教练技术一阶段 课前问卷(一阶)

《教练技术一阶段》课前健康问卷

注：请上课认真填写，于签到时交至工作人员。

一、个人资料

中文姓名：习惯称呼：年龄：性别：□男□女

身份证号：婚姻状况：□未婚□已婚□离婚小孩：有个

公司名称：职务

手机：微信号：公司/住宅电话：

请提供两位知道您参加研讨会，并于需要时可协助您的人：

1、姓名：电话：关系：

2、姓名：电话：关系：

二、健康情况问卷

1、您平均每天睡眠多少个小时？小时

2、您觉得以上睡眠是否足够？□足够□不足够□很不足够

3、您现在是否酗酒？□是□否

4、您是否有酗酒的习惯？□是□否

5、您现在是否需要服用医生处方，可影响神志清醒的药物？

□有，自年月日开始，受影响程度如下：□否

6、您现在是否在未经医生处方的情况下服用可影响神志清醒的药物？

□有，自年开始，受影响程度如下：□否

7、您曾否接受精神治疗或心理辅导？

□有，自年开始，受影响程度如下：□否

8、您现在是否患病？例如：心脏病、哮喘、癫痫等，以致可能影响您的健康的状况？

□有，请描述□否

9、您现在是否怀孕？（只限女性） ? □是□否

10、您是否正接受精神治疗或心理辅导？□是□否

11、您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？□是□否

12、您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力而可能严重影响您精神状况和心理稳定？□是□否

假如您在问题7或8的选择的是“是”，请咨询医生您是否适合参加可能引起情绪波动的体验式活动，并请提供医生出具的书面证明以作本公司参考。如问题9至12其中一个选择是“是”，表示您现在

的健康状况并不适合参加此研讨会。

1、本人自愿参加本次研讨会；本人承诺全程参与本次研讨会。

2、本人身体健康，确定无心脏病、骨折、精神病、高血压、传染疾病等方面的隐疾，孕妇不可参加，

否则后果自负；

3、本次研讨会内不允许谈论或做任何与政治、宗教有关的内容，后果自负；

4、导师有权是否让你再次参加本次研讨会。

5、本人承诺对自己的健康、心理及精神状况负责。

以上条款本人均确认无疑问并同意遵守。

以上文件的著作权及版权，任何单位及个人，未经同意及批准，不得用作商业用途或其他用途。

签名：日期：

《教练技术一阶段》课前问卷

这份问卷将协助您在研讨会中创造最大的效益，请细想并认真回答下列全部问题。

1.描述您在企业中的人际关系，您想提升哪方面的个人素质来进一步提升您的人际关系？

2.目前在工作生活中障碍和困扰您的是……？

3.您目前的家庭关系如何？期待达到的目标是……？

4.您期望通过学习本次课程，为自己和企业、家庭创造什么成果？

签名：日期：

以上文件的著作权及版权，任何单位及个人，未经同意及批准，不得用作商业用途或其他用途。