2010年执业医师实践综合第30讲讲义

第一讲－发热

1.37 岁，女性风心病患者，发热近三周，有关节痛，心率 110 次每分，绝对不齐，脾可触及，球结膜下有出血点，Hb为9.0g/dl，尿蛋白（十），最可能合并：

A.风湿活动

B.亚急性细菌性心内膜炎

C.肺部感染

D.肾小球肾炎

E.关节炎

答案：B

既往风心病史的病人易出现细菌性心内膜炎。表现为发热，关节痛，可有脾大，皮肤粘膜淤点、瘀斑，视网膜出现Roth斑等。结合有新出现的心脏病理杂音和原有杂音的改变，血培养阳性可以确诊为亚急性细菌性心内膜炎。

2.男，38 岁，拔牙术后 10 天，寒战高热一周，咳嗽，咯脓性痰，300ml/日，有考虑引起本病最可能的致病菌是：

A.金黄色葡萄球菌

B.大肠杆菌

C.肺炎球菌

D.厌氧菌

E.化脓性链球菌

答案：E

拔牙术后病人易发生革兰氏阳性球菌如链球菌感染。此病人很可能发生了链球菌肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎多见于免疫力低下的病人。

3.男性，35 岁，发热，胸部持续性痛二天，胸痛于仰卧时加剧，向左臂放射，用硝酸甘油无效，心音减低，伴舒张期附加音，BP110/80mmHg，下肢浮肿，静脉压 180mm 水柱，ECG：ST 段抬高，弓背向下，未见 Q 波，诊断最可能为：

A.急性心肌梗塞

B.缩窄性心包炎

C.变异型心绞痛

D.稳定型心绞痛

E.急性渗出性心包炎

答案：E.

中年男性，发热、胸痛（与体位变化有关），心音减低，有体循环淤血，以及心电图改变，符合急性渗出性心包炎的诊断。心肌梗塞ECG为ST弓背向上的抬高，呈“红旗飘飘”状。缩窄性心包炎为急性渗出性心包炎的晚期表现，以体循环淤血为主，发热和胸痛可以有所减轻或无。变异性心绞痛很少有发热和体循环淤血的表现。

4. 患者，女性，40 岁，反复头晕乏力，发热及牙龈出血 3 个月，肝脾不肿大，白细胞 2.0×10^9/L，血红蛋白 45g/l，血小板 12×10^9/L，骨髓增生活跃，巨核细胞未见，HAM 试验阴性，最可能的诊断是：

A.骨髓造血衰竭

B.造血物质利用障碍

C.造血物质缺乏

D.造血物质需要增加

E.红细胞破坏增加

答案：C

患者出现三系均减少，需考虑造血障碍。Ham试验阴性可以除外睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生活跃可以除外再障，肝脾不大可以除外慢性溶血性贫血。造血物质利用障碍如铁粒幼细胞性贫血很少累及白细胞和血小板。造血物质需要增加一般见于婴幼儿，不发生在此年龄。

5.半年前劳动时损伤左小腿皮肤，未予处理，入院前 3 天，畏寒，发热（38.5），气急咳嗽，痰不多，黄色混血丝，体检：巩膜黄染，两肺散在干罗音，心率 120 次每分，第一心音低钝，血 WBC：22.8×10^9/L，中性 88％，有中毒颗粒，肝功：GPT：45u，X 线胸片示胸肺散在片状，结节状阴影，内有小液平，细胞壁酸抗体阳性，本例诊断下列哪项是符合的？

A.败血症

B.传染性肝炎

C.金黄色葡萄球菌肺炎

D.中毒性心肌炎

E.中毒性肝炎

答案：C

金葡菌肺炎的临床表现无特异性，无基础疾病、平时身体健康的患者常为急性起病，寒战、高热、胸痛、紫绀，痰为脓性，带血丝。白细胞计数升高，常大于15×109/L，伴中性粒细胞核左移，X线表现为多发小片状阴影、小液平、小气囊，并且多变是其特点。细胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。

