食管异物与气管异物鉴别诊断

食管异物与气管异物鉴别诊断：后者可以导致哮喘及呼吸困难。气管是由"C"型软骨构成，两侧都是软骨不能扩展，后方有缺口比较薄弱，容易扩展，因此气管的前后径稍长于左右径，如果是金属异物，其最大平面与矢状面一致，正位像可见硬币的侧面观，呈条状影。与纵隔淋巴结钙化相鉴别：前者有明确异物吞入史，吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别：后者一般表现为食管壁僵硬，肿块呈分叶状，位置固定，且后者无异物吞入史。

食管异物影像诊断要点：检查前，应该询问是否有异物吞入史，吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位，这对选择检查方法十分重要。对于不透过X线的异物，一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。由于食管横径教前后径大，如异物大而扁平（如硬币），其最大径面通常于冠状位显示，侧位则呈条状或线状。对较小的骨片或骨刺，可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。钡餐：钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物，可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象，重复吞咽或口服清水仍然不能排除。如果颈椎前出现软组织增宽，纵隔积气，积液等则考虑为穿孔或继发感染等并发症。应该注意的是，无阳性发现也不能否定异物的存在。CT：可见纵隔内异物密度影，或者形成纵隔脓肿出现气液平。异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚，有的食管壁可见不规则低密度区，食管周围形成低密度软组织肿块，肿块内有时可见气体存在，表明异物刺破食管壁继发感染，食管壁及食管壁外脓肿形成，此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。CT能准确的显示异物、腔

内情况以及异物与大血管的关系，对于指导手术有独特的意义。

【影像表现】食道造影：食道上段平第3胸椎高密度异物影，呈细条线状影，侧位图像证实异物在食管内。

【诊断】食管异物（手术证实为假牙一具）

【鉴别诊断】1．气管异物2．纵隔淋巴结钙化3．食管占位

【讨论】foreign body of esophagus）指嵌留入食管内不能通过的某种物质。按其特性可分为透X线异物及不透X 线异物。临床上多见于儿童，表现为咽部异物感，胸骨后不适，进食

疼痛等，诊断需要明确的异物误食史。异物常停留在食管3个生理狭窄处，尤其是食管入口（即第一生理狭窄处）最多见，占70％，其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。

【病史临床】男，44岁，间断乏力4年，头晕1月，呕血一次。【影像图片】

CT平扫

CT增强动脉期

CT增强门脉期

【影像表现】X线吞钡：食管下段迂曲，管壁呈锯齿状改变，粘膜皱襞增宽、增粗，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟。管壁柔软，舒缩功能良好。CT 平扫及增强扫描可见食管内多发类圆形稍低密度病灶，动脉期未见明显强化，门脉期强化明显，与同层面主动脉强化程度相仿，显示病灶为血管性病变。肝脏大小比例失调，肝表面结节样不平，肝内密度尚均匀，未见明显局灶性密度异常及异常强化。

【诊断】食管静脉曲张

【鉴别诊断】1．食管癌2．气泡

【讨论】食管静脉曲张（esophageal varices）是指食管粘膜下层的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张。食管静脉曲张可分两型，即上行性和下行性，前者多见。上行性食管静脉曲张主要为门静脉高压所致。下行性极少见，主要病因为上腔静脉阻塞或纵隔纤维化。上行性静脉曲张的临床表现有肝硬化、脾大、脾功能亢进及腹水等门脉高压症状。

影像学诊断要点：

X线：食管吞钡造影：早期显示食管中下段黏膜皱襞增粗，不光整，迂曲，管壁轮廓呈锯齿状；中期病变迁延至食管中段，黏膜皱襞粗大，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟；晚期范围明显延长，可累及食管全段，曲张形成明显的充盈缺损。管壁凹凸不平及管腔扩张，张力减低，可合并胃底静脉曲张。

CT：增强三维重建可以明确曲张的范围及程度，尤其对食管旁静脉曲张及静脉曲张硬化治疗后随访有一定价值。影像表现为管壁增厚，管腔不规则，常合并胃底静脉曲张，除食管黏膜下或食管旁区外，肝胃韧带区可以出现卵圆形或葡萄状软组织影，增强扫描可以显示明显强化的迂曲血管团，呈持续强化，延迟性强化。

MRI：MR门脉造影加MIP重建可显示曲张的食管静脉网，其效果近似于血管造影，典型的食管静脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩张、迂曲。

DSA：多采用经肠系膜上动脉插管的间接门脉造影，表现为门静脉的延迟显影、主管增宽，肝内分支呈枯树枝状，造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。DSA对于静脉固化栓塞十分必要。

与气泡相鉴别：动态观察，后者造成的充盈缺损可消失。与第三蠕动波相鉴别：后者表现为黏膜皱襞正常，常见于贲门失迟缓或老年人。与食管癌（静脉曲张样食管癌）：后者多发生于食管中段，表现为黏膜皱襞中断破坏，管壁僵硬，管腔恒久狭窄，病变段与正常食管

分界截然等，且后者有进行性吞咽困难病史，而前者多有肝硬化病史。

【问题】

】

Ture OR False

（1）食管吞钡表现为明显的占位效应（充盈缺损）对: 错

（2）粘膜像表现为粘膜突然中断，粘膜纠集，为恶性征象对: 错（3）CT图像门脉期病灶表现无明显强化对: 错

（4）CT增强扫描显示食管占位性病变对: 错

（5）肝脏体积缩小，密度欠均匀，可见小结节影对: 错

正确答案：1:× 2:× 3:× 4:× 5:√

最可能的诊断

A．食管平滑肌瘤

B．食管癌

C．食管静脉曲张

D．食管异物

E．以上均错（请指出你的诊断）

正确答案：C

【病史临床】男21岁，反复吞咽困难2年。

【影像图片】

【影像表现】x线钡剂造影：食管中度扩张，下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。管壁柔软，粘膜正常，未见粘膜皱襞破坏、中断征象。

【诊断】贲门失弛缓症

【鉴别诊断】1．食管下段贲门癌2．食管裂孔疝3．食管静脉曲张

疾病，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作

的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻。按其发展程度分早、中、晚三期。本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。该病常见于20～40岁的女性，发病缓慢，病程长，症状与精神情绪及刺激性食物有关，主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡，甚至癌变等。

影像学诊断要点：11）胸片：表现为纵隔增厚，有时纵隔阴影内可见气液平。（2）钡餐：早期：食管轻度扩张，以下半部明显，蠕动减弱，下段狭窄段长约2～5cm，管壁柔软，粘膜正常，钡剂可少量通过。中期：食管中度扩张，内有较多潴留物，下端呈漏斗状或圆锥状狭窄，狭窄对称，边缘光滑，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。晚期：食管高度扩张迂曲扩张，可呈“S”型位于横膈上，也可呈囊袋状扩张，内有较多钡剂潴留，下端呈“鸟嘴样”变细，造影剂几乎无法通过，胃泡极小。CT：可表现为纵隔内食管不同程度扩张。中、重度贲门失弛缓症可见狭窄上方食管明显扩张，其内积气积液，并可见食物残渣。食管下端狭窄段管腔逐渐变细且管壁光滑，伴有食管壁对称性增厚。

