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2016-3-23修订住院患者入院护理评估单(及附表格)

垫江县人民医院住院患者入院护理评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄：

住院号：诊断：入科时间：

1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他

2、主诉：

3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg

4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷

5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动

6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食

7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他

8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他

9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常

□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]

10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他

11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：

12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他

13、过敏史：□无□有具体过敏原

14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理

15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分

≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）

16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分

备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

患者及家属签名与病人关系

评估日期及时间评估护士审核者

垫江县人民医院

跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）

科室：床号：姓名：住院号：

一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）

1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。

2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；

C.指导患者排便/排尿；

D.指导患者正确服药；

E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）；

F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；

G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。5.其他

二、跌倒防范动态评估及护理防范记录

注：10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”,如有新增措施则选择“5”，并在横线上写明具体措施。

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垫江县人民医院

压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记录）

科室：床号：姓名：住院号：

压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：

A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换E给予减压用具

B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗F局部贴透明贴

C定时翻身G加强营养，采取适当的营养支持措施

1.Braden评分评估频率：15~18分提示轻度危险，每2周全面评估一次；13~14分提示中度危险，每周全面评估一次；10~12分提示高度危险，每3天全面评估一次；9分以下提示极度危险，每天评估一次。

出院或转科日期：年月日类别：□转科□出院□死亡压疮风险转归情况：□发生□未发生院外带入压疮转归情况：□治愈□好转□未愈□恶化

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垫江县人民医院

压疮防治监控记录表（压疮治疗护理转归记录）

科室：床号：姓名：住院号：

难免压疮申报：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生（日期及时间）

注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。“长”是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。

2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24小时渗出量＜5ml为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。（一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。

3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。

压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：

A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换F局部贴透明贴

B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗G局部创面贴压疮贴

C定时翻身H局部伤口按外科换药处理

D给予气垫床I 加强营养，采取适当的营养支持措施

注：压疮发生首次评估、干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于“干预计划及措施”栏内。

患者及家属签名与患者关系评估护士签名护士长签名

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表三续

出院日期：年月日类别：□出院□死亡压疮转归情况：□治愈□好转□未愈□恶化

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垫江县人民医院难免压疮申报表

垫江县人民医院住院患者自理能力评定表

科室：床号：姓名：住院号：

填表说明：1、患者入院时需进行自理能力测评，并根据测评结果制订护理计划。

2、住院期间患者病情发生变化、术后、特殊检查、特殊治疗后等护士应根据情况再次对患者的自理能力进行测评，并对护理计划进行修订。

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入院患者护理评估单

入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍

(完整版)入院护理评估单

病人入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________ 入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车入院原因(主诉和简要史)______________________________________________ 一、生理评估 T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg) 身高_______cm 体重______kg 既往史: 过敏史:无有(药物_______食物________其他________) 家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __ 程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出) 心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度 _____________) 胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量 ________) 嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________) 腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围 _________cm) 月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质________________________________________ 视力:正常远/近视失明(左/右/双侧) 听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧) 触觉:正常障碍(部位_______) 嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他_____________________________________________________________ 二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月

入院患者评估填写说明

……………………………………………………………最新资料推荐………………………………………………… 四川省红十字会大英新区医院外科护理三基培训记录时间地点主持参加人员内容入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。三、年龄为实足年龄。四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。五、基本情况评估（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。六、跌倒风险评估（一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。七、疼痛评估（一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（二）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 八、其他：指在“入院患者护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

住院患者入院护理评估单及格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分

两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

文件8-住院患者首次护理评估单填写说明

住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（本院按照肛肠镜检查结果填写） 5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内红笔填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg 身高m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小

排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍主要护理措施： ? 年月日评估人：

2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)

垫江县人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分 ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）

16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存在有潜在危险不存在分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估分值备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS）没有轻度中度重度疼痛非常剧烈疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评分序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评分 1 进食10 5 0 — 6 控制小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地行走 15 10 5 0 5 控制大便 10 5 0 —10 上下楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者

