多发性骨髓瘤诊疗规范

多发性骨髓瘤诊疗规范（征求意见稿）

2010年8月

前言

本规范的第四章、第五章为强制性，其余为推荐性。

本规范的附录A、附录B、附录C、附录D、附录E是规范性附录。本规范起草单位：北京大学人民医院、北京大学第一医院。

本规范主要起草人：黄晓军、任汉云、岑溪南

目录

前言................................................. II

一、范围 (1)

二、术语和定义 (1)

三、缩略语 (1)

四、多发性骨髓瘤诊断规范 (1)

（一）诊断依据 (1)

（二）诊断 (4)

(三)分型 (5)

(四)分期 (5)

（五）鉴别诊断 (6)

五、多发性骨髓瘤的治疗规范 (7)

（一）治疗原则 (7)

（二）有症状MM患者的治疗 (7)

（三）支持治疗 (10)

附录A Durie-Salmon分期体系 (12)

附录B ISS分期体系 (14)

附录C 病人状况评分 (15)

附录D 国际骨髓瘤工作组统一疗效标准 (17)

附录E国际骨髓瘤工作组统一疗效标准 (19)

一、范围

本规范规定了多发性骨髓瘤的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对多发性骨髓瘤的诊断和治疗。

二、术语和定义

下列术语和定义适用于本规范

多发性骨髓瘤 multiple myeloma

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。

三、缩略语

下列缩略语适用于本规范

MM：多发性骨髓瘤（multiple myeloma）

SMM：冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma）

IMM：惰性骨髓瘤（indolent multiple myeloma）

四、多发性骨髓瘤诊断规范

（一）诊断依据

1.症状和体征

多发性骨髓瘤最常见的症状和体征是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的。常见有：

（1）骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。

（2）免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。

（3）贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。

（4）高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。

（5）肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。

（6）高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。

（7）其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。

表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)

血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上

或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL]

肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]

贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上

骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折

其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染（≥2

次/年）

2.辅助检查

（1）血象:病期不同,贫血程度各异,血涂片中红细胞有缗钱现象;分类应注意有无浆细胞。血沉显著增快。

（2）骨髓检查:骨髓中浆细胞>10%并有原浆或幼浆细胞,可见双核或多核浆细胞。

(3)血浆蛋白电泳和免疫球蛋白测定:本病可见高球蛋白血症、电泳示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig(即M蛋白)。免疫电泳可确定异常Ig的种类和含量,如IgG、IgA、IgM、IgD、IgE及轻链K或λ型。本病示某种Ig呈单克隆性增高而其他Ig合成受抑,水平低于正常。

(4)X线检查:可见溶骨性改变,骨质缺损,如头颅骨可见典型圆型穿凿样溶骨改变;弥漫性骨质疏松;病理性骨折,多见于肋骨、腰椎等。

（二）诊断

1.诊断标准

（1）主要标准：

①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。

②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。

（2）次要标准：

①骨髓检查：浆细胞10%～30%。

②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。

③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。

④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。

（3）凡满足下列任一条件者可诊断为MM：

主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准②③④中之一；或第2项主要标准+次要标准①③④中之一；或次要标准①②+次要标准③④中之一。

2.最低诊断标准（符合下列二项）

（1）骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤

（2）骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]

3.有症状MM诊断标准：

（1）符合MM的诊断标准。

（2）出现任何ROTI。

4.无症状MM诊断标准：

（1）符合MM的诊断标准。

（2）没有任何ROTI的症状与体征。

（三）分型

依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：

IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。

（四）分期

Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。

ISS分期体系

分期ISS分期标准中位生存期（月）

I β2-MG＜3.5mg/L，

62

白蛋白≥35g/L；

II 不符合I和III期的所有患者45

III β2-MG≥5.5mg/L。29

Durie-Salmon分期体系分期Durie-Salmon分期标准

I 血红蛋白＞l00g/L

血清钙水平≤

3.0mmol/L[12mg/dL]

骨骼X线：骨骼结构正常或孤立

性骨浆细胞瘤

血清骨髓瘤蛋白产生率低

IgG＜50g/L

IgA＜30g/L

本周氏蛋白＜4g/24h

瘤细胞数＜0.6x1012/m2体表面

积

II 不符合I和III期的所有患者瘤细胞数 0.6-1.2x1012/m2体表

面积

III 血红蛋白＜85g/L

血清钙＞3.0mmol/L[12mg/dL]