第二讲－胸痛，咳嗽、咳痰，咯血

6.男性，20岁，胸痛来诊。查体胸部轻度隆起，右侧呼吸动度减弱，叩诊右侧鼓音，左侧呼吸音增强。最有可能的是：

A.左侧肺实变

B.右侧气胸

C.左肺不张

D.右肺实变

E.左侧胸腔积液

答案：B

符合典型气胸的临床表现。一侧肺实变表现为患侧呼吸动度减弱，支气管呼吸音和罗音；左侧肺不张则左侧呼吸音减弱；胸腔积液为患侧呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，叩诊音实。

7.男性，65岁，突然出现肩胛骨间区剧烈疼痛，向右下肢放散。体检示右侧股动脉搏动触摸不到，左侧股动脉搏动微弱。可闻及主动脉瓣舒张期杂音。血压160/90mmHg，脉搏100次/分。最可能的诊断为：

A.心肌梗塞

B.腹主动脉栓塞

C.主动脉夹层破裂

D.肺动脉栓塞

E.自发性气胸

答案：C

老年，高血压患者突然出现的胸背疼痛，并有远端动脉缺血的表现以及主动脉瓣心脏杂音（累及主动脉起始部位），高度怀疑主动脉夹层破裂。心肌梗塞通常不会有脉搏不对称。腹主动脉栓塞主要累及肠系膜血管，表现为急性腹痛。肺栓塞表现类似心肌梗塞，自发性气胸出现胸痛、呼吸困难，以及一侧肺压缩。

8.急性起病，胸痛伴高热，咳嗽咯血和大量脓臭痰的患者，最可能的诊断的是：

A.金黄色葡萄球菌肺炎

B.支气管扩张

C.肺癌

D.肺栓塞

E.肺脓肿

答案：E

金葡菌肺炎很少咯血；肺癌和肺栓塞很少有脓臭痰；支气管扩张病人一般为慢性咳嗽、咳脓痰，反复咯血，，合并急性感染可有相类似表现。

9.以下哪种情况与疾病不符：

A.铁锈色痰－肺炎链球菌肺炎

B.稀白痰－慢性哮喘

C.恶臭痰－肺脓肿

D.粉红色泡沫样痰－肺水肿

E.粘白痰－慢性支气管炎

答案：B

慢性哮喘病人多为粘稠的痰液，合并感染时呈黄粘痰。

10.35岁女性病人，急起咳嗽，痰多，伴有发热和胸痛，吸气加重。既往体健，除了口服避孕药外无其它药物史。X线示：右肺中叶实变。考虑最可能的诊断是：

A.金黄色葡萄球菌肺炎

B.肺炎支原体肺炎

C.肺栓塞

D.肺炎链球菌肺炎

E.病毒性肺炎

答案：D

符合典型的大叶性肺炎的表现。金葡菌肺炎和病毒性肺炎多为肺内多处病灶，肺栓塞可以出现局部肺实变，但大多X线正常，并少有咳嗽和大量痰。支原体肺炎一般无痰多，胸片示病灶比较弥散。

11.男性，35岁，出现发热，体重下降，咳嗽和咯血。体检正常，但胸片提示有右上肺叶片状侵润影和空洞，纤维化。以下那个是正确的：

A.如果存在卡介苗接种的疤痕，可以排除结核

B.通过胸片可以确诊为急性肺结核病

C.结核菌素试验阴性可以排除结核病

D.痰涂片抗酸杆菌阴性可以排除结核病

E.痰涂片抗酸杆菌阳性高度提示但不能确诊为结核病

答案：E

卡介苗接种反应有一定的免疫力，但不能除外结核感染；有些其它的肺炎如金葡菌肺炎也可有类似胸片表现，因此单靠胸片不能确诊；结核菌素试验在免疫力低下的肺结核病人可为阴性；有的肺结核病人痰中可以没有细菌，因此痰涂片阴性也不能除外感染。

