带状泡疹-首次病程录

医院病程记录页

姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：

首次病程记录

ry 10:20

患者因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天步行入院。

一、病例特点及入院时情况：

1、患者急性起病。

2、自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳

动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。

出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。

遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。

3、平素健康，偶有感冒发烧。未发现药物过敏史。

4、查体：T36.5℃ P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg。神清,精神尚好。

头颅五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。耳廓无畸形，听力正常。口唇红润，咽部无充血。腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。NS(-)。专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

5、辅助检查：缺

二、拟诊讨论：

带状疱疹

依据: 58岁，女性，胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。

伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒。查体：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

根据症状体征，即可诊断。需与肋间神经疼相鉴别。

三、初步诊断：

带状疱疹

四、诊疗计划：1、完善乙肝五项，肝功、肾功等辅检。

2、抗病毒为主如阿昔洛韦、病毒唑。

3、预防感染。

医院病程记录页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：

2013-10-10、9AM

今日随阮丽芳科主任查房,患者诉胸痛明显减轻，但起水泡处仍辣疼，食欲睡眠好转，大小便正常。查体无特殊补充。血常规、尿常规、肝功、HIV监测回报正常。据病例特点及辅检，目前诊断:带状疱疹。需与肋间神经疼相鉴别，肋间神经疼无簇集水泡，目前治疗主要是给抗病毒药物阿昔洛韦及利巴韦林，给予维生素1及12，及预防感染，要求病人坚持治疗一周以上。同意原方案治疗，遵医嘱。

医生：

2013-10-11、9AM

今日查房，患者诉偶无胸痛，起泡处稍有辣疼，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。水泡消退、干燥，目前疗效佳，继原方案治疗。遵照执行。

医生：

2013-6-17、9AM

今日查房，患者诉无胸痛、皮疹消退，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。目前疗效佳，继原方案治疗。患者强烈要求出院，予办理手续。

医生：