与食管下端贲门癌鉴别：后者表现为肿块影，肿块与正常食管分界明确，狭窄段边缘不规则，管壁僵硬，不能扩张，口服温水或用硝酸甘油类药物也能使其扩张，管腔内粘膜皱襞破坏紊乱，有时可见到恶性腔内龛影征象。

主要征象为膈上疝囊，胃粘膜通过横膈、胃食管交界部位于膈上等。透视下观察有助于鉴别。

中下段粘膜皱襞增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持续、延迟性强化。

【问题】

Ture OR False

（1）这是普通的胸片对: 错

（2）病灶位于食管上段对: 错

（3）病灶表现为明显的占位效应对: 错

（4）病灶下端呈漏斗状或圆锥状狭窄对: 错

（5）食道管壁柔软对: 错

正确答案：1:×(这是食道钡餐图像) 2:×(病灶主要位于食管下段) 3:× 4:√ 5:√

最可能的诊断

A．食管癌

B．食管炎

C．贲门失弛缓症

D．Barrett食管

E．食道静脉曲张

F．正常食道表现

正确答案：C

【病史临床】男，63岁，胸痛，进行性吞咽困难伴消瘦20天。【影像图片】

【影像表现】CT：表现现为食管壁明显增厚，管腔狭窄；食管与周围结构分界不清食管吞钡：食管中段充盈缺损，管腔不规则狭窄，管壁僵硬，粘膜纠集破坏，与正常食管壁分界清晰。

【诊断】病理诊断：食管（中下段）高－中分化鳞状细胞癌，侵及食管壁全层。（图1．2）

【鉴别诊断】1．食管良性肿瘤（平滑肌瘤）2．食管贲门失迟缓症3．胃食管反流病4．食管静脉曲张

【讨论】食管癌（carcinoma of the esophagus）是消化系统常见恶性肿瘤之一，好发于40岁以上，男性多见。临床上主要表现为进行性吞咽困难。病变部位：中段>下段>上段。病理上以鳞癌为多。食管癌可分为早期食管癌和中晚期食管癌，早期食管癌可分为隐匿型、糜烂型、斑块型和乳头状型。中晚期癌可分为5型，髓质型：呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，本型多见，恶性程度较高。蕈伞型：多呈圆形或卵圆形，向食管腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好。溃疡型：表面常有较深的溃疡，边缘稍隆起，出血和转移较早，梗阻发生较晚。缩窄型：环形生长，质硬，侵入食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，梗阻发生较早，转移发生较晚，本型少见。其他类型：不能归入上述各型的。

影像学诊断要点：内镜检查并活检是诊断食管癌首选的方法。内镜下食管粘膜染色有助于提高早期食管癌的检出率。X线检查：早期食管癌：病变区黏膜皱襞增粗紊乱，中断及扭曲；小凹陷或隆起性病

变，直径约<5mm，管壁轻度僵硬，扩张伸展稍受限。可形成溃疡，呈地图状。病变常累及周径于局部，与正常管径分界截然。进展期：蕈伞型：管腔内菜花样或蕈伞样充盈缺损，偏于食管一侧，范围较大，可见不同程度梗阻。溃疡型：纵形腔外龛影，龛影可见尖角征，周边可见环堤（周围肿瘤组织呈带状密度减低区）。浸润型：局限性环形狭窄，轮廓毛糙，与正常食管分界清楚，钡剂通过缓慢，近端不同程度扩张。髓质型：广泛侵犯食管全层，形成腔外肿物，管腔狭窄，表面可见溃疡。混合型：以上多种表现均可存在。CT：食管壁环形或不规则增厚，厚度>5mm应视为异常；或形成腔内肿块，多为广基底，表面有时可见龛影；食管周围脂肪层模糊、消失；周围器官受累或（和）淋巴结转移；增强扫描可见肿块轻度强化，较大瘤体强化不均匀，可合并低密度坏死灶。MRI：扫描前需嘱咐病人吞服适量液体。中晚期食管癌表现为信号异常，T1WI与肌肉信号近似，T2WI 较肌肉信号高，增强扫描病灶明显强化。

与食管贲门失弛缓症相鉴别：后者多见于20～40岁女性，临床上表现为间歇性吞咽困难，病程较长，典型X线钡餐表现为漏斗状或鸟嘴样梗阻，管壁柔软，边缘光滑，粘膜正常，食管上段明显扩张。服用硝酸甘油类药物可缓解症状。

与胃食管反流病相鉴别：后者影像学无新生物，仅表现为粘膜炎症、溃疡或糜烂。

与食管静脉曲张相鉴别：后者常有肝硬化、门脉高压病史，食管壁柔软，粘膜正常，CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持

续、延迟性强化。MRI：由于流空效应，曲张的血管在T1WI及T2WI上均呈低信号，增强扫描静脉期病灶明显强化。CT三维重建及MRI血管重建可以清晰显示曲张血管的全貌。

与食管平滑肌瘤相鉴别：后者表现为腔内光滑圆形充盈缺损，无管壁僵硬、黏膜皱襞破坏、周围组织侵犯及转移等恶性肿瘤征象。【问题】

Ture OR False

（1）病变位于食管上段对: 错

（2）病变表现为充盈缺损对: 错

（3）CT图像上表现管壁的明显增厚对: 错

（4）图5~6是气钡双重造影的图像，表现为粘膜中断，破坏对: 错正确答案：1:×(肿瘤位于食管的中下段，且食管癌好发于食管中下段) 2:√ 3:√ 4:√

最可能的诊断

A．食管平滑肌瘤

B．食管癌

C．食管静脉曲张

D．胃食管反流病

E．贲门失弛缓症

正确答案：B

胃癌X线：早期胃癌：低张双重对比造影（1）胃小区粘膜结构紊乱、消失；（2）切线位上可见刺突样小龛影；（3）可见颗粒状、小圆

形充盈缺损，表面毛糙不平。进展期胃癌：肿瘤局部黏膜皱襞中断消失；胃轮廓毛糙不整，胃腔变形狭窄；边缘不整，凹凸不平，形成菜花状充盈缺损；恶性溃疡征象如“半月综合征”、“环堤征”、“裂隙征”，腔外龛影等；局限性胃壁僵硬、蠕动消失。

图1～3为另一病理证实为胃癌的钡餐图像：图1显示为腔内龛影图2显示“半月综合征” 图3显示为胃壁局部充盈缺损，粘膜纠集现象

鉴别与胃淋巴瘤相鉴别：好发于40岁以上，好发于胃体、胃窦部。临床症状轻，胃腔缩小较胃癌少见，幽门梗阻的概率也较少。X线表现为胃内较大龛影，粘膜广泛受侵，较多息肉样或结节样表现，胃窦部多呈漏斗状狭窄为其X线特征。CT上显示胃壁弥漫性增厚，强化程度不如胃癌，且对胃周脂肪及临近器官的侵犯不如胃癌明显。胃淋巴瘤的腹内淋巴结转移较胃癌淋巴结转移数目多且体积较大。

与间质瘤相鉴别：发生于胃固有肌层的良性肿瘤，男性稍多，好发于50～60岁。X线表现为黏膜下肿瘤的特点，典型者半圆形边缘光滑的隆起，可有桥形皱襞。CT表现为发生于胃壁并向胃腔内和（或）腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受压变薄，但其完整性良好。增强扫描肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化为其特征性表现。