第三讲－呼吸困难，水肿

12.高血压病人睡眠中突感极度胸闷、气急、大汗、咳嗽、咯痰带血，端坐呼吸，血压200/100mmHg，心率110 次/min。估计该病人可能发生了

A．高血压性心脏病

B．高血压危象

C．高血压脑病

D．急性肺水肿

E．肺梗死

答案：D

上述符合典型的夜间阵发性呼吸困难的诊断，为急性左心功能不全出现急性肺水肿的表现。

13.男性，60岁，既往体健。三周来出现逐渐加重的呼吸困难，腹部不适和双足浮肿。查体静脉压增高，肝脏肿大并有大量腹水。安静状态下呼吸25次/分，听诊双肺底可闻及罗音，脉搏36次/分，但ECG示心房率96次/分，血压180/80mmHg。应立即执行的最有效的治疗是：

A.速尿静脉推注

B.速尿＋地高辛静脉推注

C.地高辛静脉推注

D.腹腔穿刺抽液

E.放置临时起搏器

答案：E

考虑病人出现了房室传导阻滞导致心功能衰竭。立即安放起搏器可以有效改善心功能。地高辛会降低心率，加重传导阻滞。速尿会进一步降低循环血容量而导致心输出量减少，加重病情。

14.男性，80岁，既往体健。诉近来偶尔出现短暂呼吸困难和头晕，无前期症状，可以自行缓解。ECG 如示：

考虑诊断：

A.短阵室性心动过速

B.阵发性房颤

C.室上性心动过速伴差异性传导

D.间断扭转室性心动过速

E.阵发性室上性心动过速

答案：A

室性心动过速：心率为１４０～２００次／分；节律稍不齐；ＱＲＳ波群宽大畸形大于０.１２s；Ｐ－Ｒ无固定关系；偶有心房夺获或室性融合波；室上性心动过速：突发突止；１６０～２５０次／分，快而规则；波群形态一般正常．

15.一名患者血气示PaCO2为55mmHg，PaO2为50mmHg，考虑

A.高通气状态

B.患者有紫绀

C.需要紧急人工通气

D.需低流量吸氧

E.患者肺弥散功能受损

答案：D

患者有二氧化碳储留和低氧血症，为二型呼吸衰竭。可以由于急性，慢性急性发作，以及慢性通气功能受损造成。高通气造成低二氧化碳分压；PaO2为50mmHg可以不出现紫绀；慢性呼吸衰竭的病人可以耐受这种血气状况；肺弥散功能受损主要影响氧分压，而不是二氧化碳分压。

16.男性，50岁。因肾病综合征入院作肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少，低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢浮肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是：

A.伴发肾石症

B.原有膜性肾病加重

C.伴发泌尿系肿瘤

D.肾静脉血栓形成

E.泌尿系结核病

答案：D

急性出现的双肾区疼痛，尿量减少，肉眼血尿和下肢浮肿，高度怀疑血栓性疾病。并且肾病综合征患者本身血液有高凝，易并发血栓性疾病。

17．女性，32 岁，糖尿病史11 年，护理体检发现下肢水肿，尿中蛋白（++），尿糖（+++），血糖12．6mmol/L，血尿素氮和肌酐尚正常，应考虑病人已患有

A．肾动脉粥样硬化

B．冠状动脉粥样硬化

C．肾小球硬化症

D．周围神经病变

E．植物神经病变

答案：C

糖尿病多年可并烦肾脏的损害，患者已经出现尿蛋白＋＋，血糖控制不是很满意。肾脏已经出现了病理改变，但还未进展到肾功能衰竭的程度。

第四讲－腹痛

18.女性，18 岁，持续性低热，腹痛，糊状便及闭经 1 个月，体检：腹部饱满，略紧张，全腹轻压痛及反跳痛，右下腹隐约触及不规则肿物较固定，腹部移动性浊音阳性，最可能诊断是：

A.结肠癌

B.结核性腹膜炎

C.克隆氏病

D.右侧卵巢囊肿

E.阑尾脓肿

答案：B

此年龄段发生结肠癌的机率很低；克隆氏病可有慢性病程并有胃肠道表现，形成瘘道可有局部包块，但很少出现腹水；卵巢囊肿可有肿物，但移动性浊音不为阳性，且一般无胃肠道症状；阑尾脓肿不会造成闭经、也不会有腹水。此病人考虑存在肠道结核和盆腔结核。