血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非

常高

IgG＞70g/L

IgA＞50g/L

本周氏蛋白＞12g/24h

骨骼检查中溶骨病损大于三处

瘤细胞数＞1.2x1012/m2体表面

积

亚型标准

A 肾功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]）

B 肾功能异常（血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL]）

（五）鉴别诊断

1.转移癌:腺癌易转移至骨,发生溶骨改变,但血清中无M成分,骨髓中可找到转移癌细胞,患者可查出原发癌的存在,血清常伴碱性磷酸酶增多。

2.反应性浆细胞增多症:有原发病,骨髓中浆细胞多小于10%且为成熟型,无骨骼损害,M成分含量低。

3.甲状旁腺机能亢进:本病可有肾损害及肾功能障碍,但血中无M成分,骨髓无异常浆细胞,尿本周蛋白阴性,血清碱性磷酸酶增高。

4.原发性巨球蛋白血症:本病M成分为IgM,骨髓中主要为淋巴样浆细胞,一般无骨损害。

五、多发性骨髓瘤的治疗规范

（一）治疗原则

1.无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。

2.有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。

3.年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。

4.适合临床试验者，应考虑进入临床试验。

(二)有症状MM或D-S分期II期以上患者的治疗

1.诱导治疗：诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化疗方案在3-4个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时（达不到MR以上者则为原发耐药或NC，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，直至疾病转入平台期。

（1）年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一诱导治疗4疗程，或4个疗程以下但已经达到PR及更好疗效者，可进

行干细胞动员采集。对高危患者可预防使用抗凝治疗。

VAD±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)

TD（沙利度胺+地塞米松）

BD(硼替佐米+地塞米松)

PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)

DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)

BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)

（2）年龄>65岁或不适合自体干细胞移植，同时血

Cr≥176μmol/L者：可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效。

VAD (阿霉素+地塞米松±长春新碱)

TD（沙利度胺+地塞米松）

PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)

DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)

（3）年龄>65岁或不适合自体干细胞移植者，血Cr≤176μmol/L 者：除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得PR及以上疗效。

MP（马法兰+强的松）

M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松）

MPV(马法兰+强的松+硼替佐米)

MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺)

2.原发耐药MM的治疗

（1）换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件

合适者尽快行自体干细胞移植；

（2）符合临床试验者，进入临床试验；

3.MM复发的治疗

（1）化疗后复发

①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；

②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；

③条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；

（2）移植后复发

①异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；

②自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植。

4.维持治疗

维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到VGPR及以上疗效后进行。可选用反应停50~200mg/d ，QN，联合强的松50mg/d,QOD；干扰素3MU, QOD。

维持阶段如无ROTI的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标。

5.自体干细胞移植

①自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能

进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。

②第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行。

③第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。

6.异基因干细胞移植

对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。

清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。

(三)支持治疗：在化疗基础上进行

1.骨病的治疗

（1）使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年，如在2年以后仍有活动性骨损害，可间断使用。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能；

（2）在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，

有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；

（3）剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。

2.高钙血症

（1）水化、利尿：日补液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；

（2）使用双膦酸盐；

（3）糖皮质激素和/或降钙素。

3.贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。

4.肾功能不全

（1）水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；

（2）有肾功能衰竭者，应积极透析；

（3）慎用非甾类消炎镇痛药；

（4）避免静脉肾盂造影。

5.感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。

6.高粘滞血症：血浆臵换可用于有症状的高粘综合征患者。

附录A

Durie-Salmon分期体系分期Durie-Salmon分期标准

I 血红蛋白＞l00g/L

血清钙水平≤

3.0mmol/L[12mg/dL]

骨骼X线：骨骼结构正常或孤立

性骨浆细胞瘤

血清骨髓瘤蛋白产生率低

IgG＜50g/L

IgA＜30g/L

本周氏蛋白＜4g/24h 瘤细胞数＜0.6x1012/m2体表面积

II 不符合I和III期的所有患者瘤细胞数 0.6-1.2x1012/m2体表

面积

III 血红蛋白＜85g/L

血清钙＞3.0mmol/L[12mg/dL]

血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非

常高

IgG＞70g/L

IgA＞50g/L

瘤细胞数＞1.2x1012/m2体表面

积

本周氏蛋白＞12g/24h

骨骼检查中溶骨病损大于三处

亚型标准

A 肾功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]）

B 肾功能异常（血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL]）

附录B

ISS分期体系

分期ISS分期标准中位生存期（月）

62

I β2-MG＜3.5mg/L，

白蛋白≥35g/L；

II 不符合I和III期的所有患

45

者

III β2-MG≥5.5mg/L。29

附录C

病人状况评分

C.1 Karnofsky评分(KPS，百分法)

评分见表C.1。

表C.1 Karnofsky评分

100 90 80 70 60

50 40 30 20 10 0

正常，无症状和体征，无疾病证据

能正常活动，有轻微症状和体征

勉强可进行正常活动，有一些症状或体征

生活可自理，但不能维持正常生活或工作

生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作

需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗

生活不能自理，需要特别照顾和治疗

生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重

病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗

重危，临近死亡

死亡

C.2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)

评分见表C.2。

表C.2 Zubrod-ECOG-WHO

0 1 2

3

4 5

正常活动

症轻状，生活自理，能从事轻体力活动

能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%

肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理

病重卧床不起

死亡

附录D

国际骨髓瘤工作组统一疗效标准（International Myeloma Working Group Uniform Response Criteria）

多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)

多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版） 多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。 一、MM骨病概述 MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。二、MM骨病患者的临床表现

MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 三、MM骨病诊断 对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查 MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。这些检查各有其优缺点： 1．X线摄片： 在普通X线检查中MM骨病既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。确切的诊断依据是多发性溶骨改变和(或)伴有骨折的严重骨质疏松。通过普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的患者，通过其他检查可发现MM活动的证据。颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。 2．CT扫描： 通过CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。但CT扫描不能区分陈旧性骨质破坏病变部位是否存在着MM的活动。

多发性骨髓瘤骨病诊疗指南

多发性骨髓瘤骨病诊治指南 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。 一、多发性骨髓瘤骨病概述 多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。 二、多发性骨髓瘤骨病临床表现 多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 通信作者：马军，Email：mjun@https://www.wendangku.net/doc/bc4026528.html,；邱录贵，Email：drqiu99@https://www.wendangku.net/doc/bc4026528.html,

最新多发性骨髓瘤诊治指南

多发性骨髓瘤诊治指 南2008

中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国多发性骨髓瘤工作组 多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。 一、定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。 二、临床表现 多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有： 1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。 4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。

7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。 表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL] 肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL] 贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值 20g/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性 骨折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、 反复细菌感染（≥2次/年） 三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断 1、诊断标准 主要标准： ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L， IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准： ①骨髓检查：浆细胞10%～30%。 ②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。 凡满足下列任一条件者可诊断为MM：

多发性骨髓瘤的鉴别诊断

本课件介绍了多发性骨髓瘤的鉴别诊断，从多发性骨髓瘤的各种临床症状出发，分别阐述了各种症状的鉴别诊断要点和注意事项，并附有临床病例。通过本课件的学习，可以很好地掌握多发性骨髓瘤的鉴别诊断。 一、概述 多发性骨髓瘤临床表现多种多样，因此误诊率很高。国对2547例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达69.1%。 多发性骨髓瘤不同的临床表现均应有相应的鉴别诊断。如不明原因贫血、反应性浆细胞增多症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（Waldenstr?m）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、POEMS综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。 多发性骨髓瘤的变异型有两种： ■ 孤立性浆细胞瘤(Solitary plasmacytoma)ν 影像上呈现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。 ■ 髓外浆细胞瘤(Extramedullary plasmacytoma)ν 髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证实是浆细胞瘤。骨髓象正常，骨骼经X 线和／或MRI检查正常（髓外浆细胞瘤晚期发生广泛播散者除外）。 男性多发骨质损害患者应考虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何 鉴别？ 二、多发性骨髓瘤的鉴别诊断 1. 骨痛和病理性骨折

骨质损害是MM 特征性的临床表现之一，大约75%的MM患者在诊断时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病变，弥漫性骨质疏松或病理性骨折，几乎所有的患者在临床病程中都会出现骨损害的表现。 许多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出现骨质损害。 ■ 病例资料 患者半年前出现腰痛，为持续性酸痛，3个月前出现下肢无力，站立困难。ESR 90mm/h，?2微球蛋白3.6ug/ml。 6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞, 粒红两系受抑,巨核细胞未见,血小板不少, 浆细胞占78.5％。 腰椎MRI：T12、腰椎多发异常信号，L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。 入院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占88％，均为幼浆。血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。腹部B超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。胸腔穿刺黄色清亮液体450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。 下图为入院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核偏向一侧，胞浆量多。 用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（CD38、138阳性细胞群）。结果见下图。

