产品质量检验机构的计量认证

实验室资质认定

申请书

实验室名称(盖章)：×××实验室

主管部门名称(盖章)：×××地质队

申请日期：2007年10月18日国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知

1、用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2、填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3、“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4、本《申请书》所选“□”内打“√”。

5、本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6、本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1．实验室概况

1.1实验室名称：山西省×××质实验室

地址：山西省×××市×××路487号邮编:044000

传真：0359-******* E-mail: dzaya@https://www.wendangku.net/doc/ba12562160.html,

负责人：朱彩霞职务：主任电话：0359-*******

联系人：朱彩霞职务：主任电话：0359-*******

1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：××

×实验室

地址：山西省×××市×××路487号

邮编：044000 传真：0359-******* E-mail:

负责人：姜伟职务：队长电话：0359-*******

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：

邮编：传真： E-mail:

负责人：职务：电话：

1.4实验室设施特点：

固定□临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次□扩项□复查□其他□

2.2计量认证+授权

首次□扩项□复查□其他□

2.3计量认证+验收

首次□扩项□复查□其他□

2.4获取证书情况：

计量认证证书编号：2006040308G 证书有效截止日：2007.11.19 授权证书编号：证书有效截止日：

验收证书编号：证书有效截止日：

3．申请资质认定的专业类别：

水、有色金属、黑金属、贵金属、非金属、合金、土工检测4．实验室资源：

4.1实验室总人数：11名

工程师：3名，占28%；

助理工程师：1 名，占9%；

高级实验工：1名，占9%；

中级实验工：1名，9%；

高级制样工：4名，36%。

4.2实验室资产情况：

固定资产原值：40万元；

仪器设备总数：23台（套）

产权状况：自有□100% 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积320 ㎡

检测室面积：240㎡

温恒面积：80㎡

户外检验场地面积：㎡

4.4多场所名称地点（适用时）：

5．附表：

附表1：申请资质认定检测能力表

附表2.1授权签字人申请一栏表

附表2.2授权签字人申请表

附表3：组织机构框图

附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请表》提交的附件：

6.1典型检测报告（1份）□

6.2质量手册（1份）□

6.3程序文件（1套）□

6.4其他证明文件：

6.4.1独立法人实验室：

法人地位证明文件（首次、复查）□

6.4.2非独立法人实验室：

所属法人单位法律地位证明文件□

法人授权文件□

实验室设立批文□

最高管理者的任命文件□

6.4.3固定场所证明文件（适用时）□

6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）□

6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）□

6.4.6管理体系内审、管理评审记录□

6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）□

7．希望评审时间：2007年11月15日

8．实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：日期：

实验室被授权人签名：日期：

（非法人实验室填此项）

附表1：

批准山西省×××实验室计量认证范围及限制要求

授权人签字申请一栏表

机构负责人签名:

授权签字人申请表实验室名称:山西省×××实验室

组织机构框图

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：

实验室人员一览表

注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。

10

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：第页，共页

序号检

测

产

品

/

类

别

检测

项目/

参数

标准

条款

/

检测

细则

编号

仪器设

备名

称、型

号/规

格

技术指标溯

源

方

式

有效

截

止日

期

备

注

序

号

名

称

测量范

围

准确度等

级/不确定

度

一水一生活饮用水

1

温

度

GB/T

5750

-200

6DZ/

T006

4-93

温度计

0-300

℃

±0.1℃

计

量

所

检

定

2008

.11.17

2

3

4

11