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社区卫生服务站设置申请书

申请单位：（章）

法定代表人：（章）

主要负责人：（章）

申报的名称：（社区卫生服务站）

地址：

联系电话：

邮政编码：

填表日期：年月日

１

――――――填好后请复制3份送交县卫生局基妇科―――――

医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗

所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性

注册资金：（万元）

服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：

房屋建筑面积：㎡

设置床位：张

职工人数：人

核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：

２

等

法定代表人资料：

姓名性别出生年月

专业职务职称学历

主要负责人资料：

姓名性别出生年月

专业职务职称学历

一、机构设置

（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是；

(二)有（无）示意图：

囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。

（三）站服务常住人口为人。

（四）配备人员与服务人口比例

二、基本设施

（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。

（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室

３

其他科室有：

(四)社区卫生服务站常用设备：

囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备

其他设备：

。

（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《河南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。

４

三、人员配置

５

三、公卫及其他人员情况

６

四、管理制度

７

根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239号）第五章执业规则与业务管理制定了：

1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；

2、囗各类人员岗位责任制；

3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；

4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；

5、囗社区常见病的诊疗制度

6、囗医疗差错及事故防范制度；

7、囗服务质量管理与考核评价制度；

8、囗医疗废物管理制度；

9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；

10、囗档案、信息资料管理制度；

11、囗其他有关制度

是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。

五、各级单位及行政部门意见

８

９

社区卫生服务中心(站)设置审批

社区卫生服务中心（站）设置审批审批依据：卫生部、计委、教育部等10部委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》第五条第三款规定：设置社区卫生服务机构或开展社区卫生服务，都必须经当地政府卫生行政部门批准。审批对象：申办社区卫生服务中心（站）的医疗卫生单位。审批程序： 1、社区卫生服务中心的设置审批程序（1）申请单位填写《重庆市社区卫生服务申请表》，书面向所在区县（自治县、市）卫生行政部门提出申请；（2）由区县（自治县、市）卫生行政部门初审合格后报市卫生行政部门；（3）市卫生行政部门根据《重庆市社区卫生服务机构执业管理办法》和《社区卫生服务机构设置标准》，组织专家组成员进行督导评审；（4）评审合格的由市卫生局医政处颁发《医疗机构执业许可证》或进行变更登记，增加社区卫生服务项目名称，并在重庆日报上给予公告。不合格的由市卫生行政部门将评审结果以书面形式通知区县级卫生行政部门并由其通知申请单位。 2、社区卫生服务站的设置审批程序由区县级卫生行政部门负责审批，报市级卫生行政部门备案。市卫生行政部门有权纠正或者撤销区县级卫生行政部门作出的不符合《重庆市社区卫生服务机构执业管理办法》规定的审批决定。所需相关资料： 1、设置社区卫生服务机构申请书； 2、《医疗机构执业许可证》副本； 3、开展社区卫生服务专业技术人员的卫技职称证书，其中医师或护师还必须同时递

交《医师执业证书》或《护士执业证书》；社区卫生服务机构负责人的身份证、专业学历证明、中级以上卫技职称证明及各科室负责人（或专业人员）名录和相关专业资格证书，执业证书； 4、从业人员的《重庆市全科医学岗位培训合格证书》； 5、社区卫生服务机构建筑设计平面图及用房产权证明或者使用证明； 6、审批机关规定的其他材料。审批时限：30日内收费依据及标准：无承办处室：基妇处地址：重庆市江北区建新东路9号百业兴大厦22楼2211室联系电话：67706597 邮编：400020