多发性骨髓瘤的诊治进展

多发性骨髓瘤的诊治进展 摘要】多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞疾病，早年由于诊断技术的落后及患者临床表现不典型导致该病的误诊率及漏诊率居高不下，近年来随着各种新的诊疗技术的开展，多发性骨髓瘤的检出率较前有明显提高，误诊率及漏诊率减少。本文旨在对多发性骨髓瘤临床表现、诊断标准的变迁以及多种综合治疗方法作一综述。 【关键词】多发性骨髓瘤；单克隆免疫球蛋白；造血干细胞；移植；硼替佐米；沙利度胺 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0011-03 【Abstract】Multiple myeloma is a kind of malignant plasma cells disease,early because of the lag of diagnostic technique and clinical manifestations of patients with atypical leads to high rate of misdiagnosis and missed diagnosis of the disease,in recent years with the development of the various new diagnostic techniques,the detection rate of multiple myeloma is obviously enhanced compared with the previous,the misdiagnosis rate and missed diagnosis.This paper aimed to multiple myeloma clinical manifestation,diagnostic criteria of change and a variety of comprehensive treatment method. 【Key words】Multiple myeloma;Monoclonal immunoglobulin;Hematopoietic stem cells;Transplant;Bortezomib;Thalidomide MM是恶性克隆性浆细胞疾病，常常伴有单克隆异常免疫球蛋白及其轻链片段（M蛋白）增多，从而引起贫血、骨质损害、肾功能不全以及反复肺部感染等临床症状。MM多发生在50～70岁之间的中老年人，男女比例接近[1]，也是继淋巴瘤后第二常见的血液系统恶性肿瘤，MM占所有恶性肿瘤1%，占血液系统恶性肿瘤10%[2]。目前中国发病率约为1/10万，欧美国家约为4/10万。本病病因及发病机制尚不清楚，可能与感染、电离辐射及遗传因素有关[3]。近年针对骨髓瘤细胞遗传学，分子生物学及骨髓微环境的研究正在日益增多。 1.临床表现 MM的临床症状是由于骨髓瘤细胞骨髓浸润、血或尿中产生M蛋白以及髓外侵犯共同的结果[4]，但这些症状大多数都是非典型的。（1）贫血：贫血是MM 最常见的临床表现。疾病早期可为轻度贫血，晚期几乎所有患者都会出现重度贫血。贫血可能与恶性浆细胞抑制正常造血组织；促红细胞生成素（EPO）分泌减少；多发性骨髓瘤的微环境更适合骨髓瘤细胞的增殖，从而抑制骨髓红系造血等[5]有关。（2）骨痛，骨质疏松，病理性骨折：骨痛部位主要是以腰背部最为常见，早期为轻度，间歇性，随着疾病的发展，疼痛多为剧烈，持续性的，负重，运动，呼吸后加重，休息或治疗后有所缓解。骨髓瘤细胞可引起骨质疏松，骨质含量减少，严重者可在疾病病程中出现病理性骨折，骨折碎片可压迫神经，轻者会有肢体末端麻木、大小便失禁等症状，重者还可出现截瘫[6]。有研究表明MM 的骨病是成骨细胞与破骨细胞活性失衡导致的[7]。（3）感染：反复感染目前也是导致患者死亡主要原因之一，是由于正常多克隆免疫球蛋白分泌减少，MM分泌的单克隆免疫球蛋白增多但缺乏免疫活性导致，感染部位以呼吸道最常见，其次为消化道和泌尿道。（4）肾功能不全：主要原因包括大量游离轻链在肾小管沉积，高血钙及高尿酸血症的尿酸结晶沉积等原因引起肾小管变性、坏死。出现肾功能不全，常常提示疾病已进展到晚期[8]。（5）高钙血症和高尿酸血症：由

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订完整版)

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订完整版） 摘要 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1,2]，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1[3]） 对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准 综合参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的指南[4]，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条）

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)要点

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）要点 随着新药的不断涌入，多发性骨髓瘤也迎来越来越多治疗方案，但目前多发性骨髓瘤仍不可治愈，多发性骨髓瘤的治疗仍面临诸多挑战。面对多种多样的治疗方案，少有治疗方案被直接比较，临床医生该如何选择呢？ Network Meta-Analysis（NMA）可以通过直接和间接比较同时评估不同治疗方案的疗效，是一种非常有效的统计学方法。本文汇总了最新发表的四篇NMA，分析的结果可以帮助医生基于临床证据来选择最合适的治疗方案。 1不适合移植的新诊断的多发性骨髓瘤 2019年5月发表《Haematologica》的一篇网状分析1，该研究检索1999年1月1日至2016年3月1日来自EMBASE、MEDLINE、MEDLINE-in-Process等数据库相关研究（图1）。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。

图1. 纳入分析的随机对照研究 图2. 不同方案较地塞米松单药PFS的对比

从无进展生存期（PFS）来看（图2），20个治疗方案均优于对照方案（单药地塞米松）。DVMP以及VMPT-VT为最好疗效的治疗方案，PFS风险率（HR）分别为0.19和0.22。目前临床常用的方案VRD、VMP、Rd方案相较于单药地塞米松方案HR值分别为0.31 、0.39 及0.44 。 2020年3月在《Leukemia & Lymphoma》发表一篇最新的NMA2，并涵盖了最新的达雷妥尤单抗关键研究——MAIA及ALCYONE研究数据。从MEDLINE、Embase、Cochrane协作数据库、血液肿瘤国际会议数据（ASH、ESMO、ASCO、IMW等）以及之前发表的指南与系统综述检索。最终分析纳入8项研究（ALCYONE、MAIA、VISTA、IFM01/01、IFM9906、MM03、FIRST、SWOG S0777）（图3）。 本研究以Rd研究作为参照；主要评价指标为：总生存期（OS）与PFS。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。

【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)

【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。三、

分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。 鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的 异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。 MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中， Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主

中国多发性骨髓瘤诊治指南

三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断 1、诊断标准 主要标准： ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，Ig E>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准： ①骨髓检查：浆细胞10%～30%。 ②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。 凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。 2、最低诊断标准（符合下列二项） ①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤 ②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断] 3、有症状MM诊断标准： ①符合MM的诊断标准。 ②出现任何ROTI。 4、无症状MM诊断标准： ①符合MM的诊断标准。 ②没有任何ROTI的症状与体征。 （二）、分型 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型： IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。 （三）、分期 Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。

