2009-胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识

胆汁淤积性肝病-流行病学综述

概述： 胆汁淤积型肝病（肝内胆汁淤积）系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分（结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等）返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和丫-谷氨酰转肽酶（GGT水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平＞x正常值上限（ULN，且GGT水平＞3X ULN为胆汁淤积的诊断标 准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率 为%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化 性胆管炎（%）、各种原因所致肝硬化（%）、原发性胆汁性肝硬化（%），其他 依次为肝肿瘤（%）、自身免疫性肝炎（%）、药物性肝病（%）、酒精性肝炎（%） 和非酒精性脂肪性肝病（%）。 表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。 但整个病程长，黄疸至少持续在3周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验 室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶（ALP）、谷氡酰转肽酶（GGT）、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性, 此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。 超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸 虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗： 2015 中华医学会颁布了《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》，对于治疗方面，给出以下建议： 推荐意见6:熊去氧胆酸（UDCA和S-腺苷蛋氨酸（SAMe可用于治疗多种

淤胆型肝炎的治疗

淤胆型肝炎的治疗 淤胆型肝炎的治疗 西医:指各种原因（包括各型肝炎病毒、药物、内分泌、自身免疫性疾病等）引起的肝内胆红素结合与排泄障碍，而导致黄疸持久不退或进行性加深，因此淤胆是一种病因诸多、发病机理复杂的综合征，而不是单独疾病。 西医病因:病毒性肝炎发生肝内胆汁淤积的原因是多方面的。肝内胆管损伤：感染肝炎病毒、发生肝内炎症，特别是汇管区的严重炎症使肝内毛细胆管、小胆管、胆小管连接部位、赫氏管、叶间胆小管等受压；或胆汁在这些胆管中积留日久而形成胆栓，均可影响胆汁排泄；如果高胆红素血症（TBil＞171μmo1／L）持续时间过长，肝细胞有大量Bi1，特别是非结合性Bil（DBil）沉积，可抑制Bil结合所需之葡萄糖醛酸转换酶和微粒体催化酶等酶的活性，而导致Bil结合障碍，Bil结合与排泄障碍均可发生胆汁淤积。 此外，在急性或慢性病毒性肝炎、肝硬化淤胆型的病人常有胆汁淤积

因子（cholestaticfactor，CF）产生，内毒素血症、胆管黏膜分泌的血栓素B2（TXB2）大量增长以及用激素治疗，肝脏微循环障碍，超微结构的破坏均可使胆汁淤积的黄疸进一步加重，所以胆汁淤积的病因非常复杂。 中医病因:如果系急性肝炎淤胆型，病程短者，其病因病机多为湿热：若其病程超过1个月，或在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的淤胆，其病因为瘀热互结发黄。 （1）血瘀原因： ①久病致瘀：张景岳说：“诸黄虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞也”。 ②因湿致瘀：久病伤脾，水湿内生，。或湿邪残留未尽，阻于经脉，血脉不通。 ③因热致瘀：热邪内遏，素体阴虚，久病血瘀，暗伤营血，灼热耗津或气郁化火。 ④气虚致瘀：久病伤脾或长期服用苦寒之品伤气，致使气机失运，血行不畅。所谓气为血帅，若气虚则血失所帅，必然致瘀。 ⑤阳虚致瘀：感受寒湿之邪或久服激素，则导致阳虚。阳虚生寒，血见寒则凝。

胆汁淤积性肝病 流行病学综述

胆汁淤积性肝病 概述： 胆汁淤积型肝病(肝内胆汁淤积)系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分 (结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等)返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平＞1.5×正常值上限（ULN），且GGT水平＞3×ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为10.26%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化性胆管炎（75.00%）、各种原因所致肝硬化（47.76%）、原发性胆汁性肝硬化（42.86%），其他依次为肝肿瘤（35.97%）、自身免疫性肝炎（30.77%）、药物性肝病（28.31%）、酒精性肝炎（16.46%）和非酒精性脂肪性肝病（2.70%）。 表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。 但整个病程长，黄疸至少持续在3周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶( ALP)、谷氡酰转肽酶( GGT)、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性，此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。B超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗： 2015中华医学会颁布了《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》，对于治疗方面，给出以下建议：