入卫生院的申请书

入卫生院的申请书一：我叫***，是**村人，毕业于**医学院，曾在**医院进修**科，并在***医院和**医院从事临床工作**年，在常见病、多发病及**病的诊断和治疗上有独到之处，在服务上坚持患者至上服务第一的宗旨，受到广大患者的好评，为了更好的服务广大农民朋友，特申请到**村卫生所从事临床工作。请批复！医生：*** ****年**月**日二：尊敬的綦江区卫生局领导：我叫张xx，于xx年4月进入xx镇中心卫生院工作。根据医院的安排及需要，我一直在医院药房担任司药一职，负责划价、审核及发药等工作。本人工作认真、细心且具有较强的责任心和进取心，勤勉不懈，极富工作热情;性格开朗，乐于与他人沟通，具有良好和熟练的医患沟通技巧，有很强的团队协作能力;责任感强，按时完成医院领导交付的工作任务，和同事之间能够通力合作，关系相处融洽而和睦，并能积极配合医院各部门顺利地完成各项工作;同时积极学习新知识、新技能，注重自身发展和进步。我自工作以来，一直从事药房司药工作，因此，我对医院司药这个岗位的工作

可以说驾轻就熟，并且我较为熟悉并掌握了医院以及有关工作的基本情况。现将工作情况简要总结如下：一、政治方面：努力掌握政治理论知识，提高自身政治素质。坚持进行政治理论学习，坚持关心国际国内情势，以紧跟时代的步伐。注意学习党的路线、方针、政策，学习党的基本知识，学习马列主义毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”、科学发展观及“和谐社会”等重要思想，把为人民服务作为自己的宗旨。通过学习，更加坚定了政治立场，坚决拥护中国共产党的领导，与党中央保持高度的一致。从互联网、报纸以及各种新闻媒体中，看到极个别国家不正确认识历史，不客观面对现实，屡次在国际社会中引起争端，并且有愈演愈烈之势。这使我清楚地看到，在当前国际大环境是以和平、发展为主流的，但也不排除有个别国家心怀叵测甚至蓄意挑起事端。发展才是硬道理，只有国家的实力强了说话才有分量。这就要求我们紧紧围绕在党的周围，以经济建设为中心，构建和谐社会，形成经济和社会的和谐发展，这样才能在国际舞台上发挥一个大国应发挥的作用，才能使中华民族真正屹立于世界民族之林。我作为事业单位工作人员，应提高认识，全力支持和响应党中央的号召，在党和国家需要的时候，义无反顾的奉献自己的一切。二、在思想方面：我在医院及科室领导的严格要求及帮助教育下，我用严格的标准要求自己。作为一名医务工作者，

村卫生室设置申请表格

附表 1 设置医疗机构申请书被申请机关 : 设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式请经营性质核定床位（牙椅）项服务对象目诊疗科目投资总额其他提交文件目录：设置单位（人）：（章）年月日填写说明： 1. 被申请机关：填写设置审批机关； 2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3. 地址：填写设置单位 ( 人 ) 的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5. 名称：填写申请的医疗机构名称； 6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7. 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a、全民 b 、集体 c 、私人 d 、中外合资（合作） e、其他； 8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9. 床位 ( 牙椅 ) ：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个） a、社会 b 、内部； 11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表 5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

附表 5—2医疗机构简况医疗机构名称开业时间年月登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（ 1）全民（ 2）集体（ 3）私人（ 4）其他（）隶属：（1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（ 2）内部医疗机构地址电话传真邮政地址□□□□□□ 姓名性别□男□女姓名性别□男□女法出生年月专业主出生年月专业定要代负表职务职称责职务职称人人最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2其中业务用房面积 m 2资金总计万元固定资金万元流动资产万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□ 巡诊□ 其他床位数牙科诊椅数备注

