三甲评审院感内容[整理版]

三甲评审院感内容[整理版]

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审结果扣分原因

不符评审标准

评审要点评审细则需提供资料

得分扣分符合项观察项

合项 4(20(1(1 【,】 1.有医院感染管理科。查文件或现场查看考

勤表，缺一项，扣

0.25分。

依据《医院1(有医院感染管理部门，配备专2.有医院感染管理专职人员和感染管理办兼职人员，负责医院感染管理工各临床医技科室医院感染管理法》建立医作，负责人为副高及以上专业技术兼职人员，负责医院感染管理院感染管理职称。

(0.25分) 工作。

组织，负责

医院感染管

理工作。

(2.5分) 3.医院感染管理科负责人为副

高及以上专业技术职称。

医院感染管理委员会每年至少查医院感染管理科或2(有医院感染管理委员会。至少召开2次会议,针对本机构的医各科室查文件和会议每年召开两次工作会议，

有会议记院感染管理现状进行分析,针对资料或会议简报，缺录或会议简报。

(0.25分) 问题提出改进建议督促解决落一项，扣0.25分。实。

1.医院感染管理科有医院感染

管理专职人员，负责医院感染

管理工作。查医院感染管理科或

3(科室有专兼职的医院感染管理各科室文件或现场查质量控制人员。(0.25分) 看考勤表，缺一项，

扣0.25分。 2.各临床医技门诊科室有医院

感染管理兼职人员，负责医院

感染管理工作。

医院感染管理科根据卫生部门查文件和各项制度、4(有上述组织的工作制度与

职的法律、法规和规章,建立医院职责资料，缺一项，责。(0.25分) 感染委管理

员会、医院感染管扣0.25分。理科、医院感染管理专职人

员、科室医院感染管理质控

组、监控护士和医生、其他医

护人员的工作制度和职责。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》

等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审结果扣分原因

不符评审标准

评审要点评审细则需提供资料

得分扣分符合项观察项

合项

1.医院感染管理科的工作和质量

与安全纳入医院总体工作规划和

质量与安全管理目标。

5(医院感染管理纳入医院总体工查医院和医院感染管理作规划和质量与安全管理目标。并科文件及组织实施记录依据上级部门与医院感染的有关要与资料，缺一项，扣求，制定工作实施计划并落实。2.医院感染管理科按卫生部的 0.25分。

(0.25分) 《医院感染管理办法》和《医院

感染监测规范》要求制定本院的

工作计划，组织实施，有资料和

记录。

6(相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理科和各临床医技门现场抽考1-2名医院感职责并履行。(0.25分) 诊科室人员应知晓本科、本岗位染管理科或各临床医技

(医院感染管理质控组、监控护门诊科室人员对本科、

士和医生、其他医护人员)的医本岗位(医院感染管理

院感染管理职责和执行情况。质控组、监控护士和医

生、其他医护人员)职

责的知晓和履职情况，

缺一项，扣0.25分。

1.医院感染管理委员会对医院感

染管理科工作和制度执行情况进

行监督检查。

【,】符合“,”，并

2.医院感染管理科对各临床医技现场查看医院感染科和门诊科室医院感染管理工作和制各临床医技门诊科室监度执行情况进行监督检查。督检查与定期召开专题 1(有对院科两级医院感染管理组

会议资料，缺一项，扣织工作及制度落实情况的监督检 0.25分。查，定期召开专题会议，对感染管

理现状进行分析，对存在问题有反3.医院感染管理委员会和医院感馈及改进措施。(0.25分) 染管理科每年至少召开2次专题

会议, 对感染管理现状进行分

析，对存在问题进行反馈，提出

整改措施，并进行追踪和效果评

价。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审结果扣分原因

评审标准不符

评审要点评审细则需提供资料得分扣分符合项观察项

合项

1.医院感染管理科对上级卫生主

管部门检查中发现的问题，及时

整改，并调整完善工作计划和内

容的记录。现场查看医院感染管理

2(对上级主管部门检查中发现的科和各临床医技门诊科

问题，及时整改，并调整完善工作室整改资料和整改效计划和内容。(0.25分) 果，未落实一项，扣

0.25分。 2. 医院感染管理科对各临床医

技门诊科室检查中发现的问题，

及时整改，并调整完善工作计划

和内容的记录。

1.医院有医院感染管理委员会、

医院感染管理科、内、外、门诊

【,】符合“,”，并片区医院感染质控组、各临床医

技科室医院感染质控小组。现场查看医院、医院感染管理科和各临床医技门诊科室文件资料，缺1(院科两级医院感染组织机构健一项，扣0.25分。全，人员配置满足临床需求。2.医院感染管理科人员配置应该

(0.25分) 按卫生部要求:1人/250床。3.

