脑卒中患者吞咽障碍研究紧张
[文章编号]1673-1557（2012）04-0000-00 [中图分类号] [文献标志码]A
脑卒中患者吞咽障碍研究进展
周咏梅，李 锐
（成都市第三人民医院，四川 成都 610031）
近年来,脑血管疾病的发病率日益升高,已位居危害人类生命安全的三大疾病(脑血管疾病、癌症、心血管疾病)之首,而吞咽障碍（dysphagia）是脑血管疾病脑卒中患者最常见的并发症之一。22%～65%的卒中患者存在吞咽障碍，常常导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等并发症，致使患者病死率升高，住院时间延长[1]。研究显示吞咽障碍是卒中患者死亡的独立危险因素[2]。存在吞咽障碍但神志清楚的卒中患者，约有1/3在卒中后6个月内死亡；而无吞咽障碍患者6个月内的病死率不超过10%[3]。有学者统计,右侧大脑半球卒中患者出现误吸的占9.9%,左侧大脑半球病变者出现误吸的占12.1%,双侧大脑半球病变者出现误吸的占24%,脑干病变者出现误吸的占39.5%[4]。对脑卒中吞咽障碍的发病机理、临床表现、早期诊断及防治、护理等的研究,有利于提高患者的总体治疗水平,进而提高其生存质量,降低致残率、病死率。现对近年来的有关研究情况综述如下。
1 概 念
吞咽障碍是指吞咽过程中的异常，包括卒中在内的多种疾病都可造成吞咽困难。卒中患者吞咽困难的特征是不能够安全地将食物或者液体从口腔送至胃内，但没有误吸。正常的吞咽过程常常分为口准备阶段、口自主阶段、咽阶段和食管阶段。与卒中密切相关的是前3个阶段。口准备阶段是咀嚼食物，形成可吞咽的食团；口自主阶段是指将可吞咽的食团从口腔前部向口腔后部推送，直至咽部；咽阶段是指食物通过咽部的过程[5]。
2 脑卒中吞咽障碍的发病机理与临床表现
吞咽是一个复杂的生理反射过程,整个过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干核束、吞咽中枢和第Ⅴ、第Ⅶ、第Ⅸ、第Ⅹ、第Ⅻ对脑神经及C1、C2、C3脊神经控制[6],需要各期的解剖结构协同运动才能完成一个有效的吞咽过程。根据卒中造成损伤的解剖结构不同,吞咽障碍可分为以下几类。
2.1 准备期吞咽障碍 准备期吞咽过程由舌的感觉、咀嚼肌的咀嚼活动、舌肌运动及口唇闭合等一系列动作共同完成,当支配这些器官感觉及运动的三叉神经、舌下神经、面神经、舌咽神经及大脑皮质、脑干神经核团损伤时,可导致患者口前部、舌前部感觉减退,舌运动或协调运动减弱,使食物布满口腔或堆积于口腔前部或一侧面颊,导致患者出现以流涎、食物堆积于面颊或硬腭、咀嚼不当及咳嗽等为共同特征的吞咽障碍。
2.2 口腔期吞咽障碍 口腔期吞咽过程是舌由舌尖依次上抬、舌体依次从前向后推送,将食团推向口腔后部,同时软腭开始抬高,舌后部下降,舌根前移,食团进入咽部的过程,主要由舌肌运动完成。当舌下神经及大脑皮质损伤时,舌做无效运动,食物不能进入口腔后部,表现为舌反复运动试图吞咽,咽启动延迟或困难,或分次吞咽[7]。此期吞咽障碍主要影响流质食物吞咽,半流质和黏稠食物较易控
制。
2.3 咽期吞咽障碍 咽以软腭及会厌上缘为界线,分为鼻咽、口咽、喉咽,是呼吸道及消化道的共同通道。咽期吞咽活动由咽缩肌、咽上缩肌、咽中肌、咽下肌、环咽肌、会厌舌骨及其附着肌肉韧带的共同协调运动完成。当支配这些器官的神经及脑干核团、锥体束、吞咽中枢、大脑皮质病变时,则出现以呛咳为主要症状的吞咽困难,可伴有误吸、穿透、流质饮食困难,部分患者会出现沉默性误吸(silent aspiration)或无症状性误吸,即食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征[8]。
2.4 食管期吞咽障碍 食管期是指食物转运至食管后向下输送至胃的过程。此期吞咽运动不受吞咽中枢控制,主要靠食管和胃底的平滑肌、横纹肌的协作运动完成。研究显示,任何食管协调性收缩障碍均可引起食物传送异常,表现为食管无蠕动、食管反流、食管痉挛等,患者主诉食物梗阻于食管某一部位,但流质饮食不受影响[9]。
3 吞咽障碍功能评价检查标准
目前,临床上脑卒中吞咽障碍的筛选标准及诊断标准有多种。国内有学者在研究中所采用的吞咽障碍入选标准为：主要症状为吞咽困难、饮水呛咳、不能进食,伴有不同程度的偏瘫；查体见舌肌运动无力,伸舌不灵,但无舌肌萎缩,咽反射存在；既往有高血压病、糖尿病、脑卒中病史；无意识障碍[10]。其他脑卒中吞咽障碍的诊断标准有：通过患者的主诉、病史、体检判断患者是否存在吞咽障碍,并且通过一系列的量表或实验室辅助检查,进一步明确诊断[11]。具体检查包括：①吞咽功能观察。检查患者的全身情况、意识水平、高级脑功能及其有无流涎、吞咽反射、构音发声障碍及口腔的知觉、味觉等。②吞咽功能床边检查。