第一章 绪论

第一章绪论

流行病学（epidemiology）是人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的既古老又年青的学科，它的思想萌发于2000多年前，但学科的形成不过百余年。正是过去的一个世纪，流行病学在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的作用。根据世界卫生组织报告，20世纪全球公共卫生的十大成就体现在疫苗、安全工作场所、安全和健康的饮食、机动车安全、传染病控制、降低心脑血管病死亡、计划生育、吸烟危害、母婴保健、饮水加氟这十个领域。毋庸置疑，这些成就的取得都直接或间接地与流行病学研究有关，因此流行病学不仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的基础学科。

第一节流行病学简史

一、流行病学发展史

任何一门学科的出现，都会有其历史发展的需要与必然，流行病学学科也不例外。它是在与疾病（最初是传染病）的斗争中应运而生的。同时，作为一门科学，它是从观察开始，经过实践，上升为理论，进而找出规律性并采取相应办法（实验）予以改变。这也是流行病学学科发展的必然轨迹。在这条历史长河中，许多流行病学先驱功不可没，正是他们的创造性贡献推动了流行病学学科的形成和发展。梳理流行病学的发展史，就是帮助我们了解流行病学学科的特点及其在历史上的地位和作用。

(一) 学科形成前期

学科形成前期是指人类自有文明史以来至18世纪的一个漫长的历史时期。这一时期，科学的流行病学学科尚未形成，但与其密切相关的一些概念、观察的现象及采取的措施已构成流行病学学科的“雏形”。以下几个事实应予注意。

1. 古希腊著名的医师希波克拉底(Hippocrates)生活在公元前460－377年，其著作涵盖领域极广，最著名的《空气、水及地点》是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行(epidemic)一词也是这时期在他的著作中出现的。而“疫”、“时疫”、“疫疠”作为疾病流行的文字记载在我国几乎是同时代出现的。象《说文解字》中的“疫者，民皆病也”和《素问 刺法论》中的“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。

2. 15世纪中叶，意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规，要求外来船只必须先在港外停留检疫40天，是为最早的检疫（guarantine）。而我国在隋朝就开设了“疠人坊”以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检疫的早期实践。

3. 1662年英国的葛郎特(John Graunt) 首次利用英国伦敦一个教区的死亡数据进行了死

亡分布及规律性研究，并创制了第一张寿命表，用生存概率和死亡概率来概括死亡经历。在研究死亡规律和死亡资料质量的同时提出了设立比较组的思想。其贡献在于将统计学引入流行病学领域。

(二) 学科形成期

学科形成期是指18世纪末至20世纪初，大约200年的时间。这时，西方开始了工业革命，资本主义社会出现并得到迅速发展。人们开始聚居于城市，为传染病的大面积流行提供了可能，而传染病的肆虐使流行病学学科的诞生成为必然。以下几个事实应予注意。

1. 1747年英国海军外科医生詹姆士 林德(James Lind) 在“Salisburg”号海船上，建立了一种由于VitC缺乏引起身体虚弱的坏血病病因假说。并将12名患病海员分为6组进行对比治疗试验，开创了流行病学临床试验的先河。

2. 1796年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘以预防天花，从而使天花的烈性传染得到了有效的控制，为传染病的控制开创了主动免疫的先河。

3. 18世纪法国革命对流行病学产生了深远影响。其代表人物路易斯(PCA Louis) 被喻为现代流行病学先驱之一。他通过对比观察，探索放血疗法对炎症性疾病的疗效，利用寿命表对结核病的遗传作用进行了研究。此后又与他的学生，英国统计总监法尔(William Farr) 在英国首创了人口和死亡的常规资料收集，并通过这些数据的分析提出了许多流行病学的重要概念，如标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率＝发病率×病程等。这一系列工作不仅使他们成为生命统计的先驱，也为流行病学的定量研究、对比研究打下了坚实的理论基础。1850年全世界第一个流行病学学会“英国伦敦流行病学学会”成立时，特别强调了路易斯将统计学应用于流行病学中的历史贡献。同时，学会的成立也标志着流行病学学科的形成。同年，伦敦流行病学中心成立，负责霍乱流行的医学信息发布，标志着以传染病控制为主的流行病学诞生了。