与间质肉瘤相鉴别：临床症状明显，病程短，肿瘤生长迅速，出血、液化及坏死多见，表面常并有溃疡形成。间质肉瘤起源于胃黏膜

下，且多向腔外生长。CT扫描示肿块内有地图样或裂隙性低密度区，增强后，周边强化，中心低密度区不强化。与胃癌鉴别困难。

〖〗男性，78岁，反复咳嗽、咳痰20年，加重4天。

评论：1、慢支并肺气肿表现。2、右心膈角区见较大囊性高密度影，其内见液平面，边缘清晰，囊腔内外壁光滑。3、胃泡影消失。

意见：1、慢支并肺气肿。2、不可回复性食管裂孔疝。

结果：典型的食道裂孔疝。

相关知识：

从上面的平面模拟图，大家可以初步了解食管、胃、膈肌的关系以及常见食管裂孔疝的类型。

什么是食管裂孔疝

食道下端通过胸部与腹部分隔处叫膈肌，膈肌近中央处，有一个圆形开口，叫膈食管裂孔。食管的下端就是通过食管裂孔与胃相连接的。因此，食管裂孔以上是食管，以下为胃。如果胃囊的一部分，由于各种原因，向上通过膈肌的食管裂孔彭凸进入胸腔而引起的一种疾病，医学上叫食管裂孔疝。食管裂孔疝多发生于40岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性。

食管裂孔疝容易发生的部位

在胃部上端（贲门部）有一段长约4厘米管腔，上界相当于膈肌以上2厘米处，下界相当于贲门附近，最容易发生食管裂孔疝。食管裂孔疝主要是食道下端贲门处胃囊通过食管裂孔而滑入（也可以理解为凸入）胸腔。

食管裂孔疝发生的原因

正常情况下，在食管下段有一弹力纤维膜包绕，食管下段和食管胃连接部分还有由上、下膈食管韧带、胃膈韧带把食管、胃固定在食管裂孔处，从而有效地防止食管胃连接部和其他腹腔脏器疝入胸腔。但有的人，膈食管裂孔先天发育就比正常人宽大，使腹腔脏器，尤其是胃囊的上端“有机可乘”而向上疝入胸腔。这是食管裂孔疝发生的先天因素，比较少见。而后天因素是最常见的，多见于中老年人。腹腔内压力增高，是引起食管裂孔疝的最常见因素。如妊娠后期、肥胖症、便秘、腹水、腹内巨大肿瘤，剧烈的咳嗽、呕吐，频繁的呃逆，均可使腹腔压大于胸腔压力，导致腹腔里的胃囊通过食管裂孔向上凸入胸腔而形成食管裂孔疝。另外，各种食管疾病引起的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种原因引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可产生食管裂孔疝。

食管裂孔疝的几种类型

Ⅰ.滑动型食管裂孔疝：最常见（占90％），常在平卧时出现，而站立时消失；Ⅱ.食管旁型食管裂孔疝：食管下端及胃保持位于膈下，但通过食管裂孔在食管旁有一小的腹腔囊卷入胸腔，胃大弯及胃——结肠大网膜也常卷入；Ⅲ.混和型食管裂孔疝：同时存在滑动型食管

裂孔疝和食管旁型食管裂孔疝。常因膈食管裂孔过于宽大造成。

食管裂孔疝的症状

约1/4的食管裂孔疝没有症状。有症状者，多由于胃酸反流而伴有食道下段炎症或糜烂溃疡而成。经常感到胸骨后烧灼和疼痛，反胃泛酸；或有食道中下段异物感，或心窝口及两肋痛感；疼痛可扩散至背、颈、上胸、左肩等部位；多在饱餐后半小时到1小时发生；疼痛时可伴嗳气呃逆，可由平卧、蹲下、咳嗽、饱食后诱发，若采取立位或半卧位、散步可减轻；或呕出部分消化食物或酸水；个别的还可能出现吞咽困难。食道裂孔疝出现的胸骨后疼痛需与心绞痛相鉴别：前者多出现于餐后或平卧弯腰时，坐位减轻，X线检查可以确诊；后者则不一定发生在餐后，可因精神紧张，情绪激动或活动后发生，多为心前区闷痛或紧缩感，时间短暂，过去可有心绞痛史，含硝酸甘油可解除闷痛，心电图提示异常。

食管裂孔疝的治疗

无症状或症状很轻的裂孔疝，不需要治疗。由于裂孔疝的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此内科治疗基本上与反流性食管炎相似。消除有利于疝形成的因素和防止胃酸反流是十分重要的：饮食过于精细、渣少，则容易发生便秘而使腹压增高，因此宜多吃水果蔬菜和粗粮杂粮，清淡而少脂，避免刺激性食物；不宜吃的过饱，特别是晚餐；睡前不要吃东西；餐后不要立即躺平；忌烟戒酒；睡眠时应把床头抬高，以减少胃疝入胸腔和胃酸反流的机会；贴身衣服莫过紧，不要经常弯腰下蹲和负重；积极减肥，保持大便通畅，治疗和抑止咳

气道异物

气道异物 【临床表现】是指各种异物造成口、鼻、咽、喉、气管，甚至支气管的阻塞，导致通气功能障碍，甚至死亡。异物吸人下呼吸道后，即刻出现剧烈呛咳，有时口唇紫绀，稍后常有症状缓解，然后根据异物停留部位产生不同症状，如在喉部常有声嘶、呼吸困难等，若停留于气管、支气管，为阵发性咳嗽和呼吸不畅。若异物嵌顿在小支气管，继发感染可出现肺炎症状。【病因及主要病理生理改变】气道异物首先多见于学龄前儿童，以婴幼儿最多见，5岁以下者约占80％～90％。其次为重症或昏迷患者，尤其是脑血管疾病患者由于吞咽反射减弱或消失，也常将呕吐物、血液、食物、牙齿等呛入气管。 气道异物临床常分两类：①内生性：较少见。如破溃的支气管淋巴结和各种炎症所致的肉芽、伪膜、分泌物和干痂等；②外界性：甚多见。其种类繁多，可分固体性、液体性，又可分植物性、动物性、矿物性等。临床所见如瓜子、花生米、黄豆、栗子、橘核、玉米粒、图钉、骨片、发卡及小球等。 【院前急救】 1．腹部冲击法海氏手法(Heimlich法)是一种简便有效的解除气道异物阻塞的急救方法。海氏手法又叫做“腹部冲击法”。腹部冲击法的原理是在上腹部猛推，以抬高隔肌而使得空气由肺内压出，如此产生人工咳嗽，将阻塞气道的异物排出。为了清除气道内的异物，必要时多次重复这个推动的动作。 2．胸部冲击法此法适用于不方便使用腹部冲击法进行急救的气道异物阻塞病人，例如妊娠后期、明显肥胖的病人。 （1）病人立位或坐位的胸部猛推法：救助者站在病人后方，双臂由腋下抱胸，一只手握拳并将拇指侧置于病人胸骨中部，注意避开剑突肋骨缘，另一只手抓住拳头，向后猛推，直到把异物排出或病人神志丧失为止。 （2）病人卧位时的胸部冲击法：病人仰卧位，救助者贴近病人侧面并跪下，手的位置与心肺复苏时的胸外心脏按压的位置相同，即：手掌根部置于胸部下部的一半，每一次猛推应慢而有节奏地进行，以保证将气道内的异物排出。 （3）小儿气道异物阻塞的急救手法：对儿童推荐使用减小的腹部冲击法，对婴儿完全性气道异物阻塞，推荐使用胸部推击法和背部拍击法。第一步打开气道，掏取异物，取出可见的异物。如无效，行背部拍击法，婴儿俯卧位，面朝下，骑跨在救助人员的前臂上．支持住头颈部，使之低于躯干，救助者前臂支在大腿上·以支持婴儿，用手掌根部在婴儿双肩之间拍击背部5次，重复第一步'如无效，进行第三步胸部推击法，婴儿仰卧位或在拍背后，仔细地托住婴儿头颈部，旋转成仰卧位，放在救助者大腿上，头部低于身体，在两个乳头连线、胸部下部一半的位置或在剑突上在约一指的地方，进行5次快速胸部推压。 【诊断要点】 1．可有误咽异物、呕吐、咯血、外伤及昏迷等病史。 2．发病急骤，呈吸气性呼吸困难，吸气时出现三凹征，并可出现呛咳、口唇及颜面紫绀或苍白、肺部呼吸音消失。 3．病情危重，可以立即给予腹部、胸部冲击法，排除异物；若病情允许且诊断困难时，可行胸部影像学检查或喉镜、支气管镜检查。 【鉴别诊断】 1．支气管哮喘常有喘息发作史。有喘呜性呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸。经β受体激动剂或激素治疗后，症状大都在短时期内即可缓解。此类药物对呼吸道异物所致的呼吸困难则无效。 2．支气管炎及肺炎支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症