临床上常用的检查有反复唾液吞咽试验(repetitive saliva swallowing test,RSST)、饮水试验( water swallow test)、标准化床边吞咽功能检查法( standardized bedside swallowing assessment, SSA)，另外目前也较多采用才藤氏吞咽障碍7级评定法。此方法是把吞咽障碍的症状与康复治疗措施结合起来, 这使得评价方法更趋向简单, 对动态观察吞咽功能恢复的指导价值大[12]。③吞咽的功能性检查。需采用内窥镜、X线荧光透视检查及造影等辅助检查,具体有：a.吞咽X线荧光透视检查(video floroscopic swallowing study,VFSS) ,该检查通过从侧位及前后位对吞咽的钡剂、碘水食团成像,进而对吞咽的不同阶段进行评估,被称为诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”[13-14]；b.吞咽光纤内窥镜检查(fiber optic endoscopic examination of swallowing ,FEES),该检查能准确检测吞咽前和吞咽后的误吸(吞咽时的误吸则用VF2SS 观察最直观[15]),由专业人员在床边进行,并且不接触放射线辐射,因此可作为
临床多次和连续评估的选择,而且通过荧光屏提供的图像资料,还可进行生物反馈治疗[16]。脉搏血氧定量法(pulse oximetry) ：吞咽障碍患者中大约有1/3会发生误吸,导致水或食物进入呼吸道,从而引起反射性支气管收缩、狭窄,导致通气-血氧比值失衡[14] ,此法与床边吞咽检查法联合应用,是敏感性和特异性最高的检查方法,其敏感性可达73%～100%,特异性可达62%～76%[17-19],此检查法具有无创性、可重复操作和简单易行等优点,但用于检测老年人、吸烟者和慢性肺部疾病患者时,需要谨慎、
综合考虑其检测结果[14]。
4 脑卒中吞咽障碍的预防与治疗
国外调查显示,吞咽障碍是预测卒中后3个月患者死亡率的独立指标[20]。卒中后吞咽障碍不仅增加肺部感染的发生率,更为重要的是显著影响患者的营养状况,使患者营养不良,继而出现口咽菌群易位,全身抵抗力下降,更容易罹患肺炎,使病死率增高,同时由于患者处于脱水状态,可进一步加重卒中病情,甚至导致新的卒中[21]。因此,对脑血管疾病吞咽障碍的预防及治疗显得举足轻重,已成为科研及临床工作的一个重要环节。
4.1 脑卒中吞咽障碍的预防 研究显示,患者的性别、发病次数、梗死灶(基底核区和侧脑室旁)以及伴发疾病,如高血压病、肺炎、血脂异常、颈椎病、颈内动脉粥样硬化等,与脑卒中吞咽障碍的发生密切相关[22]。因此,积极处理相关可控制危险因素,同时及时治疗头颈部血管畸形、动脉瘤等可致出血性脑卒中的病变,可使脑卒中吞咽障碍的发生率降至最低。
4.2 脑血管疾病吞咽障碍的护理干预与治疗
4.2.1 康复治疗护理
4.2.1.1 吞咽障碍康复训练的时机 早期康复是指患者在患脑梗死后只要生命体征稳定, 神经系统症状不再恶化, 48 h后即进行的康复[23]。也有学者认为,康复训练时间越早越好, 从发病至24小时内是采取被动与主动相结合的功能锻炼的最佳时间[24]。沈斌等将96例患者随机分为3组,除常规治疗外,分别在发病后1 d、3 d、5 d给予康复训练,并评价疗效。治疗4周后得出结论：脑卒中后吞咽困难第3天开始进行康复训练较为合理[25]。
4.2.1.2 摄食前训练 对摄食-吞咽有关的各个部位肌群进行功能训练, 可明显增强机体协调能力。一般安排在饭前, 每日3次,每次20 min。训练时先清洁口腔, 再用蜂蜜按摩口腔黏膜及舌。①口腔操：尽量张口,然后放松；下颌向两侧运动逐渐加快速度。唇运动：包括闭唇、撅唇和嘴角上台。舌运动：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动, 训练者用纱布包住患者舌头,各方面牵拉的被动运动,舌在口内将两侧面颊顶起,也可在面颊稍加阻力。②发音运动：发音与咽下有关,先利用单音、单字进行训练,让患者从你、我、他开始每字每次两遍,通过张、闭口动作,声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能。③咽部冷刺激和空吞咽训练：使用棉棒蘸冰水,轻轻刺激软腭、舌根和咽后壁,然后做空吞咽动作。因为前口腔咽部存在着机械和温度感受体,具有促进吞咽的作用。冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度,使吞咽功能得到强化。④加强口腔肌群的运动训练：指导患者做开闭颌关节5～10次,然后做空咀嚼和吞咽,休息2 min后再进行吹气动作训练,每一次训练都要指导患者保持唇的位置几秒钟,反复做10次。加强鼓腮、磕牙训练对加强吞咽肌群的力量,对预防误吸有积极作用。⑤咳嗽训练：让患者深吸一口气,治疗师一手按压患者天突穴,一手按压腹部,让患者快速用力咳嗽。误咽时用力按压天突穴,患者腹压增加后迅速放开,能有效帮助患者咳出误咽物[26-29]。
