髌骨下脂肪垫损伤

第四节髌下脂肪垫损伤

一、定义

髌下脂肪垫损伤是由于膝关节过伸、旋转外力损伤或退变等原因，导致脂肪垫组织异常，引起膝关节前部疼痛，膝关节过伸痛甚为主要特征的一种膝部伤病。

多由急性外伤或慢性劳损所致，其主要的病理变化是脂肪垫的无茵性炎症及组织变性，故又称为髌下脂肪垫炎。

二、生理解剖

髌下脂肪垫呈三角形，位于核腔的深面，填充于髌骨，股骨髁下部，胫骨上缘的缝隙之间。脂肪垫的中央厚，向两侧伸展并逐渐变薄，两侧边缘约超过髌骨之外1cm。脂肪垫上面凹与半月板相连，下面平坦附着于胫骨，有一部分覆盖于半月板的前角。

脂肪垫具有填充关节间隙、润滑关节、加强膝关节的稳定，与半月板一起协调膝部运动的作用。正常膝关节在运动时，由于髌下脂肪垫的前部附着于股骨下方及髌骨的后方，所以可以随髌骨和股骨的运动而向上移动，这样就避免了在膝关节屈伸时，把髌下脂肪垫挤入关节面内的可能性。

三、病因病机

1.急性外伤：剧烈的膝关节伸直与旋转运动、或跳跃膝盖触地，使保护关节的髌下脂肪垫急性扭转而肿胀出血。如处理不当，则血肿机化，导致组织肥厚和变性，甚至出现钙化，并可形成脂肪垫与周围组织的粘连。

2.慢性劳损：膝关节频繁活动及挫、碰、扭等损伤，引起脂肪垫组织水肿、充血等慢性炎症反应，继则肥厚变性、组织粘连。当脂肪垫肥厚时，久之出现脂肪纤维间质增多、脂肪变性等慢性创伤性炎症变化，可侵入关节间隙，使脂肪垫减少摩擦作用的功能下降，引起膝内紊乱，或脂肪垫与周围组织的粘连引起膝关节的功能障碍。