幼儿气管异物的紧急救治教案(样版)

教案首页授课人：廖雪霏编号：1

后附具体教学任务容

幼儿气管异物的紧急救治 【教学背景】 气管异物是导致幼儿意外死亡的常见原因，多发生在1-5岁的儿童，其发病骤然，病变迅速，危险性大。常见的气管异物有西瓜子、花生米、糖块、硬币、黄豆以及一些光滑的小玩具等。由于异物完全堵塞气管后可引起窒息，超过四分钟便会危及生命，即使抢救成功，也常会留下严重的后遗症，所以现场急救非常重要。作为一名未来的幼儿教师，充分认识到气管异物的危害性，培养他们对于气管异物的急救技术，及时挽救幼儿生命，是我们刻不容缓的责任和义务。【教学任务】 1、认识气管异物的危害性 2、了解气管异物的原因 3、掌握气管异物的处理方法 【课时安排】1课时 【教学过程】 一、资讯 （出示视频） 气管是人体呼吸系统中与外界相通的唯一通道，一旦异物误入气管阻塞了呼吸道，人体就会发生呼吸困难、缺氧或窒息等一系列症状，甚至还会有生命危险。气管异物是临床上危及小儿生命的一大急症，抢救不当就有可能因窒息而立即死亡。 多么鲜活的生命，看起来让人心痛，作为一名未来的幼教老师，当我们面对这种紧急情况的时候，是否能准确判断、迅速有效的去救治他们呢？ 二、决策

通过以上鲜活的案例提出问题，引起学生的警醒和思考，引出本课的学习目的： 1、知识目标：了解急性气管异物的危害性，熟练掌握其基本的医疗救护知识。 2、能力目标：能科学的指导小儿进食，让小儿自觉的管住嘴，注重进食安全，并掌握气管异物的医疗救护基本技能。 3、情感目标：让学生树立起“时间就是生命”的急救意识和“救人于危难”的责任意识。 三、计划 （一）教师通过ppt讲解，让学生了解其原因 【设计意图】通过具体形象的图片，让学生明白气管异物处理的紧急性，从而提高学生的安全防意识，为后面的教学提供铺垫。 1.小儿生理的特殊性，易引起气道异物梗阻 人体在吞咽食物时，有一个自身反射性保护体系，会厌软骨能自动关闭呼吸道通路，以防食物误入气道。但由于小儿的身体发育尚未完全，牙齿还不能将花生、瓜子、豆类等完全的嚼碎，而且咽喉的防御性反射功能不完善。另外小儿在进食时，喜欢边吃边玩，如果摔倒和突然哭闹，就容易将口中的食物误吸到气管、支气管而形成气道异物。 2.小儿的心理好奇心，易引起气道异物梗阻 小儿正是用动作来探究世界的年龄，他们对一切事物都感到好奇，喜欢把一些小东西放入口腔，如小玩具、花生、大枣等。 3.大脑对缺氧的敏感性，易引起窒息甚至死亡 大脑占全身重量的4%，但耗氧量却占到了全身耗氧量的20%，大脑对缺氧异常敏感，缺氧10秒钟就可以发生头痛甚至晕厥，大脑能耐受的最长缺氧时

疾病诊断和鉴别诊断

呼吸系统疾病 一、急性上呼吸道感染： 1.流行性感冒是流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重，可出现发热、头痛、咽痛、全身关节痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状较轻。 2.急性传染病早期如麻疹、百日咳、猩红热，流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎等，需结合病史流行病资料，病程发展情况，综合分析，动态观察。 3.过敏性鼻炎一般无发热，无脓性鼻分泌物，常持续打喷嚏，鼻发痒，医学教育`网搜集整理鼻拭子涂片可见嗜酸性粒细胞增多。 二、肺炎鉴别诊断： 1.肺结核浸润性肺结核与轻型肺炎相似，但前者发病缓慢，中毒症状相对较轻，可有反复咯血，病灶常位于肺尖，X线检查其病灶有特征性。干酪性肺炎多有长期发热、乏力和消瘦，X线呈大片密度增高阴影，其中有多个不规则的薄壁空洞，对侧肺常有播散病灶。痰结核菌阳性，病程长，抗结核治疗有效。 2.克雷白杆菌肺多见于年老体弱者，起病急骤，中毒症状重，咳棕色胶冻样痰；严重者可有谵妄、黄疽、肺水肿、休克、呼吸衰竭等；X线表现为肺叶实变，其中有蜂窝状透亮区，叶间隙下坠，痰涂片或培养可找到克雷白杆菌。 3.肺癌患者年龄多较大，起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，血自细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等，以免贻误诊断。 4.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。 三、慢性支气管炎鉴别诊断： 1.支气管哮喘喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。 2.支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X 线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。 3.肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经x 线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。 4.肺癌患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。医学教，育网|搜集整理以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。 四、支气管哮喘鉴别诊断： 1.喘息性支气管炎好发于1～4岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤然发作和突然停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。 2.支气管淋巴结核本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大