4. 1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺(John Snow) 针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街霍乱流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出了“霍乱是介水传播”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。

值得一提的是，当时的疾病病因有两大理论，即毒气（瘴气）理论和传染（细菌）理论，斯诺医师的霍乱研究彻底否定了瘴气理论，而霍乱弧菌的发现则是在29年后的1883年。这说明流行病学现场调查分析完全可以在病原不明的情况下开展，并实施有效干预。遗憾的是，1883年显微镜的问世使微生物学得到了长足的发展，细菌理论甚嚣尘上，使得19世纪末英

国的流行病学研究进入了低谷时期。但是，与此同时，美国的流行病学研究充分利用新的细菌知识和方法开展环境中病原微生物的调查，移民筛查，并于1887年建立了国立卫生研究所的前身 卫生实验室，在传染病的控制方面作了大量工作，并开始系统培训流行病学现场工作者(epidemiological intelligence service, EIS)。

(三)学科发展期

学科发展期大约从第二次世界大战后的20世纪四、五十年代起至今，也可以称之为现代流行病学(modern epidemiology) 时期。这一时期的主要特点是：(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；(3)研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；(4)流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。按目前国际流行病学界比较公认的分类方法，现代流行病学又可分为三个阶段。

1．第一阶段为1946年到20世纪60年代（20世纪40年代到50年代），该阶段创造了对慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的Doll和Hill的吸烟与肺癌关系的研究，开创了生活方式的研究领域。该研究不仅证实了吸烟是肺癌的主要危险因素，同时，也通过队列研究开启了慢性病病因学研究的一片新天地。其次就是美国的弗明汉（Framingham）心血管病研究，通过对同一批人群的长期随访观察，以分析心血管病及其影响因素。弗明汉心血管病研究经过两代研究者的努力，过去50年发表了1000多篇科学论文，确定了心脏病、中风和其他疾病的重要危险因素，为进一步的临床试验铺平了道路，并带来预防医学的革命，改变了医学界和公众对疾病起源的认识。这一阶段流行病学方法及病因学研究也得到了长足发展。象1951年康费尔德（Cornfield）提出了相对危险度、比值比等影响深远的测量指标，1959年Mentel和Haenszel提出了著名的分层分析法，成为迄今为止被引用最多的流行病学研究方法。此外，在传染病方面，1954年开展的脊髓灰质炎疫苗现场试验涉及百万学龄儿童，不仅证实了疫苗的保护效果，也为人类最终实现消灭脊髓灰质炎的目标奠定了基础。

2．第二阶段，为20世纪60年代到20世纪80年代，该阶段是流行病学分析方法长足发展的时期，包括混杂和偏倚的区分，交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展。如1979年Sackett总结了35种潜在的偏倚，Miettien于1985年进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类。第一个多变量模型由康费尔德（Cornfield）在弗明汉心血管病研究中建立，Logistic回归模型成为流行病学时髦的分析手段。在此期间，一批有代表性的流行病学教

科书和专著问世，如MacMahon（1970年），Lilienfeld（1980年）和Rothman（1985年）的流行病学专著。1983年Last出版了第一本流行病学辞典。

3．第三阶段，为20世纪90年代至今，是流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。微观上，与分子生物学的交叉形成分子流行病学，第一本专著于1993年问世。宏观上，强调从分子、个体和社会多个水平，以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题，提出生态流行病学（eco-epidemiology）模式。随着信息化时代的到来，如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最佳的研究成果来制定临床和预防决策迫在眉睫，循证医学(evidence-based medicine)和循证保健(evidence-based healthcare)遂成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。

二、我国流行病学的成就

新中国成立以前，我国的流行病学比较落后，工作不具规模也不够系统，但个别工作是很卓越的。如伍连德博士（1879~1960年）参与了1910年和1920年开始的东北和华北两次鼠疫的较大流行的调查防制工作，他带领防疫队查清了鼠疫首发地点和疫情蔓延情况，两次流行分别死亡6万人和1 万人。他通过积极的防制实践发现了肺鼠疫及其通过空气飞沫传播而在东北流行。他还在中国首次发现旱獭是鼠疫的主要贮存宿主。他不仅对鼠疫流行病学有巨大贡献，还是本世纪初期我国霍乱防制工作的卓越领导者和组织者，对海港检疫工作贡献尤大。他对我国流行病学有着多方面的贡献，堪称为我国流行病学的先驱者和奠基人。1911年4月在沈阳召开的有11国代表参加的国际鼠疫会议上伍连德博士荣任主席。他还是1937年成立的中华医学会公共卫生学会的第一任会长。