19.48岁女性，上腹部不适3年，近2年来上腹不规则疼痛，食欲减退及体重减轻，T37.8 度，Hb85g/L，ESR：78mm/H，粪便隐血试验++，下列哪项检查最有必要：

A.胃液分析

B.B 型超声波检查

C.胃镜检查

D.血管造影检查

E.CT 检查

答案：C

考虑此病人出现为胃溃疡恶性变，胃镜加镜下活检最有意义。

20.男性，30 岁，酗酒后突感上腹持续钝痛2 小时，向腰背部呈带状放射，体检：上腹有中度压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，EKG 及血常规正常，为明确诊断，应首选哪项检查：

A.淀粉酶测定

B.血清脂肪酶

C.肝功能检查

D.肾功能检查

E.尿常规检查

答案：A

急性胰腺炎通常在饮酒或暴饮暴食后发作，为中上腹持续性疼痛，向后背部放射为一特征性表现。血清淀粉酶增高为诊断急性胰腺炎最为有利的证据。脂肪酶在24h后开始升高，对于就诊比较晚的病人有意义。

21.女性，36岁，因腹痛、恶心、呕吐，血便来诊。几天以来出现黑便。以前有类似发作，曾服用抗酸药物治疗消化不良。查体：面色苍白，皮肤湿冷，HR为110次/分，Bp为90/60mmHg。未触及腹部包块，剑突下有压痛。Hb为10g/dL，考虑诊断为：

A.十二指肠溃疡出血

B.胃炎

C.壶腹癌

D.胃癌

E.食道静脉曲张出血

答案：A

以上疾病都可以导致黑便和血便，但中年人最常见的病因为十二指肠溃疡出血，并且病人有消化不良和腹部压痛，更加支持诊断。

22.以下哪个描述最支持器质性肠病的诊断：

A.腹痛，大便频繁，不成形

B.夜间腹痛、腹泻，患者不得不从睡眠中醒来

C.腹胀

D.大便带有粘液

E.便后腹痛缓解

答案：B

功能性肠病（如肠易激综合征）的病人通常诉有大便次数多，稀便，以及大便带有粘液。通常有腹痛和腹胀，并且便后症状缓解。但是夜间症状通常只会出现在器质性病变的基础上。功能性疾病通常不影响睡眠。

第五讲－恶心、呕吐，腹泻

23.十二指肠球部溃疡患者，三天上腹痛加重，反复呕吐，为胃内容物及咖啡样物，共3次约 500ML，无宿食，吐后疼痛缓解，最可能合并：

A.幽门梗阻

B.上消化道出血

C.穿孔

D.癌变

E.弥漫性腹膜炎

答案：B

呕咖啡样物为上消化道出血的最典型的表现。幽门梗阻一般呕吐宿食，无咖啡样物；穿孔呕吐后也不能缓解；癌变一般不会突然发作，并且多为胃溃疡患者；腹膜炎无呕咖啡样物。

24.某呼吸衰竭病人，应用辅助呼吸和呼吸兴奋剂过程中，出现恶心、呕吐、烦躁、面颊潮红、肌肉颤动等现象应考虑：

A.肺性脑病先兆

B.通气量不足

C.呼吸兴奋剂过量

D.呼吸性碱中毒

E.痰液阻塞

答案：C

此为典型的呼吸兴奋剂过量的表现。肺性脑病表现为神志恍惚、嗜睡、谵妄、呕吐、球结膜水肿等；通气量不足表现为低氧血症和二氧化碳分压升高，其表现类似于肺性脑病；呼吸性碱中毒多由于高通气造成，一般有颤抖、手足麻木等；痰液阻塞为低通气状态，造成低氧，很少出现肌肉颤动。

25.男性 40 岁，阵发性血压增高二年，发作时伴头晕，心悸，出汗，面色苍白，心动过速，恶心呕吐，晕厥，体检：心脏浊音界向左下扩大，腹部未闻及杂音，组织胺激发试验阴性，ECG示快速心律失常，血压达260/130mmHg，酚妥拉明试验血压降到 120/70mmHg，尿蛋白（+），24小时 VWA（50umol），诊断首选：

