2015中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告

中医院申报二级甲等中医医院评审

自查报告

第一部分中医药服务功能

（应得分650分，实得分650分）

第一章发挥中医药特色优势的措施

（应得分40分，实得分40分）

一、依据医院功能和任务，确定医院发展战略，制定出中长期发展规划，规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（应得分3分，实得分4分）

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（应得分12分，实得分12分）

1、医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2、医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

3、医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行一次系统调研分析，并对存在的问题制订针对性措施。

4、医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）进行一次考核、分析，查找

问题，及时整改。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（应得分10分，实得分10分）

1、医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

2、科室综合考核目标中把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标作为重要的指标进行考核。

3、医院实行绩效工资管理,把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中得到充分体现。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（应得分14分，实得分14分）

1、医院将对口支援乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

2、医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。

3、医院能发挥基层中医药工作龙头作用，全县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。

4、在全县开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。

5、按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中

医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。

第二章队伍建设

（应得分100分，实得分100分）

一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（应得分50分，实得分50分）

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为54.4%。

2、医院未招聘非中医类别执业医师。

3、中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为87.5%。

4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。

5、各临床科室中医类别执业医师占本科室执业医师总人数比例分别为：

内科62.5% 儿科100% 外一科60% 外二科20%

妇产科33.3% 急诊科100% 眼科0% 痔瘘科50%

康复科100%。

6、院级领导中中医药专业技术人员的比例为75%。

7、院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人全部经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任全经过中医药政策和管理知识的系统培训。

8、医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括

正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例为75%。

9、临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例为75%。

10、医院8个临床科室中负责人全部具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任全部符合科室建设与管理指南的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（应得分20分，实得分20分）

1、医院制定中医药人员队伍建设长期发展规划。

2、医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并全面落实。

3、医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

4、医院开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（应得分30分，实得分30分）

1、根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

2、开展中医住院医师规范化培训。

3、开展中医药专业技术人员“三基”培训。

4、中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

5、开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考

核。

6、建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

第三章临床科室建设

（应得分170分，实得分170分）

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（应得分21分，实得分21分）

1、临床科室有：内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、急诊科、手术麻醉科、痔瘘科、皮肤科、口腔科、针灸科、康复理疗科、耳鼻喉科、眼科等14个科室。

医技科室有：检验科、放射科、病理室、内窥镜室、消毒供应室、药剂科、心电图室、脑电图室、超声科、手术室等10个科室。

2、医院和临床科室命名符合规定。

3、医院张挂的荣誉称号全部符合规定。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（应得分27分，实得分27分）

1、医院门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

2、医院人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

3、医院按照相关要求开展中医特色服务项目5项。

4、上级医师能正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

5、各科及时开展病例讨论，以提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

6、医院三级医师的专科继续教育达到相关要求。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（应得分21分，实得分21分）

1、医院在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，每个科室都制定了3种常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

2、各科每位医师都掌握本专科诊疗方案。

3、各科诊疗方案都在临床中得到应用。

4、各科每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

5、手术科室制定慢性胆囊炎围手术期中医诊疗方案，手术病例全配合使用中医药治疗。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（应得分13分，实得分13分）

1、医院内科、儿科、妇产科、康复科等4个科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

2、各科医师全部掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

3、各科室临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。（应得分25分，实得分25分）

1、病历中入院记录四诊资料完整。

2、病历中首次病程记录体现理法方药一致性。

3、病历中病程记录体现理法方药一致性。

4、中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

6、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。（应得分12分，实得分12分）

1、各科都能合理辨证使用中成药（含中药注射剂）。

2、医院门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

3、医院门诊中成药使用剂量、用法正确。

七、医院中医类别执业医师全部掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，包括科室负责人、主治医师和住院医师，不断提高本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性。（应得分9分，实得分9分）

八、医院按有关要求，合理配置中医诊疗设备10种，并全部在临床中应用。（应得分8分，实得分8分）

九、医院开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（应得分19分，实得分19分）

1、医院开展中医医疗技术项目46种。

2、医院采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为12.4%。

3、医院7个开设病房的临床科室中有4个设立中医综合治疗室，门诊设立专门的中医综合治疗区。

十、医院研制和使用院内中药制剂共10科；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（应得分13分，实得分13分）

1、医院常年应用的院内中药制剂有10种。

2、医院门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为64%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例为32%。

3、中药饮片处方数占门诊人次的比例为78%。

第四章重点专科建设

(应得分100分，实得分100分)