胆汁淤积性肝炎与糖尿病的关系

胆汁淤积型肝病与糖尿病的关系 1胆汁淤积型肝病是指各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变，肝脏的生理功能有解毒、代谢、分泌胆汁、造血、储血和调节循环血量、免疫防御等功能，胆汁淤积造成肝脏功能受损时可使上述功能减退甚至丧失，并导致糖代谢功能紊乱；目前糖尿病发病机制考虑为遗传与环境因素、胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷、葡萄糖毒性及脂毒性等，胆汁淤积型肝病对肝脏的损害引起糖代谢紊乱最终导致糖尿病。 关键词胆汁淤积型肝病糖代谢紊乱糖尿病及其发病机制 Accumulated type liver bile Is Various cause arouse bile the formation and secrete and （or ）bile drainage exception of the liver disease，The physical capabilities contain Eliminating toxins、Metabolic、Bile from Liver、Hematopoietic、Storing blood and The circulation of blood quantity、Immune against and so on.Bile deposition causing Liver function damage can decrease the Liver functions,and make it loss. And lead to glucose metabolism disturbance；At present，Diabetes of the development of a diseased is considered Genetic and Environment factors、insulin resistance and the function defects of βcells、Glucotoxicity and Lipotoxicity and so on. Accumulated type liver bile for Liver defects cause glucose metabolism disturbance and finally bring about Diabetes. Key words Accumulated type liver bile glucose metabolism disturbance Diabetes and the development of a diseased 胆汁淤积型肝炎的病理生理特点胆汁淤积型肝病是指 各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变，依据病因可分为肝细胞性淤积性、胆管性胆汁淤积、混合性胆汁淤积；2其病理特点在光学显微镜下可见：肝细胞内见有胆汁积聚，该处的色素负荷大，特别是在小叶中央区、枯否氏细胞和毛细胆管。组织学上，色素主要是结合胆红素。肝细胞，特别是小叶中央区的肝细胞，呈“羽毛

胆汁淤积性肝病-流行病学综述

概述： 胆汁淤积型肝病(肝内胆汁淤积)系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分 (结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等)返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平＞×正常值上限（ULN），且GGT水平＞3×ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化性胆管炎（%）、各种原因所致肝硬化（%）、原发性胆汁性肝硬化（%），其他依次为肝肿瘤（%）、自身免疫性肝炎（%）、药物性肝病（%）、酒精性肝炎（%）和非酒精性脂肪性肝病（%）。 表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。 但整个病程长，黄疸至少持续在3周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶( ALP)、谷氡酰转肽酶( GGT)、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性，此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。B 超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗： 2015中华医学会颁布了《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》，对于治疗方面，给出以下建议： 推荐意见6：熊去氧胆酸（UDCA）和S-腺苷蛋氨酸（SAMe）可用于治疗多种

胆汁淤积性肝病流行病学综述

胆汁淤积性肝病流行病 学综述 文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]

胆汁淤积性肝病 概述： 胆汁淤积型肝病(肝内胆汁淤积)系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分 (结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等)返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平＞×正常值上限（ULN），且GGT水平＞3×ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化性胆管炎（%）、各种原因所致肝硬化（%）、原发性胆汁性肝硬化（%），其他依次为肝肿瘤（%）、自身免疫性肝炎（%）、药物性肝病（%）、酒精性肝炎（%）和非酒精性脂肪性肝病（%）。 表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。

但整个病程长，黄疸至少持续在3周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶 ( ALP)、谷氡酰转肽酶( GGT)、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性，此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。B超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗： 2015中华医学会颁布了，对于治疗方面，给出以下建议： 推荐意见6：熊去氧胆酸（UDCA）和S-腺苷蛋氨酸（SAMe）可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积，治疗剂量熊去氧胆酸为10-15mg/kg/日（A1）。S-腺苷蛋氨酸初始治疗使用注射用SAMe，每日，肌肉或静脉注射，共两周。维持治疗，使用SAMe片，每日（B1）。 推荐意见7：免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素（B1）。积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗（C1），出现严重肝衰竭者可以考虑肝移植（A1）。 病毒性肝炎合并胆汁淤积 推荐意见9：各型肝炎病毒感染均可引起胆汁淤积型肝炎，急性病毒性肝炎大多能自愈，无须特殊药物治疗。慢性乙型和丙型肝炎治疗上首先选用抗HBV和HCV药物，有胆汁淤积表现者可选用UDCA和/或SAMe （B1）。

《胆汁淤积性肝病诊治共识(2015年版)》要点整理

《胆汁淤积性肝病诊治共识（2015年版）》要点整理 由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内本领域专家讨论和修改的《胆汁淤积性肝病诊治共识（2015年版）》（以下简称共识）于10月25日在京发布。 此版共识全文18 155字，包含25条推荐意见，参考60篇文献。依据证据级别由高到低依次分级为A、B、C和D，依据推荐程度由强到弱分级为1级和2级。现将共识要点整理如下，以飨读者： 一、胆汁淤积与胆汁淤积性肝病定义 胆汁淤积：肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为ALP和GGT水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。 胆汁淤积性肝病：各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病，胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损害。 二、胆汁淤积性肝病分类 按发生部位可分为肝内胆汁淤积（肝细胞和胆管细胞）和肝外胆汁淤积：