新中国成立后，国家制定了预防为主的卫生工作方针，先后成立了各级卫生防疫、寄生虫病防制、地方病防制等机构；整顿发展了生物制品研究机构，大面积使用多种疫苗；颁布了“传染病管理办法”；并相应地在医学院校设立了卫生系，还在全国范围内建立了流行病学性质的研究机构，大力培养各级流行病学专业人才。经过短短几年的努力，就在全国基本上消灭和控制了血吸虫病等五大寄生虫病；以后又消灭了天花和古典型霍乱；控制了人间鼠疫；还曾以防制与取缔娼妓结合的措施一度在全国范围内基本消灭了性病；大力提倡新法接生，显著地降低了新生儿破伤风的发病率。以后的二、三十年间，防疫战线在防制麻疹、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、流脑、乙型脑炎、病毒性肝炎、肾病综合症出血热等方面也取得了卓越的成绩。这些都是新老专家和广大防疫人员辛勤努力和艰苦奋斗的结果。这里值得一提的是作为我国流行病学先驱者和奠基人之一的苏德隆教授（1906~1985年）。，他毕生从事传染

病与非传染病的流行病学防制研究，积极参与了国家对血吸虫病和霍乱的防制研究，在血吸虫病等方面贡献卓著。1972年春，他亲自率队调查，查明上海一起不明原因的皮炎大流行是由桑毛虫引起。晚年他将研究方向转向肝癌，提出肝癌很可能与饮用水质有关，学术观点上“独树一帜”，引起人们的重视。在生命的最后时刻，他仍十分关心多发病、常见病的防治技术和方法的改进。另一位流行病学先驱者和奠基人何观清教授（1911~1995年），早年通过调查发现中华白蛉是我国黑热病的传播媒介，之后在否定痢疾噬菌体对痢疾的预防作用、证明鼠脑制成的乙脑疫苗有严重不良反应，以及70年代率先在卫生部领导下建立以急性传染病为主的全国疾病监测网等工作中，做出了很大的贡献，足以为后继者之师。

20世纪70年代以后，我国实现改革开放，加强了国际合作与学术交流，吸收了先进的流行病学知识和方法，使我国流行病学研究呈现了前所未有的发展。20年来，我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查，取得了可观的基线数据资料，引起了国际上的重视。在此基础上，又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究，也取得了一定成绩，得到了国际上的好评。

1989年2月，全国人大常委会通过并颁布了《中华人民共和国传染病防治法》，防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。80年代初，卫生部与联合国儿童基金会(UNICEF)合作，实行了儿童免疫扩大规划(EPI)，城市和农村分两期达到85%的接种率。这一工作的效率空前，收效很大，使我国的免疫预防工作提高到一个崭新阶段，进一步完成了消灭和控制传染病的任务。

2003年5月9日我国公布施行《突发公共卫生事件应急条例》（以下简称突发事件），明确指出突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，标志着我国突发公共卫生事件应急处理工作纳入法制轨道。目前我们面临的是既要完成以控制传染病为主的第一次卫生革命任务，又正开始进行以防治慢性病和促进健康为主要任务的第二次卫生革命，所以，流行病学工作者任重道远。

第二节流行病学的定义

一、流行病学定义的演变

流行病学的英文来源于希腊字EPI(在……之中、之上)和DEMO(人群)，直译即为“研究在人群中发生(事情)的学问(学科O LOGY)”。在医学范畴中自然首先就是指人群的疾病问题。由于不同时期人们面临的主要疾病和健康问题不同，流行病学的定义也具有鲜明的时代特点，

并且是与时俱进的。

在传染病肆虐的20世纪上半叶，英国Stallybrass(1931年)把流行病学定义为“流行病学是关于传染病的科学——它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”。前苏联出版的《流行病学总论教程》(1936年)中定义“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。”可以看出，此时期内流行病学是以防制传染病为其总任务的。