一、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（应得分32分，实得分32分）

1、医院有地市以上中医重点专科（专病）3个。

2、医院专科床位数（不含加床）40张。

3、医院按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，中医诊疗设备能满足临床工作需要。

4、中医类别执业医师占执业医师的比例为54.4%；各专科学术带头人全部在学术团体任职。

5、医院各专科诊断水平和中医疗效水平普遍较高，中医辨证论治准确率达到100%。

6、各专科中医治疗率达71%，优势病种中医治疗率82%。

7、各专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、

出院人数在逐年增加。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（应得分17分，实得分17分）

1、医院按照专科建设要求制定专科建设发展规划。

2、医院制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。

3、各专科制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

4、各专科确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，全居本专科收治病种前列。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（应得分28分，实得分28分）

1、各专科在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定有3个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案中中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等基本要素齐全。

2、各专科科室负责人和医师全部掌握本科诊疗方案。

3、各专科的诊疗方案在临床中都得到应用。

4、每年对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行一次分析、总结和评价，对中医疗效评价客观、科学。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（应得分12分，实得分12分）

1、各专科都有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

2、各专科学术继承人全掌握名老中医学术经验。

3、各专科名老中医的学术思想及实践经验在本专科临床中得到实际应用。

4、各专科开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（应得分11分，实得分11分）

1、各专科都制定3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床中实际应用。

2、各专科负责人和医师都熟练掌握本专科技术及特色疗法。

3、各专科临床应用的专科中药制剂品种为2种。

4、各专科都制定有专科中药制剂研究计划并实施。

第五章中药药事管理

(应得分80分，实得分80分)

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（应得分2分，实得分2分）

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（应得分26分，实得分26分）

1、医院设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

2、医院中药房远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室全配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

3、医院中药饮片调剂室面积为100平方米；中成药调剂室面积为60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积能满足医院的规模和业务需求。

4、医院中药房的设备能满足医院的规模和业务需求。

5、医院中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。

6、医院中药房负责人具有主管中药师专业技术职务任职资格。

7、医院中药饮片质量验收负责人具有中级专业技术职务任职资格，对中药饮片鉴别有一定的经验。中药饮片调剂复核人员具有主管中药师专业技术职务任职资格。煎药室负责人具有中药师专业技术职务任职资格，煎药人员全为中药学专业人员。

8、医院制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。（应得分19分，实得分19分）

1、医院建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

2、医院中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。

3、医院中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

4、医院对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规，实行双人双锁管理。

5、医院建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审

核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在±5%以内。

四、医院中药饮片全部使用小包装饮片。（应得分3分，实得分3分）

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（应得分17分，实得分17分）

1、有与医院实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格实行煎药的质量控制、监测工作。

2、医院煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

3、医院煎药室定期消毒。煎药设备设施、容器使用前确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

4、医院煎药室面积与医院的业务规模（煎药工作量）相适应，能满足本院患者的煎药工作。

5、煎药室人员煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡30分钟再进行煎药，每剂药煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（应得分3分，实得分3分）

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（应得分10分，实得分10分）

1、医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

2、医院建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告

制度，按规定报告中药不良反应。

3、医院每季度开展一次中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

4、医院通过宣传栏、宣传单、当面咨询等方式对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。

第六章中医护理

（应得分60分，实得分60分）

一、参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（应得分22分，实得分22分）

1、医院制定落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》的计划与具体措施。

2、医院规章制度中明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

3、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例为0.25:1。

4、医院制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

5、医院积极开展中医护理技术操作，每个科室开展中医护理技术项目5项。

6、医院开展中医特色护理质量评价工作。

7、医院建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，每年召开一次会议。

二、执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。

（应得分17分，实得分17分）

1、医院制定中医护理常规并组织实施。

2、医院积极开展专科中医特色护理，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

3、各科在患者入院评估等资料中，体现中医辨证施护内容。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（应得分21分，实得分21分）

1、各科护士都掌握本科常见病的中医护理常规。

2、各科护士都掌握中医护理技术操作。

3、各科护士都能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章文化建设

（应得分60分，实得分60分）

一、医院重视中医药文化建设。（应得分6分，实得分6分）

1、医院全面贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。

2、制定医院中医药文化建设方案并组织实施。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。（应得分12分，实得分12分）

1、医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。

2、医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。

3、院训体现中医医院的宗旨。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（应得分19分，实得分19分）