多发性骨髓瘤的鉴别诊断

本课件介绍了，从多发性骨髓瘤的各种临床症状出发，分别阐述了各种症状的鉴别诊断要点和注意事项，并附有临床病例。通过本课件的学习，可以很好地掌握。 一、概述 多发性骨髓瘤临床表现多种多样，因此误诊率很高。国内对2547例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达%。 多发性骨髓瘤不同的临床表现均应有相应的鉴别诊断。如不明原因贫血、反应性浆细胞增多症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（Waldenstr?m）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、POEMS综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。 多发性骨髓瘤的变异型有两种： ■孤立性浆细胞瘤(Solitary plasmacytoma)? 影像上呈现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。 ■髓外浆细胞瘤(Extramedullary plasmacytoma)? 髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证实是浆细胞瘤。骨髓象正常，骨骼经X线和／或MRI检查正常（髓外浆细胞瘤晚期发生广泛播散者除外）。 男性多发骨质损害患者应考虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何鉴别？ 二、多发性骨髓瘤的鉴别诊断 1.骨痛和病理性骨折 骨质损害是MM 特征性的临床表现之一，大约75%的MM患者在诊断时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病变，弥漫性骨质疏松或病理性骨折，几乎所有的患者在临床病程中都会出现骨损害的表现。

许多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出现骨质损害。 ■病例资料 患者半年前出现腰痛，为持续性酸痛，3个月前出现下肢无力，站立困难。ESR 90mm/h，?2微球蛋白ml。 6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞,粒红两系受抑,巨核细胞未见,血小板不少,浆细胞占％。 腰椎MRI：T12、腰椎多发异常信号，L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。 入院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占88％，均为幼浆。血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。腹部B超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。胸腔穿刺黄色清亮液体450ml，蛋白l，糖l。 下图为入院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核偏向一侧，胞浆量多。 用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（CD38、138阳性细胞群）。结果见下图。 典型的多发性骨髓瘤的流式表现为CD138、38双阳性，CD19阴性，CD 17阳性，CD 56明显阳性，见下图。 再次进行穿刺病理，证实为肺腺癌骨转移。 因此，临床上遇见多发骨质损害患者时，女性患者应注意有无乳腺癌，男性患者应注意有无肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，此外还要注意有无甲状旁腺功能亢进。 2.贫血及出血倾向 贫血是本病的常见临床表现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，故以贫血为首发症状就诊者仅占10%-30%，但其发生率在初诊病人达70%以上。邱录贵等报告432例中贫血患者占322例（%）。

多发性骨髓瘤住院诊疗规范

多发性骨髓瘤住院诊疗规范

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多发性骨髓瘤患者住院管理规范 1．病史［A,I］ 注意骨痛、骨折出血、高钙血症、贫血、肾功能损害、感染、高粘滞综合征和髓外浆细胞瘤浸润、淀粉样变性的表现。 化学物质(如苯、二甲苯等)、放射性物质接触史,病毒感染史,家族史(包括B淋巴细胞增殖性疾病） 2．体征 [Ａ,I] 生命体征：体温,脉搏，呼吸，血压 骨骼症状：累及骨骼的局部压痛、骨骼局部肿块（浆细胞瘤）,病理性骨折,可合并截瘫出现神经及肌肉症状体征。 感染:好发于呼吸道和皮肤、粘膜交界处,如肺部感染，牙龈炎，扁桃体炎、肛周炎和肛周脓肿（骨髓瘤患者由于免疫功能低下可以在没有症状患者中出现肺部特殊菌感染）。髓外浸润可出现胸腔积液。 贫血：皮肤粘膜苍白。重度贫血患者伴有心率增快、二尖瓣收缩期出现功能性杂音。 出血:较少见。合并血小板减少以及凝血因子异常的患者可出现出血,以粘膜出血多见。出现高粘滞患者眼底出血可与血小板水平不相符。合并淀粉样变性患者出血与血小板水平不相符，在皮肤出现特征性紫癜。 肾功能损害:出现双下肢水肿，颜面水肿。 淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大,心脏扩大,腹泻或便秘,肝、脾肿大及外周神经病等。 周围神经损伤：出现感觉减退，针刺或麻木。 3．辅助检查 血常规及白细胞分类[A,I]：最多见的是正细胞正色素性贫血,晚期患者出现血小板的下降,合并浆细胞白血病患者分类检查可见幼稚浆细胞在20%以上。