各临床医技门诊科室配置医院感

染监控护士和监控医生。(无护

理人员科室可不设医院感染监控

护士)

查医院感染管理科近2

2(无重大医院感染责任事件。医院近2年来无3例及其以上的年来医院感染暴发登记 (0.25分) 医院感染暴发责任事件。记录，不相符，扣

0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审结果扣分原因

不符评审标准

评审要点评审细则需提供资料

得分扣分符合项观察项

合项 4(20(1(2 1.医院感染管理科根据国家卫生部医

【,】院感染法律法规不断修订和完善医院

感染的预防与控制制度。现场查看医院感染管理科文件和科室资有相应的规料，缺一项，扣0.25章制度，将1( 有根据相关法律法规不分。医院感染的断修订和完善医院感染的预2.科室严格执行和落实医院感染管理

预防与控制防与控制制度。(0.25分) 科新修订和完善医院感染的预防与控贯彻于所有制制度。

医疗服务1.医院感染管理科制定《医院感染暴1.查看医院感染科文中。(1.75发事件报告与处置流程》、《医院感件资料，缺一项，扣分) 染临床病例监测流程》、《洗手流0.25分。程》、《手消毒流程》、《物体表

面、地面清洁消毒流程》、《空气消2(有针对医院所有医疗活动毒流程》《医疗废物处置流程》等。和工作流程而制定的具体措

施，并落实。(0.25分) 2.抽查1-2个临床医技门诊科室对各种流

程的执行情况，未执2.各临床医技门诊科室严格按照上述行一项，扣0.25分。各种流程执行。

1.医院感染管理科和各临床医技门诊

科室工作人员熟知本院《医院感染管

理制度》、《医院感染工作制度》、

《医院感染培训制度》、《医院感染

暴发报告制度》、《消毒隔离制

度》、《消毒无菌操作制度》等。抽查医院感染管理科

和各临床医技门诊科 3(相关人员熟知相关制度、室1-2名工作人员对工作流程及所管辖部门院感制度、工作流程及所 2.医院感染管理科和各临床医技门诊特点。(0.25分) 管辖部门院感特点，科室工作人员熟知本院医院感染管理未回答正确一项，扣《医院感染暴发事件报告与处置流0.25分。程》、《医院感染临床病例监测流

程》、《洗手流程》、《手消毒流

程》、《物体表面、地面清洁消毒流

程》、《空气消毒流程》《医疗废物

处置流程》等工作流程。

3.医院感染管理科和各临床医技门诊

科室工作人员熟知医院麻醉科、重症

医学科、消毒供应中心等重点部门和

普通临床医技门诊科室的医院感染管

理和监测方法与特点。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审结果扣分原因

不符评审标准

评审要点评审细则需提供资料

得分扣分符合项观察项

合项

1.抽查2-3个科室1-21.医院全体员工熟知本部门、本

名员工对本科、本岗位岗位的《医院感染管理制度》、

医院感染管理制度及要《医院感染工作制度》、《医院

求的熟知，未回答正感染培训制度》、《医院感染暴4(全体员工熟知本部门、本岗位

确，扣0.25分。发报告制度》、《消毒隔离制有关医院感染管理相关制度及要

度》、《消毒无菌操作制度》求，并执行。(0.25分)

等。

2. 查看2-3个科室1-

2名员工在本科、本岗

位医院感染管理制度及2.医院全体员工严格按《医院感

要求的执行情况，不符染管理制度》、《医院感染工作

合一项，扣0.25分。制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》等工作。 1.医院感染管理科对各临床医技门诊科室制定医院感染管理工作计划和《医院感染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》

【,】符合“,”，并等。

查看医院感染科和各临床医技门诊科室文件资料，缺一项，扣0.251(主管部门有计划和相关制度对2、医院感染管理科对制定的医分。科室医院感染管理工作进行指导，院感染管理工作计划和《医院感

保障医院感染管理工作落实。染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消毒隔离制度》、《消毒无菌

操作制度》等进行指导和监督检查，对存在的问题，及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审结扣分原因果