4.2.1.3 摄食训练 患者经过进行摄食前训练后, 吞咽功能有明显好转再进行摄食训练。进食环
境：进食环境应安静,患者要放松,鼻式呼吸,进食时患者精力要集中,以免分散精力引起误吸。必要时备好吸引器、氧气等急救器材。体位：视病情而定。能坐起者的患者取躯干垂直,头正中、颈轻度向前屈曲位,这种体位可以达到最大的气道保护。不能坐起者,一般采用躯干30°仰卧,头部前屈位,偏瘫侧肩部用枕垫起,喂食者位于患者健侧,这种体位食物不易从口中漏出,利于食物向舌部运送,减少食物向鼻腔逆流和误吸,进食结束后抬高床头30°～40°保持30 min, 防止食物反流。能坐起者,取坐直或稍向健侧倾斜,把颈部向患侧旋转,头稍前倾45°左右,这样使食物由健侧咽部进入
食道,并使健侧咽部扩大便于食物进入, 以防止误咽。食具选择： 宜用薄而小的勺子从健侧喂食,尽量把食物放在舌根部。入口量及速度：一口量过多,口腔控制困难,食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；先以3～4 mL开始,然后酌情增加至1汤勺大小为宜,约20～30 mL。进食速度不易过快,进食时间持续30分钟为宜。鼓励患者使用健手进食,一则增加其成就感,促进整体功能的康复,二则有利于患者自我把握进食量和进食速度,减少误咽的发生或对他人的依赖。食物的形态：根据患者吞咽障碍程度选择,原则是先易后难,所选择食物的湿度、质地、体积和口味要能够激活吞咽,避免黏性、干燥和难以咀嚼或易松散、不易变形、易在黏膜上残留的食物,禁食刺激性食物[30-33]。
4 2.2 针灸治疗 中医学理论认为,中风多见于中老年人,尤其是老年人居多,每由精血亏虚、阳亢于上,血随之郁乘于上,气血上结而经脉闭壅[34]。文献报道,针灸治疗对脑卒中吞咽障碍有一定疗效,采用的治疗方法有：①头针(按大脑皮质功刺激大脑皮质,改善血液循环；②项针(取风池、翳风、翳明等颈部腧穴)改善椎基底动脉供血,从而改善脑干的血液供应；③局部取穴(取廉泉、舌中、海泉、金津、玉液等咽喉部腧穴) 刺激舌咽神经、迷走神经,使兴奋上传至上运动神经元,恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用。3种疗法整体与局部相结合,具有调整人体机能、标本兼治的特点[35]。此外,亦有采用针刺法结合功能训练治疗卒中后吞咽障碍取得较好疗效的报道[36-37] 。
4.2.3 高压氧并针灸治疗 高压氧具有提高病灶的氧分压、迅速增加氧含量、加大毛细血管弥散半径、促进脑组织形成侧支循环、刺激侧支芽生等作用。针刺通过刺激舌咽神经、舌下神经及面神经的分支等神经末梢,使其释放神经冲动,增强反射,促进肌肉的灵活性和协调性。研究显示,高压氧结合针刺治疗不仅能改善脑卒中患者的吞咽功能,且可减少并发症的发生,患者的生存质量明显提高[38]。
4.2.4 咽部电刺激 持续的电流刺激能兴奋神经肌肉组织，促进局部肌肉血液循环，引起肌肉收缩，达到增强咽部肌力目的。有研究者尝试通过咽部电刺激改善吞咽延迟，Park等通过对双侧咽腭弓进行电刺激，刺激信息经舌咽传入通路进入吞咽中枢模式发生器而达到改善吞咽延迟的目的[39］。
4.2.4 手术治疗 脑卒中吞咽障碍患者主要表现为咽期启动延缓和咽期通过时间延长。当吞咽障碍伴有梗阻、严重吸入、声带不能闭合或闭合不全时应考虑手术治疗。常用方法有环咽肌切开术（手术效果依赖于咽肌、舌肌的完整性）、球囊扩张术、胃造瘘术、气管食管分离术、咽帆入口封闭术、声门恢复术等[40]。
4.2.5 心理治疗 脑卒中吞咽障碍患者常会出现不同程度的心理障碍,如悲观、抑郁、畏惧、情绪
不稳、焦虑、烦躁,甚至有自杀等轻生念头。因此,帮助患者克服心理障碍,树立乐观、积极向上的心态,使其积极配合医生治疗,会使治疗效果事半功倍,患者早日康复[41]。
吞咽动作是一系列的复杂行为，咀嚼及吞咽过程至少需要五对脑神经参与，并且需要口腔、咽、喉和食管等器官共同协调运动。脑卒中后吞咽障碍，主要是因吞咽动作启动困难、口咽部肌肉无力导致食团推进障碍、喉反射延迟以及吞咽有关的肌肉运动协调性降低所致［42］。现代医学研究表明，早期康复治疗护理吞咽、摄食训练及针灸治疗、高压氧并针灸治疗、咽部电刺激、手术治疗及心理治疗等使脑卒中后吞咽障碍得以改善。总之，对脑卒中后吞咽障碍的患者，要尽早实施个性化的康复训练及根据患者情况的综合治疗，以恢复吞咽功能，最大限度地减少并发症的发生，从而提高患者的生活质量。
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（2012-05-14收稿；2012-06-05修回）通讯作者：李锐，liruig558@https://www.wendangku.net/doc/bb13016990.html,
脑卒中后吞咽障碍的康复护理(一)