ABO及Rh血型，乙肝2,抗ＨCV,抗HIV,梅毒抗体[Ａ,I]:完善输血前准备，在骨髓瘤患者容易出现自身免疫性溶血性贫血,应常规筛查抗人球蛋白试验(Coomb’ｓ试验） 生化肝肾功能及白蛋白、乳酸脱氢酶、血钙、血磷、尿酸,血及尿免疫球蛋白定量检查、血及尿单克隆免疫球蛋白免疫固定电泳（M蛋白鉴定,在单纯轻链型患者加作IｇD、IgE的免疫固定电泳)、β2微球蛋白、C反应蛋白、血钾、钠、钙、磷等离子,骨代谢、DIC全套,胸片,心电图，腹部B超［A,I]:全面评估患者状态,进行分型以及分期，准备下一步化疗 自身抗体筛查［Ａ,I] 骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学（包括G显带以及间期原位荧光杂交）和分子学检查[A,Ｉ],进一步明确骨髓瘤诊断和分型，并进行预后判断。合并骨髓纤维化以及穿刺涂片无法确诊的患者可行骨髓活检。 骨骼检查[A,I]：包括头颅、骨盆、腰椎、胸椎的平片检查。有髓外浆细胞瘤者可在相应部位进行ＭRＩ检查。 4．诊断与鉴别诊断 参照20０8年中国多发性骨髓瘤诊治指南进行诊断及分型 （一）诊断 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 ０．25mmol/Ｌ[1mg/dL］以上 或>2.8 mmol/L［11.5mｇ/ｄL］肾功能损害血肌酐>176．8μmｏｌ/L[２ mg/dL] 贫血血红蛋白<100g/L或低于正常值2 ０ｇ/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩 性骨折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、 反复细菌感染（≥2次/年) 1、诊断标准 主要标准: ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%,常伴有形态改变。

多发性骨髓瘤的诊断标准

多发性骨髓瘤的诊断标准 1、骨髓中浆细胞大于15%并有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。 2、血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；IgE大于2g/L；尿中单克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h. 3、广泛骨质疏松和/或溶骨病变。 符合第1和第2项即可诊断MM.符合上述所有三项者为进展性MM.诊断IgM型MM 时，要求符合上述所有三项并有其他MM相关临床表现。符合第1和第3项而缺少第2项者，属不分泌型MM，应注意除外骨髓转移癌，若有可能，应进一步鉴别属不合成亚型抑或合成而不分泌亚型。 （1）多发性骨髓瘤的诊断需具备下列1项重要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有，的相关临床表现。 （2）多发性骨髓瘤主要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：>30% 2）活检证实为浆细胞瘤。 3） M成分：血清IgG>35% g/L,IgA>20%g/L;尿本周蛋白>1g/24h. （3）多发性骨髓瘤次要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：10%--30% 2）M成分中存在但水平低于主要诊断指标。 3）有溶骨性病变。 4）正常免疫球蛋白减少（正常<50%）；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L. 多发性骨髓瘤化疗方案 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM，也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS的发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐艸物。也可以选择大剂量化疗(HDT)±ASCT，此外，值得

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015年修订

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015年修订) 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，因此每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 一、临床表现 MM常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即"CRAB"症状（血钙增高，肾功能损害，贫血，骨病，具体指标详见诊断标准），以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。 二、诊断标准、分型、分期 （一）检测项目（表1）

对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成必需项目的检测[1]，有条件者可进行对诊 断病情及判断预后具有重要价值的项目检测。 （二）诊断标准 综合参考WHO、美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，诊断有症状骨髓瘤（活动性骨髓瘤）和无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）的标准见表2和表3。

（三）分型 依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每一种又可以根据轻链类型分为κ型和λ型。 （四）分期 按照传统的Durie-Salmon（DS）分期体系和国际分期体系（ISS）进行分期（表4，表5）

三、鉴别诊断 MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）、华氏巨球蛋白血症（WM）、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细

胞瘤（骨或骨外）、POMES综合征、反应性浆细胞增多症（RP）、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤（PBL）等。 四、MM的预后判断 MM在生物学及临床上都具有明显的异质性，这使得其疗效及预后方面差异极大。预后因素主要可以归为宿主因素和肿瘤特征两个大类，单一因素通常并不足以决定预后，需要多因素联合应用对患者进行分期和危险分层，尚有许多在探索中的其他预后因素。 MM预后分期各体系中，Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷；ISS主要用于判断预后；R-ISS是新修订的用于预后判断的分期系统，其中细胞遗传学以及乳酸脱氢酶是独立于ISS之外的预后因素，因此R-ISS具有更好的预后判断能力，对MM患者的预后区分更加清晰有效。此外，Mayo骨髓瘤分层及风险调适治疗（Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART）分层系统也较为广泛使用，它是Mayo诊所最初在2007年提出，以细胞遗传学检测为基础，希望有助于治疗方式的选择，目前已更新至2013版（表6）。2014年IMWG共识中联合应用ISS和荧光原位杂交（FISH）结果对患者进行危险分层（表7）