评审标准不符

评审要点评审细则需提供资料

得扣符合项观察项分分

合项

1.医院感染管理科对制定的《医院感染管理制

度》、《医院感染工作制度》、《医院感染培

训制度》、《医院感染暴发报告制度》、《消

毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》等进行

指导和监督检查，对存在的问题，提出整改措

施，进行追踪分析和效果评价。 2(院科两级医院感染管理组织对现场查看医院感染管理科和各临床医相关制度落实情况有监督检查，对技门诊科室科室整改资料和整改效发现问题及缺陷及时反馈，有持续果，未落实一项，扣0.25分。改进措施。(0.25分) 2. 各临床医技门诊科室严格执行《医院感染管理制度》、《医院感染工作制度》、《医院感

染培训制度》、《医院感染暴发报告制度》、

《消毒隔离制度》、《消毒无菌操作制度》

等，对医院感染管理科督导检查存在的问题，

及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评

价。

【,】符合“,”，并

查医院感染管理科近2年来医院近2年来无一起3例及其以医院感染暴发登记记录，不上的医院感染暴发责任事件。相符，扣0.25分。持续改进有成效，2 年内无重大院

内感染暴发责任事件。(0.25分)

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(2 开展医院感染防控知识的培训与教育。

评审结果扣分原因

不符评审标准

评审要点评审细则需提供资料

得分扣分符合项观察项

合项

4(20(2(1 【,】

医院感染管理科对全院员工、医现场查看医院感染管理科生、护士、新进工作人员、进修和和各临床医技门诊科室培实习生、护工、清洁工等制定医院训资料，缺一项，扣0.25感染管理培训计划、培训大纲和培有医院感染1(有针对各级各类人员制定分。训内容。管理培训计的医院感染管理培训计划、划、培训大培训大纲和培训内容。

纲和培训教(0.25分)

材，实施全1.医院感染管理科负责对医院全员培训。员、医生、护士、新进工作人员、(1.25分) 进修和实习生、护工、清洁工等设

计医院感染管理知识与技能等培训

内容。 2(有培训责任部门，根据不现场查看医院感染管理科同人员设计相关知识与技能培训与考核资料，缺一等培训内容，并有考核。项，扣0.25分。(0.25分)

2、医院感染管理科负责对医院全

院员工、医生、护士、新进工作人

员、进修和实习生、护工、清洁工

等人员进行考核，有记录。

医院全院员工、医生、护士、新进各科室抽考1-2名工作人3(相关人员掌握相关知识与工作人员、进修和实习生、护工、员对医院感染知识和技能技能。(0.25分) 清洁工等人员掌握本岗位的医院感的掌握情况，未掌握，扣

染知识与技能。 0.25分。【,】符合“,”，并

医院感染管理科有完整和完善的医现场查看医院感染管理科

院感染管理培训、考试及考核资培训与考核资料，缺一

料。项，扣0.25分。落实培训计划，有完善的培

训、考试及考核管理，相关

资料完整。(0.25分)

【,】符合“,”，并医院感染管理科应对培训效果进行各科室抽考1-2名工作人

追踪与成效评价，培训后的医务人员的医院感染预防与控制

员医院感染预防与控制知识与技能知识与技能，未掌握，扣

达到岗位要求。 0.25分。

对培训效果进行追踪与成效

评价，培训后的医务人员医

院感染预防与控制知识与技

能达到岗位要求。(0.25

分)

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

评审结果扣分原因

不

符评审标准

评审要点评审细则需提供资料扣得分符合项观察项分

合

项

4(20(3(1 1.医院感染管理科专职人员配1.现场查看医院文件和医【,】备数量符合卫生部要求:1人院感染管理科考勤表，缺

/250床。一项，扣0.25分。

医院感染专1(医院感染管理专职人员和监测职人员和监设施配备符合要求。(0.25分) 测设施配备2. 医院感染管理科监测设施配2.现场查看医院感染管理

符合要求，备满足开展的医院感染综合性科实验室，不符合一项，开展目标性监测和目标性监测，有医院感扣0.25分。监测、全院染监测实验室。

综合性监1.医院感染管理科有近2年来测。(2医院感染监测计划。分)