随着传染病发病率和死亡率的大幅度下降，慢性非传染性疾病成为20世纪中后叶的主要卫生问题。与之相呼应，流行病学的定义也随之发展，从传染病扩大为非传染病。较知名的定义如下：MacMahon(1970年)：“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学”；Lilienfeld(1980年)：“流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式(表型)及影响这些表型的因素”；苏德隆(1964年)：“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策”。这些定义都比较强调流行病学方法学的性质。

到20世纪80年代，随着社会经济的发展和医学模式的转变，人们在预防控制疾病的同时，也开始关注如何促进健康的问题。因此，Last在1983年主编的《流行病学辞典》中将流行病学定义为：“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”。

我国在流行病学统编教材第三版（连志浩，1992）和第四版（李立明，1999）中给出的定义均为“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学”。该定义基本上与Last的一致，既适合目前我国的卫生实践又充分显示了学科的本质，因此本版仍沿用该定义。需要提及的是，随着流行病学应用领域的扩大，其研究内容已突破疾病和健康，因此，近年来一些教科书中的流行病学定义不再强调“疾病与健康状况”，而笼统使用“卫生相关事件”代替之。

二、现代流行病学定义的铨释

流行病学定义虽可简括为两句话，但展开看来却内涵丰富。

(一)流行病学研究内容的三个层次

流行病学是从以传染病为主的研究内容发展起来的，目前已扩大到全面的疾病和健康状态，包括了疾病、伤害和健康三个层次。疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等一切疾病。伤害包括意外、残疾、智障和身心损害等。健康状态包括身体生理生化的各种机能状态、疾病前状态和长寿等，其内涵与世界卫生组织1948年提出的关于健康的概念，即“身体、精神和社会适应各方面均处于完好状态，而不只是无病或虚弱”是一致的。

(二)流行病学任务的三个阶段

第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行(主要是传染病)或分布(其它疾病、伤害与健康)的现象。第二阶段为“找出原因”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律与原因。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，导出预防或处置的策略与措施。依序完成上述三个阶段的任务，才算完整的流行病学工作。

(三)流行病学工作深度的三个范畴

不同的任务需要通过不同性质的工作来实现。当我们的任务是“揭示现象”时，开展的基本上是描述性工作，即通过描述性流行病学方法来实现。这个工作深度通常不能直接找出原因，更不能检验措施的效果，仅能提供深入探讨原因的基础，对现象作初步分析。下一深度深入一步的任务是要求“找出原因”，这时我们就需要借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说。最后的任务是，要求以找到的原因为基础来“提供措施”，并进一步确证措施的有效性，这要用人群流行病学实验，即实验流行病学的工作来完成。

一般说这上述三个范畴的工作是由浅入深，依序步步推进的，在科研工作中尤其如此，只有这样才有认识和解决问题的足够说服力。但实际执行中，常是根据具体条件和情况着重或集中进行某一部分的工作。

(四)流行病学研究的三种基本方法

从方法学看，科学的方法不外历史法、观察法、实验法和数理法几大类。思维的逻辑推理是任何学科及日常生活行事都离不开的，流行病学工作也不例外。但流行病学则以观察法、实验法和数理法为其基本，其中尤以观察法为最重要。

(五)流行病学学科中的三大要素

一门独立的学科必须具有自己独特的研究对象和任务，要有自己的原理和方法，应用学科又必须到特定范围内去发挥其推动生产力的作用。流行病学的内容和任务前面已作了交代，而全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分。流行病学主要是一门应用科学，也是一门方法学，有别于理论科学。纯理论的内容在流行病学之中是比较少且不够成熟，因此我们认为以原理代替理论二字为宜。

第三节流行病学的原理和应用

一、基本原理

疾病在人群中不是随机分布的，而是表现出一定的时间、地区和社会人口学分布特征，这种分布上的差异又与危险因素的暴露和/或个体的易感性有关，对此进行测量并采取相应的

控制措施是可以预防疾病的。基于这样的思路，现代流行病学中的基本原理如下：疾病与健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行现象；疾病的发病过程，其中涵盖了机体的感染过程和传染病的流行过程；人与环境的关系，即疾病的生态学；病因论，特别是多因论；病因推断的原则；疾病防制的原则和策略，其中包括：疾病的三级预防；疾病发展的数学模型等等。这些原理都将分别在相应各章中给以进一步阐述。