入院患者护理评估表

横山县人民医院入院患者护理评估表科室姓名床号住院号性别：□男□女年龄：职业：名族：籍贯：文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离婚医疗费用：□职工医疗□居民医疗□合疗□自费□其他联系人：与患者关系：联系电话：入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他入院陪送：□家人□朋友□其他：入院诊断：入院时间：年月日时分入院介绍：□未做□已做□责任护士□主管医生□护士长□同室病友□床旁用具□床单位规范□厕所 □洗漱间□陪人制度□饮食□探视制度 □作息时间□贵重物品保管制度过敏史□有□无过敏药物：过敏食物：其他：既往史：□有□无输血史：□有□无血型型生活习惯：吸烟：□是□否饮酒：□是□否饮食：一日□餐食欲：□好□一般□差喜食：睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□药物辅助大便：□正常□便秘□失禁□腹泻□造口□其他小便：□正常□尿失禁□尿频□尿急□尿潴留□留置导尿管□其他自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖四肢活动：□自如□障碍□瘫痪□单瘫□截瘫□交叉瘫意识障碍：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷视力：左眼：□正常□障碍右眼：□正常□障碍皮肤粘膜：□正常□黄染□皮疹□水肿□出血点□破损□溃疡压疮：□无□有分期：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度面积：×c㎡部位：带管情况：□无□有沟通能力：□正常□含糊不清□体语□不能表达资料来源：□病人□家属□其他护士签名时间

表 1 自理能力分级 A . l Barthel 指数评定量表（表A . 1 ) 表 A . 1 Barthel 指数（Bl ）评定量表 A . 2 Barthel 指数评定细则 A . 2 . 1 进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10 分：可独立进食。 5 分：需部分帮助。 0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 A . 2 . 2 洗澡 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 A . 2 . 3 修饰包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成。 0 分：需他人帮助。 A . 2 . 4 穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成。

病人入院护理评估记录单

四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间一、生理评估入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全部需要他人照护语言表达□清晰□含糊□失语□其它饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有三、心理、社会评估

1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他五、专科护理评估、处置：护士签名：日期：时间：（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

患者入院护理评估单

患者入院护理评估单姓名性别：□男□女年龄床号住院号科室民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷瞳孔：左＿＿mm 对光反射□敏感□迟钝□消失；右＿＿mm 对光反射□敏感□迟钝□消失面部表情：□正常□淡漠□急性面容□慢性病面容既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有（□碘酊□酒精□海鲜□其他）饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年饮食：□正常□异常（□流质□半流质□禁食□鼻饲）嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有（药物）自理程度：□自理□需协助（□进食□洗漱□排泄）□完全依赖活动：□自如□受限体位：□自动体位□强迫体位（□坐位□半卧位□其他＿＿＿）跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□否□是评分＿＿分压疮发生风险评估：压疮高危□否□是 Braden评分＿＿分皮肤：□完好□异常□压疮× cm 分期排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管排便：□正常□便秘天/次□腹泻次/天□失禁□造口（部位）患者对疾病的认识：□认识□部分认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□基本了解□一知半解□不了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□资料宣教对象：□患者□配偶□儿子□女儿□父亲□母亲□朋友接受能力：□能接受□不能接受（□文化差异□教育水平低□语言障碍□听力障碍）评估护士年月日时

护理评估规范(参考文章)