四、临床症状

1.疼痛膝前部疼痛或膝部酸痛、乏力，晨起明显，膝过伸时疼痛加重。

2.活动障碍患者不敢伸膝行走，下楼时疼痛加重，膝前方疼痛可向后放射，引起腘窝不适应或酸痛、小腿肚酸痛、跟腱痛等。

3.关节交锁脂肪垫被嵌入股胫关节面之间时，产生交锁，膝部疼痛剧烈。

4.特殊姿势严重者，膝关节不能伸直，足尖外撇，行走时足底外侧着地，跛行。

五、体格检查

1.压痛髌下脂肪垫部位压痛，髌骨下缘髌腱上端后方压痛明显。

2.关节变形膝眼饱满，膝关节松弛，大腿前侧肌肉（股四头肌）萎缩，肌张力减退。

3.膝过伸试验阳性伸膝挤压试验阳性。

六、辅助检查

MRI可提示脂肪垫组织增厚。

七、诊断要点

1.膝前部疼痛，伸膝明显，下楼梯加重。

2.膝眼处髌下脂肪垫压痛明显。

3.膝过伸试验阳性，伸膝挤压试验阳性。

八、鉴别诊断

根据病史、症状和临床检查可明确诊断，急性期脂肪垫嵌顿应与半月板交锁相鉴别。

九、分型分期

1.急性期：急性起病，疼痛明显，伸膝痛甚，下楼梯困难，部分患者脂肪垫嵌顿。

2.迁延期：慢性疼痛，劳累加重，下楼梯明显，休息可以缓解。

十、治疗方案

1.辩证分型及中药治疗

（1）血瘀气滞证：有膝过伸史，局部轻度肿胀，或有皮下瘀斑，双膝眼压痛明显，步行痛，以下楼梯为甚，膝过伸试验阳性。舌红，脉弦。治宜行气活血，方用桃红四物汤加减。

（2）肝肾亏损证：膝关节疼痛逐渐加重，膝部酸痛乏力，双膝眼持续肿胀隆起。舌淡，苔薄白，脉缓滑。治宜补益肝肾，强健筋骨，方用健步虎潜丸加减。

2.针灸治疗

（1）体针：

取穴：以髌骨周围穴位为主，取犊鼻（外膝眼）、内膝眼、鹤顶、阿是穴（内膝眼与外膝眼连线中点直下髌骨下缘处）。

电针：进针后针尖均刺向髌下脂肪垫，得气后平补平泻，使患者感到髌下有明显酸困胀感后留针，以疏密波刺激，时间为20分钟。

温针：进针得气后（进针方法同上），于针尾加艾柱点燃，时间约20分钟。

（2）火针：取穴以髌骨下阿是穴为主。火针烧至红中透白时，快速斜向上刺入至髌骨下，并迅速出针，针刺深度为1寸左右，不能刺入关节腔内。出针后，迅速用无菌干棉球按压针眼片刻，并以止血贴覆盖针孔，并嘱患者48小时内针孔勿沾水。

3.分期综合治疗

（1）急性期治疗

①药物：急性期口服非甾体类消炎药，如西乐葆、扶他林；活血化瘀类中成药，如活血止痛胶囊、云南白药胶囊。

②理疗：激光、超短波等。

③臭氧或封闭：压痛明显的内或外膝眼进针，注射30%的臭氧40ml或生理盐水2ml+0.2%盐酸利多卡因+曲安奈德20mg。

（2）迁延期治疗

①药物：活血化瘀类中成药，如活血止痛胶囊、云南白药胶囊。

②理疗：中频、泥疗、干扰电等。

③小针刀治疗：饱满并且压痛明显的膝眼部位进行小针刀松解粘连、减压治疗。

4.手法

滚大腿部股四头肌，拿、揉肌腱，点按、拇指弹拨髌骨周围、股四头肌腱附着点和髌

韧带；手掌心吸住髌骨“揉髌”，双手拇、食指分别拿住髌骨上、下缘相互用力上下“推髌”，单手五指相向用力拿住髌骨的双侧左右“拿髌”；点按梁丘、鹤顶、血海、膝眼、阳陵泉等；腘窝垫脚枕让膝关节处于半屈位，拇指按揉膝眼；一手扶压髌骨表面，一手握踝作膝关节旋转、弹拨。

5.手术适应症

对于保守治疗无效，疼痛反复发作的严重病人施行髌下脂肪垫切痕松解术。

十一、按语

本病为膝关节退变的早期阶段，多发于30岁以上，经常爬山、下蹲或步行等膝关节运动较多的人，易发生本病，女性多于男性。保守治疗效果一般理想，同时要做膝关节的功能锻炼和股四头肌静力收缩有助于本病的康复。当膝关节出现半月板的损伤退变或骨质增生时，即使脂肪垫已经增生，根据宜重不宜轻的原则，不宜再诊断该病。

髌下脂肪垫劳损

1髌下脂肪垫劳损 髌下脂肪垫填充于髌骨，股骨和胫骨的缝隙之间，附着于髌骨下1/2后方髌韧带后方，呈三角形， 症状； 1）；膝痛下楼疼痛加重。疼痛可向下放射引起小腿前方至足背与足尖与第二至四趾的背侧不适，疼痛或麻木感。 2)；疼痛向后放射，引起腘窝酸痛不适，小腿肚酸痛，跟腱痛足跟痛 3 )；重者膝关节不能伸直，足尖外撇活动时有被卡住.的现象是因为肥大的脂肪垫引起膝关节功能障碍的表现。 检查 患膝关节松弛，股四头肌萎缩，肌张力减退。髌下脂肪垫明显压痛，屈膝按压膝眼处慢慢伸直疼痛加重 2 髌韧带劳损 起自髌骨下端止于胫骨上部的胫骨粗隆。 症状 膝部酸胀不适，持续性钝痛，上下楼，下蹲站立，负重踢球会使髌骨下疼痛，半蹲位疼痛明显 检查 髌骨下端髌韧带附丽区明显压痛，半蹲试验阳性，伸膝抗阻试验阳性。 3 髌骨移位症 股四头肌肌力改变、失调，髌韧带约束力减弱，使髌骨在活动中不能自行回复原位，异位于正常位置而产生的症状。 症状 膝腿痛，严重者发展至髌骨软化而出现下楼打软、关节腔积液、蹲起困难。 检查 两手食指外侧置两髌骨上缘，做上下滑动，在将两髌骨下推到不能移动时，两食指对伸看是否在同一水平线上：看两足跟是否等长，足跟有无上移或下移，足尖水平低矮。 4 髌骨软化症 病因是髌骨周围软组织损伤，发生粘连，瘢痕挛缩，导致髌骨、股骨关节的不吻合，运动不灵活，髌骨的微循环与营养供应发生障碍所致。多发青少年或中年以前 分期 一期；软化为主，软骨失去光泽，浅表凹凸不平，局限性软化直径不超过1-2mm，发起、肿胀或纤维化。 二期；裂变为主，裂隙或深或浅纤维变、软骨磨损变薄。 三期；溃疡为主，软骨糜烂，碎裂，剥脱至骨露。 四期；软骨变薄而不整齐，骨质暴露较多，骨赘形成，关节间隙变窄。 诊断； 髌骨后疼痛，活动加重，下楼更重。磨髌试验、单足半蹲试验阳性