1、医院医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。

2、医院员工言语仪表规范。

3、医院具有体现中医药文化的特定礼仪。

4、医院制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。

四、医院参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（应得分23分，实得分23分）

1、医院庭院建设全面体现中医药文化。

2、医院门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

第八章“治未病”服务

（应得分40分，实得分40分）

一、为发展“治未病”服务提供支撑。（应得分6分，实得分6分）

1、医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。

2、医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

二、按照要求，合理设置和建设“治未病”服务平台。（应得分17分，实得分17分）

1、医院在康复科设立具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

2、人员配备满足“治未病”服务功能的需要，具有专职医护人员6人，中医类别人员100%，其中有一名副主任医师和三名高年资主治医师任职资格的中医类别执业医师。

3、设备配置能满足“治未病”服务需要。

4、建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。（应得分10分，实得分10分）

1、“治未病”服务平台能提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。

2、建立健康管理数据库。

3、开展中医体检和评估。

4、提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。（应得分7分，实得分7分）

1、积极应用“治未病”服务技术，包括膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等11项。

2、各项技术应用符合“治未病”服务技术规范。

第二部分综合服务功能

（应得分350分，实得分350分）

第一章基本要求和医院服务

（应得分40分，实得分40分）

一、医院设置、功能和任务（应得分7分，实得分7分）

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（应得分4分，实得分4分）

1、医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位。

2、医院积极参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。

3、承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。（应得分3分，实得分3分）

二、医院服务（应得分17分，实得分17分）

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（应得分9分，实得分9分）

1、医院改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

2、支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.

3、开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。

4、医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。

5、评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（应得分3分，实得分3分）

1、医院不断加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

2、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。

3、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，能在30分钟内进行急诊会诊，会诊率100%。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（应得分3分，实得分3分）

1、医院公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

2、医院建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教

信仰。

3、实行“首诉负责制”，设立维权站，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，对患者及时处理并答复投诉人。

（四）医院为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（应得分1.5分，实得分1.5分）

（五）全面执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，并在庭院、楼梯、过道等处设立醒目标记，提醒患者及家属禁止吸烟。（应得分0.5分，实得分0.5分）分）

三、应急管理（应得分9分，实得分9分）

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，医院承担各种传染病的发现、救治、报告、预防等任务，医院感染委员会对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，未发生因管理原因导致传染病播散。（应得分2分，实得分2分）

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（应得分2分，实得分2分）

1、医院制定突发公共卫生事件应急预案，明确各科室在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

2、医院应对突发事件抢救小组负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作

中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（应得分2分，实得分2分）

1、医院成立应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。

2、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

3、有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。

（四）医院制定需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（应得分1分，实得分1分）

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（应得分2分，实得分2分）

1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，每年对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

2、医院每年开展一次各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

四、临床医学教育及科研（应得分7分，实得分7分）

（一）医院承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（应得分2分，实得分2分）

等级医院评审心得体会

医院感染管理科王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多…… 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。 追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》

中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。 三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。 医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事

中医医院等级评审材料准备清单

中医医院 等级评审材料准备清单 第一部分 第一章发挥中医药特色优势的措施 1.1、1医院中长期发展规划（要有红头文件、会议记录、会议容；要包含中医特色优势、 具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化、人才培养、中医护理技术1.2、1.2.1：制度3年工作计划（要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化 中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实、要有原始材料）1.2.2：工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料（可以体现在年 度工作计划中）、要有资金投入（有证明、资金预算、决算、票据、账簿等）。 1.2.3：每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析，有针对性措施。 1.2.4：每年对医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药 人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 1.3.1：发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 访谈有关人员。▲▲▲ ★1.3.2：目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3：将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中 （有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录） 1.4.1：对口支援制度、措施、计划（协议书、影像资料、人员培训记录、签到等） 1.4.2：成立对口支援机构中医基层指导科：上级任命文、医院科室建设、医院实施方案、 学习通知、签到表、课件图片、等。访谈基层指导科负责人▲▲▲ ★1.4.3：开展中医适宜技术推广工作（学习班、培训、讲座等资料） 适宜技术培训资料：学习通知、签到表、课件、图片等。查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员▲▲▲ 1.4.4：建立视频平台（有参加会议的证明）。查阅参加培训人员登记表，抽查2名相关人员 培训容知晓情况▲▲▲ 1.4.5远程会诊平台------省略 第二章：队伍建设 ★2.1：人员中医比例：制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。

二级中医医院等级评审临床部分

二级中医医院等级评审临床部分 第一部分中医药服务功能 第三章临床科室建设（170 分） 第四章重点专科建设（100 分）第二部分综合服务功能 第三章医疗质量（170 分）几点注意事项 1、所有科室都要参与。 2、所有医师都要参与。 3、全面准备，以评促建。 4、材料详实，支撑有力。 5、业务技能，反复强化。 6、对照细则查缺补漏，逐项落实。 7、病历准备要充分。 容易出现的问题的点 1、诊疗方案 2、临床路径 3、病历 4、医师考核 核心指标 ★ 3. 1 . 2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三不得出现其他命名。 ★ 3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2