需要说明的是现代流行病学的原理已经超越了以传染病为主要研究内容的传统流行病学。如疾病的人群状态就不仅只考虑到传染病的流行，而更多考虑到各种疾病的分布和非流行状态。考虑病因时，涉及到一切自然和社会的外环境和人体生理、心理和精神方面的内环境因素，即以多因论作为指导，它与当今的生物—心理—社会的医学模式是同步的。

二、实际应用

随着流行病学原理的扩展和流行病学方法的迅速进步，流行病学的用途也越来越广泛，它已实际上深入到医药卫生学和公共卫生事业的各个方面。我们将从五个方面予以概括。

(一)疾病预防和健康促进

流行病学的根本任务之一就是预防疾病。预防是广义的，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除，这就是近年来形成的疾病三级预防的指导思想。这一用途在传染病和寄生虫病预防上已显而易见。例如用麻疹疫苗注射为措施来降低麻疹的发病，用杀灭钉螺来消灭血吸虫病。在非传染病的慢性病方面，对目前危害人们最严重的癌症、心血管病和糖尿病等，也都经过研究后采取了相应的预防措施。如对肺癌，提倡以戒烟来作为主要措施；对冠心病，采取控制高血压、戒烟、调节饮食等综合措施来预防。

流行病学预防分为策略和措施两类。前者是防制方针，属于战略性和全局性的。后者是具体防制手段，是战术性和从属性的。过去人们往往注重具体措施的提出与实现，认为只有这样才能体现学科的实践性与应用性，而忽略了流行病学在制定与提出策略方面的重要性与必要性。如以加强疾病监测、及时发现病人、对病人及时隔离治疗、并同时对周围人群有计划地接种牛痘(所谓环状种痘)的策略，代替了过去长期过分依赖普种牛痘的做法，而在全球实现消灭天花。

要说明一点，我们过去往往讲流行病学在预防疾病方面的用途，很少提到在健康促进方面的作用，为了改变观念，我们在这一段的标题上特意提出健康促进。事实上学术界已有健康流行病学出现。但在本教材中，我们仍以讲述疾病现象为主，一是因为健康的研究还处于兴起阶段，资料不多，也不够成熟；另外也因为篇幅有限，不能各方面都照顾到而有所偏颇，相信读者能够举一返三，加深对现代流行病学各方面的理解和扩展至健康状态的领悟。

(二)疾病的监测

疾病的监测是贯彻预防为主方针的一项很好的办法。它是长期地、连续地在一个地区范围内收集并分析疾病及其影响因素的动态，以判断疾病及其影响因素的发展趋势，并评价预防对策的效果或决定是否修改已制定的预防对策。监测地区可大可小，可以是一个地区或是全国，可以是长期也可以是短期，疾病可以是一种或多种，可以是传染病也可以是非传染病或其它(伤残或健康状态)，既监测发生的疾病又监测已执行的措施。实际上它是考察流行病学工作的一个动态过程，是一项主动的工作，一旦疾病爆发，便于及时采取行动，如用在天花的消灭上。我国目前已有卫生部建立的全国传染病监测点145个，各地自动建立的各种监测试点还有很多，他们都正在发挥很好的作用。有关监测的介绍详见本书第十四章第六节。

(三)疾病病因和危险因素的研究

这是为了彻底达到预防疾病的目的而必须进行的工作。因为只有透彻了解疾病发生、多发或流行的原因才能更好地防制乃至消灭某一疾病，也就是说流行病学必定要有发掘病因及疾病危险因素的工作。

有些疾病的病因是单一的，如传染病的麻疹，利刃作用的割伤等。有些却不这样单纯，非传染病就是由多种因素综合作用的结果，如高血压、高血脂、吸烟、少活动、肥胖等，这些都是冠心病的危险因素。其实，对于很多传染病也是如此。流行病学的主要用途之一就是尽量逐个澄清这些危险因素。有时，真正的病因尚未完全被阐明，而诸多危险因素已被发掘出来，据此防制疾病仍可收到很好的效果。如吸烟可致肺癌，但吸烟只是肺癌的一个危险因子，而病因可能是烟草中的某个成分，控制吸烟却能有效地预防肺癌。因此流行病学工作不拘泥于非找到病因不可，若找到一些关键的危险因素，也能在很大程度上解决防病的问题。这是很实际的，是流行病学应用中的一大特点。