中医髌下脂肪垫损伤的推拿疗法

髌下脂肪垫损伤的推拿疗法 1.概述 髌下脂肪垫充填于髌骨，股骨髁下部，胫骨髁前上缘及髌韧带之间，位于髌韧带的深面，可以限制膝关节的过度活动，能防止摩擦及刺激，吸收震荡。 体表位置：在髌骨与股骨髁之间，有两纵行凹陷，为内、外侧髌旁沟，在内、外侧髌旁沟之下，位于髌韧带的两侧有两个隆起，特别在股四头肌收缩时更为显著，此即为脂肪垫的一部分。 髌下脂肪垫损伤多见于运动员及膝关节活动较多者，女性多于男性。 2.病因病机 膝关节外伤或劳损后，导致脂肪垫的水肿、机化，并逐渐退变肥厚，产生无菌性炎症。 3.临床表现 （1）疼痛、肿胀：膝关节下方疼痛，以内外膝眼、髌韧带后方明显，站立或膝关节过伸时疼痛加重，髌韧带及两膝眼处可见肿胀、膨隆，有压痛，膝关节乏力。 （2）膝关节过伸试验：患者仰卧，膝关节伸直，医者一手握伤肢踝部，向上抬，另一手向下按压膝部，使之过伸，如在髌下脂肪垫处有疼痛则为阳性。 （3）膝关节侧位X线，可见脂肪支架纹理增强，由髌骨下向股胫关节放射排列。医学教育网搜集整理 4.治疗 （1）患者仰卧，膝关节伸直，于痛处施以指揉法10分钟左右。 （2）将患肢屈曲至135°，术者点按内外膝眼及伏兔、血海、梁丘、阿是等穴。 （3）以掌跟于患膝周散法。 5.注意 平时可试将鞋跟垫高，以避免膝关节伸直，这样，脂肪垫不受挤压，可消除疼痛，且助于消肿。

岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历……愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。 其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。 一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！ 斗转星移，物是人非。尽管有的背影，已经是最熟悉的陌生，被匆忙的时光隔在了彼岸；有的牵念，依然会萦绕在无眠的夜晚；有的情，温柔了时光，斑驳了流年，永远无法再重来。惟愿再回首，所有的回忆，依然溢满无言的温暖，就是对昔日岁月最好的敬礼！ 人生一世，花开一季。花开无声，花落无语。人生是一条走走停停的路，该来的来，该走的走，该爱的爱，该忘的忘。拥有的要更加珍惜，感恩相遇；失去的不必耿耿于怀，念念不忘；缘聚缘散，且行且珍惜！ 时光荏苒，春去夏来。走在充满阳光的路上，有山清水秀的美好景色，装点着风和日丽的大自然。行走在花草芬芳、绿树葱茏、鸟儿欢唱的路上，身心无比的愉悦。不禁感叹与美妙大自然的相遇，心中充满无法言喻的温暖。