A.原发性醛固酮增多症

B.肾动脉狭窄

C.原发性高血压

D.慢性肾炎

E.嗜铬细胞瘤

答案：E

嗜铬细胞瘤的特点为阵发性血压升高，伴有交感神经兴奋的表现如面色苍白、心动过速、恶心呕吐、头晕等。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物升高。年轻人难以控制的高血压，应注意鉴别此病。

26.男性，30 岁，3-4次/日稀便，有时带有粘液及血，伴里急后重二年，近一周加重，并发烧，左下腹有压疼，应首选哪项检查：

A.粪便常规

B.粪便细菌培养

C.血常规

D.纤维结肠镜检查

E.血清蛋白电泳

答案：D

考虑患者患有溃疡性结肠炎，诊断主要靠纤维结肠镜检来确定。

27.男性，29 岁，近 1 个月低热，腹痛，腹泻和便秘交替，腹泻时每日排便 2-4 次，粪便呈现糊状，血沉 60mm/h，其父亲曾患“肺结核”，目前，最适宜的检查是：

A.结核菌素试验

B.乙状结肠镜检查

C.腹部超声波检查

D.X 线钡餐检查

E.腹部 CT 检查

答案：D

腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2~4次不等，粪便呈糊状，不含黏液或脓血，不伴有里急后重。可表现为腹泻与便秘交替出现。有时粪便中含少量黏液、脓液，但便血极少见。血沉增快。X线钡餐发现有肠粘连、回盲部激惹征的表现。

28.女，55 岁，发热两天，39~40度，水样便5~7 次/日，伴腹部不适，恶心呕吐，脉弱，神志清，汗湿内衣，巩膜轻度黄染，甲状腺无明显肿大，两肺阴性，心律绝对不规则，165 次/分，有缺脉，腹平软，无压痛，肠鸣音活跃，肝肋下一横指，轻压痛，脾未及，尿三胆阳性，最可能的诊断是：

A.急性黄疸性肝炎

B.败血症

C.甲状腺危象

D.沙门氏菌感染

E.重症感染性肠炎

答案：A

急起发热、消化道症状（腹泻、腹部不适、恶心、呕吐），并有肝大，尿胆红素、尿胆原、尿胆素阳性，符合急性黄疸性肝炎的诊断。败血症可以有发热，全身症状为主，可有淋巴结、肝脾肿大，在此更符合消化道疾病的诊断。无甲状腺肿大不考虑甲状腺疾病。肠道感染一般不会出现肝大和尿三胆阳性。

第六讲－黄疸，淋巴结肿大

29.男性，65岁，进行性黄疸，并感上腹及腰背部隐痛，皮肤瘙痒，消瘦，查体：肝肋下1.5cm，质韧，脾未及，Courvoisier 征阳性，TB：136umol/L，DB:80umol/L，尿胆红素（+++），尿胆元（-），肝功能正常，为确诊应首选下列哪项检查：

A.放射性核素扫描

B.CT

C.胃肠钡餐透视

D.肝穿

E.B 型超声

答案：B

考虑患者为阻塞性黄疸，肝功能正常，考虑为胆道疾病所致。进行性黄疸，Courvoisier征（胆囊常肿大,且表面光滑、无压痛）阳性，老年男性，考虑胆道阻塞，胰头癌可能性大。CT为最有诊断意义的检查。

30.某溶血性黄疸病人，下列检查结果哪项是最符合的：

A.血总胆红素 102umol/L（6mg），直接胆红素 51umol/L（3mg），尿胆原++，尿胆红素++

B.血总胆红素 102umol/L（6mg），直接胆红素 68umol/L（4mg），尿胆原++，尿胆红素++

C.血总胆红素 102umol/L（6mg），直接胆红素 17umol/L（1mg），尿胆原+++，尿胆红素+

D.血总胆红素 102umol/L（6mg），直接胆红素 85umol/L（5mg），尿胆原-，尿胆红素+++

答案：C

溶血性黄疸总胆红素升高，直接胆红素轻度升高，占总胆红素的20%左右（直胆和间胆的比例保持不变），尿胆红素阴性或＋，尿胆原升高。直接胆红素明显升高和尿胆红素强阳性见于梗阻性黄疸。