脑卒中后吞咽障碍的康复护理(一) 【关键词】脑卒中吞咽障碍康复护理 吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，是由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤，使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者,单侧皮质脑干束受损也可出现一过性的吞咽功能障碍。其发生率多达25%～73%1]，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者还可因进食困难导致营养摄入不足，机体抵抗力下降，生活质量下降。因此，及时有效地进行康复护理，可避免因吞咽困难导致吸入性肺炎等并发症。同时，尽早改善吞咽功能，不但可以及时从消化道用药，还可以及时补充足够的营养和水分，增强机体抵抗力，对促进患者早日康复,提高生活质量有重要意义。 1心理护理 心理防御机制作用，直接影响着康复的成效。当患者处于兴奋状态及良好情绪时，神经抑制解除，神经肌肉调节达到最佳状态。脑卒中后吞咽功能障碍患者常伴不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。因此应通过心理疏导,要注意调整患者心态，在患者进食过程中，护理人员要运用巧妙的语言积极暗示患者，消除心理障碍,增强其安全感，增强患者康复的信心。对于病情稳定的患者，提倡集体进食，以减轻或消除孤独感。 2摄食训练 2.1进食体位 （1）坐位：躯干垂直，头轻度向前屈曲，这种体位可最大限度地保护气管，有利于吞咽动作形成。尽可能进食后保持此体位30min。（2）仰卧位：躯干45°仰卧，喂食者位于患者的健侧，该体位可促进残留食物从咽峡部排出，防止吸入气管。（3）侧卧位：向健侧卧位，利用重力作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物残留于瘫痪侧。（4）平卧头偏向一侧：由于病情特殊，如脑出血急性期需要平卧时，可采取此体位，防止误吸入气管。 2.2一口量 指最适宜吞咽的每次摄食入口量(正常人约为20mL)。对患者进行摄食训练时,一口量过多,食物就易从口中漏出或残留在咽部导致误咽,过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射,所以一般先以少量食物(一汤匙)试探,后酌情加量。 2.3进食速度 进食速度不能过快，以较正常人相对缓慢的速度咀嚼和吞咽，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次。每次进食时间控制在45min左右，进食时尽量不要与患者交谈，防止误吸、误咽。 2.4食物选择 根据患者吞咽障碍的程度，本着“先易后难”的原则选择密度及形态均匀，有适当粘性不易松散，易于咀嚼和通过咽部，不易在食道黏膜上残留的食物，可选果冻、蛋羹、豆腐脑、米糊等半固体食物，从小量逐渐增加固体食物并进而过渡到进食普通饮食和水。治疗同时还要兼顾患者的喜好、营养成分及食物的色、香、味、温度等。 3吞咽训练 对摄入、吞咽各个部位进行训练，增加协调能力。一般安排在饭前，每日3次，每次20min 左右。 3.1舌体运动训练 让患者以舌尖抵硬腭部,舌在齿内侧回旋并发“la”音。对舌体运动障碍患者,用压舌板按摩舌部,护理人员用纱布包裹患者舌尖,向左右口角及上下牙龈等不同方向软牵拉,后嘱患者用力缩舌,促进其舌体前后运动或左右反复伸展。
脑卒中吞咽障碍训练方法
脑卒中患者吞咽障碍早期康复训练 摄食-吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低，若得不到及时的早期康复护理，严重者可引发误咽性肺炎，甚至因窒息而危及生命，因此，必须尽早改善其摄食-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病康复有重要意义。 1. 评价方法入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一较方便、常用的鉴别方法。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次进行评价。标准如下：Ⅰ级（优），5 s之内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级（良），5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中），能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级（差），常常呛住，不能将水全喝完。（常常呛者应终止实验） 2.心理干预 脑卒中患者起病急，致残率高，有的患者由于表达困难，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等现象，所以心理护理对吞咽功能恢复方面尤其重要，贯穿于整个治疗过程的始终。护士应注重与患者及其照顾者进行有效的沟通，告知患者疾病的发生、发展、恢复过程，功能训练的目的、方法和需要配合的事项;又由于病程长，康复训练要循序渐进，持之以恒，这容易造成患者与家属丧失信心。因此，在护理患者时对患者在功能恢复期间取得的一点微小进步给予肯定，鼓励患