社区卫生服务站医疗合作协议书

社区卫生服务站医疗合作协议书甲方：x街x社区卫生服务站乙方：经双方友好协商，甲、乙双方共同组建xx街xx社区卫生服务站口腔科(以下简称口腔科)由乙方负责管理与运营，甲、乙双方就合作事宜达成如下意向：一、合作目标根据双方的实际情况及需求，本合作协议将采取目标责任制管理模式，乙方协助甲方进行科室管理，负责口腔科部分医务人员岗前及在岗培训，承担医疗设备投入、市场营销推广、企划宣传费用及合作后的装修经费。甲方负责医疗的控制管理。通过双方共同努力逐步将xx 街xx社区卫生服务站口腔科建成xx街地区具备良好品牌及实力的口腔科诊疗中心; 二、合作范围：口腔医疗三、投资方式与资金来源在现在口腔科门诊的基础上，由乙方投资拓展医疗业务，改造装修现有科室;产生更大的社会效益和经济效益。以上所需资金由乙方出资投入，预算约为贰拾万元，其中设备投入拾伍万元，其他伍万元。四、甲方责任和义务： (一)甲方提供医院二楼现有口腔科诊室和口腔科所需，水、电设施等。甲方负责乙方的水电费及其他费用，甲方不得以任何名义向乙方收取费用。 (二)根据口腔科工作需要，被聘用的非甲方医务人员由口腔科发放工资、奖金;被聘用的甲方医务人员由口腔科发方奖金，工资、人事关系仍由甲方负责。 (三)甲方负责办理物价申请，经费由乙方负责，征得甲方同意后，乙方可在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。 (四)甲、乙双方必须共同保证管理经营的口腔科的独立性，除口腔科以外其他科室不得以任何形式接诊口腔科诊疗范围内病源甲方在一楼处提供宣传位，为二楼口腔科进行行医指向及宣传。 (五)甲方对口腔科的医疗新技术、管理模式，经济运行情况等严格保密。二、乙方的责任和义务

村卫生室申请书

村卫生室申请书! 尊敬的XX镇中心卫生院领导：我于年毕业职业技术学院中医专业，曾在县人民医院实习一年，在人民医院工作一年。由于本村无村卫生室工作人员，两村的医疗、预防、保健和公共卫生工作尚无人员开展，于是有了兴建一所村卫生室的想法，希望能够为父老乡亲们提供他们期盼已久的医疗卫生、预防保健、健康教育和公共卫生服务，为此，我正式提出申请，开办镇村卫生室。毕业一年多来，在工作中，我一直注重加强理论学习，努力提高自身的业务水平，始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握基层临床中的常见病、多发病和地方性疾病的诊断和治疗，掌握了农村常见急危重症的抢救知识和急诊处理。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟接待并认真负责地诊治每一位患者，在最大程度上避免了误诊误治。一年多来，我认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故，也从未同病人发生一起纠纷。同时，我利用业余时间学习国家有关医疗卫生的相关法律法规，我才真正认识到建设村卫生室的重要性和必要性，才真正明白：村卫生室是三级医疗预防保健网的最基层组织，是农村疾病预防的第一道防线和基本医疗的首诊场所，主要承担全村的防疫接种工作、妇幼保健、疫情管理上报、传染病管理、公共卫生、全村群众的的基本医疗服务和合作医疗等。在今后的乡医工作中，我会以医生的道德规范为准绳，以各项政策和制度为依托，在卫生局，卫生院领导的方针政策指引下，认真完成各项工作任务，坚决按照各项配套法规做好本职工作。积极响应局、院领导的工作安排，定期参加卫生局、卫生院开展的业务培训，学习、完善和提高自己的业务水平。本着以人为本，救死扶伤，认真负责，献身事业的大医方针，遵照严谨求实，团结协作的业务精神，为更多的辖区患者热情诊治，排忧解难，为能帮民于难，救患于危，创造我们新一代乡村医生的新篇章而不懈努力！我真心期望，能够早日进入镇村卫生室工作，在镇卫生院的领导下，为村的基本医疗卫生服务作出更大的贡献！请领导批准！此致

社区卫生服务站设置申请书

社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站地址：联系：邮政编码：填表日期：年月日 ――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――

医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：㎡设置床位：职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：

法定代表人资料：性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务围是； (二)有（无）示意图：囗标牌规、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（三）站服务常住人口为人。

