电梯自检报告填写格式

内控编号：填内部编号或不填

曳引驱动电梯

年度自检报告

设备名称曳引式客梯（填品种）

登记编号120158 （填档案号）

使用单位江阴扬子科技发展有限公司

维保单位江阴多快电梯工程有限公司

自检日期2012.02.15

说明

1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检；

2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、

不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；

3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内；

4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期

检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定；

4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电

梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项

目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。

8、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；

9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，

修改处应有修改人员的签章。

10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

使用单位资料自查表

维保单位自检项目表

记事栏