食管异物和气管异物鉴别诊断

食管异物与气管异物鉴别诊断：后者可以导致哮喘及呼吸困难。气管是由"C"型软骨构成，两侧都是软骨不能扩展，后方有缺口比较薄弱，容易扩展，因此气管的前后径稍长于左右径，如果是金属异物，其最大平面与矢状面一致，正位像可见硬币的侧面观，呈条状影。与纵隔淋巴结钙化相鉴别：前者有明确异物吞入史，吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别：后者一般表现为食管壁僵硬，肿块呈分叶状，位置固定，且后者无异物吞入史。 食管异物影像诊断要点：检查前，应该询问是否有异物吞入史，吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位，这对选择检查方法十分重要。对于不透过X线的异物，一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。由于食管横径教前后径大，如异物大而扁平（如硬币），其最大径面通常于冠状位显示，侧位则呈条状或线状。对较小的骨片或骨刺，可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。钡餐：钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物，可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象，重复吞咽或口服清水仍然不能排除。如果颈椎前出现软组织增宽，纵隔积气，积液等则考虑为穿孔或继发感染等并发症。应该注意的是，无阳性发现也不能否定异物的存在。CT：可见纵隔内异物密度影，或者形成纵隔脓肿出现气液平。异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚，有的食管壁可见不规则低密度区，食管周围形成低密度软组织肿块，肿块内有时可见气体存在，表明异物刺破食管壁继发感染，食管壁及食管壁外脓肿形成，此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。CT能准确的显示异物、腔

内情况以及异物与大血管的关系，对于指导手术有独特的意义。 【影像表现】食道造影：食道上段平第3胸椎高密度异物影，呈细条线状影，侧位图像证实异物在食管内。 【诊断】食管异物（手术证实为假牙一具） 【鉴别诊断】1．气管异物2．纵隔淋巴结钙化3．食管占位 【讨论】foreign body of esophagus）指嵌留入食管内不能通过的某种物质。按其特性可分为透X线异物及不透X 线异物。临床上多见于儿童，表现为咽部异物感，胸骨后不适，进食

【疾病名】气管支气管异物

【疾病名】气管支气管异物 【英文名】foreign body of trachea and bronchus 【缩写】 【别名】 【ICD号】T17.8 【概述】 气管支气管异物(foreign body of trachea and bronchus)是临床常见急症。异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内，但以后3部位最多见。这与异物大小、形状、轻重和解剖因素有关。 1.异物因素 较大异物常存留在喉咽腔或气管内；较小而光滑的异物常为活动性异物，其所在部位不固定，有突至声门而引起患儿窒息的危险；小而薄的片状异物，则有时贴于声门下(声带下表面)，患儿仅声嘶而无呼吸困难；较大而形状不规则的异物，如玻璃片或硬塑料片等，则常易发生嵌顿。 2.解剖因素 气管位于第6颈椎水平，上端与环状软骨下缘相接，下端在气管隆嵴水平分为左右两支气管。右支气管较粗短，约长2.5cm，气管纵轴之延长线约成25°角，左支气管较右侧细长，约长5cm，与纵轴延长线约成45°角(图1)，故异物易落入右主支气管。

大组病例报道也以右侧者居多，青岛医学院总结4ll例气管、支气管异物左侧者为111例，占27%；右侧者187例，占45%。 【流行病学】 本病多见于5岁以下儿童。据统计，5岁以下者占88.2%，7岁以下者则占95.5%(天津医学院和天津儿童医院)。 【病因】 异物误入气道所引致。根据异物来源，有内源性异物和外源性异物两类。前者为呼吸道内的假膜、干痂、干酪样坏死物等阻塞；而平时所指气管支气管异物均属外源性，系经口内误吸入的一切物品。异物进入气管和支气管与下列情形有关。 1.幼儿喜欢抓吃食物，在哭闹或嬉笑时吸入气管。 2.小儿牙齿发育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎较硬食品，加之喉的防御反射功能差，保护作用不健全。 3.说笑或工作时口内含有食品或物品，在不经意时或嬉笑时误吸入气管。

呼吸系统疾病鉴别诊断

上感 1. 过敏性鼻炎： 起病急骤，常表现为鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。查体可见鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 2. 流行性感冒： 起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。 3. 急性气管、支气管炎： 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X线胸片常可见肺纹理增强。 4. 急性上呼吸道感染： 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。 肺炎 1. 肺结核： 多有全身中毒症状如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内传播。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 2. 肺癌： 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。 若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。 3. 急性肺脓肿： 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量浓臭痰为肺脓肿的特征。X 线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 4. 肺血栓栓塞症： 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。 X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。 D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。 支气管扩张 1. 慢性支气管炎： 多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿罗音。 2. 肺脓肿： 起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。 3. 肺结核： 常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿罗音多位于上肺局部，X线胸片和痰结

试题及答案-气管食管异物患者的护理

1气管、支气管的生理功能有哪些？ （1）呼吸调节功能 在气管、支气管内吸入氧气，呼出二氧化碳，可进行气体交换，并有调节呼吸作用。气管、支气管、细支气管及肺泡间的间质中皆有平滑肌纤维。气管肌纤维收缩时缩小气管腔，由于软骨环的支撑而限制缩小度；细支气管则可因肌纤维收缩而至关闭管腔。深吸气时气管伸长，管腔则缩小。支气管及其分支则与气管不同，肌纤维与管腔成斜行排列，收缩时管腔变窄，长度缩短，管壁虽有软骨，但其形状改变很大。收缩支气管肌的药物可缩小支气管管径70％，而肌肉松弛药物可增宽管径达25％，小支气管肌纤维层较显著，占肺重量的50％，其作用也显著；终末细支气管肌纤维收缩可完全阻止空气出入。吸气时，气管、支气管扩张，刺激位于气管、支气管内平滑肌中的感受器，兴奋由迷走神经纤维传至延髓呼吸中枢，抑制吸气中枢，使吸气转为呼气。当呼气时，气管、支气管缩小，对感受器刺激减弱，进而减少了对吸气中枢的抑制，吸气中枢又逐渐处于兴奋状态，开始了又一次的呼吸周期。吸气时，气管、支气管腔增宽、胸郭扩张与膈肌下降，呼吸道内压力低于外界压力，有利于气体吸入。反之，呼气时，呼吸道内压力高于外界，将气体排出。正常情况下，气管、支气管腔通畅，气管阻力小，气体交换充分，动脉血氧分压为12kPa，二氧化碳分压为5.3kPa，血氧饱和度为96％。呼吸道内有病变时，如气管、支气管炎时，由于黏膜肿胀，分泌物增多，气管、支气管管腔变窄，气道阻力增加，妨碍气体交换，则氧分压降低，二氧化碳分压增高，血氧饱和度也随之降低。 （2）清洁功能 呼吸道的清洁有赖于气管、支气管内黏液与纤毛的协同作用。呼吸道的黏液，主要来源于气管、支气管黏膜上皮层中黏膜下的黏液腺，而细支气管、肺泡等气体交换部分没有腺体，表面只有一层脂质薄膜物质。气道每日分泌黏液量为100～200ml。黏膜上皮的漏出液也是气管、支气管内液体的主要来源。正常情况下，黏液借助纤毛的运动排出，仅少量作为吸入空气的湿润。黏液的主要成分95％为水分，2％～3％为无机盐，2％～3％为黏蛋白，还有一些脂质。黏液可湿润呼吸道黏膜，维持黏膜层纤毛的正常运动，对细菌、机械性刺激与化学性损伤起表面保护作用。局部感染或有卡他炎症时，分泌增多，分泌物象地毯样吸附细菌，然后借助纤毛运动以排出之。气管、支气管黏膜为假复层柱状纤毛上皮，每一上皮细胞约有200根纤毛，呼吸道内有黏液情况下，它们以每分钟1200次速度自下而上进行运动，将沉积在支气管内的细菌、颗粒等移送至较大支气管或气管内，然后咳出，以净化与保护呼吸道。除声带外，喉、气管及支气管整个呼吸道黏膜均为纤毛柱状上皮，上有黏液层。正常纤毛运动，有赖于黏膜表面黏液层。纤毛呈有规律、有节奏的运动，从160～1500次/分的运动使黏液层向喉方向漂动，将黏液及其附着的异物、细菌，以每分钟16mm的速度向外排出。绝大部分空气中吸入的8～20μm粒状物皆附着在支气管黏液层，经纤毛运动排除。纤毛运动对排除气管、支气管的微小异物相当重要。病理状态下，如缺氧可减慢或停止纤毛运动，呼吸道内分泌物过于黏稠，黏膜过于干燥时，可抑制纤毛运动，使呼吸道保护功能减退。高渗液、低渗液与pH值改变也会影响到纤毛运动。 （3）免疫功能 呼吸道免疫功能包括非特异性免疫与特异性免疫。非特异性免疫以黏液纤毛郭清作用和非特异性可溶性因子抗感染作用最重要。非特异性可溶性因子包括溶菌酶、乳铁蛋白、补体和α1抗胰蛋白酶等，与SIgA共同起溶菌作用。呼吸道中的细胞免疫作用表现为巨噬细胞集聚与激活，能吞噬与消灭入侵细菌。特异性免疫包括体液免疫和细胞免疫，在呼吸道分泌物中含有与抗感染有关的免疫球蛋白，如IgA、IgG、IgM与IgE等，这些免疫球蛋白来自于气管、支气管黏膜层内的浆细胞，具有增强呼吸道防御能力的功能。呼吸道分泌物中的免疫球蛋白，一般以分泌性IgA为主，具有抑制细菌生长及中和毒素的作用，是使呼吸道免受感染的主要