31.女性，23 岁，自幼眼黄，并发现左上腹有包块，近半月来头昏乏力，尿色深，其姐有同样病史，贫血貌，巩膜黄染, 肝不大，脾肋下6cm，血红蛋白 80g/L，网织红细胞0.21，小球形红细胞0.30，Coombs 试验阴性，该患者最好的治疗是：

A.糖皮质激素

B.雄性激素

C.脾切除

D.输血

E.免疫抑制剂

答案：C

考虑患者为遗传性球形红细胞增多症，治疗最好的办法是脾切除。

32.男性，17 岁，头昏，皮肤紫癜月余，近一周来，头痛，呕吐入院，查体：面色苍白，全身浅表淋巴结肿大，颈略有抵抗，肝大肋下 1.5cm，脾大肋下 2.0cm，HB5g/L，WBC：22 X10^9/L，骨髓检查：增生明显活跃，原始及早淋巴细胞占 40%，巨核细胞及血小板减少，脑脊液检查潘氏试验阳性，白细胞20 个/mm3，诊断最大的可能是：

A.传染性单核细胞增多症

B.病毒性脑膜炎

C.结核性脑膜炎

D.急性淋巴细胞白血病并发脑病

答案：D

根据患者淋巴结、肝脾大，WBC明显升高，骨髓检查结果原始及早淋巴细胞明显升高，考虑诊断急性淋巴细胞性白血病。患者有头痛、呕吐、颈抵抗等脑病表现，考虑为急淋合并脑病。传染性单核细胞增多症为异型淋巴细胞增多，病毒性脑炎不会出现骨髓改变，结核性脑膜炎脑脊液为单核/淋巴细胞为主。

33.男，24 岁，颈部淋巴结肿大二个月余，左胸腔积液一个月，脾肿大肋下 4.1cm，骨髓穿刺涂片查到 12

％淋巴肉瘤细胞，该患者的最可能的诊断为：

A.何杰金病

B.急性白血病

C.非何杰金淋巴瘤

D.恶性组织细胞病

E.多发性骨髓瘤

答案：C

非何杰金淋巴瘤和何杰金病都多以颈部淋巴结无痛性肿大起病，但非何杰金淋巴瘤更有结外侵犯倾向，可累及胸腔、肺部、胃肠道、骨髓、中枢等。淋巴肉瘤细胞为淋巴细胞分化良好性和淋巴细胞分化不良性非霍奇金淋巴瘤。

34.男性，18 岁，学生，颈淋巴结进行性无痛性肿大 3 个月，体温 37 度，白细胞中性分叶 70％，淋巴细胞 30％，形态正常，骨髓象分类正常，骨髓活检可见里—斯细胞，最可能的诊断是：

A.急性粒细胞性白血病

B.何杰金病

C.淋巴转移癌

D.恶性组织细胞病

E.非何杰金淋巴瘤

答案：B

里－斯细胞为何杰金病骨髓浸润的表现。结合年轻病人，无痛性淋巴结肿大，支持此诊断。HD血象可为正常，或伴中性粒细胞增多，或嗜酸粒细胞增多。淋巴结活检是可靠的诊断方法。

第七讲－头痛，意识障碍，抽搐

35.急性昏迷病人，口有特殊气味，体检：巩膜黄染，双侧肢体肌张力对称增高，双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，体检检查：血糖：6.5mmol/L，血尿素氮：7.5mmol/L，该患者最可能的诊断是：

A.脑血管意外

B.糖尿病高渗性昏迷

C.尿毒症

D.肝性脑病

E.镇静药过量

答案：D

有特殊气味的意识障碍病人考虑糖尿病高渗性昏迷、尿毒症和肝性脑病。此病人血糖不是很高，尿素氮也不高，可以排除糖尿病和尿毒症导致的昏迷。且病人有巩膜黄染，肝性脑病可能大。