骨髓瘤X线诊断

骨髓瘤X线诊断 【关键词】 骨髓瘤;骨质疏松;骨质破坏;X线表现 骨髓瘤在原发恶性骨肿瘤中比较多见。过去因本病起源意见不一,曾称此病为浆细胞瘤。亦因为本病起源于造血细胞,因发展阶段不同而称为浆细胞性、骨髓母细胞性、红母细胞性、淋巴细胞性骨髓瘤等。近年多认为骨髓瘤起源于骨髓的原始网状组织,偶然也发生于骨外组织。可分为多发性及单发性,但大多数人认为本病是多发性。少数单发的病灶在一定时间内亦会发展为多发性。因而命名为多发性骨髓瘤。肿瘤可发生在多处骨骼,特别好发于扁骨如颅骨、肋骨、骨盆以及椎骨等。少数可累及长管状骨,偶尔也可发生在骨外软组织。本文收集有关临床、实验室及X线资料较完整者29例分析如下。 1 临床资料 29例患者中男20例,女9例,男女之比为2.2:1。发病年龄最小36岁,最大74岁;平均54.46岁。 症状:骨痛者19例;消瘦、皮肤苍白呈贫血貌6例。绝大多数均有周身乏力及食欲下降。 体征:肝大者3例,其中1例有腹水,淋巴结肿大者2例,胸部软组织肿块4例。 实验室检查:尿本周蛋白阳性者10例;尿常规出现管型者3例;血红蛋白低于正常者8例,白细胞减少3例,血沉憎快5例;骨髓穿刺涂片示骨髓瘤细胞均在45%~50%。 2 X线表现 本组29例除5例经实验室证实为多发性骨髓瘤而头颅、脊柱和骨盆摄片均为阴性外,其余24例均为多骨骼改变,部分病例同时伴有胸部改变。其中颅骨破坏14例,占48.28%;多发肋骨破坏9例,占31.03%;脊柱疏松及压缩11例,占37.93%;骨盆受累13例,占44.83%;胸部受累7例,占24.14%;长管骨受累2例,占6.90%;无骨质改变5例,占17.24%。 颅骨破坏14例中以境界清楚的穿凿样病灶多见;而表现为边缘模糊的蜂窝样病灶次之。 肋骨病变9例中绝大多数受累肋骨为膨胀性破坏,半数以上有病理性骨折,其中1例双侧肋骨受累并发多处肋骨骨折,另1例有左侧第9肋破坏,表现为下肺野密度增高,经CT平扫证实为梭形膨胀,其上下缘尚清晰。

多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识

多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识 多发性骨髓瘤肾损伤专家共识 肾脏受累是多发性骨髓瘤(MM)的常见并发症，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%-50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%-12%MM患者需要肾脏替代治疗。 虽然目前国内外已有多个MM的诊疗指南，但国内尚缺乏规范的、系统的MM肾损伤的诊断与治疗方案。近日，多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识协作组结合国内临床实践，制定了多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识。具体内容如下： 一、疾病概述 MM肾损伤以管型肾病最常见。MM患者肾小球滤过的轻链超过近端小管最大重吸收能力，到达远端肾小管的轻链，在酸性小管液中与Tamm-Horsfall蛋白(THP)形成管型，阻塞远端小管，其成分还包括纤维蛋白原、白蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞；同时，轻链对近曲小管细胞有直接毒性，可致成人获得性范可尼综合征。高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、脱水、肾毒性药物、对比剂等可能诱发和加重MM 患者肾损伤。据文献报道，肾小球损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因与MM无关。 二、主要临床表现 1．慢性肾脏病(CKD)： 尿中长期排出轻链可致慢性肾小管功能损害，出现尿浓缩及酸化功能障碍，严重者可发生范可尼综合征，骨髓瘤管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的CKD。近半数MM患者就诊时已存在肾功能不全，贫血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。蛋白尿发生率60%-90%，较少伴血尿，部分患者尿常规蛋白阴性或少量，但24 h定量为中、大量尿蛋白(轻链蛋白)。肾病综合征不常见，如发生应注意排除肾淀粉样变或单克隆免疫球蛋白沉积病。 2．急性肾损伤(AKI)： 可发生在肾功能正常或慢性肾衰竭基础上，管型肾病是最常见病因，常因脱水、感染、高尿酸血症、高钙血症、药物及对比剂等诱发，病死率高。其他AKI病因还包括肿瘤细胞浸润肾实质、急性肾小管坏死、急性小管间质性肾病等。 临床上如有下述表现应考虑MM肾损伤的可能：(1)年龄>40岁不明原因肾功能不全；(2)贫血和肾功能损害程度不成正比；(3)肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭；(4)早期肾功能不全伴高血钙；(5)ESR 明显增快，高球蛋白血症且易感染(如泌尿道、呼吸道等)；(6)24 h尿蛋白(多)与尿常规蛋白(少或阴性)检测不一致。 三、MM肾损伤的诊断标准 IMWG和NCCN指南对MM肾功能损害的定义为：血肌酐>176.8 mmol/L(2 mg/dl)，或内生肌酐清除率(Ccr)<40 ml/min。对肾功能平稳的慢性肾损伤MM患者，推荐基于肌酐检测并应用慢性肾脏病流行病学合

