涵洞台背回填评定表格

XXXX高速公路建设项目

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：填土所属分部工程名称：XX盖板明涵所属建设项目：

工程部位： 台背回填施工单位：监理单位：

检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日 注：机电工程的功能试验检查项目，规定值或允许偏差是指功能或试验要求；实测值或实测偏差是指检查结果，即“通过”或“不通过”。