2.医院感染管理科开展对高危

人群(手术部位感染率监测、

呼吸机相关性肺炎等)、重点

环节(血液透析室水样监测

等)的目标性监测。 2(有医院监测计划，有目标性监查看医院感染管理科近2

测、全院综合性监测，监测的目年来开展的医院感染监测录/清单范围符合《医院感染监测资料和监测目录/清单，缺

规范》要求。(0.25分) 一项，扣0.25分。 3. 医院感染管理科开展对全院各科室空气、手物表等的综合

性监测，

4. 医院感染管理科开展的目标

性监测和全院综合性监测按卫

生部《医院感染监测规范》要

求，有监测的目录/清单。

3(每年开展现患病率调查，调查医院感染管理科按卫生部《医查医院感染管理科近2年方法规范。(0.25分) 院感染监测规范》每年开展现来开展的现患病率调查资

患病率调查，按卫生部要求制料和调查方法是否规范，

定规范的调查方法。不符合一项，扣0.25分。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

评审结果扣分原因

不

符评审标准

评审要点评审细则需提供资料扣得分符合项观察项分

合

项

医院感染管理科按《医院感染

4(科室能按照《医院感染监测监测规范》制度和流程开展手查看医院感染管理科近2年规范》制度和流程要求，监测全术部位感染率监测、呼吸机相来医院感染监测资料，缺一部项目，并有记录。(0.25关性肺炎、血液透析室水样监项，扣0.25分。分) 测等全部项目，有全部原始监

测记录。

医院感染管理科开展对全院各

临床医技门诊科室的空气、工5(医院感染监控覆盖全部医院作人员手、物表、内镜消毒感染监测项目及不同标本类型。液、透析用水、灭菌器械、医查近2年来医院感染监控资(0.25分) 院感染病例等全部医院感染监料，缺一项，扣0.25分。

测项目及不同标本类型

1.医院感染管理科对开展的医

【,】符合“,”，并院感染监测有记录与分析报

告，有失控原因、处理方法及查看医院感染管理科近2年影响程度分析。来医院感染监控存在问题的

处理方法、分析资料、预防 1(有医院感染监测记录与分析和改进措施，缺一项，扣报告，有失控原因、处理方法及0.25分。影响程度分析，提出预防及改进2. 医院感染管理科对存在的

措施。(0.25分) 的监测问题提出预防和改进措

施。

1.医院感染管理科保留有监测

数据来源、数据真实性和可靠

性的原始记录。

2.医院感染管理科对监测数据2(主管部门对数据来源、数据来源、数据真实性和可靠性进查看医院感染管理科近2年真实性和可靠性进行追踪和分行追踪和分析、总结与反馈，来医院感染监控数据分析资析、总结与反馈，对存在的问题每季度向全院发布医院感染监料，缺一项，扣0.25分。进行督促整改。(0.25分) 测简讯。

3.医院感染管理科对存在的监

测问题提出整改措施，进行分

析和效果评价。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

评审结果扣分原因

不

符评审标准

评审要点评审细则需提供资料得扣分符合项观察项分

合

项

1.医院感染管理科感染管理信息

系统能对医院感染暴发事件进行【,】符合“,”，并预警、手术部位感染监测、药敏

送检率统计、多重耐药等高危因素监测。现场查看医院感染管理科

信息系统，未做到一项，医院信息系统能够提供对医院感扣0.25分。染危险因素监测及分析，其结果

对医院感染预防及控制决策提供2.医院感染管理信息系统对监测支持作用，并取得效果。(0.25结果进行统计分析，能为医院感分) 染预防及控制决策提供持作用，

预防医院感染暴发事件的发生。

4(20(3(2 【,】 1.医院感染管理科对麻醉科、血查近2年来医院感染管理液透析中心、重症医学科、消毒科对麻醉科、血液透析中

供应中心等重点环节、重点人群心、重症医学科、消毒供

与高危险因素制定医院感染管理应中心等科室重点环节、

制度。人群与高危险因素管理制有重点环1(有针对重点环节、重点人群与度和医院感染监控资料，节、重点人高危险因素管理与监测计划，并

缺一项，扣0.25分。群与高危险落实。(0.25分)

因素的监

测。对下呼2. 医院感染管理科对麻醉科、血吸道、手术液透析中心、重症医学科、消毒部位、导尿供应中心等重点环节、重点人群管相关尿与高危险因素制定综合性监测和路、血管导目标性监计划。管相关血

流、皮肤软

组等主要部

位感染有具3. 麻醉科、血液透析中心、重症体预防控制医学科、消毒供应中心等重点科措施并实室严格按照医院感染管理科制定施。(?) 的医院感染管理制度和综合性监

测及目标性监计划开展工作。

(2.25分)

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因

不符

评审标得准扣分符合项观察项分

合项

医院感染管理科对麻醉科、血液透

析中心、重症医学科、消毒供应中

心等感染较高风险的科室与感染控2(有对感染较高风险的科室与现场查看医院感染管理科对制情况进行风险评估后，制定《麻感染控制情况进行风险评估，并感染较高风险科室风险评估醉科医院感染管理制度》、《血液制定针对性的控制措施。(0.25和控制措施(制度)，缺一透析中心医院感染管理制度》、分) 项，扣0.25分。《重症医学科医院感染管理制

