二级甲等医院评审应知应会(DOC)教学内容

第一章等级医院评审相关知识 2 第二章员工如何应对检查 6

一、对员工的要求 6

二、如何快速准备医院等级评审 6

三、获取医院评审信息的渠道 6

四、如何应对检查者提问 7

五、如何应对模拟案例的检查 7

六、如何应对评审专家的文件审查 8

七、迎检准备中对全院人员的要求 9

八、评审细则中要知晓率100%的条款 9

九、了解检查方法 10

十、其他医院应对检查的体会 10 第三章员工重点记忆内容 12

一、医院文化 12

二、重要应急处理 14

三、医院公开项目 17

四、党务院务应知应会 17

五、重要电话号码 19

六、危急值报告项目及范围 19 第四章护理应知应会 24

一、医疗应知应会 24

二、临床工作人员应知应会 55

三、护理应知应会 59

四、感染管理应知应会 80

五、输血应知应会 91

六、医保应知应会 92

七、改进住院流程应知应会 93

八、费用管理应知应会 95

九、人事管理应知应会 96

十、后勤应知应会 101

第一章等级医院评审相关知识

1．医院评审的概念

医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以确定医院等级的过程。

2．评审的目的是什么?

通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

3．新一轮医院评审标准：

卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2012年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。

4．本周期评审的特点是：

(1)评审的原则：政府主导．分级负责，社会参与，公平公正。

(2)评审的方针：以评促建，以评促改．评建并举，注重内涵。

(3)评价的方式：书面评价．医疗信息统计评价．现场评价，社会评价。

5．评审的主题是：

质量、安全、服务、管理、绩效。

6．评审的方法有哪些?

评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。

聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。

追踪法：是一种

的方法学，包括个案追踪和系统追踪。

PDCA循环管理法则：即计划→实施→检查→处理不断循环

诊断相关分组DRGs评价：通过分类比较，评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。

7．PDCA循环管理法则：

Plan计划：分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划。

Do执行：成立组织，明确分工，运行程序记录。

Check检查：收集资料，满意程度，检查评价．纠正措施，预防措施。

Act处理：积累经验。全面推广，持续改进。

8．什么是系统追踪?

系统追踪是跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对医院标准与要点的遵从程度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。如药物治疗管理--如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药物的甄别、采购、运输、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密有无疏漏。

9．什么是个案追踪：

是跟随病人，以医院的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施；通过追踪个别病人在医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯联性；评价病人在接受诊疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实施。

10．《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么?

为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款．且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志，共33条。

11.医院评审周期为4年。

12．医院评审检查方法

采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。

13．医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月的自评工作。复评应当开展不少于12个月的自评工作。

14．新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

15．各级医院评审结论分为:甲等、乙等、不合格。

16．卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

17．医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论?

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

18. 医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审?

(1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

(2)违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

(3)省级卫生行政部门规定的其他情形。

19．医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格?

(1)提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假

行为的；

(2)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的：

(3)借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

(4)存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

(5)省级卫生行政部门规定的其他情形。

21．通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”? ★

(1)三个转变：

A、发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变；

B、管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变；

C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平；

(2)在“三个转变”的基础上实现“三个提高”：

提高效率、提高质量、提高待遇。

第二章员工如何应对检查

一、对员工的要求★

1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；

2．熟知本岗位质量标准或改进方法；

3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；

4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；

5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；

6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；

7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；

8．正确掌握灭火器材的使用方法；★

9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★

10．全员正确掌握六步洗手方法。★

二、如何快速准备医院等级评审

1．认真学习等级医院评审标准

卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》分核心指标(否决指标)，C 类指标(基本准人标准)和B、A类指标(评分标准)，各申报医疗机构在核心指标通过的同时，C、B、A类指标达标。

2．理解等级医院检查方法

三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，运用PDCA循环管理法则进行评价，具体评分方法如下：

A：有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改进。

B：有计划、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改进。

C：有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。

D：无计划、制度，或有计划、制度未实施。

三、获取医院评审信息的渠道