36.男性，58 岁，有高血压病史，某日，在与朋友共进晚餐时，饮白酒半斤，回家后突感头痛剧烈，头晕，呕吐，不能站立，左侧肢体活动障碍，行走不稳。你考虑病人可能患有：

A.内囊出血

B.脑血栓形成

C.脑栓塞

D.短暂脑缺血发作

E.高血压危象

答案：A

高血压病人易发生脑出血，其中以内囊出血最为多见。头痛剧烈，影响肢体活动障碍符合内囊出血的特点。高血压危象可有头痛、呕吐，但不会出现肢体活动障碍。缺血性疾病发作一般头痛不会特别剧烈。

37.男性，28 岁，半年来常头痛乏力，三天来视力模糊，体检：脸轻肿，血压：180/105mmHg，尿蛋白++，尿沉渣 RBC20/HP，眼底检查：视网膜动脉痉挛，黄斑部有渗出物与出血，视乳头无水肿，B 超：两肾缩小，首选哪个诊断？

A、原发性高血压肾损伤

B、恶性高血压肾损害

C、慢性肾炎高血压型

D、急性肾炎

E、肾动脉狭窄

答案：C

年轻男性高血压需考虑继发性高血压。患者有肾损伤的表现，血尿、蛋白尿，浮肿，并有两肾缩小，考虑为慢性肾炎继发的高血压。

38.女性，20 岁，服农药 105g，昏迷 2.5 小时入院，查体：血压（60/40mmHg），昏迷多汗，小便失禁，两瞳孔小如针尖，全身肌肉阵发震颤，应用阿托品治疗，下列哪项错误：

A.心须早期注射足量阿托品

B.静脉给药，尽快阿托品化

C.达阿托品化后立即停药

D.与胆碱脂酶复能剂合用时阿托品剂量应减少

E.积极观察全身反应，瞳孔大小

答案：C

阿托品化应及时、足量、反复应用。阿托品化表现为瞳孔扩大、心率增快、颜面发红、皮肤粘膜干燥、肺内湿罗音消失。然后可减量使用，保持阿托品化，直至患者病情好转。其它各项描述正确。

39.女性，60岁，因意识不清由家属送来急诊。化验检查示：Na为139mmol/L，K为5.4mmol/L，Cl为113mmol/L，HCO3为17mmol/L，尿素氮为11.5mmol/L（正常＜8），肌酐为0.14mmol/L（正常＜0.11）；血气pH为7.28，

PaCO2为30mmHg，PaO2为90mmHg，以下哪项正确：

A.阴离子间隙增宽

B.症状和体征符合尿毒症的诊断

C.为代谢性酸中毒

D.考虑患者发病前应有剧烈呕吐

E.应立即输注碳酸氢钠

答案：C

以上描述符合代谢性酸中毒的诊断。AG＝Na－Cl－HCO3＝139－113－17＝9（正常为12±2），没有升高。尿毒症的患者一般AG是升高的。剧烈呕吐通常会造成碱中毒以及血钾低。碳酸氢钠一般只在pH低于7.1时考虑使用。

40.女，50岁，一年以来出现阵发性眩晕、恶心、呕吐。并且半年来逐渐出现右侧耳朵听力下降，并有耳鸣。体检发现除了一侧神经性耳聋以外，其它各颅神经无异常。考虑最可能的诊断为：

A.听神经瘤

B.椎－基底动脉病变

C.美尼尔式病

D.前庭神经炎

E.良性体位性眩晕

答案：C

解析：听神经瘤很少出现眩晕和呕吐，但有听力下降；椎基底动脉系统疾病一般无呕吐和耳聋；前庭神经炎为反复发作的进行性眩晕，无听力丧失；良性体位性眩晕很少呕吐，无听力丧失。

41.病人在昏迷抽搐，瞳孔明显缩小，皮肤湿泠，多汗，呕吐，流涎，分泌物增多，两肺可闻及湿罗音，吸吸困难，下列何种疾病的可能性最大：

A.CO 中毒

B.巴比妥药物中毒

C.吗啡中毒

D.有机磷农药中毒

E.苯胺中毒

答案：D

双侧瞳孔缩小见于吗啡中毒、有机磷中毒、巴比妥盐类中毒、脑桥受损。重度CO中毒表现为昏迷、脑水肿、呼吸抑制、肺水肿、心肌损害等。巴比妥类药物中毒表现为昏迷、瞳孔缩小、血压降低、休克等。吗啡中毒为昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制。苯胺急性中毒早期表现为紫绀，重症时神志恍惚，步态蹒跚，甚至抽搐昏迷。