学习髌下脂肪垫撞击症

学习髌下脂肪垫撞击症（Hoffa氏病） 学习时间：学习地点： 学习人员： 髌下脂肪垫撞击症（Hoffa氏病） 一、定义： 髌下脂肪垫也称Hoffa’s脂肪垫(Hoffa's fat pad)，是德国外科医师Albert Hoffa于1904年首次描述的。它是一种以弹性纤维为网状支架的脂肪组织结构，质地柔软，可移动。填充于髌骨、股骨髁下方、胫骨髁上方和髌韧带之间的区域，覆盖滑膜。且可随关节不同的伸屈体位而发生形态变化，但并不伸入关节间隙，亦不影响膝关节活动。它具有一定的生物力学功能，对邻近组织血供也有影响。 二、生理功能：当股四头肌收缩时，关节内压力升高，髌下脂肪垫成为坚硬实体并填充于关节面相适应的空间。保护膝关节。 ? 限制膝关节过度活动 ? 润滑以减少摩擦和刺激 ? 吸收振荡 Bohnsack等的研究发现，全部切除髌下脂肪垫会导致膝伸展过程中胫骨外旋角度的明显减小及髌明显娃内移，髌骨点压力减小，减小程度在膝关节屈曲时大于膝关节伸展时。因此他们认为，髌下脂肪垫具有生物力学功能，可以减轻膝前痛综合征的症状．切除后可影响髌骨的生物力学和膝关节运动学 Shabshin等对膝关节屈伸过程中髌下脂肪垫的组织压力和体积变化进行研究后得出结论：在膝关节屈曲小于20°和大于100°时髌下脂肪垫可发挥生物力学作用，在膝关节运动时稳定髌骨，防止髌骨软骨损伤。 三、髌下脂肪垫与膝前痛： Emad和Ragab将高张NaCI溶液注入健康志愿者膝关节的髌下脂肪垫内，引起局部疼痛，严重时不仅仅局限在局部。这表明髌下脂肪垫在受到伤害性刺激后可导致膝前痛，髌下脂肪垫与膝前痛的起源有关。 Bohnsack等的研究结果显示，髌下脂肪垫内分布的神经纤维丰富（腓总神经关节支），能够感受伤害性刺激，导致很明显的膝前痛。 Hoffa氏病： 一、定义： Hoffa氏病（髌下脂肪垫挤夹综合征）是急性损伤或慢性劳损所导致的无菌性炎症，引起脂肪垫增生、水肿，脂肪垫在胫股关节前方或髌股关节下方的夹挤和撞击下出现的一系列症状。其特征性表现为膝前痛、膝功能降低，通常还有大量渗出，MRI显示髌下脂肪垫纤维化和液体浸润。Hoffa氏病是临床较少见且难以确诊的疾病，多发于中老年和青壮年。 二、临床表现： ? 疼痛：膝前痛，多于劳累、上下楼、下蹲膝关节屈曲时加重 ? 压痛：髌骨内外侧或髌下有明显压痛点，局部饱满，脂肪肥厚 ? 伸直受限：膝关节伸直活动受限 ? Hoffa征阳性：患膝屈曲90°，检查者拇指及食指按压髌韧带内外侧脂肪垫，嘱患者主动伸直膝关节或过伸，感膝前部剧烈挤压痛。部分病例伴有关节弹响、关节交锁或股四头肌萎缩。 ? 外文献中有改进型的体检方法，如果是有外伤的患者，假阳性率则减低了 ? 几乎所有的病例都有不同程度的股四头肌萎缩，尤其以股内收肌为重。

髌下脂肪垫劳损(精)

髌下脂肪垫劳损 【概述】 髌下脂肪垫劳损又称髌下脂肪垫损伤、脂肪垫肥厚及脂肪垫炎。一般认为，损伤或劳损是引起本病的主要原因，也可由关节内其他疾病继发引起。多发于运动员及膝关节运动较多之人，如经常爬山、下蹲或步行者。 【病因病机】 本病多是由于膝关节的极度过伸或直接遭受外力的撞击，使髌下脂肪垫受到挤压，引起局部充血、水肿等无菌性炎性改变，或由于膝部其他疾病的炎性刺激，渗出而引起脂肪垫炎症。如病史较长者则脂肪垫肥厚，并与髌韧带发生粘连，从而影响膝关节的伸屈活动。 【临床表现】 1 位肿胀、膨隆。 2 缓解。 3 关节后方小腿肚或脚跟疼痛。 4 韧带粘连，影响膝关节的活动。 【诊断】 1 2 3 4 5 X线检查，可排除骨与关节病变。 （1）病史呈慢性发病，无急性损伤病史，既往多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。 （2）症状主要是逐渐加重的腰背部疼痛。 （3 X线检查除少数可发现腰骶椎先天性畸形或骨质增生外，多无异常发现。 【推拿治疗】 （一）治则 推拿治疗髌下脂肪垫劳损，以舒筋活血，通络止痛为目的。推拿治疗中，既要注重消除局部充血、水肿等无菌性炎性改变；又要积极治疗粘连，合理选用手法。 （二）操作部位及手法 梁丘、血海、膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、伏兔、犊鼻等穴位及膝部周围。

