24小时出入院记录

24小时入出院记录

【要求】

1．患者入院不足24小时出院者，如病情危重，家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写24小时入出院记录。

2．书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般资料。

3．入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。

4．主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/或体征及其持续时间。

5．现病史同“入院记录”。

6．住院经过：内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种药物及治疗手段，应写明药物名称剂量，给药途径及治疗效果），出院情况，应表明患者病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等。

7．出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。

【格式】

姓名职业

性别婚姻

年龄籍贯

住址民族

主诉入院日期

现病史出院日期

住院经过

出院诊断

出院医嘱

医师签名：×××【示例】

姓名：彭某某职业：农民

性别：男婚姻：已婚

年龄：36岁民族：汉族

籍贯：湖南宁远人

住址：湖南省宁远县太平乡太平村6组

入院日期：2003.5.23.10:00

出院日期：2003.5.24.1:00

主诉：间常腹胀、纳差8年，加重3月，呕血、便血2天。

现病史：患者自1995年开始间常出现右上腹胀痛不适，饭后明显，多持续2～3小时后缓解，伴有乏力纳差，体力不支，有时有厌油感，曾在当地县医院检查，乙肝呈“大三阳”，转氨酶升高，诊断为活动性乙型肝炎，曾服“肝太乐”、“肌苷”，注射“干扰素”3个月，症状逐渐缓解，复查肝功能正常，但乙肝指标未阴转。此后因多在劳累后症状出现，服护肝药和休息后症状减轻，故几年来间常治疗。2003年春节后腹胀加剧，食欲明显下降，来本院门诊检查，B超发现肝实质光点增粗，脾脏大。肝功能示转氨酶升高，乙肝指标异常。诊断为慢性乙肝，肝炎后肝硬化，继续门诊护肝治疗，症状时轻时重，近两天患者感恶心、频繁呕呕出食物及胃内容物4～6次。继则呕吐暗红色血块约300ml，并排黑色稀便3次，

每次100～300g不等，故来急诊，以上消化道出血查因于2003年5月23日10时收住入院。

住院经过：入院后体查发现患者精神委靡，被动体位，神志尚清，反应迟钝，贫血貌，巩膜可疑黄染，体温36.8℃,P 108次/min, R 24次/min,BP 90/60mmHg,双肺呼吸音正常,未闻啰音,心率108次/min,律齐,心尖区及肺脉瓣区可闻(2～3)/6级收缩期吹风性杂音，腹部明显膨隆，腹壁隐约可见曲张的静脉，腹部张力高，无明显压痛，肝脾触诊欠满意，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，脊椎四肢无畸形，双手可疑扑翼震颤，膝反射亢进。

急抽血查生化，血清总蛋白60g/L,清蛋白31.8g/L,球蛋白38g/L,转氨酶106U/L，血钾3.1mmol/L，血钠140mmol/L，BUN12.2mmol/L,血肌酐179.3mmol/L,AFP阴性。Hb8.5g/L,WBC11*109/L,N 0.78,L 0.16,Pt 40*109/L。床旁B超显示肝实质光点增粗，脾大，大量腹水。

入院后输全血900ml，静脉输生理盐水，并给予止血剂，氨基已酸10g,氨甲苯酸3g，加压素20U，凝血酶4000IU。下午3时患者再次出现呕血，故在急诊胃镜下止血，见食管下段及胃底静脉曲张，贲门下静脉破裂，表面有血凝块黏附，胃底部有活动性出血，作胃底静脉硬化剂注射治疗，并在创面喷洒凝血酶后，未再见活动性出血，拔出胃镜。下午5时许患者再次呕血200ml，并排柏油样便300g,晚8时出现神志不清，静脉滴注“肝脑清”100ml后，神志无改变，经与患者家属谈话，并通知病危。晚10时患者家属要求出院。

出院诊断：慢性乙型肝炎（活动期）

肝炎后肝硬化失代偿期

食管静脉破裂出血

肝性脑病

出院医嘱：

1．回当地住院治疗，途中专车医务人员护送。

2．维持静脉输液，禁食，持续低流量给氧。

3．继续止血，护肝、护脑治疗。

4．必要时作腹水回输疗法。

医师签名：×××