气管支气管异物的护理常规

气管、支气管异物的护理常规 概述 气管、支气管异物是耳鼻喉科常见急症之一，有内源性异物和外源性异物，临.床上以外源性者多见，多发生于5岁以下儿童。最常见的异物为瓜子、花生米、黄豆、栗子、玉米粒、图钉、发卡、小球等。 病因 1.小儿的咀嚼功能及喉反射功能不健全，较硬食物未经嚼啐而咽下，容易误吸； 2.喜欢将小玩具或食物含在口中，在突然惊吓、哭闹时，易将口含物吸入。 3.成人发生异物的情况少见，发生于在睡眠或昏迷时将呕吐物或假牙等吸入气管。 临床表现 其主要临庆表现为剧烈呛咳，吸气性呼吸困难及紫绀等。因异物的大小和停留于气管的部位而产生不同的症状。 （1）如异物较大，嵌顿于喉头，可立即窒息死亡。较小、尖锐的异物嵌顿于喉头者，除有吸气性呼吸困难和喉鸣外，大多有声音嘶哑甚至失音。异物停留时间较长者，可有疼痛及咳血等症状。 （2）异物居留于气管者，多随呼吸移动而引起剧烈的阵发性咳嗽，睡眠时，咳嗽及呼吸困难均减轻，呼吸困难多为吸气性的。但若异物较大而嵌在气管隆突之上，则表现为混合性呼吸困难，同时有喘鸣音，与支气管哮喘很相似，应注意鉴别。 （3）异物停在一侧支气管，患儿咳嗽、呼吸困难及喘鸣症状减轻，称无症状期。此期仅有轻度咳嗽及喘鸣，以后因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状。异物存留时间较长者，炎症加剧，可并发支气管炎、肺炎甚至肺脓肿，加重呼吸困难，并引起全身中毒症状如高热等。 辅助检查 异物分类，一种是不透X线的异物（阳性异物），在X线上可直接显影，例如金属类的小钉、硬币等；一种是透X线的异物（阴性异物），在X线上不能直接显影，例如植物类的花生、瓜子等。 阳性异物，可以直接见到异物影像，诊断不难；阴性异物不能显影，主要依靠间接征象进行诊断。. .

消化内科鉴别诊断

1．胰头癌：出现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA 199可升高。B超可检出直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查（EUS）检查能发现直径在1cm以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2．壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可出现消化道出血、腹痛、食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检 可升高，影像学检查可见胆查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA 199 总管扩张。B超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP，可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），明确诊断。 3. 贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。 4. 贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽困难或进食梗阻或上消化道出血；X线钡餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变；胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5. 肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痛病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、嗳气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襻。该患者无腹痛、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感、胸骨后闷胀不适、喛气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痛。中期有进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性出血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6（2）.食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，钡剂食管造影可见管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，钡剂滞留，上方食管扩张等。此患者虽有进食后哽噎感，但进食流食与固体食物无差别，入院后完善肿瘤标志物、上消化道造影，必要时行食

2016年最新小儿气管(支气管)异物诊断及治疗标准流程

小儿气管（支气管）异物（2016年版） 一、小儿气管（支气管）异物标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为气管异物/支气管异物（ICD-10：T17.401/T17.501）。 行支气管镜检查术(ICD-9-CM3:33.2301)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状:误呛异物后咳嗽或突发咳嗽、慢性咳嗽治疗无好转、或突发气喘及呼吸困难，严重者可出现窒息、呼吸衰竭等表现。 2.体征:支气管异物肺部听诊常有一侧呼吸音低，气管内活动异物可听到气管撞击声，张口呼吸可听到哮喘样喘鸣，肺部听诊双侧呼吸音粗，可闻及干湿啰音及喘鸣音。 3.胸透可见一侧肺气肿、肺不张以及纵膈摆动等表现。 4.胸部CT可见主气管或支气管内异物影。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.经直接喉镜异物取出术。 2.经支气管镜异物取出术。 3.经纤维支气管镜异物取出术 4.必要时气管切开或胸外科开胸取异物。 （四）标准住院日≤4天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：T17.401/T17.501气管（支气管）异物疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 （六）术前准备≤1天。 1.必需的检查项目： （1）血常规；血型 （2）凝血功能； （3）心电图； 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）心脏彩超； （2）血气分析，生化全套； （3）胸透; （4）气管及支气管CT平扫+重建。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