者进行主动运动，积极配合康复训练，激发家属共同努力，坚持训练的信心。同时介绍吞咽功能康复的成功例子，以减轻患者的心理压力，更好地配合治疗。 3.训练方法 重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食。患者入院后根据病情护士进行基础训练和摄食训练．基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。（1）基础训练：用于脑损伤急性期进食及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。①咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。②屏气-发声运动［1］：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushing exerciscs），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。③舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻地把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5 min。 ④颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、
脑卒中吞咽功能障碍的吞咽训练及护理效果
脑卒中吞咽功能障碍的吞咽训练及护理效果 摘要目的探究与分析脑卒中吞咽功能障碍的吞咽训练及护理效果。方法192例脑卒中后吞咽障碍患者，采取随机数字表法分为常规护理组与吞咽训练组，各96例。对比两组患者的临床护理效果。结果吞咽训练组饮水试验结果正常比例明显高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。吞咽训练组可进食普通食物所占比例明显高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于脑卒中吞咽功能障碍的患者行常规护理基础上给予吞咽训练的临床效果显著，饮水及饮食功能明显发问，值得临床推广。 关键词脑卒中；吞咽功能障碍；吞咽训练；护理 【Abstract】Objective To explore and analysis the swallowing training and nursing effect of swallowing dysfunction in stroke. Methods A total of 192 patients with swallowing dysfunction after stroke were divided by random number table into conventional nursing group and swallowing training group，with 96 cases in each group. Comparison was made on clinical nursing effects of the two groups. Results The swallowing training group contained higher proportion of normal results in drinking test than the conventional nursing group，and their difference had statistical significance （P＜0.05）. The swallowing training group also had higher proportion of taking normal food than the control group，and their difference had statistical significance （P＜0.05）. Conclusion Swallowing training in addition to conventional nursing can provide precisely clinical effect for swallowing dysfunction in stroke patients，and their drinking and eating function are all obviously improved. This method is worth clinical promotion. 