度》、《消毒供应中心医院感染管

理制度》。

1.重症医学科对本科每个病人进行

导管相关性血源感染(,,,,

，)千日感染率、呼吸机相关肺炎 3(重症医学科导管相关性血源

(,,,)千日感染率、尿路感染感染(,,,,，)千日感染现场查看医院感染管理科和(,,，)千日感染率等工作量进率;呼吸机相关肺炎(,,,)重症医学科近3年的统计资行统计。千日感染率;尿路感染(,, 料，未做到一项，扣0.25，)千日感染率(工作量，感染分。率，数据来源追踪)。(0.25

分)

2.每月上报医院感染管理科，保留

原始数据以备追踪来源。

4(有对下呼吸道、手术部位、1.医院感染管理科对各临床科室下导尿管相关尿路、血管导管相关呼吸道、外科手术病人的手术部血流、皮肤软组织等主要部位感位、重症医学科病人导尿管相关尿

染的预防控制的相关制度与措路、血管导管相关血流、全院各临

施，并落实。(0.25分) 床科室皮肤软组织等主要部位感染现场查看医院感染管理科近

制定预防控制的制度与措施。 3年来对下呼吸道、手术部

位、导尿管相关尿路、血管

导管相关血流、皮肤软组织

等主要部位的预防与控制制

度和监测资料，缺一项，扣2.重症医学科对本科每个病人的下

0.25分。呼吸道、导尿管相关尿路、血管导

管相关血流、皮肤软组织等主要部

位进行监测，每月将监测结果上报

医院感染管理科。

3、各外科对本科每个手术病人的

下呼吸道、手术部位、皮肤软组织

等主要部位进行监测，每月将监测

结果上报医院感染管理科。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

评审结果扣分原因评审标

准不符评审要点评审细则需提供资料得符合扣分观察项分项

合项

【,】符合“,”，并各临床医技门诊科室每月组织科现场查看各临床医技门

诊科室医院感染管理质控组开展医院室自查记录和存在问题有总感染质量自查;对自查存在的问结、分析、报告、改进措施题进行总结、分析、提出改进措和资料，缺一项，扣0.251(科室落实自查情况及存在问施，上报医院感染管理科，保

留分。题总结、分析、报告机制，有改原始资料。进措施。(0.25分)

1.医院感染管理科根据科室的监

测情况进行及时核查指导。 2(主管部门对科室监测情况进现场查看医院感染管理科近行定期核查指导，对存在的问2年来医院感染监测整改资题，及时反馈，并提出整改建料，缺一项，扣0.25分。 2.医院感染管理科对科室存在的议。(0.25分) 问题，及时下发整改通知，提出

整改建议，对整改结果进行追踪

和效果评价。

1、各外科室每月将本科每个手术【,】符合“,”，并病人的《手术部位感染监测表》现场查看医院感染管理科近按时上报医院感染管理科。 3年的手术部位

感染(%) 按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据统计原1(手术部位感染(%)按手术风始资料，未做到一项，扣险分类，年手术量、切口感染率2.医院感染管

理科对各外科上报0.25分。数据来源追踪。(0.25分) 的《手术部位感染监测表》按手

术风险分类，统计年手术量、切

口感染率，保留年手术量、切口

感染率数据的原始记录。

二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)

4(20(3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

评审结果扣分原因评审标不符准评审要点评审细则需提供资料得扣分符合项观察项分

合项

1.医院感染管理科制定麻醉科、

血液透析中心、重症医学科、各

外科的手术病人手术部位等重点查近2年来医院感染管理科环节、重点人群的医院感染特殊对麻醉科、血液透析中心、管理制度。重症医学科、各外科的手术2(对重点环节、重点人群、主病人手术部位等重点环节、要部位的特殊感染控制有效。重点人群与高危险因素管理 (0.25分) 医院感染监测资料，无医院2.麻醉科、血液透析中心、重症感染暴发事件的发生，不符医学科、各外科严格遵循医院感合，扣0.25分。染管理科制定的医院感染特殊管

理制度，无医院感染暴发事件的

发生。

3(医院信息系统定期对重点环1.医院感染管理科感染管理信息现场查看医院感染管理科信

节、重点人群与高危险因素监测系统能对医院感染暴发事件进行息系统，未做到一项，扣

及分析，满足临床工作需要，对预警、手术部位感染监测、药敏0.25分。

医院决策提供支持作用，并取得送检率统计、多重耐药等高危因

效果。(0.25分) 素监测。

2.医院感染管理信息系统对监测

结果进行统计分析，能为医院感

《三级医院评审细则》对信息系统的相关要求

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告

三甲医院评审标准

三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准；乙等医院达 到市级档案室标 准； 2 查达标证书，看是否 达标； 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度，能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好；并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作；病案按 照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病 历中的20份，看有无 病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历， 看借阅制度是否得到 落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；