42.某病人，夜尿多，Hb:68g/L，BUN：21.3mmol/L,血肌酐：484mmol/L，动脉血气分析：HCO3：8mmol/L，在治疗过程中出现手足抽搦，紧急处理是：

A.大量利尿

B.严重腹泻

C.血磷增高

D.血浆白蛋白降低

E.补碱纠正酸中毒

答案：E

患者肌酐、尿素氮明显升高，血气提示有酸中毒，考虑为尿毒症导致的代谢性酸中毒。可以造成大脑代谢失衡引起抽搐，也可由于高通气代偿造成呼吸性碱中毒引起抽搐。治疗应以积极纠正酸中毒为首要。

第八讲－呕血、便血，紫癜，苍白乏力

43.患者突然呕血约 700ML，查体：腹部满，肝肋下未触及，脾肋下触及 1.5cm，腹水征可疑，下肢浮肿

（+），首选下列哪种药物：

A、甲氰咪胍（西米替丁）

B、垂体后叶素

C、氢氧化铝凝胶

D、维生素 K

E、6—氨基已酸

答案：B

患者有肝硬化合并门脉高压的表现，考虑呕血为食道胃底静脉曲张破裂所致。首选药物为垂体后叶素，可以降低门脉高压，收缩局部血管，但应与硝酸甘油同时使用，可减轻其升高血压的副作用。其它药物可以考虑使用，但在此不是主要治疗药物。

44.32岁，男性，因关节疼痛，经常服止痛片已 3 年，近日上腹部不适，昨晚突然呕暗红色血液约 150ML，下列哪项措施最有价值：

A.急诊钡餐透视

B.吞线试验

C.急诊内窥镜检查

D.胃部 CT 检查

E.腹部 B 超检查

答案：C

考虑患者为服用NSAID类药物后发生的急性出血糜烂性胃炎，需急诊胃镜检查来明确诊断。此类病变有可能在48h消失内自愈，因此最好在48h之内进行。

45.男性,70 岁，突起右侧肢体瘫痪，讲话不清，于次日清晨呕血，黑便数次，既往无腹痛病史，上消化道出血最可能的病因是：

A.溃疡病活动期

B.食管静脉曲张破裂出血

C.胃癌

D.急性糜烂性胃炎

E.急性单纯性胃炎

答案：D

应激性溃疡：应激性溃疡是指病人在遭受各类重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。虽然此年龄段癌症不能除外，但患者既往无腹痛病史，不支持此诊断。

46.女性，30岁，2周以来出现血便，并有发热，考虑最有价值的检查是：

A.纤维结肠镜

B.便常规

C.便培养

D.钡灌肠

E.腹部B超

答案：A

考虑诊断炎症性肠病可能性大。确诊的检查手段为纤维结肠镜。钡灌肠对诊断肠结核有一定价值。

47.某病人血小板5×109/L，出血时间5分钟，红细胞计数4×1012/L，白细胞计数5×109/L，网织红细胞1%，应考虑

A．再生障碍性贫血

B．血小板减少性紫癜

C．过敏性紫癜

D．白血病

E．粒细胞减少症

答案：B

红细胞系和白细胞系都正常，不考虑再障，白血病或粒细胞减少症。过敏性紫癜通常血小板计数、出凝血时间都正常，其紫癜与血管性状有关。

48.男性，22岁，突发出现全身青紫、乏力和咽喉肿痛。血常规示Hb为10.9g/dL，PLT为50×109/L，白细胞总数2.2×109/L，中性粒细胞1.0×109/L，体检可触及颈部数个中等质地的肿大淋巴结。考虑诊断为：

A.传染性单核细胞增多症

B.特发性血小板减少性紫癜