【Key words】Stroke；Swallowing dysfunction；Swallowing training；Nursing 脑卒中作为临床上一类发病率较高的脑血管疾病，其中以吞咽功能障碍为最为常见的并发症，据有关调查研究资料显示，脑卒中后吞咽功能障碍的发病率高达40%以上，不仅对整体康复效果造成影响，同时影响了患者对营养的正常摄取[1，2]。以往临床上仅给予常规护理，无法达到康复效果，现本院在此基础上加用康复护理，旨在改善患者的吞咽功能，将研究结果总结报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2012年10月～2014年5月收治的192例脑卒中后吞咽困难患者，采取随机数字表法分为常规护理组与吞咽训练组，各96例。常规护理组中男55例，女41例，年龄56～78岁，平均年龄（69.2±3.5）岁。康复护理组中男53例，女43例，年龄54～76岁，平均年龄（68.5±3.1）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
急性脑卒中患者合并吞咽功能障碍的治疗
后L AD差异无统计学意义,L AV I较术前降低(P <0.05)。提示射频消融后维持窦性心律可以使左心房形态型结构发生逆重构。可能的原因为左心房不是一个对称的三维结构,且左心房扩大的形式也不是均匀的,因而L AD往往不能正确评估左心房实际的大小。L AV I是经BSA校正的衡量左心房大小的可靠参数,较L AD能够更准确地评估左心房实际大小。虽然导管消融后心房颤动有复发,但左心房大小呈减小的趋势,究其原因:一方面是术后心房颤动发作时间或频度减少;另一方面是消融能量对心房肌的破坏作用,形成的瘢痕收缩产生类似“夹板”效应,使心房容积减小;另外,有些研究也表明导管消融术后左心房大小的减小可能并不是单纯转律的作用,有可能为心房颤动导管治疗后的心脏逆重构。总之,研究结果提示射频消融术能够减少左心房大小,部分逆转心房重构。 本研究还存在以下局限性:①研究尚不能完全检出导管消融术后的一些无症状复发事件,且样本量较少,可能会对研究结果有一定的影响;②只选取一个时间点,未能观察心房重构逆转的动态过程。 参考文献: [1] Berruezo A,Tamborero D,Mont L,et al.Pre2procedural predictors of atrial fibrillation recurrence after circumferential pulmonary vein ablation[J].Euro Heart J,2007,28(7):8362 841. [2] Hof I,Chilukuri K,Armin2Zadeh A,et al.Does left atrial volume and pulmonary venous anatomy predict t he outcome of cat heter ablation of atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20(9):100521010. [3] Shin SH,Park M Y,Oh WJ,et al.Left atrial volume is a predictor of atrial fibrillation recurrence after cat heter ablation [J].J Am Soc Echocardiogr,2008,21(6):6972702. [4] 李康,丁燕生,杨俊娟,等.左心房容积指数与心房颤动导管消融 预后的关系[J].中国介入心脏病学杂志,2007,15(3):1392141. [5] Jayam V K,Dong J,Vasamreddy CR,et al.Atrial volume reduction following cat heter ablation of atrial fibrillation and relation to reduction in pulmonary vein size:an evaluation using magnetic resonance angiography[J].J Interv Card Electrophysiol,2005,13(2):1072114. [6] Taso HM,Wu M H,Huang B H,et al.Morphologic remodeling of pulmonary veins and left at rium after cat heter