做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统 中现场检索，看检索 是否符合要求； 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院 所有临床学科； 2.检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管

卫生部三甲医院评审标准

卫生部三甲医院评审标 准 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

卫生部关于印发《三级综合医院评审标准 （2011年版）》的通知 2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。 《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实

际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群

三甲医院等级评审标准试题及标准答案

三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 ６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 ７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 １１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。 Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１． Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有

三甲评审复审标准--康复医学科相关条款解读

十二、康复治疗管理与持续改进 评审标准评审要点责任科室4．12．1 进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。 4．12．1．1 有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【Ｃ】 1．制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 2．康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计 划。 3．开展临床早期康复介入服务。 4．康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。 康复科 临床科室1、常用康复治疗技术操作规范 2、416医院疾病、损伤急性期康复指南 1、416医院康复医学科评定量表 2、康复处方 1、康复医学科机构组织图 2、临床早期康复介入服务流程 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 康复科 医务科 【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康复效果明显。康复科 4．12．1．2 住院患者康复治疗。【Ｃ】 1．有住院患者康复治疗的相关规定。 2．住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生 共同商定治疗计划/方案。 3．康复治疗计划由相关人员落实。 康复科 1、院内各科室与康复医学科双向转诊协议 2、康复医学科院内会诊制度 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模 式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 康复科 医务科1、康复医学科结构组织图 【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康复计划落实，康复效果明显。康复科 4．12．2向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗

三甲医院评审指标

质量与安全管理监测项目 出院病历7日归档率 平均住院日 住院患者三日确诊率 各种辅助检查申请单合格率 住院患者危重比 三、四级手术率 病案首页主要诊断填写正确率病床使用率 临床治愈好转率 住院危重患者抢救成功率 入出院诊断符合率 门诊与出院诊断符合率 临床主要诊断与病理诊断符合率手术前后诊断符合率 临床路径入组率 临床路径入组完成率 住院超30天患者病情分析率 择期手术患者术前平均住院日手术安全核查率 清洁手术切口甲级愈合率 非计划再次手术发生率 麻醉死亡率 门诊病历书写合格率 甲级病案率 医疗核心制度落实率 急诊留观时间＜72h患者比例危急值登记处置正确率 手术离体组织病检率

常规病理诊断报告准确率 术中快速病理诊断准确率 “二基二严”考核（A 80分）合格率医疗 急诊抢救室患者死亡率（%） 非计划二次气管插管率（%） 中心静脉穿刺严重并发症发生率（%） 非预期24h重返重症医学科率（%） 非预期48h重返重症医学科率（%） ICU重症患者死亡率（%） ICU非计划气管插管拔管率（%） APACHE评分＞15分患者比例（有监护室科 室） 门诊处方书写合格率 住院处方书与合格率 特殊药品管理符合率 抗菌药物使用强度 口诊患者抗困药物使用率 急诊患者抗困药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 I类切口（手术时间v 2h）预防性抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率 住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率 药品收入占医疗总收入比例（药占比） 医院抗菌药物品种 各类知情同意书签署率 急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处

报告时间 急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告 时间 平诊生化、免疫常规项目出报告时间 微生物常规项目出报告时间 检验报告合格率 标本合格率 POCT项目比对率 输血前检测率 输血申请单审核率 大量用血报批审核率 输血适应证合格率 常规X线检查阳性率 CT、MRI、B超检查阳性率 整体护理合格率 分级护理合格率 特殊病区护理质量合格率 病区护理管理质量合格率 急救药械管理合格率 护理文书书写合格率 护理核心佃度落实率 病房消母隔图质里合格率 “三基三严”考核（理论＞75分、操作＞90分）合格率一一护理 院内跌倒/坠床发生例数 院内压疮发生发生例数

三甲评审详细介绍解读

第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1

三级甲等医院评选标准

三级甲等医院评选标准 三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院。 三级甲等医院简称三甲医院，是中国内地对医院实行“三级九等”的划分等级 中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 由中华人民共和国卫生部依照《医院分级管理办法》中的条例进行判定。 条件 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 《医院分级管理办法》 （1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。 二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。 一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。 各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。 三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。