流行病学工作常常遇到“未明原因”(指一时原因不明，不意味着原因根本不能明白)疾病调查。这些疾病是突然爆发或是短时期内多发的，而临床医务人员一时不能作出诊断。以流行病学观点，采取流行病学调查分析的方法，再配合临床检查和检验，由寻找危险因素入手，最终大多这种爆发都能找到原因和辨认出其疾病。这种例子很多，如1957年，某市爆发了预防注射后引起的四肢瘫痪，证明是由鼠脑制作的乙型脑炎疫苗所引起；1958年新疆的“察布查尔病”，证明是肉毒杆菌毒素引起的中毒；1959年若干地区出现的“烧热病”，由长期进食生棉籽油引起；1972年上海大规模的皮炎流行由桑毛虫引起。有的爆发虽然原因未明，也能得到控制，如1980年河南、湖北等省中学生中发生的“红斑性肢痛症”，其原因尚未查明，但已

得到了控制；五十年代发生的克山病，经数十年的研究，并未最终阐明病因，但疾病已大幅度下降。

(四)疾病的自然史

该应用是通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律，以进一步应用于疾病预防和健康促进。疾病在个体中有一个自然发展过程，如亚临床期、症状早期、症状明显期、症状缓解期、恢复期。在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。这是个体的疾病自然史。疾病在人群中也有其自然发生的规律，称为人群的疾病自然史，简称疾病自然史。如研究正常人群中葡萄糖耐量试验，过一段时间后重复检验，根据其转归可判断糖尿病的亚临床状况，有助于早期发现和早期预防糖尿病。又如，对慢性肝炎或迁延性肝炎病人进行定期随访，研究其转归状况和规律，有助于采取有效措施以促进恢复健康。再如，儿童血压轨迹的研究，定期随访儿童血压至成人，考查血压有无轨迹现象以及血压的变化是否受年龄、性别和其它因素的影响。类似的工作还有许多。自然史研究既有理论意义也有实际意义。如通过自然史观察，我们了解到乙型肝炎有很大可能通过孕妇垂直传播给新生儿，故采用注射疫苗来实现早期预防。

(五)疾病防制的效果评价

这涉及到防制疾病效果的最终判断。如观察儿童接种某种疫苗后，是否阻止了相应疾病的发生，可用实验流行病学的方法比较受试儿童和对照儿童的发病情况。又如考察一种新药是否有疗效，除在医院临床实践中短期观察外，还需在大规模的社区人群中长期观察才能作定论，尤其对药物不良反应的观察，更需要上市后的研究，此即药物流行病学（第19章）。有时也用于疾病诊断和预后的评估，这被划作临床流行病学的范围。在社区中实行大规模干预，如饮水加氟以防龋齿，减少吸烟以降低肺癌等疾病，也需使用流行病学实验方法去评价。类似的评价也用于卫生工作或卫生措施效果的评价，这属于卫生事业管理流行病学。在评价人群有关疾病、健康诸问题时，个体测量是办法之一，实验室检验也是办法之一，但归根结底要看人群中的效果，看是否降低了人群发病率，是否提高了治愈率和增加了健康率等等。只有人群中的结果才能最终说明人群中的问题，显然，只有流行病学才能承担此任务。

以上列举了五项流行病学的用途，第一、二项可看作是经常性的流行病学实践，直接参与防制疾病与促进健康；第三、四项可看作流行病学的深入研究，以期从根本上防治疾病与促进健康；第五项应用则是流行病学特殊的功能，用于评估防治疾病与促进健康以及卫生工作的最终效果。由上述可见流行病学用途之广泛，既涉及疾病又涉及健康，既解决现实问题又深入研究，既考查局部的措施效果又评价决定全局的卫生工作，可谓广泛地触及到了公共