[IMWG2014]新诊断多发性骨髓瘤诊治进展

[IMWG2014]新诊断多发性骨髓瘤诊治进展 白血病：淋巴瘤2014-09-01发表评论分享 2014年国际骨髓瘤工作组（IMWG)高峰论坛于2014年6月10日至11日在意大利米兰召开，来自世界各国的80余名知名专家齐聚一堂，讨论多发性骨髓瘤（MM)相关问题，现就新诊断MM治疗讨论意见作一介绍。2014年国际骨髓瘤工作组（IMWG)高峰论坛于2014年6月10日至11日在意大利米兰召开，来自世界各国的80余名知名专家齐聚一堂，讨论多发性骨髓瘤（MM)相关问题，现就新诊断MM治疗讨论意见作一介绍。 1、无症状性骨髓瘤 无症状性骨髓瘤（aMM)又称为冒烟性骨髓瘤（SMM)。由于不同的机构[世界卫生组织（WHO)、美国国家综合癌症网络(NCCN )、欧洲骨髓瘤网络（EMN)及IMWG]对MM定义的标准不同，给临床诊断造成困难，所以本次会议对SMM的诊断标准进行了修订，新标准定义为:IgG或IgA 30 g/L或24h尿轻链≥500mg，和（或）骨髓克隆性浆细胞≥10%，无相关的组织/器官损害。从新标准可以看出2点：（1)明确将IgA定义为30 g/L，而不是其他标准定义的20g/L或10g/L; (2)尿轻链的限制更严格了（以前的标准普遍定义为1000 mg/24 h 尿），是由于长期大量的轻链存在会造成继发的组织、器官损（比如淀粉样变性、轻链沉积病)，而这些损害往往很难恢复，所以为了提高关于轻链对组织/器官损害的认识，降低了MM 的标准。 本次会议对浆细胞瘤伴少量M蛋白，和（或）骨髓存在少量克隆性浆细胞（低于上述标准）如何诊断没有达成共识。对于此种情况，要诊断为MM—定要慎重。 由于SMM可能是一种进展非常缓慢的惰性疾病，临床上并不需要治疗。但是本病有进展为症状性MM的风险，5年进展的概率为50%。这意味着5年仍有近50%患者疾病稳定，不需要治疗。但是高危SMM2年进展的概率为50%，因此有必要识别出高危的SMM 患者。美国MayoClinic建议的危险分层标准为骨髓克隆性浆细胞（BMPC)≥10%、M蛋白≥3g/dl 和血清游离轻链（FLC)比<0.125或>8，有上述1至3个条件，5年进展为症状性MM的概率分别为25%、51%和76%。PETHEMA研究组根据异常浆细胞占总浆细胞百分比≥95 % 及免疫麻痹（正常免疫球蛋白下降!25 %)，而西班牙学者将BMPC≥10%及M 蛋白：IgG!3g/dl，IgA!2g/dl，尿本周蛋白>1g/24 h作为标准，有上述两因素中0、1及2个，5年进展为症状性MM的概率分别为4%、46%和72%。

多发性骨髓瘤.doc

多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤（ MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致 骨质破坏和骨髓衰竭。据美国癌症协会估计，在2012 年美国预计有 21,700 例新诊断的多发性骨髓瘤病例，预计有 10,710 例患者死亡。男性患病的平均年龄为62 岁（ 75%年龄高于 70 岁），女性患病的平均年龄为61 岁（ 79%年龄高于 70 岁）。美国国家监测、流行病学和最终结果（ SEER）注册数据库中的数据报告称 : 随着更新、更有效的治疗方案问世，该病的五年生存率已由1975 年的 25%提高至 2003 年的 34%。多发性骨髓瘤通常对很多细胞毒性药物敏感，初始治疗或复发时治疗均是 如此。不幸的是疗效常是短暂的，当前尚无可以治愈 MM的方法。然而，由于新药的 引入（如沙利度胺、来那度胺、硼替佐米），关于 MM的治疗发展迅速。此外， 随着对骨髓微环境越来越深的理解，为新的联合治疗方案和新药研发奠定了基础。 细胞遗传学异常的相关研究表明：MM为异质性疾病，建议采用风险等级调整的方 法和个体化治疗，以改善患者的治疗。 一、多发性骨髓瘤的发生 多发性骨髓瘤与其他恶性肿瘤一样，发病原因还不太清楚，但造成的结果和恶 性肿瘤相似。人体的许多部位都有浆细胞，如骨髓、肝、脾扁桃体、胃肠粘膜下组织 中均有浆细胞，故这种病可发生在有浆细胞的任何部位，但常发生在骨髓中。几乎人 体所有组织中均含可造血的骨髓组织，但这种病好发于颅内、脊椎骨和骨盆的骨髓组 织中。病变早期常发生在一个部位称为骨髓瘤；也可同时发生在多个部位，称为多发 性骨髓瘤。晚期这种细胞可转移至全身。如果在外周血液中也发现骨髓瘤细胞就称为 浆细胞性白血病。这几种情况只是说明病变的不同状态或所处的不同时期，实际是一 种病，而不是三种病。由于浆细胞是合成免疫球蛋白的专有，骨常有免疫球蛋白的增 多，但这种免疫球蛋白是由瘤细胞合成的异常免疫球蛋白，因此没有正常免疫球蛋白 的功能。也就是说，这种免疫球蛋白没有抗病能力。该病患者极易发生感染，因为这 种瘤细胞主要在骨髓中生长、分化，数量不断增殖，可发