创建三甲医院评审实施方案

创建三甲医院（手术室护理）评审实施方案 为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作，确保我院顺利通过评审，按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院“创建三甲医院实施方案（2018年修订第一稿）”的要求，制定“创建三甲医院（手术室护理）实施方案”，具体措施如下： 一、指导思想 坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》，围绕做细、做实、做严，全面提高各项护理工作质量，促进护理持续发展，满足人民群众多层次的护理服务需求，力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。 二、工作目标 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。 三、组织机构 手术室护理管理工作小组 组长： 成员： 职责： （1）负责创建三甲医院具体工作，按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案，制定各阶段工作安排和工作要求。 （2）组织创建实施、自查自评，对科室创建工作进行督导检查，跟踪整改措施的落实情况，根据评估督导专家组的指导意见进行整改。 （3）迎接正式评审和陪检工作。

四、实施步骤 （一）自查初评阶段（2018年2～3月） 1、制定评审实施方案，组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。 2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。 3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准，护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。 4、对照三级综合医院评审标准，以目标、问题为导向，逐项逐条进行分析、自查，找出差距，确定科室A、D、不存在条款项目。 （二）持续改进阶段（2018年4月～8月） 1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作，运用PDCA循环的方法制定改进方案。 2、对照三甲评审标准的要求，对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。 3、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理，按手术室室间的管理统一规范，同质化管理。 5、组织人员学习手术室专科内容，并进行相应的培训及考核。 6、科室内自查的专项检查，发现能够及时解决的问题，要求立即整改，不能马上整改的，限时整改，定期追踪。努力能完成的条款项目，专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题，附上本科室的建议，及时上报护理部。 7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。 （三）模拟评审阶段（2018年9月～2019年2月）

三甲评审心得体会

三甲评审心得体会 三甲评审心得体会一：三甲评审心得体会 2013年12月11日是载入我院史册的重大日子，在郑州市儿童医院三级甲等医院评审反馈会上，河南省卫生厅夏祖昌厅长宣布，郑州市儿童医院通过三级甲等医院评审，正式迈入全国三级甲等医院行列，这也是省内第一家通过评审的儿童专科医院。那一刻，会场一片欢腾，全体人员起立鼓掌，经久不息，共同见证了这具有里程碑意义的重大而光荣的事件。 回顾评审历程，洒下了我院全体职工的辛勤汗水，作为一个参与者和见证者，我深深地体会到三甲等级评审认证的必要性及对医院的快速的发展深远意义。在这几个月里，每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，也许是比以前累些苦些，可是，我们也学到了更多的知识，按照评审标准中的各项条款，一次次的整改、完善。为了完善等级评审各项条款的要求，上班时间完成不了的就放弃休息的时间去整改、去学习、去强化、去完善，我感觉比以前有了更大的进步。不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，没有一个人去抱怨，更没有人请假、没有人退缩。 值得庆贺的是我们通过了三甲评审的严峻考验，我们坚信我们终将成功，不管是检查的专家，还是每一位患者亦或者每一个步入这个医院的人们，他们都见证了我们的努力和付出，感受到了我们医院的变化。评审结束了，但是我们的工作还在继续，我们对患者承诺还在，所以我们会一如既往的在这个神圣的岗位上奉献自己的青春和热情，我们会用我们的汗水和热情，继续书写我们郑州市儿童医院的荣耀和辉煌。 三甲评审对我们儿医人是一种提炼、一种升华。我们郑州市儿童医院将以优美的环境、规范的流程、科学严谨的规章制度、过硬的技术，特别是一个团结、进取、务实、具有开拓精神的领导班子，一群爱院、敬业、朝气蓬勃、不断进取的医护人员展现给前来就诊的患者！三甲评审不是一个结束，而是一个开始，我们将继续保持目前的精神状态，全心全意为人民健康服务！为创建“省内第一、国内一流、国际知名”的大型现代化儿童医疗保健中心而努力奋斗！ >三甲评审心得体会二：三甲医院评审心得>>（1316字） 今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系

三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。

三级综合医院评审标准细则2011[1].12.21

三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类

（一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格

全面三级中医医院评审细则(三甲中医院评审).doc

三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件

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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件

三级综合医院评审标准

《医院分级管理办法》 （1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。 二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。 一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。 各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。 三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。 三级丙等医院 医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。 三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。

三级综合医院评审标准(2011年版)

三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设臵391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运

行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

三甲医院评审标准2012

安徽省三级综合医院评审 临床技术标准（2012年版）一、心血管内科（15项） 1、顽固性心力衰竭的诊治 2、复杂心律失常的诊治 3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗） 4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI） 5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏） 6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测 7、心脏电复律 8、心脏临时和永久性起搏 9、经导管心脏射频消融术 10、心脏电生理检查 11、心血管造影术（冠脉、心室） 12、冠状动脉成形术与支架植入术 13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术 14、先天性心脏病介入治疗 15、心包疾病的诊治 二、呼吸内科（14项） 1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理 2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断