卫生及保健工作各个方面。

第四节流行病学研究方法

流行病学既是一门应用学科，也是逻辑性很强的科学研究方法。它以医学为主的多学科知识为依据，利用观察和询问等感知手段来调查社会人群中的疾病和健康状况，描述频率和分布，通过归纳、综合和分析提出假说，进而采用分析性研究对假说进行检验，最终通过实验研究来证实。在对疾病的发生规律了解清楚之后，还可以上升到理论高度，用数学模型预测疾病。

前已述及，流行病学研究采用观察法、实验法和数理法，又以观察法和实验法为主。观察法按是否有事先设立的对照组又可进一步分为描述性研究和分析性研究。因此，流行病学研究按设计类型可分为描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学和理论流行病学四类，每种类型又包括多种研究设计。描述流行病学主要是描述疾病或健康状态的分布，起到揭示现象、为病因研究提供线索的作用，即提出假设。而分析流行病学主要是检验或验证科研的假设。实验流行病学则用于证实或确证假设（图1-1）。每种方法各有其适用性和优缺点，我们将在第3－7章中予以详细介绍。

第五节流行病学特征

流行病学作为一门医学科学的基础学科和方法学，在其学术体系中体现着如下一些特征：

1. 群体特征流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切流行病学的起点，而不仅是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群中的问题。

人群组成了社会，这是人与其它高等动物的根本不同点。人群的疾病与健康现象就不可避免地打上社会的烙印。如研究他们的分布，就少不了研究职业、宗教信仰、居住地点等社会特征的分布。分析资料时也要看生活习惯、社会经历、经济条件等社会因素的影响。流行病学方法也借用了社会学的研究方法，如调查中的非概率性抽样、问卷的设计及其技巧的使用、处理资料时的定性分析方法等。进行决策及采取措施时，更常运用社会手段，如加强宣传教育，改善生活与经济条件，改进卫生设施及医疗保健服务等。流行病学是医学中渗透或结合了诸多社会因素的一门学科。

2. 对比的特征在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。如对比高血压组和非高血压组的冠心病发病率，对比肝炎疫苗接种组和非接种组肝炎发病率的高低，比较素食者与非素食者寿命之长短等等。流行病学工作常是疾病人群与正常人群或亚临床人群的某种概率的对比，这可能是流行病学工作中比较独特之处。

对比差异的同时，我们还可以看两个或两个以上结果之间有无相关现象，即不是看二者之差异而是看二者之符合，这也是一种比较。例如，进行某项结果的一致性检验，看其有无剂量反应关系，测定相关系数，测定与某种曲线的拟合程度等等，在流行病学中也是使用很多的。

3. 概率论和数理统计学的特征流行病学极少用绝对数表示各种分布情况，多使用频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率，流行病学强调的是概率。概率必须有正确的分母数据才能求得，所以有人称流行病学是分母的学科，不算言之过分。此外，流行病学工作要求有数量，而且是足够的大数量，分布本身就要求群体和数量。所谓大数量不是越大越好，而是要足够的合理的大数量，过多则增加无谓的经济负担和工作上的难度，过少则难以正确地说明问题，合理的数量依靠统计学原则来决定，同时参照具体情况而有所变通。

4. 社会医学的特征人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。

5. 预防为主的特征作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。

6.发展的特征纵观流行病学的历史，可以看出，针对不同时期的主要卫生问题，流行病学的定义、任务是不断发展的，研究方法在近年内也不断完善，尤其是流行病学科不断从其他学科的发展中汲取养分，产生了许多新分支，这些都昭示着学科发展的特征。

第六节流行病学与其它学科的关系及流行病学的展望

一、流行病学与其它学科的关系

流行病学应用广泛，涉及面宽，因而几乎涉及社会科学、自然科学和医学科学的各主要学科。历史发展中，它伴随着卫生统计学、微生物学和免疫学以及传染病学的发展而走过来的。现在则除基础医学和临床医学外，与社会医学、心理学及一系列预防医学，也包括卫生管理学建立了紧密联系。如在非传染病研究上，它与病理学、生化学、遗传学、分子生物学、临床医学相应各科及预防医学有关学科(例如环境卫生、营养等)关系密切。研究健康流行病学时，与生理学、生化学、医学心理学、社会医学等尤为有关。当然流行病学与卫生统计学形同姐妹，更是密不可分。