二、基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。 (四)社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。

村卫生室申请书!17

村卫生室申请书!17 村卫生室申请书为健全农村医疗预防保健网底，推行乡村卫生服务一体化管理，实施新型农村合作医疗门诊统筹，为广大农民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，切实解决基层群众“看病难、看病贵”问题，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[xx]13号)和省人民政府《关于进一步加快农村卫生事业发展的意见》(皖政[xx年]77号)精神，县委、县政府决定今年内在尚未建成标准化村卫生室的行政村，全面建设规范化村卫生室。特制定本实施方案。一、指导思想以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“预防为主、以农村为重点”的卫生工作方针，深化农村卫生体制改革，优化农村卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，满足农民不同层次的医疗卫生服务需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。二、工作目标通过建设标准化和规范化村卫生室，进一步建立健全农村医疗预防保健网底，全面推行乡村卫生服务一体化管理。使全县村级卫生室服务能力明显提升，医疗活动明显规范，公益性质得到体现。为实施新农合门诊统筹奠定基础，从而满足人民群众预防保健及基本医疗服务需求。三、建设范围全县所有尚未建成标准化村卫生室的行政村，原则上均应按“一村一室，一室不少于2名医务人员”的要求，全面建设规范化村卫生室。卫生院和卫生分院所在行政村可以不设村卫生室，人口少于500人或面积较小且交通方便的行政村也可以

不设村卫生室，未设置村卫生室的行政村，其基本医疗、预防、保健服务由卫生(分)院或相邻村卫生室提供。人口超过xx人，面积超过30平方公里且交通不便的行政村，可增设一个卫生站。四、创建方式 (一)建设标准。规范化村卫生室医疗用房使用面积不低于60平方米，实行诊室、药房、治疗室和观察室四室分开。 (二)选址要求。规范化村卫生室应建在人口集中、交通方便、便于群众就医的处所，原则上设在村部或学校附近。以当地群众步行30分钟能到达为宜，医疗机构之间应保持适当距离。 (三)建设模式。规范化村卫生室由所在地乡镇卫生院在乡镇人民政府领导下负责创建，实行“院建院管”，可以利用原村小学、村部的房屋改建，也可以租赁房屋进行改造。 (四)人员准入。乡村医生进入规范化村卫生室工作，必须具备相应的执业资格，经个人申请后，由乡镇卫生院聘用。每室2-4名(其中有1名女性为宜)，实行近亲属“回避”制度。 (五)运行管理。规范化村卫生室为非营利性医疗机构，由乡镇卫生院按照“八统一、两独立”的原则，对其人员、业务、药品、财务等实行一体化管理，即:统一机构设置、统一房屋建设、统一人员准入、统一药械购销、统一财务管理、统一业务管理、统一制度建设、统一档案规范、财务独立核算、责任独立承担。规范化村卫生室经考核合格，可确定为新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构。 (六)执业风险承担。规范化村卫生室实行“财务独立核算，责任独立承担”。进入规范化村卫生室的工作人员应预先交纳1—1.5万元执业风险责任金，用于在卫生室执业期间发生医疗纠纷时属于个人责任的赔偿。执业风险责任金不计利息，由乡镇卫生院保管，乡村医生离开规范化村卫生室时，执业风险责任金予以退还。

社区卫生服务站可行性研究报告

社区卫生服务站可行性研究报告一、申请单位的名称： 1、申请单位名称： 2、申请单位基本情况： 3、申请人姓名： 4、申请人基本情况： XXX，男，研究生学历，中共党员，中级经济师。1982年2月生，曾任太原市卫生局医政处民营医院第十小组组长，曾服务过太原红十字口腔医院、太原肝病医院、荣华综合门诊部、荣华肿瘤专科门诊部、北京东大医院、保定东大医院、容城县卫生服务中心、太原平阳路西二巷卫生服务站，太原绿地卫生服务站等多家医疗机构，12年的基层服务，积累了丰富的卫生管理服务经验，服务患者多达六万人次。二、法人代表：身份证号码：电话：三、所在地区人口、经济和社会发展等概况；党的19大报告明确提出全面建设小康社会的宏伟目标，广大人民群众既需要物质上的小康，也更需要精神上的小康。没有居民的健康就没有居民的小康。因此，在辖区居民的强烈呼吁下，也为了顺应医疗形势，更为了解决人民群众看病难、看病远等实际问题，改善居民的基本医疗保健和初级医疗状况，我们成立了卫生考察小组并且联