气管食管学考题及答案

一、选择题 1、食管异物最易停留在 A．食管入口 B．食管第2狭窄 C．食管第3狭窄 D．食管第4狭窄 E．食管憩室2、成年人左右支气管分叉处位于 A．第4胸椎上缘 B．第5胸椎上缘 C．第3胸椎下缘 D．第6胸椎下缘 E．第6胸椎上缘 3、食管在静止状态时，管腔呈什么状态 A．扩张 B．塌陷 C．下端开放 D．两端均闭合 E．收缩 4、以下哪项不是纤维支气管镜和电子支气管镜检查的禁忌症 A．严重心脏病及高血压 B．颈椎病颈活动受限 C．近期有严重咯血。 D．上呼吸道急性炎症。E．活动性肺结核。 5、1岁小孩行硬管支气管镜检查时，选用内经为多大小的支气管镜最为合适 A. 3.0mm B. 3.5mm C.4.0mm D. 4.5mm E.5.0mm 6、病人平卧行支气管镜检查时，在气管末端可见一嵴状突起，以下哪项描述是错误的A．为一横形嵴突 B．为一纵形嵴突 C．称为气管隆嵴D．是左右支气管的分叉处E．是支气管镜检查的重要标志 7、成人在行食管镜检查时，在距上切牙约23cm管壁左前方可见搏动为 A. 无名动脉 B.锁骨下动脉 C.气管分叉 D. 主动脉弓 E.以上都不是 8、3岁以下年幼儿最常见的气管、支气管异物为 A. 植物类：如花生、瓜子、豆类 B. 金属类：针、钉、小钢球 C.化学制品：塑料笔帽等 D.动物类：如鱼刺、骨片 E. 其它 9、下列哪一项不是植物性气管、支气管异物可能的X线检查所见 A. 肺不张 B. 肺气肿 C.肺部炎性表现 D. 可见异物阴影 E. 无明显异常 10、下列哪一项不大可能是食管异物可出现的并发症 A. 颈部皮下气肿 B. 纵隔气肿 C.气胸 D. 咽侧脓肿 E. 纵隔脓肿 二、简答题 1、为什么气管异物容易落入右支气管？ 2、食管存在几处生理性狭窄？如何形成的？ 三、问答题 食管异物的并发症有哪些？

气管内异物取出方法的选择

我是这样取出气管内异物 1，气管异物是ENT急症之一。儿童最多，异物一经吸入，自行咳出之可能性能极小，若失时治療常危及生命。我科随机统计329例气管异物;男225，女100年龄：4月－12岁，2岁以内占41，6％，5岁以内占60％。异物种类：蚕豆106例，花生60例，刀豆32例，黄豆24例，玉米24例，瓜子23例，枣仁6例，松子15例，金属6，（图丁、 螺丝丁、大头针、绣花针），塑料筆套14，石头（1，5×1，2×1，0mm）1，锥梨果，蛔虫、玻璃、螃蟹、各1，蚂蟥6，扣子2，酸绞果核4、气球2。植物性异物占91，5％。就诊时间：立即就诊5例，1－10天180例11－30天125例，30天以上者19例。异物所在部位：右支气管175例，左支气管26例，总气管110例，双侧支气管18例。并发症：术前3度呼吸困难6例（酸绞果核、气球）。2度呼吸困难302例，肺不张58例，肺炎8例，纵隔气肿3例，术后颈皮下气肿6例。喉水肿致喉梗阻行气管切开术2例。气胸1例。方法和结果：麻醉：表麻加冬眠165例，全麻（Y－羟基丁酸钠）164例。取出方法：直达喉镜下取出3例，经口支气管镜和内窥镜下下取出166例，气管切开取出135 例。自己咳出18例，开胸2例，死亡5例。 2，诊断：呼吸道异物常因阻塞性吸入性呼吸困难窒息死亡，及早明确诊断很重要，要求患者家属提供准确的异物吸入病史，及时进行有关检查，包括听诊。X线检查，正确判断，对可疑气管、支气管异物，应大胆怀疑谨慎排除。 首先病史很重要，病史明确者，诊断一般多无困难，如病史肯定，虽无任何症状，亦应作内窥镜检查。但在农村儿童居住分散，尤其是儿童给幼儿喂食，家长不一定在场，故有时不能够提供确切的异物吸入史，症状不明显者，应住院观查，在观查期间，如一般情况良好，应停止抗菌素药物。呼吸道异物多为植物性，发病后多可出现发热、咳嗽、有痰、气急或其它症状。病史可疑，仅有低热，胸部有小片模糊影者，应作内窥镜检查。气管或支气管有活动性声响，呼吸时可闻有异物冲击声，虽胸透可无异常，亦可疑诊进行内镜检查确认。支气管异物，最常见的症状是呼吸困难和咳嗽，如果气管粘膜被刺激发生肿胀，引起支气管炎、肺炎、肺脓肿或脓胸，而出现咳血，咳脓痰、胸痛。但有时是没有症状，除了听诊可发现异物侧呼吸音减低外，x胸透有重要的诊断意义，金属类异物能直接看到不透射影像，易于诊断，若非金属类异物完全阻塞支气管，就会发生肺不张，也易诊断，若疑异物不完全阻塞，就要依靠异物的间接征象来判断，如有没有异物？异物在那一侧？胸透时发现纵隔移位和右侧肺气肿，不依靠病史和症状，也可诊断为右侧支气管异物。另外若大量气胸，大量胸腔积液，已把纵隔推向对侧，胸膜粘连把纵隔固定在偏离位，不受呼气和吸气的影响，只有大叶肺不张时，既有移位又有摆动。肺气肿的表现是肺纹理稀疏，透明度增强。所以肺气肿和纵隔擺动是植物性支气管异物不完全阻塞的X线下的重要象征，即肺气肿的一侧是异物侧，该侧的膈肌运动减弱，呼气时，纵隔向非异物侧摆动，吸气时又摆回原位。所以临床医师应亲自参加看透视。最常见的症状是咳嗽和吸入性呼吸困难。 对临床怀疑支气管异物的儿童进行CT扫描的指征，文献中存在较大的争议。阎承先［1］认为在诊断支气管的X线透过性异物中的作用并不理想，要明确异物的诊断仍必须进行支气管镜检查。郭溁等［7］认为冠状CT扫描可作为小儿支气管异物的首选检查方法。Skoulakis 等［8］认为CT扫描仅适用于合并支气管穿孔等经过选择的患者。Tokar等［3］认为尽管CT扫描有时可发现在X线平片上不能发现的异物，但不能将CT作为气管、支气管异物最初的诊断方法，CT有助于对病史、体征和放射线表现不典型的诊断延误的患者进行鉴别诊断。Ayed 等［9］对儿童呼吸道异物诊断中常用的临床和影像学指标进行临床流行病学评价，表明听诊呼吸音不对称和胸部X线摄片的敏感度分别为80％和66％，特异度分别为72％和51％；

最新气管食管学考题及答案

精品文档一、选择题 1、食管异物最易停留在 A .食管入口 B .食管第2狭窄 C .食管第3狭窄 D .食管第4狭窄E.食管憩室 2、成年人左右支气管分叉处位于 A .第4胸椎上缘 B .第5胸椎上缘C.第3胸椎下缘D .第6胸椎下缘 E.第6胸椎上缘 3、食管在静止状态时，管腔呈什么状态 A ?扩张 B ?塌陷C.下端开放D.两端均闭合 E.收缩 4、以下哪项不是纤维支气管镜和电子支气管镜检查的禁忌症 A?严重心脏病及高血压B?颈椎病颈活动受限 C .近期有严重咯血。 D ?上呼吸道急性炎症。E.活动性肺结核。 5、1岁小孩行硬管支气管镜检查时，选用内经为多大小的支气管镜最为合适 A. 3.0mm B. 3.5mm C.4.0mm D. 4.5mm E.5.0mm 6、病人平卧行支气管镜检查时，在气管末端可见一悄状突起，以下哪项描述是错误的 A .为一横形悄突 B .为一纵形悄突C.称为气管隆悄D .是左右支气管的分叉处 E.是支气管镜检查的重要标志 7、成人在行食管镜检查时，在距上切牙约23cm管壁左前方可见搏动为 A.无名动脉 B.锁骨下动脉 C.气管分叉 D.主动脉弓 E.以上都不是 8、3岁以下年幼儿最常见的气管、支气管异物为 A.植物类：如花生、瓜子、豆类 B.金属类：针、钉、小钢球 C.化学制品：塑料笔帽等 D.动物类：如鱼刺、骨片 E.其它 9、下列哪一项不是植物性气管、支气管异物可能的X线检查所见 A.肺不张 B.肺气肿 C.肺部炎性表现 D.可见异物阴影 E.无明显异常 10、下列哪一项不大可能是食管异物可出现的并发症 A.颈部皮下气肿 B.纵隔气肿 C.气胸 D.咽侧脓肿 E.纵隔脓肿 二、简答题 1、为什么气管异物容易落入右支气管？