手法：按法、揉法、点法、捻法、压法、推法、摇法。 （三）基本操作方法 患者仰卧位，膝关节伸直。 15～10分钟。 2 3 局部有酸胀有热感为度。 490°，术者一手扶膝，一手握踝部。在牵引下环转摇晃小腿6～7次，然后使膝关节尽量屈曲后再拉直。 5 肉理顺。施术后患处有温热舒适感。 【注意事项】 1 220～30次。 3

常见的可以引起膝关节疼痛的损伤有几种情况

常见的可以引起膝关节疼痛的损伤有几种情况： 1.脂肪垫劳损脂肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛，完全伸直时疼痛加重，但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。 2.半月板损伤是运动员的一种常见损伤，在下肢负重，足部固定，膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如排球运动中，队员在防守时突然转身鱼跃救球的动作)，就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感，并且在关节活动时有弹响。 3.膝关节创伤性滑膜炎膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之 一。"滑膜细胞分泌滑液，可以保持关节软骨面的滑润，增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜，会产生大量积液，使关节内压力增高，如不及时消除，则很容易引起关节粘连，影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧，被动极度屈曲时疼痛也明显加重。 4.膝关节骨性关节炎这种病症多见于中老年，女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。 5.膝关节韧带损伤膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例，患者会有明确的外伤史，膝关节内侧疼痛、压痛，小腿被动外展时疼痛加剧，膝内侧有肿胀，几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。 以上引起膝关节疼痛的5种损伤单靠日常保健是无法自愈的。专家提醒：

膝关节疼痛

膝关节疼痛 膝前痛：1、骨性关节炎。2、髌骨软化症。3、髌骨外上方滑囊炎或内上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、股四头肌损伤。 膝后痛：1、腘绳肌损伤（止点损伤）。2、腓肠肌起点损伤。3、髌骨外上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、腘窝囊肿。 膝内侧痛：1、髂胫束损伤。2、内侧副韧带损伤。3、股内收肌损伤。4、腰大肌劳损。5、L3横突综合症。6、缝匠肌损伤 膝外侧痛：1、髂胫束损伤。2、外侧副韧带损伤。3、股内收肌损伤。动作分析：上楼疼痛：股四头肌损伤。下楼疼痛：1、下楼膝前痛为髌下脂肪垫劳损； 2、下楼膝后痛为腘绳肌损伤、髌下脂肪垫劳损。 治疗：跟据解剖，我们认识到髌骨为膝关节的一块活动籽骨，功能是协调膝关节运动的，如果髌骨的活动范围被限制，则膝关节的活动也受限制，膝关节疼痛的病中绝大多数是髌骨的活动范围受限。治疗上只需将髌骨四周的卡压筋膜松解，则膝关节活动就正常。 1、上楼痛松解：10点、11点、1点、2点位的筋膜。 2、下楼痛松解：4点、5点、7点、8点位的筋膜。 3、内侧痛松解：2点、3点、4点位的筋膜。 4、外侧痛松解：8点、9点、10点位的筋膜。 5、对严重增生的膝关节，在髌骨的中央也可找到2——3条横行的筋膜进行切断松解，然后根据以上所讲的软组织损伤理论治疗相关的肌肉组织。对髌骨外上方滑囊炎的治疗：水曲穴（即足临泣穴，同侧）膝痛穴（相当于手五里穴，对侧） 五虎擒羊穴（包括内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴）。毫针方法：先扎水曲穴、膝痛穴后叫患者缓慢地屈伸膝关节，18次左右，后扎五虎擒羊穴，留针30分钟。 足跟痛：1、跟骨骨刺：起步痛，行走后缓解，劳累后疼痛加重；2、跟骨脂肪垫劳损：起步不痛，越走越痛；3、跟骨滑囊炎：起步痛，越走越重；4、跟腱炎：跟腱处压痛；5、膑下脂肪垫劳损：将手按压内外膝眼后跟骨压痛消失,放开后跟骨压痛出现；6、骨盆移位：患者俯卧，比双下肢长短，然后屈膝90度，再次比双下肢长短，原来长的脚变短了，短的脚变长了为骨盆移位；7、髋关节外旋：走路时患侧呈现外八字；8、足弓畸形：有扁平足或足弓增大；9、骶棘肌劳损；10、C6-7棘突旁软组织劳损； 治疗：机理：足跟痛属运动性损伤所致，人体运动最易损伤的C6-7、腰骶区，膝关节区。根据运动损伤原理，在此三区寻找筋节点进行治疗即可，多数患者在骶棘肌附着点、C5-6棘突旁有劳损点，以及髌骨4点、5点、7点、8点位可扪及条索，用超微针刀进行切割，骨盆移位的患者在腰骶三角区上的筋节点松解，疗效立竿见影。 踝关节疼痛： 1、内侧疼痛：刀法是沿着内踝边缘找结节进行切割； 2、外侧疼痛：刀法是沿着外踝边缘找结节进行切割； 失眠机理：阳不入阴阳：生发阴（收藏）阳不入阴：1：阳气不足：补阳，老十针； 2：阳明不收合：以调胃为主；3：太阴不开：以治肺为主；入阴回阳：厥阴肝经的问题，以及少阴肾精的问题。 便秘：1、气虚便秘：大便不干，解大便时无力排出治法：以补气为主（上脘、中脘、气海、关元、足三里、内关）。 2、热秘：大便干燥，呈颗粒状，以降火为主治法：大肠俞、承山。3、寒秘：大便先干后稀，形寒肢冷治法：扶阳为主（大椎、天枢、足三里）。