合了街道办相关领导对辖区进行了实地考察，现将具体情况报告如下：现拟定在尖草坪区北宫一带成立社区卫生服务站，其性质为集体所有制形式，选址在，该服务楼是落实民心工程购置的大型综合服务楼，集医疗、居家养老、娱乐、健康、青少年教育于一体的社区居民温馨的家园，其中社区卫生服务站占地面积200平方米，定名称为社区卫生服务站，归街道卫生服务中心一体化管理。卫生服务站内设各功能诊室。社区卫生服务站是以全科医师为骨干，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民服务为重点，融预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育技术服务为一体的、有效的、经济的、方便的、连续的基本卫生服务，具有社会公益性质，属于非营利性的医疗机构，服务人口人。社区卫生服务站周边经济条件较好，居民步行10分钟可到达，方便就医，社区卫生服务站转诊条件便利，医疗资源及卫生资源良好。且社区卫生服务站价格低廉，服务热情周到，深受居民欢迎。四、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析；目前，社区附近无大型医院，居民就医困难，看病经常要走半小时以上，为方便居民的医疗要求，根据卫生局的要求，社区居民的需求及大病到医院，小病在社区的便民理念，拟建立社区卫生服务站。五、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径； 1拟设置医疗机构名称：

社区卫生服务中心站设置申请书

社区卫生服务中心（站）设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务中心（站）地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日

――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：㎡设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：

法定代表人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是； (二)有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。

（三）中心（站）服务常住人口为人。二、基本设施（一）社区卫生服务中心（站）的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。 (四)社区卫生服务中心（站）常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。

村卫生室申请书

村卫生室申请书为健全农村医疗预防保健网底，推行乡村卫生服务一体化管理，实施新型农村合作医疗门诊统筹，为广大农民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，切实解决基层群众“看病难、看病贵”问题，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[xx]13号）和省人民政府《关于进一步加快农村卫生事业发展的意见》（皖政[xx年]77号）精神，县委、县政府决定今年内在尚未建成标准化村卫生室的行政村，全面建设规范化村卫生室。特制定本实施方案。一、指导思想以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“预防为主、以农村为重点”的卫生工作方针，深化农村卫生体制改革，优化农村卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，满足农民不同层次的医疗卫生服务需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。二、工作目标通过建设标准化和规范化村卫生室，进一步建立健全农村医疗预防保健网底，全面推行乡村卫生服务一体化管理。使全县村级卫生室服务能力明显提升，医疗活动明显规范，公益性质得到体现。为实施新农合门诊统筹奠定基础，从而满足人民群众预防保健及基本医疗服务需求。三、建设范围全县所有尚未建成标准化村卫生室的行政村，原则上均应按“一村一室，一室不少于2名医务人员”的要求，全面建设规范化村卫生室。卫生院和卫生分院所在行政村可以不设村卫生室，人口少于500人或面积较小且交通方便的行政村也可以不设村卫生室，未设置村卫生室的行政村，其基本医疗、预防、保健服务由卫生（分）院或相邻村卫生室提供。人口超过xx人，面积超过30平方公里且交通不便的行政村，可增设一个卫生站。四、创建方式（一）建设标准。规范化村卫生室医疗用房使用面积不低于60平方米，实行诊室、药房、治疗室和观察室四室分开。