3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗 4、间质性肺疾病的诊断与治疗 5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救 6、肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗） 7、肺炎的病原学诊断 8、肺功能检测 9、呼吸机的正确使用 10、纤维支气管镜的使用（诊断和治疗） 11、呼吸功能监护（RCU） 12、支气管肺灌洗术 13、胸腔、肺置管引流术 14、经皮肺穿刺活检术 三、内分泌科（13项） 1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理 2、代谢综合征的诊断与处理 3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗 4、糖尿病酮症酸中毒的治疗 5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理 6、垂体危象的处理 7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗 8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断 9、胰岛素释放试验

10、内分泌激素测定：免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG）、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH) 11、骨密度测定 12、糖化血红蛋白测定 13、胰岛素泵的使用 四、消化内科（10项） 1、重症炎性肠病诊断治疗 2、急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查、止血、取异物 3、逆行胰胆管造影（ERCP）（可配合肝胆外科） 4、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影） 5、经内镜空肠营养管植入术 6、超声导向下肝穿刺术 7、选择性腹腔动脉造影 8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗 9、食道狭窄扩张术，支架置放术 10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜 五、肾内科（12项） 1、原发性肾小球疾病的诊治 2、肾小管-肾间质性疾病的诊治 3、继发性肾脏病的诊治

三级甲等医院评审细则

三级甲等医院评审细则

三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名：三级甲等医院 简称：三甲医院 类别：医院等级之一 三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准：按分等评分标准获得超过900分 三级甲等医院评审细则 (1)

基本资质 (3) 基本条件 (3) 配备要求 (4) 评审标准 (5) 一、医院功能与任务(50分) (5) 二、科室设置(30分) (6) 三、人员配备(30 分) (7) 四、医院管理(140分) (7) 五、医疗管理与技术水平(480分) (9) 六、教学、科研管理与水平 (105分) (12) 七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12) 八、统计指标(100分) (13) 基本资质 基本条件 三级甲等医院标识

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下： 1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部； 2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4．应有相应的、系统的人员编配； 5．应有相应的工作制度与规章制度； 6．应有相应的医院文化。 配备要求 床位 住院床位总数501张以上。 科室设置 (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员 (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员； (二)每床至少配备0.4名护士； (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； (四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 房屋 (一)每床建筑面积不少于60平方米； (二)病房每床净使用面积不少于6平方米； (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 设备 (一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式

5.三甲复审麻醉科任务解读

麻醉科三甲复审任务分解（p130-144） 1、MQI 7.1.1 ①查看麻醉医师分级管理制度。 ②查看麻醉医师资格准入制度。 ③查看麻醉医师分级授权管理制度。 ④查看麻醉分级目录。 ⑤查看主管部门监督检查、反馈、处理的相关情况。 2、MQI 7.1.2 ①查看麻醉医师能力评估与再授权制度。 ②查看科室定期（至少3年）对麻醉医师能力评价与再授权记录和档案。 ③查看麻醉医师权限公开、更新的情况。 3、MQI 7.1.3 ①麻醉医师至少每年接受一项专业理论和技能培训。（必须包含心肺复苏培训） ②检查培训资料。 ③最新心肺复苏指南。 ④心肺复苏流程（图）。 ⑤继续教育知识更新。----医师档案内 ⑥继续教育达标率≥90% 4、MQI 7.1.4 ①麻醉科医、护人员配置表。（包括主任、护士长专业技术职务；麻醉医师人数；麻醉医师人数/手术台台数；【应≥2：1】；护理人员人数；护理人员人数/手术台台数≥2.5：1） ②各级岗位职责— 5、MQI 7.2.1 ①查看麻醉前评估制度及流程。（包括评估的重点范围；手术风险评估；术前麻醉准备；综合评估） ②查看术前麻醉讨论制度与程序。 6、MQI 7.2.2 ①查看麻醉计划。 ②查看科室对变更麻醉方案的定期总结分析、评价记录（/半年）。（表） ③查看主管部门的监督检查、反馈记录及改进措施。 ④查看追踪评价记录。 7、MQI 7.2.3 ①查看对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论有明确规定与程序。 ②在病历记录中有陶坤记录； ③查看主管部门的监督检查记录。 ④有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 7、MQI 7.3.1 ①查看由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 ②知情同意书执行率100%。 8、MQI 7.3.2