ablation of atrial fibrillation:insight from long2term follow2up of t hree2 dimensional magnetic resonance imaging[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16(1):7212. [7] Beukema WP,Elvan A,Sie H T,et al.Successful radiofrequency ablation in patient s wit h previous atrial fibrillation result s in a significant decrease in left atrial size[J].Circulation,2005,112 (14):208922095. 收稿日期:2010211215 修回日期:2011212213 编辑:李玉丁 急性脑卒中患者合并吞咽功能障碍的治疗 戴晓红1,曹正祥2 (如东县第二人民医院a.内科;b.康复科,江苏如东226403) 关键词:脑梗塞;吞咽障碍;肺炎,吸入性;康复 中图分类号:R743.33 文献标识码:B 文章编号:10042583X(2011)0820709203 由于卒中后真、假性球麻痹,造成吞咽功能障碍,食物误吸引起吸入性肺炎,可显著增加卒中患者的病死率,是卒中后1个月内导致死亡的第三大原因,并造成卒中后第1年病死率20%,以后每年约10%～15%[1]。为探讨其临床特点,降低老年卒中吞咽障碍患者因误吸而引起的吸入性肺炎,提高救治水平和患者的生活质量,现将我科对诊断为老年卒中吞咽障碍,并有误吸及吸入性肺炎可能的患者进行早期综合康复训练,观察其效果,现报道如下。1 资料与方法 1.1 病例选择 2007年1月至2009年10月收治的老年卒中患者70例,经颅脑CT或MRI检查证实,符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。通过吞咽障碍评估,在原有疾病治疗基础上,给予康复训练者为康复组,共36例,男22例,女14例,年龄61～78岁,平均(69.0± 2.0)岁。未予康复训练者为对照组,共34例,男20例,女14例,年龄60～78岁,平均(68.0±4.0)岁。排除意识丧失、有严重认知功能障碍,完全失语及连续治疗不到1个月的患者。两组性别、年龄差异无统计学意义。 1.2 方法 1.2.1 选择体位 完全不能经口进食者早期即给予鼻饲饮食。经口进食者给予进食指导,适当的进食体位,以头部前屈,健侧在下的卧位,躯干与地面角度>45°最安全。并以进食泥状食物为主,显著提
脑卒中患者吞咽功能障碍处理
脑卒中患者吞咽功能障碍处理 【摘要】目的探讨脑卒中患者吞咽功能障碍处理，将吞水试验作为判断是否行鼻饲的处理方法，减少吸入性肺炎、窒息的危害。方法回顾性分析我院神经内科2001年1月至2011年1月共620例脑卒中患者的临床资料，分析产生吸入性肺炎、窒息的原因。结果本组发生吸入性肺炎16例，其中发生窒息4例，窒息死亡2例。结论对脑卒中吞咽功能障碍的患者，应尽早进行吞水试验，对异常的患者则给予行鼻饲，鼻饲流食和药物，同时行普通针刺或电针、加强康复训练，可配合行高压氧治疗，以期获取更好效果。 【关键词】脑卒中；吞咽障碍；饮水试验 急性脑卒中患者常并发球麻痹，引发吞咽功能障碍，在进食后常常出现吸入性肺炎、窒息等情况。本文旨在探讨如何避免出现吸入性肺炎、窒息。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组共620例，其中男320例，女300例，年龄在35～88岁，平均为58.3岁，其中脑梗死395例，脑出血225例。均经头颅CT或MRI确诊。均有不同程度的吞咽、言语功能障碍。 1.2 吞咽功能的评价 根据洼田氏提出的30ml饮水试验［1］作为评价吞咽功能的床边检测依据。嘱患者喝30 ml温开水，观察和记录患者的饮水所用时间、有无发生呛咳、饮水时状态，并进行评估。如果患者在5 s内将30 ml水全部喝尽，未发生呛咳，判定为正常；如果患者喝水时间大于或者等于5 s或者2次喝尽，未发生呛咳，我们判定为可疑；如果患者分1～2次喝尽，或无法全部喝尽，均发生呛咳，我们判定为异常。 1.3 处理方式 我们对评估为吞咽功能障碍（异常）的患者均行鼻饲并鼻饲流食及药物，如果患者再次进行评价试验时吞咽功能（1次/7 d）时，判定为正常时，则给予停止鼻饲并瞩其自行进食、服药；对判定为吞咽功能正常的患者瞩其自行进食、服药；对判定为为吞咽功能可疑的患者则瞩其流质饮食，如果发现患者进食后发生呛咳症状则按吞咽功能障碍（异常）处理，如果在7 d内进食时为发生呛咳者则按方法判定为吞咽功能正常处理，治疗中如进食过程中发生呛咳者则再次评估吞咽功能，并参照上诉方案处理。常规行药物治疗、普通针刺或电针治疗以及高压氧、功能康复训练等治疗。 2 结果