村卫生室申请书

村卫生室申请书 XX XX乡卫生院：我真心期望，在日在XX村建立卫生室，在乡卫生院直接领导下，为XX村基本医疗卫生服务作出更大的贡献! 我从医12年以来，一直在XX村从事基本医疗卫生服务工作。虽然我没有进入医学院校进行学习，但依靠自学并参加自考，通过了中医专业10门课程学习，后因自考年限超标不准参加执业医师考试而放弃另外两门课程学习。1997年，我通过了无为县乡村医士资格考试，XX年，我又通过安徽省乡村医生资格考试。XX年，我撰写的《类风湿性关节炎发病机理》论文被中国·中医药学刊杂志社采用;次年，我撰写的《制定的目的、特点及意义》论文被中华中医药学会主办的“中医药现代化及其实施对策学术研讨会”会议收录。同年，我进入中国医疗卫生体制改革领域进行研究;XX年，安徽省卫生厅转发卫生部材料，要求我进行医改调研。XX 年～XX年，我先后完成了《中国医疗卫生体制现状与改革的分析报告》、《中华人民共和国基本医疗法》、《国家基本医疗制定条件》、《中华人民共和国基本医疗法实施条例》等，并出任国务院医改协调小组中国Cyzy1医改课题组组长，为我国医疗卫生体制改革尽自己一份力。

我的经历告诉我，没有乡卫生院的关怀和培养，就没有我的今天。当我在工作中遇到困难时，乡卫生院帮助我克服;当我在前进的道路上取得一点成绩的时候，乡卫生院给予表扬和鼓励，我只有献出我的力量来报答乡卫生院给我的厚爱。我深知，自己的基本医疗卫生服务水平和乡医院要求相差太远。但我决心以中共中央6号文件精神要求自己，认真学习基本医疗卫生服务知识，坚决贯彻基本医疗卫生的公益性质，全心全意为人民群众提供基本医疗卫生服务，为实现人人享有基本医疗卫生服务目标奋斗终身。请乡卫生院批准! 申请人：XXX 年月日

社区卫生服务中心站设置申请书

社区卫生服务中心站设置申请书 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

社区卫生服务中心（站）设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务中心（站）地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日 ――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：㎡设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：

法定代表人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历主要负责人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是； (二)有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（三）中心（站）服务常住人口为人。二、基本设施（一）社区卫生服务中心（站）的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。 (四)社区卫生服务中心（站）常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急

救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《安徽省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。三、人员配置

医疗机构申请书范文

医疗机构申请书范文转自互联网，真实性自行认定一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室法人代表：身份证号码：负责人：身份证号码：卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村一、申请单位基本情况 Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx 千米，距离最近的卫生院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体的服务。二、主要医疗设备卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器应急照明设施微机及网络系统打印机三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径名称：选址：功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。服务时间是24小时开诊。诊疗科目包括：全科医疗、预防保健五、拟设村卫生室的人员配备村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗的需要。七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医疗卫生服务。八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：

社区卫生服务站设置申请书

社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日

――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：㎡设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：

（三）站服务常住人口为人。二、基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。 (四)社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。（五）已获得、定

村卫生室设置申请表格

附表1 设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省

级卫生行政部门规定填写。

附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

附表5—2医疗机构简况医疗机构名称开业时间年月所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（）隶属：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部医疗机构地址资金总计万元固定资金万元流动资产万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注