肝内胆汁淤积指肝细胞功能障碍或毛细胆管、闰管（Hering管）、细胆管（<15 μm）及小叶间胆管（15-100 μm）病变或阻塞所致胆汁淤积； 肝外胆汁淤积指间隔胆管（>100 μm）、区域胆管（300-400 μm）、节段胆管（400-800 μm）、左右肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积。 大多数胆汁淤积性疾病是肝内胆汁淤积，而原发性硬化性胆管炎（PSC）可累及小和大肝内胆管和/或肝外胆管，因此部分患者可同时有肝内和肝外部分病变。如胆汁淤积持续超过6个月，则称为慢性胆汁淤积。本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病。 三、黄疸与胆汁淤积的区别和联系 胆汁淤积的主要临床表现：包括高胆红素血症、瘙痒、皮肤黄色瘤及色素沉积、脂肪泻等； 黄疸，即胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄：血清总胆红素＞34 μmol/L称为显性黄疸，血清总胆红素17.1~34 μmol/L之间为隐性黄疸。 四、诊断标准 1.肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍可诊断胆汁淤积性肝病（B1）； 2.在进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC ）1和2型及良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）等，GGT可不高（B2）。 五、治疗原则

胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识

胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的临床常见疾病，近年来，对该病的诊断治疗取得迅速进展。基于此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》（以下简称《共识》）。 本《共识》是基于目前胆汁淤积性肝病的诊断治疗最新成果，遵照循证医学的原则编写的，共识依据的循证医学证据等级见表2。《共识》经过专家委员会讨论，可作为当前胆汁淤积性肝病治疗的参考。胆汁淤积性肝病的诊断治疗受多种因素的影响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新。 表 1 文中出现的缩写对照

表 2 数据类型相应的循证医学证据等级

1 胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程 1.1 胆汁淤积性肝病的定义胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变[1]。根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。 1.2常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类[2]（见表3） 表3 常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类

1.3 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程[3,4] 疑似胆汁淤积初步诊断步骤如图1。 1.3.1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况； 1.3.2 体格检查； 1.3.3 腹部超声、CT检查，以除外肝外胆管阻塞，必要时可行EUS检查以评价远端是否存在胆道梗阻； 1.3.4 MRCP对于未能解释的胆汁淤积患者可以进行，ERCP应该用于高度选择的病例，如果预期没有治疗需要，MRCP或EUS应优先于ERCP，这是由于ERCP相关并发症的发生率和病死率高于EUS及MRCP； 1.3.5 实验室检查包括肝功能、病毒血清学检查以及筛查肝病自身抗体等； 1.3.6 对于未能解释的肝内胆汁淤积或AMA阴性患者可考虑肝活检术。 推荐：⑴详细的病史和体格检查是重要的（Ⅲ）；⑵超声、CT是鉴别肝内、肝外胆汁淤积的一线无创性成像方法（Ⅲ）；⑶对于慢性肝内胆汁淤积的成人患者血清AMA检测是必需的（Ⅲ）；⑷MRCP、EUS、ERCP肝活检等是可以考虑的更进一步检查（Ⅱ）。 2 胆汁淤积性肝病的治疗 2.1 病因治疗针对导致胆汁淤积性肝病的不同原因进行有针对性的治疗。 2.2 症状治疗 2.2.1 UDCA 多数胆汁淤积性肝病可以通过服用UDCA达到这一治疗目标。UDCA[5]可以促进内源性胆酸排泌，改变BA的组成，增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害，阻止疏水性胆酸对线粒体膜的干扰，抑制肝细胞凋亡，显著改善血清肝功能结果的同时可以改善肝组织学特征，阻止肝纤维化、肝硬化、食道静脉曲张的进一步发展，延长患者的生存时间。 2.2.2 糖皮质激素和其他免疫抑制剂糖皮质激素[2]通过阻止细胞因子的产生和黏附分子的表达而限制T淋巴细胞的活化，同时可选择性地抑制B淋巴细胞产生抗体。硫唑嘌呤[2]在体内分解为巯嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DNA合成，从而抑制淋巴细胞增殖而产生免疫抑制作用。小剂量的硫唑嘌呤即可抑制细胞免疫。在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗中，两者联合应用可减少糖皮质激素的用量，增强疗效，减少不良反应。 2.2.3 SAMe SAMe[6]是存在于人体组织的一种生理活性分子，是由SAMe 合成酶催化蛋氨酸和ATP而合成的。SAMe在肝脏内通过转甲基作用增加膜磷脂的生物合成，增加膜流动性并增加Na+-K+ATP酶活性，加快胆酸转运；同时通过转巯基作用，增加生成细胞内主要解毒剂谷胱甘肽和半胱氨酸，增加肝细胞的解毒作用和对自由基的保护作用，生成的牛磺酸可与胆酸结合，增加其可溶性，对肝内胆汁淤积有一定防治作用。 2.2.4 ERCP和内镜下治疗诊断性ERCP[7]在过去对于怀疑PSC的诊断是标准选择，在仅进行诊断性ERCP检查时，并发症的发生率很低，但当镜下干