脑卒中患者吞咽功能障碍的护理 汪玲怡
脑卒中患者吞咽功能障碍的护理汪玲怡 发表时间：2016-06-28T12:03:33.460Z 来源：《医药界》2015年10月第10期作者：汪玲怡 [导读] 脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理能有效的改善吞咽功能，提高患者的生活质量。（上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999） 【中图分类号】Ｒ４９３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１５）１０【摘要】目的探讨脑卒中患者吞咽功能障碍的护理。方法??总结2015年1月至6月脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理。结论脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理能有效的改善吞咽功能，提高患者的生活质量。【关键字】脑卒中吞咽功能障碍护理 吞咽困难是脑卒中常见症状，主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误吸，轻者导致营养不良，重者导致误吸入性肺炎，甚至窒息死亡。因此，早期对脑卒中患者进行吞咽功能障碍的护理，有助于吞咽功能早日康复起到重要的作用。 1 临床资料 本组50例脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者接受早期康复护理，男28例，女22例，年龄38~80岁，病例最短7天，最长20天。 2 护理 2.1 心理护理心理护理是吞咽功能训练成功的保障，据报道[1]，通常情况下，脑卒中患者不但伴有吞咽障碍，也常会伴有肢体、语言功能障碍，由于日常生活不能自理，又不能用语言表现出来，而产生焦虑、悲观等心理问题，发生率占总发病率的近一半。为此护理人员应做好患者的心理疏导工作，使患者树立信心，积极配合护理人员康复训练。 2.2 吞咽功能训练 2.2.1口运动训练①采用咽部冷刺激和空吞咽训练，用棉棒蘸冰水，抵住前腭弓部摩擦，刺激软腭、咽部，叮嘱患者练习空吞咽动作，并发出“a、o”音节，发音可抬高软腭，利于吞咽训练，诱发吞咽反射。空吞咽训练可增加前口腔咽部的机械运动，冷刺激具有提高咽部吞咽的敏感性，强化咽部吞咽功能。②加强舌肌、口腔肌群运动训练，采用湿纱布，引导患者上下左右抬卷牵拉舌头，若患者舌头逐渐有力量，可应用压舌板阻抗增强肌力。指导患者开闭颌关节，做咀嚼动作、微笑动作、磕牙动作、鼓腮动作训练，以此加强吞咽肌群的力量。 2.3 摄食训练①摄食体位：建议对能坐起的患者，指导患者垂直躯干，颈部前屈，最大限度保护气道，预防呛咳；对卧床患者，指导患者取躯干与地面呈45°或者取躯干30°仰卧位，头前驱；对偏瘫患者，指导患者将患侧肩部用软枕垫起，于患者健侧喂食，有利于食物向舌根运送。②食物形态：早期选择质地平滑均匀、有适当粘性、不易松散的食物，如肉类、淀粉、面包、谷物制成泥状的或混合成稠的食物，蔬菜、水果制成泥状，再逐渐过渡到碎状食物、普食。进食量从1～4 mL小量开始逐渐增加，掌握每次喂入口中食物的量，防治食物外流或滞留口中，食物吞咽后，再反复空吞咽动作，每次吞咽后饮1～2 mL温开水。选择食物的温度和色香味要能够激活患者的食欲，促进患者能主动吞咽。③食物在口中位置：将食物置放于口腔健侧的后舌部，使患者口腔及舌部能感知到食物在口腔的具体位置，利于吞咽食物。 3 讨论 吞咽功能障碍是脑卒中常见并发症，易引发呛咳、窒息、吸入性肺炎、脱水等后果，严重影响患者的生活治疗，甚至危及患者生命安全。为此早期对吞咽障碍患者实施吞咽功能康复护理干预，有利于降低并发症，提高生活质量[2]。 脑卒中患者的舌部和口腔肌肉活动受限，因此应着重对此进行功能锻炼。同时遵循循序渐进，不可急求效果的原则，不断对患者口腔肌肉、舌头敏感性等进行训练，以此锻炼摄食和吞咽功能，防治发生吞咽、呛咳[3-4]。 综上所述，通过对脑卒中吞咽功能障碍患者行早期康复护理干预，系统化地强化吞咽和摄食功能训练，同时疏导患者负面心理，争取患者配合，充分发挥主观能动性，以此有效提高患者的生活质量，临床值得推广应用。 [参考文献] [1] 王拥军，卒中单元[M].北京：科学技术文献出版社2003.2~4. [2] 曾海涓，覃艳玲.脑卒中吞咽障碍康复护理的进展[J].护理与康复，2012，7（15）：145. [3] 何桂兰.脑卒中吞咽障碍患者康复及护理研究进展[J].中医药导报，2012，7（6）：152. [4] 孙素侠.脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察[J].蚌埠医学院学报，2010，7（9）：134.