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二 股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis * 膝关节的牵涉痛 * 儿童和十几岁的少年 * 膝关节疼痛的定位不清 * 没有膝关节外伤史 * 体重超重 * 受累髋关节轻度屈曲外旋 * 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛 * 膝关节检查正常 * 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断 股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis

剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans * 关节内的骨软骨病，病因不明 * 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化 * 最常见于股骨内髁 * 模糊的、定位不清的膝关节疼痛 * 有晨僵，反复的关节内积液（轻度） * 如有游离体，可发生交锁症状 * 股四头肌萎缩 * 受累股骨髁关节软骨面压痛 * X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体 * 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位 * MRI对于发现病损高度敏感

髌股关节痛综合征 Patellofemoral Pain Syndrome * 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化 * 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”） * 女性多见 * 可有轻度积液 * 膝关节活动时髌股关节摩擦音 * 挤压髌骨前方可引发疼痛 * 股四头肌抗阻力试验阳性 * 髌骨关节面可有压痛 * X线摄片一般没有异常所见 * 早期退变的表现 内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome

半月板损伤的鉴别

半月板损伤的鉴别 1.检查者指按膝关节间隙痛点紧压不放松，在用另一拇指尖按压股骨内上髁股内收大肌附着处引出压痛而使关节间隙的压痛立即消失者；以及再按压耻骨部股内收肌群附着处也出现压痛而使上述两处压痛立即消失者，这是大腿根部软组织损害的传导痛。以相同方法检查外侧关节间隙压痛也紧压不放松，当用另一拇指尖按压髂翼外面三肌附着处引出压痛而使关节间隙的压痛立即消失者，这是髋部软组织损害的传导痛。如果髋内（外）侧按压而无膝内（外）间隙痛减轻者，则有半月板病损的可能性。 2.髌下脂肪垫损害时，其髌尖粗面侧缘的无菌性炎症病变严重者常会向膝关节侧方传导引起膝眼痛和关节前缘间隙出现压痛；常误诊为半月板前角病损。其鉴别方法可在髌尖侧缘压痛时而使膝眼痛和关节前缘间隙压痛立即消失者，则为髌下脂肪垫损害的传导痛；反之则有半月板病损的可能性。 3.髌下脂肪垫髌尖粗面附着处的疼痛常向后传导引起腘窝痛。如果髌尖粗面的病变稍偏侧方，其后方传导痛也会偏向侧方，引出膝关节后缘侧方间隙痛和压痛；同样，踝关节后方软组织损害性疼痛也会向上传导引起腘窝痛或膝关节后缘侧方痛和压痛。两者常误诊为半月板后角病损。 4.髌下脂肪垫损害的诊断标准为膝前下方痛、半蹲痛、下蹲痛、上下楼梯痛、走高低不平的路面痛、膝关节不稳、打软腿等临床表现。凡有半月板病损者常合并髌下脂肪垫损害。因为每一半月板病损必须作髌尖粗面髌下脂肪垫附着处压痛点检查；合并髌下脂肪垫损害的半月板病损还常合并髋关节周围软组织损害，其内外侧向下的传导痛汇集于膝前下方，引起与髌下脂肪垫损害完全一样的继发痛和髌尖粗面压痛，为此也应作髋关节周围软组织损害的压痛点检查。 半月板损伤鉴别：检查者指按膝关节间隙痛点紧压不放松，在用另一拇指尖按压股骨内上髁股内收大肌附着处引出压痛而使关节间隙的压痛立即消失者；以及再按压耻骨部股内收肌群附着处也出现压痛而使上述两处压痛立即消失者，这是大腿根部软组织损害的传导痛。以相同方法检查外侧关节间隙压痛也紧压不放松，当用另一拇指尖按压髂翼外面三肌附着处引出压痛而使关节间隙的压痛立即消失者，这是髋部软组织损害的传导痛。如果髋内（外）侧按压而无膝内（外）间隙痛减轻者，则有半月板病损的可能性。