社区卫生服务站2018年工作总结

社区卫生服务站2018年工作总结根据区委、区政府的总体安排部署，我局严格按照要求，紧扣每个阶段的时间节点，认真组织开展各项工作。现就活动中通过本股室自查、单位互评、社会评议等途径查摆到的问题进行梳理汇总，并针对问题制定了详细的整改措施，总结如下：一、存在问题通过征求到的意见和自我查摆分析，我们认为还存在以下几个方面的不足：一是学习风气还不够浓厚。学习是提升素质和推动工作必然要求和必要前提。根据局的统一安排，组织干部学习了《党章》、《一个基层“老武装”的强军梦》、《中国共产党党内监督条例（试行）》、党的十八大会议精神等知识，但与全区学习氛围还有一定的差距。主要表现在:一是没有提高本股室职责的紧迫感，在学习方面不够自觉和主动，有的重工作、轻学习，有的重业务、轻理论，学习自觉性不强。二是创新精神还比较缺乏。面对新的体制改革，在工作中我们还缺乏勇于创新、敢闯敢干的精神，对体制改革工作中出现的新情况新问题一时难以提出有效的解决办法。面对实际工作出现的一些新问题，拿不出更好的措施和办法。三是在为民服务方面不够灵活，没有很好的把优质服务工作常态化，造成部分“被动服务”。主要表现在仅仅依靠集中性的优质服务活动，而忽略了日常性的服务活动，从而没有最大限度地满足群众的服务需求。三、整改方向和措施办法（一）加强学习，提高工作能力。积极学习新的业务知识，多向领导及同志请教，努力使本股室成为工作的能手，能够游刃有余地处理工作中遇到的问题，在此基础上，努力探索更加便捷有效的工作方法，更有利于工作的开展。（二）创新机制，提高工作效率。逐步建立干部作风建设长效机制，提高实际工作能力特别是发现问题和解决问题的能力。着力解决思想意识、优化环境、服务群众、工作作风、勤政廉政等方面存在的突出问题。（三）转变作风，提高服务水平。进一步完善岗位责任制，明确具体的工作职责，切实改变不合时宜的思想观念，克服进取心不足的思想状态，消除拖沓的工作作风，保持积极乐观和奋发有为的精神状态，发扬埋头苦干、任劳任怨、兢兢业业、忠于职守的公仆精神；坚决做到不让工作在我股室延误；不让文件在我股室积压；不让信息在我股室中断；不让来办事的群众在我股室受到冷落；把为民提供优质的服务贯通到日常的工作中去。社区卫生服务站年终工作总结

医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

社区卫生服务站整改报告

社区卫生服务站关于校验换发《医疗机构执业许可证》的整改报告 201 年月，县卫生局检查组对我站申请《医疗机构执业许可证》进行了现在审查，针对检查存在的问题，社区居委会及相关负责人召开会议，成立整改小组，在县卫生局、县卫生监督所、中心卫生院的指导下，根据《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构执业许可证》管理条例等相关政策法规并制定出：“关于进一步加强医疗安全质量管理，防止医疗差错事故发生”等系列相应的整改措施、实施方案。现将整改情况报告如下：一、规范人事管理，完善专业技术人员档案按照《执业医师管理办法》、《护士条例》等法规的要求，医、护、药、技人员必须持证注册上岗，对目前未取行执业资格的护士由服务站指定的相应科室负责人带领下工作。同时建立人事档案，将在岗人员相关资质、资格证书复印存档备查。二、加强内部管理，建立健全各项管理规章制度 1、建立完善医疗质量监督控制体系 A、建立有完整的医疗管理组织，提高了医院的服务质量与服务水平，充分满足了临床需要。 B、各科负责人深入到临床第一线，随时对医疗质量中存在的隐患和不足进行监督，及时发现、及时改正。 C、站里成立了质控小组，对全站当月医疗质量进行分析研究改正。