护理评估规范 1?所有病人均需有入院评估单、住院评估单、护理措施单和健康教育评价单。 2?入院评估单必须在病人入院后2小时内完成，资料收集完整、准确、内容填写齐全。 3?护理记录单及护理措施单按内、外科及监护病人分别规定书写要求如下（1）所有监护室病人必须每天评估记录至少一次。（2）外科病人入院后每3天评估记录一次，术前一天、手术当日及术后连续7天必须有评估记录，以后至少每3天评估记录一次直至出院，一级护理病人每天评估记录，病人如有病情变化及时评估记录。记录按要求由手术病人当时所在科室负责评估记录。（3）内科病人入院后连续3天给予评估记录，以后一级护理病人每天评估记录，二级、三级护理病人每周评估记录二次，住院超过三周的病人每周记录一次，有病情变化及时评估记录。（4）心内科、血液科：病危病重病人必须每日评估记录，其余病人隔日评估记录。 4?护理评估单、护理措施单由当班或当日责任护士评估记录。所有病人护理评估记录必须与病人具体情况相符，体现病人个体体征，评估异常项目应有相应有效的护理措施。 5?护理组长及护士长按职责对记录单进行检查指导并签名。病人出院后所有记录按要求归档。一、心理 1?所有入院病人必须进行心理状态的评估，评估结果记录在住院评估单入院当天，评估结果有阳性体征的须在护理措施单上有相应措施 2?高危科室（如产科，ICU等），有特殊心理的病人（自杀倾向等）要在护理措施单上加上 “心理特殊干预”这项措施其余按心理学组要求落实二、压疮 1?所有病人入院必须进行B评分，评分结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 12分病人每天评估，》13分病人每周评估2次，评估结果记录在每日评估单上 3.W 16分病人要在一般护理记录单上有翻身记录，并且每班要有皮肤交接的记录三、导管（附表1） 1?高危导管每4h评估一次，中危导管每班评估一次，低危导管每天评估一次 2?高危和中危导管评估结果记录在一般护理记录单或危重护理记录单上，低危导管评估结果记录在每日评估单上使用导管管理评估表来确定导管滑脱发生危险程度。评估时机为留置导管后马上进行评价，以后根据导管评估结果进行复评。在护理文书相应位置准确记录导管信息并妥善固定：导管名称、留置时间、部位、深度、是否通畅、局部情况、护理措施。四、疼痛 1?所有病人入院必须进行疼痛评估，评估结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 3分，每天评估一次，评估结果记录在住院评估单上 3.>3分，每班评估一次，评估结果记录在每日评估、一般护理记录单或危重护理记录单上，静脉用药后必须15分后复评疼痛评分，口服用药后必须60分后复评疼痛评分疼痛评估规范：（1）慢性疼痛评估2次/日，爆发痛随时评估。（2）急性疼痛应2-4h评估一次。（3）静脉用药15min后评，口服给药60min后评。五、跌倒（附表2）1?入院病人必须在2小时内完成跌倒评分2?高危患者必须每周复评一次跌倒评分跌倒评估规范：总分在3-8分为跌倒发生的低危人群，9-15分为跌倒发生的中危人群，16分以上为跌倒发生的高危人群；要求在入院后2小时内首次评估填写；高危患者1周重复测评1次。高危者（》16分）在危重（一般）护理记录单中有预防跌倒措施记录。六、A评分1?所有ICU患者必须在24小时内进行A评分

入院患者护理评估单完整版

入院患者护理评估单 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍主要护理措施：年月日评估人：

中医护理入院评估单

来安县中医医院入院护理评估单科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________籍贯_ 职业_________文化________婚否______联系电话________ 入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时诊断：中医西医管床医生过敏史: (食物、药物) 无有家族史：无有吸烟史：无有_______支/日年饮酒史：无有______ml/日年检查：体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 末梢血糖mmol/l 1、望诊形体：正常肥胖消瘦其它__________________________________________________ 情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：________________ 舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：__________________ 望神：有神倦怠萎靡烦躁恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它____________________ 面色：如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它形态：正常步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它皮肤：色泽：正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它完整性：完整丘疹出血点破溃痛疖水肿其它 2、闻诊：声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊气味：无有（臭腥臭其它） 3、问诊：睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________ 饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它：____________________ 小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：____________ 大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它：__ 汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它感知：疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左） 4、切诊：脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：__________________________ 脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它安全评估：存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费对疾病知识的认知：了解不了解专科评估：（根据各专科特点，自定评估内容）辨证施护: 证属：__________________ 入院主要护理诊断及（护理问题）：___________________________________ 责任护士__________ 护士长__________

病人入院评估表

病人入院评估表科别肝胆外科病室9床号32住院号D679645 一、一般资料姓名黄柏添性别男年龄73民族汉职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房入院时间：2012-8-27入院方式：平车入院诊断：右侧腹股沟疝入院原因（主诉+简要现病史）：主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。既往病史：有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。过敏史：无二、生活状况及自理程度 1.饮食基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无 2.睡眠/休息型态睡眠：正常辅助睡眠：无 3.排泄型态大便：正常小便：正常 4.烟酒嗜好