在现代流行病学时期出现了流行病学与相关学科相互定义渗透的现象。有几十种这样的名称出现。如分子流行病学、遗传流行病学、临床流行病学、肿瘤流行病学、心血管病流行病学、围产流行病学、环境流行病学、职业流行病学、营养流行病学、灾害流行病学、老年流行病学、健康流行病学、药物流行病学、(卫生事业)管理流行病学等等。由此可以看出流行病学与诸多学科的广泛关系，也看出当今学科之间交互影响和相依存在的趋势。对以上名称有人叫做流行病学的“分支学科”，我们认为把其中一部分称为交叉学科(如临床、药物流行病学)为宜。另一些则仅仅是流行病学在某方面(如老年、健康、灾害流行病学)或某些病种(如肿瘤流行病学)上的应用。目前都谈不上是流行病学的分支。

二、流行病学面临的挑战和展望

过去的一个世纪流行病学对防制疾病、促进健康作出了重大贡献，流行病学研究方法本身也有了长足的发展。但进入不断全球化、信息化、老龄化和贫富两极化的21世纪，流行病学面临着许多新的挑战，自然也充满了发展的机遇。

(一)宏观与微观并举

随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，流行病学应抓住这个机遇，充分利

用分子生物学、人类基因组学的研究成果发展“微观”流行病学，从生物学机制上解读疾病的发生和发展。同时，必须重视学科的社会学特性，认识到无论疾病和健康都与复杂的社会、经济、文化和生态环境有关，重视“宏观”流行病学的发展，二者缺一不可。

(二)传染病和非传染病并重

虽然传染病的发病和死亡已经大幅度下降，但我们必须警惕新发传染病的流行，并防止某些古老传染病的死灰复燃。建立和加强疾病监测、全球疫情信息的及时交流和资料共享，是控制传染病发生的基本保证。同时，针对慢性非传染性疾病这个当前主要的公共卫生问题，要努力探索病因、寻找危险因素，尤其是病因中弱相关问题的研究，现有方法仍满足不了确切判断病因的需要，须在排除混杂和避免偏倚上进一步作出努力，这是一项任重道远有待于突破的任务。

(三) 人群健康研究提上日程

自1948年世界卫生组织给出健康的全新定义，人们对健康的理解和追求逐渐发生了转变。现代流行病学的定义中也强调了，流行病学研究包括了全面的疾病和健康状态，我们的任务既要防制疾病，又要促进健康。尽管如此，已有的流行病学研究仍以疾病为关注焦点。为了适应观念转变后随之而来的需求，我们应该有意识地开展人群健康研究。

(四) 发展应急流行病学

近年来，突发事件越来越受到关注，人们已经逐渐意识到其对社会稳定、经济发展和人群健康的严重危害。以往对自然灾害、重大事故和疾病爆发等突发事件的研究仅限于就事论事，缺乏系统化。因此，发展应急流行病学势在必行。探索突发事件的发生原因、发展规律和危害特点，为突发事件的预防和应对提供科学依据，制定合适的预防策略、援救措施和应对预案等，流行病学方法在研究和处理突发事件中具有不可替代的作用。

(五)重视流行病学研究中的伦理学问题

流行病学研究虽主要以人为研究对象，但方法以观察性研究为主，以往对涉及人体的研究的伦理学问题的重视仅限于实验流行病学中。然而，随着生命科学的快速发展，尤其是人类基因组流行病学的兴起，越来越多的流行病学研究、监测活动会涉及个体的遗传信息。生物样本的采集和基因鉴定过程或许对受试者机体产生的危险性很小，但是个体遗传信息的暴露对个人、家庭和社会的不良影响将是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公共卫生监测和疾病控制工作中，涉及了很多复杂的伦理学难题，艾滋病就是一个很好的例子。为此，流行病学工作者必须重视实践中涉及的伦理学问题。

(六)强化流行病学在循证浪潮中的作用

对疾病、健康和卫生工作进行评价始终是流行病学的重要应用领域之一。产生证据与提供理解和利用证据的技能是流行病学的两个重要作用。在当前的循证浪潮中，流行病学更要把握时机，进一步巩固和加强其在循证实践过程中的作用和地位，一切卫生决策都必须基于当前最好的证据，以便有限的卫生资源得到更有效的利用。

(李立明，王天根)