抢救过程中死亡24人，截至8月4日，爆炸共造成75人死亡，185人受伤。 二、事故分析 （一）直接原因 事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。 因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

原因分析： 由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。 1.可燃粉尘。 事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。 2.粉尘云。 除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。 3.引火源 集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。 （1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。

宁夏林利煤炭有限公司煤矿三号井“9·27”重大瓦斯爆炸事故调查报告

宁夏林利煤炭有限公司煤矿三号井 “9·27”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2016年9月27日1时30分，宁夏回族自治区石嘴山市大武口区林利煤炭有限公司（以下简称林利公司）煤矿三号井违法越界区域发生重大瓦斯爆炸事故，造成20人死亡，直接经济损失2871.14万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、王勇，时任原国家安全监管总局党组书记、局长杨焕宁，自治区党委书记李建华、主席咸辉，常务副主席张超超、副主席李锐、马力分别对事故抢险救援、调查处理、善后处理工作作出重要批示。原国家安全监管总局、国家煤矿安监局委派国家煤矿安监局副局长桂来保率工作组赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，研究救援方案，指导救援工作。自治区主席咸辉、副主席马力立即赶赴事故现场，成立事故应急救援指挥部，马力副主席在现场指挥抢险救援和善后处理工作。 依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，2016年9月30日成立了由时任宁夏煤矿安监局局长肖蕾任组长，宁夏煤矿安监局、自治区安监局、国土资源厅、监察厅、发展和改革委员会、人力资源和社会保障厅、公安

厅、林业厅、总工会和石嘴山市政府及有关部门人员组成的宁夏林利煤炭有限公司煤矿三号井“9·27”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请自治区检察院、石嘴山市检察院派员参加，并聘请5名专家成立专家组参与事故调查。事故调查组设综合工作组、调查取证工作组、技术分析工作组。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，制定了事故调查工作方案，勘查了井下事故现场，查阅了林利公司煤矿三号井各种相关规章制度、设计、图纸、资料和监测监控记录，听取了专家组对事故原因的分析；综合分析抢险救援报告、原因分析报告、调查取证报告、现场勘察报告和技术分析报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下： 一、事故单位基本情况 （一）林利公司概况。 1.基本情况。 林利公司成立于2003年3月8日,位于贺兰山汝箕沟煤田，白芨沟井田的东北边缘，与白芨沟矿北二、北三采区相邻，行政区划属石嘴山市大武口区管辖。有三号和四号2对井和1个露天采区，2010年至2014年进行资源整合，总设计生产能力45万吨/年。林利公司是宁夏仕祥文化发展集团的子公司，林利公司在册

河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故调查报告

河北克尔化工有限公司 “2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。 事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调

查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下： 一、河北克尔化工有限公司概况 （一）企业基本情况。 河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。 该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华