个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）核心指标★ 3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例》10%。 ★ 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例》60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例》30%。 核心指标★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。 ★ 4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 临床科室的准备 1 、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径

中医院二甲复审

二级中医医院评审标准及分等标准和评审核心指 （2018版）第能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南 的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主

五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能 力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规 定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗 效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量 逐年增加。 四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。 五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术 继承人。 七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。 第五章中药药事管理 一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构 内使用的中药。 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三级甲等医院等级评审问题汇总

**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾

医院等级评审工作的总结报告范文

医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，

无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

二级中医医院评审标准2018版

二级中医医院评审标准（2018年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、

三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

医院评审整改报告

篇一：医院等级评审整改计划 平邑县中医医院等级评审整改计划 各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。 一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科） 专家组反馈意见： 住院医师规范化培训工作需要进一步加强。 整改计划： 进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。 二、重点专科（责任科室：人事科、医务科） 专家组反馈意见： 高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。整改计划： 以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。 三、病例辨证处方（责任科室：医务科） 专家组反馈意见： 部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。 整改计划： 《山东省中医病历书写规范》严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、 书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。 四、疑难病例讨论（责任科室：医务科） 专家组反馈意见： 部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。 整改计划： 切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。 五、中医治疗难点、

三级中医医院等级评审工作情况汇报

三级中医医院等级评审工作汇报 聊城市中医医院院长商善刚 （2013年10月15日） 尊敬的各位领导、各位专家： 大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！下面，我就医院基本情况和医院等级评审工作情况向大家做一汇报。 一、医院基本情况 聊城市中医医院始建于1975年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、全国重点中医医院建设单位。我院于1996年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注重在发展中突出发挥中医药特色优势，靠不断提高中医临床疗效彰显中医本质，按照“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家”

“山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单位”等荣誉称号。 医院占地面积万平方米，建筑面积万平方米。全院设有12个病区，编制床位400张。拥有全国老中医药专家学术经验继承指导老师1名、国家高层次优秀中医临床人才1名;山东省名中医药专家4名、山东省高层次优秀中医临床人才1名;市级名中医药专家20名、市级优秀中青年中医人才22名、市级拔尖人才1名；博士、硕士研究生72人。医院拥有国家、省级重点专科5个，其中，骨科是国家中医药管理局“十二五”重点中医专科建设单位,妇产科、心病科、肺病科、脑病科是山东省第四批重点中医专科建设单位。 二、三级中医医院等级评审工作情况 （一）以加强领导，强化责任为保障，强势推进等级评审工作医院始终把等级评审工作作为中心任务来抓，把该项工作作为提高医院管理水平、增强医院核心竞争力、实现医院可持续发展的重要保证。 一是健全组织，加强领导。专门成立了以院长为组长的等级评审领导小组及十一个工作小组，下设办公室，抽调精干人员集中办公，具体负责等级评审工作的组织、指导、协调、综合、督查和迎检等工作，从组织领导上保证评审工作有人抓，有人管，

等级医院评审工作总结

等级医院评审工作总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等

先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组

中医医院等级评审申请报告书模板

中医医院 二 级 甲 等 医 院 评 审

申 报 书 二甲医院申报情况介绍 一、医院简介： 医院编制床位,实际开放床位 医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2） 医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。 二、人员情况 全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数 64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7% 三、设备情况 医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院

基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。 四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。 队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。 临床科室建设方面： 医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室

等级医院创建整改报告

等级医院创建整改报告 篇一：广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： XX年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24

小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。 （3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批；

（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究； （3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

三级中医医院评审标准(2017年版)

附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育

和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、

二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标

附件2 二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标 （2018年版） 一、二级中西医结合医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分； 5.医院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指标全部符合要求； 7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。 （二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；

2.第二部分得分≥280分； 3.第三部分得分≥90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结 合医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2.第二部分得分＜280分； 3.第三部分得分＜90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