气管、支气管异物的诊断

气管、支气管异物的诊断 张杰 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 气管、支气管异物（foreign body in trachea and bronchi）是儿童最常见危重急症之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及患者生命。临床所指气管、支气管异物大多属于外源性异物，异物在进入气管、支气管后，引起局部病理变化。异物性质、大小、形状、停留时间、有无感染等因素不同，导致异物阻塞程度、临床症状也不同。除了间断咳嗽及喘息，还可出现声音嘶哑、喉喘鸣、呼吸困难、阻塞性肺气肿、气胸与纵隔气肿，肺不张、支气管肺炎或肺脓肿等症状及并发症。 气管、支气管异物常发生于儿童，80％～91.8％在5 岁以下，主要因为小儿牙齿发育与咀嚼功能不完善，咽喉反射功能不健全，不能将瓜子、花生等食物嚼碎；将物体或玩具置于口中玩耍，对异物危害无经验认识；在跑、跳、跌倒、作游戏、嬉逗或哭闹时，异物很易吸入呼吸道。 一、气管、支气管异物的诊断 气管、支气管异物的诊断，首先要注意有无明确的或可疑的异物呛入病史。异物呛入的症状与体征一般分为四期： 1、异物进入期：异物经过声门进入气管时，均有憋气和剧烈咳嗽，有时异物可被侥幸咳出。若异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸困难，甚至窒息死亡。异物若更深进入支气管内，除有轻微咳嗽或憋气外，可没有明显的临床症状。 2、安静期：异物进入气管或支气管后，可停留于大小相应的气管或支气管内，此时无症状或只有轻微症状，例如咳嗽、轻度呼吸困难或声门下喉炎的咳嗽声，上述症状可常被忽略，个别病例完全无症状，此就是临床上所谓的无症状安静期。小金属异物若进入小支气管内，此期可完全没有症状。安静期时间长短不定，短者可即刻发生气管堵塞和炎症而进入刺激或炎症期。 3、刺激或炎症期：异物局部刺激和继发性炎症，或堵塞支气管，可出现咳嗽、肺不张

消化内科鉴别诊断

1.胰头癌：岀现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦 可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管 梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199可升高。B超可检岀直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查(EUS)检查能发现直径在lcni以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2.壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。 早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可岀现消化道岀血、腹痛、 食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检 查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199可升高，影像学检查可见胆 总管扩张。B超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP,可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),明确诊断。 3.贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消 化道岀血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可岀现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。 4.贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽 困难或进食梗阻或上消化道出血；X线锁餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变； 胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5.肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痫病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、暧气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足 多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襟。该患者无腹痫、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩 感、胸骨后闷胀不适、暖气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉 样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痫。中期有进行性吞咽困难?可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不 能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性岀血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质 等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6 (2) ?食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可 表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，领剂食管造影可见管腔充盈缺损或

小儿常见病鉴别诊断

鉴别诊断： 1.流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起，有明显的流行史、局部症状较轻，全身症状较重，常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛，病程较长。该患儿发热1天，无上述症状，可除外。 2、急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 3. 上呼吸道感染为各种病原引起的上呼吸道炎症，为小儿最常见疾病，年长儿症状较轻，婴幼儿较重。患儿局部症状主要表现为鼻塞、流涕、干咳、咽部不适。全身症状为发热、烦躁不安、头痛、乏力等。体检可见咽部充血、扁桃体肿大。浅表淋巴结可触及肿大，肺部听诊一般正常。 4. 支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，最常见细菌和病毒感染，也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片有助于诊断。 5. 过敏性紫癜：为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性紫癜，多见四肢及紫癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。 6．水痘：本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病，临床上以发热、全身不适、食欲不振，初起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕为特征，该患儿无上诉症状，皮疹特点与之不符，可除外。 7. 过敏性皮炎：为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒，严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有时可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。 8. 母乳性黄疸：可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，可分早发性及晚发性，早发性黄疸出现时间出生后3-4天，晚发性则出生后6-8天，血胆红素以未结合胆红素为主，无论早发性或晚发性一旦停母乳或改配方奶48-72小时，黄疸即可明显消退。 9. 婴儿肝炎综合征：常是病理性黄疸延长，超过二十八天，多种原因所致，血中以结合胆红素增高为主，转氨酶异常，肝、脾可肿大，该患儿母乳喂养，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常，目前可排除此病，需进一步确诊。 10.梗阻性黄疸：多由先天性胆道畸形引起，出生后1—2周或是3—4周出现黄疸逐渐加深，大便变为白陶土色，尿色变深黄，肝大质地硬，直胆高，肝功异常，出现营养和发育降低。

小儿常见病鉴别诊断(精)

鉴别诊断: 1.流行性感冒:由流感病毒、副流感病毒引起,有明显的流行史、局部症状较轻,全身症状较重,常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛,病程较长。该患儿发热1天,无上述症状,可除外。 2、急性传染病早期:上感常为各种传染病的前驱症状,应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析,并观察病情演变加以鉴别。 3. 上呼吸道感染为各种病原引起的上呼吸道炎症,为小儿最常见疾病,年长儿症状较轻,婴幼儿较重。患儿局部症状主要表现为鼻塞、流涕、干咳、咽部不适。全身症状为发热、烦躁不安、头痛、乏力等。体检可见咽部充血、扁桃体肿大。浅表淋巴结可触及肿大,肺部听诊一般正常。 4. 支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎,2岁以内儿童多发,最常见细菌和病毒感染,也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急,主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片有助于诊断。 5. 过敏性紫癜:为小血管炎为主要病变,临床特点为血小板不减少性紫癜,多见四肢及紫癜,对称出现,以伸侧较多,初起为紫红色斑丘疹,高出皮面,压之不褪色,数日后转为暗紫色,最终呈棕褐色而消退,常伴关节肿痛,腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。 6.水痘:本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病,临床上以发热、全身不适、食欲不振,初起于躯干部,继而扩展至面部及四肢,四肢末端稀少,呈向心性分布,开始为红色斑丘疹或斑疹,数小时后变成椭圆形水滴样小水泡,周围红晕为特征,该患儿无上诉症状,皮疹特点与之不符,可除外。 7. 过敏性皮炎:为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿,瘙痒,严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等,查体全身皮肤红肿,有时可见斑丘疹,肺部听诊可闻及喘鸣音。