2、制定和完善医疗质量标准化作业体系 A、完善各科人员岗位职责，各部门主任，对其工作职责积极学习并认真履行其职责。 B、制定了以下规章制度: 1）、医疗投诉处理制度，2）、落实医疗核心制度，3）、传染病防控制度，4）、院内感染工作制度，5）、处方点评及病历评审工作制度，6）、消毒、隔离制度，7）、药品、器械管理制度，8）、医疗文书规范与管理制度，9）、人员培训、工作自查、重点科室监测工作制度，10）、人员岗位职责等。 C、开展了培训 1）、强化基础训练，护理培训2次；全院业务学习4次；合格率98%。2）药品、设备管理规范，加强了培训，分类正确、标记清楚，相关医护人员对设备和药品能够熟练操作。 3）严格执行相关制度和职责，健全医疗记录，规范检查审请单和报告单，门诊日志、门诊处方。 4）、公开透明各项收费标准。三、提高了医疗纠纷的防范意识把医疗安全作为服务站发展永恒的主题，追求卓越，持续改进，不求最大，但求最好。 1、为使服务站安全管理的各项制度落到实处，形成站内人人关注安全、人人参与安全的自觉意识，在实际工作中，主要抓好以下几项工作：一是广泛宣传、加强教育。站里通过举办讲座、开设法制课和安全教育

社区卫生服务站设置申请书两篇

社区卫生服务站设置申请书两篇篇一：社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日 ――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他

服务项目：房屋建筑面积：㎡设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：法定代表人资料：姓名性别出生年月

专业职务职称学历主要负责人资料：姓名性别出生年月专业职务职称学历一、机构设置（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是； (二)有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（三）站服务常住人口为人。二、基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。(四)社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片

灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。三、人员配置人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊 (人) 公卫 (人) 本站（人）其他（人）一、执业医师类人其中：1、西医类高级职称人；

卫生申请书3篇

卫生申请书3篇 *目录卫生申请书卫生监督人员入党转正申请书范文卫生院工作调动申请书我向xx村委会申请新建卫生所，根据《xx年卫生所项目中投资计划草案的通知》。第一道防线上农村三级医疗预防保健的重要环节，推进村卫生所建设是农村卫生所工作的重点之一，是社会主义新农村的重要内容，是从根本上解决农村看病难，看病贵问题，全面提高农民群众健康水平的一项重要举措。农村卫生基础设施是《农村卫生服务体系建设与发展规划》作为“xx”期间农村建设的项目中的工作是贯彻落实国家医改“意见”和“实施方案”的重要体现。现拟定建设的xx村卫生所，目前全村人口为xx人，流动人口大约xx多人，现有的卫生所由乡村医生个人提供，我负责预防保健和应对公共卫生突发事件，为改善村卫生所就诊条件，提高卫生硬件水平，现有我存你建标准化卫生所，需要具备相应规模和诊疗条件，能承担其卫生管理，疾病防治，妇幼保健与公共卫生职能，能为当地村民提供医疗保健服务的卫生所。为了达到标准村级卫生所所需做到诊断室，治疗室，药房，观察室，预防保健室，注射室等就必须有独立或相对独立的建筑，并符合无妨碍的要求，为此，标准化村卫生所要占地面积80平方米，现使用面积不能低于xx平方米，特恳请xx村委会以成本价提供xx平方米卫生所建设用地，以确保建立标准化卫生所所需。特此申请

申请人：村委会： [卫生监督人员入党转正申请书范文]卫生申请书（2） | 敬爱的党组织： XX年xx月xx日经过党支部批准，我成为了一名光荣的中国共产党预备党员。现预备期已满一年，按照《中国共产党章程》有关规定，我郑重向支部组织提出入党转正申请，申请成为中国共产党正式党员。作为预备党员以来，我在党组织的严格要求下，在支部党员的帮助下，通过一系列的理论知识学习和活动，无论是从政治上还是思想上都有了很大的提高，也增强了自身的党性修养，更进一步的认识到做一个合格的共产党员，不仅要解决组织上入党的问题，更重要的是要从思想上入党。在党组织的培养教育下，我一直都按照党员的标准来严格要求自己，加强政治理论学习，对工作积极主动，认真负责。在这一年的预备期里我的收获很大，现向组织汇报如下：在工作和学习上：我深知当今时代是科学技术高速发展的时代，没有丰富的现代科学文化知识和较强的业务能力，是很难适应时代发展，为党的事业做出较大贡献的。为此，作为一名

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