评审二级乙等医院整改报告

评审二级乙等医院整改报告 ** 矿务局第二医院评审二级乙等医院整改报告 市卫生局： 根据铜卫医函【2010】14 号《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院医疗护理质量管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下： 一、存在的问题： 1、医疗组 (1 )、告知不到位，无医患沟通书和责任书。 (2)、科室本底资料书写不齐全。 ( 3)、病历未严格按照2010 年《病历书写手册》书写。 ( 4 )、未使用信息管理系统。 ( 5)、没有独立的急诊科。 ( 6)、医疗设备不足。 2、医技组 药剂制剂 ( 1 )、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。 ( 2)、没有开展临床药师查房制度。 ( 3)、没有设立不良反应监测组织机构。 检验输血 ( 1 )、科室没有参加** 西省临检中心组织的室间质量评价工作，没有室内质量控制，使检验质量缺乏监管和质量保证。 ( 2)、没有开展临床微生物检测工作，缺乏临床合理用药的依据。 ( 3 )、输血病历中没有记录输血过程。 (4 )、人员学历未达到大专〉50%的要求。 病理影像 (1)、放射科人员未达到大专以上学历》70%的要求。 ( 2)、临床功能检查部分项目未开展。 3、护理组 ( 1 )、医院未建立护理质量控制方案，护理质量考核标准不全。 ( 2)、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划。 ( 3)、护理文书书写内容质量需进一步提高。

级中医医院等级评审汇报材料

二级中医医院等级评审汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家： 今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。 【概况】 我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。 “”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。 在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市西顺城街207号。 新医院占地面积约28亩，业务用房面积25800余平方米，固定资产七千多万元，其中医疗设备总值二千多万元。2013年5月12日病区搬

迁入新住院部大楼，1-6层设有标准床位236张，7层设有6间规范的手术室（1间百级，2间万级，3间普通手术室）以及尚未投入使用的规范ICU病房。 医院2012年实现，门（急）诊139157人次，住院3757人次，手术760余台次，全年业务收入万元(在2011年的基础上提升了%)，药品收入万元，占总收入的%。目前实际开放住院床位170张，门急诊床位13张，血透室10张，共193张床位；完成整体重建项目移交后，预计开放住院床位可达到300张以上。 医院现有在岗职工274人，其中专业技术人员238人，卫生专业技术人员占%。副高职称15人（中医类别12人，临床1人，护理1人，药剂1人）；中级职称38人。全院执业医师总数82人（中医50人，中医医师比例%）；执业护士88人，床护比1:；药学专业人员23人，其中中药专业14人，中药药剂专业人员比率%；检验技术人员8人。 医院设置五个住院病区（心肺科、眼耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、外科），设置有急诊科，门诊科室15个分别为：外科、妇科、皮肤科、内科、儿科、骨伤科、眼耳鼻喉科、口腔科、肾病科、肛肠科、心血管门诊、肿瘤科、糖尿病高血压门诊、肠道门诊、发热门诊。另2011年设治未病科，2012年整合相关科室成立预防保健科，由蔡晓洪副主任中医师任科主任。医技科室5个，分别为检验科、放射科、超声科、药剂科、手术室（与临床科室麻醉科合并设置手麻科）。职能科室12个，分别是院办公室、党办、医教科、病案室、护理部、药剂科、院感科、医保科、总

等级评审整改报告

×××医院等级评审整改报告 ×卫计委： ×卫计委领导于×年×月×日率专家组一行七人来到 我院，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产专科医院进行了现场评审。评审结束后，针对专家组评审反馈的问题，我院领导及各科室负责人以研讨会的形式，对评审存在的问题逐一梳理，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室，现将整改情况汇报如下： 一、组织结构管理 1、建立了院科两级管理制度，医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。 2、明确了医院组织架构图。(见附件一） 二、关于剖宫产率过高，我院加强领导，落实责任。加强培训，提高质量。 1、广泛开展阴道分娩宣教，采取多种渠道，多种形式对孕妇及家属进行产前宣教，让他们正确认识阴道分娩是一个正常、自然的生理过程，指导孕妇合理饮食、适量运动，降低巨大儿的发生率，产时鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑

的心情，树立自然分娩的信心。 2、同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提高责任感，结合多方面的因素准确评估孕妇阴道分娩的可能性，提高阴道助产技术，防止产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少社会因素。 3、严格掌握剖宫产指征，制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对适应症，医患要共同认识剖宫产的利弊关系，降低知情剖宫产率。 4、加强组织领导，将降低剖宫产率纳入产科重点目标，加大力度，采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施，在保障安全的前提下，努力提高医生和助产士开展阴道助产的积极性。 5、不断加强对产科人员的规范培训,努力提高产科助产术水平，严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务，最大限度减轻产妇分娩中的痛苦，加强产时监护，提升产科服务质量。 三、院感职责不明确 院感明确职责，成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小组并拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。