髌骨下脂肪垫损伤

第四节髌下脂肪垫损伤 一、定义 髌下脂肪垫损伤是由于膝关节过伸、旋转外力损伤或退变等原因，导致脂肪垫组织异常，引起膝关节前部疼痛，膝关节过伸痛甚为主要特征的一种膝部伤病。 多由急性外伤或慢性劳损所致，其主要的病理变化是脂肪垫的无茵性炎症及组织变性，故又称为髌下脂肪垫炎。 二、生理解剖 髌下脂肪垫呈三角形，位于核腔的深面，填充于髌骨，股骨髁下部，胫骨上缘的缝隙之间。脂肪垫的中央厚，向两侧伸展并逐渐变薄，两侧边缘约超过髌骨之外1cm。脂肪垫上面凹与半月板相连，下面平坦附着于胫骨，有一部分覆盖于半月板的前角。 脂肪垫具有填充关节间隙、润滑关节、加强膝关节的稳定，与半月板一起协调膝部运动的作用。正常膝关节在运动时，由于髌下脂肪垫的前部附着于股骨下方及髌骨的后方，所以可以随髌骨和股骨的运动而向上移动，这样就避免了在膝关节屈伸时，把髌下脂肪垫挤入关节面内的可能性。 三、病因病机 1.急性外伤：剧烈的膝关节伸直与旋转运动、或跳跃膝盖触地，使保护关节的髌下脂肪垫急性扭转而肿胀出血。如处理不当，则血肿机化，导致组织肥厚和变性，甚至出现钙化，并可形成脂肪垫与周围组织的粘连。 2.慢性劳损：膝关节频繁活动及挫、碰、扭等损伤，引起脂肪垫组织水肿、充血等慢性炎症反应，继则肥厚变性、组织粘连。当脂肪垫肥厚时，久之出现脂肪纤维间质增多、脂肪变性等慢性创伤性炎症变化，可侵入关节间隙，使脂肪垫减少摩擦作用的功能下降，引起膝内紊乱，或脂肪垫与周围组织的粘连引起膝关节的功能障碍。 四、临床症状 1.疼痛膝前部疼痛或膝部酸痛、乏力，晨起明显，膝过伸时疼痛加重。 2.活动障碍患者不敢伸膝行走，下楼时疼痛加重，膝前方疼痛可向后放射，引起腘窝不适应或酸痛、小腿肚酸痛、跟腱痛等。 3.关节交锁脂肪垫被嵌入股胫关节面之间时，产生交锁，膝部疼痛剧烈。 4.特殊姿势严重者，膝关节不能伸直，足尖外撇，行走时足底外侧着地，跛行。 五、体格检查 1.压痛髌下脂肪垫部位压痛，髌骨下缘髌腱上端后方压痛明显。 2.关节变形膝眼饱满，膝关节松弛，大腿前侧肌肉（股四头肌）萎缩，肌张力减退。 3.膝过伸试验阳性伸膝挤压试验阳性。 六、辅助检查 MRI可提示脂肪垫组织增厚。 七、诊断要点 1.膝前部疼痛，伸膝明显，下楼梯加重。 2.膝眼处髌下脂肪垫压痛明显。 3.膝过伸试验阳性，伸膝挤压试验阳性。 八、鉴别诊断 根据病史、症状和临床检查可明确诊断，急性期脂肪垫嵌顿应与半月板交锁相鉴别。 九、分型分期 1.急性期：急性起病，疼痛明显，伸膝痛甚，下楼梯困难，部分患者脂肪垫嵌顿。 2.迁延期：慢性疼痛，劳累加重，下楼梯明显，休息可以缓解。