吸烟：无饮酒：无 5.活动自理：全部辅助工具：无三、体格检查 T36.2℃P86次/分R20次/分BP111/83mmHg 身高170cm体重卧床 1.神经系统意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚 2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常 3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无 4.循环系统心律：规则水肿：无 5.消化系统胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4次/分引流管：无造瘘口：无 6.认知/感受型态疼痛：无视力：正常听力：正常触觉：正常嗅觉：正常思维：正常四、心理社会方面 1.情绪状态：镇静 2.家庭关系：和睦 3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女 4.住院顾虑：无

新入院病人评估单[1]

附件9 X X X X 医院入院病人护理评估单科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男□女年龄_________住院号________ 文化程度：□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上入院时间：____________通知医生时间：__________ 联系电话____________ 入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他__________________ 过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他输血史：□无□有入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级护理体检意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷生命体征：T ________℃P ________ 次/分R _______ 次/分BP ________ mmHg 情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他跌倒风险评估：□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常□其他__________________ 生活状况吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他疼痛评估：□无□有（部位：）疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；□7~9分非常痛；□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他_____________

医院患者入院护理评估单

XXXX 医院患者入院护理评估单姓名__ __ 性别: □男□女年龄__ _岁科室___ _ 床号__ _ 住院病历号民族___ 职业____ _文化程度入院诊断入院日期、时间___ 入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车□救护车意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷入院主诉体温 ____℃脉搏 ____次分呼吸次/分钟血压______ mmHg 体重 kg 身高____cm 既往史: 过敏史: □无□有(药物食物其他 ) 家庭史: □高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤□癫病□精神病□传染病□其他语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语皮肤：颜色: □正常□潮红□苍白□青紫□黄染温度: □正常□发红□发热□湿冷湿度: □正常□干燥□潮湿□多汗；完整性: □完整□皮疹□出血点；弹性：□好□中□差；水肿：□轻□中□重；褥疮:（部位面积程度：□1期□2期□ 3期□ 4期）；口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹, □白斑；呼吸：方式: □自主呼吸□机械呼吸；节律: □规则□异常□频率____次/min；深浅度: □正常□深□浅；呼吸困难: □无□轻度□中度□重度；咳嗽: □无□有；咳痰: □无□易咳出□不易咳出；痰(颜色量性质 ) 心律：□规则□心律不齐心率:_______次/min 水肿: □无□有(部位/程度 ) 胃肠道症状：□恶心□呕吐(颜色性质次数总量 ) □嗳气□反酸□烧灼感□腹胀□腹痛(部位/性质 ) 腹部: □软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包块(部位/性 ) □腹水(腹围_ cm) 月经: □正常□紊乱□痛经□月经量过多□绝经疼痛: □无□有（部位：；性质：_____ __；持续时间：；）疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛；□10分剧痛； 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10分视力: □正常□远/近视□失明(□左□右□双侧) 听力: □正常□耳鸣□重听□耳聋(□左□右□双侧) 触觉: □正常□障碍(部位 ) 嗅觉: □正常□减弱□缺失思维过程: □正常□注意力分散□远/近期记忆力下降□思维混乱

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 Prepared on 22 November 2020

入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg身高m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有/药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常/两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限/体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小

2016-3-23修订住院患者入院护理评估单(及附表格)

入院患者护理评估单

(完整版)入院护理评估单

入院患者评估填写说明

住院患者入院护理评估单 及 格

文件8-住院患者首次护理评估单填写说明

入院患者护理评估单

2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)

入院患者护理评估表

病人入院护理评估记录单

最新入院患者护理评估单[1]

患者入院护理评估单

护理评估规范(参考文章)

入院患者护理评估单完整版

中医护理入院评估单

病人入院评估表

新入院病人评估单[1]

医院患者入院护理评估单

入院患者护理评估单

住院患者入院护理评估单及格