前列腺疾病与下尿路症状
前列腺疾病与下尿路症状
高建平
下尿路症状（LUTS）是所有排尿障碍的总称。良性前列腺增生（BPH）、良性前列腺肥大（BPE）和良性前列腺梗阻（BPO）是老年男性中引起LUTS最常见的疾病。自然病程多为缓慢进行性发展，而少数患者病情有加重的危险，如发生急性尿潴留（AUR）或需进行手术治疗。并非所有的BPE患者都发生LUTS，同样也不是所有LUTS 患者均有BPE，以致BPH或BPE与LUTS之间的关系有其复杂的一面。基于LUTS发病率和各国老龄人口的增加，LUTS将不可避免成为普遍的疾病，并成为专业人员需面对的重要问题之一。
现常应用膀胱过度活动（OAB）来描述有或没有尿失禁的LUTS，这包括了尿急、尿频、夜尿多、不适、尿不尽及偶发性疼痛；除疼痛和尿失禁外，这些症状常常并存。现已用LUTS取代传统延用的尿频尿急综合征、尿道综合征和前列腺病这些术语。而OAB更新的含意则包括了以往的神经原性膀胱、不稳定性膀胱和无抑制性膀胱。应用OAB能更集中表达出LUTS这类症候群，而无需参照特定的病因。
LUTS最常见于几种疾病，如压力性尿失禁、膀胱出口梗阻（BOO）和神经系统的疾病及损伤。几组流行病学调查证实≥50岁的男性发生LUTS者约25%，通常以国际前列腺症状评分（1PSS）≥8分来定义。LUTS发病率可随年龄而增长。在老年男性中继发于BPH或BPE的BOO是最常见的LUTS病因。BPH引起的LUTS中可以分为储尿期或排尿期症状，按国际尿控协会，排尿期症状有尿流
缓慢、尿流中断、排尿踌躇、用力及尿末滴沥；储尿期症状为日间尿频、夜尿增多、尿急和尿失禁。从患者生活质量（QOL）问卷调查中发现储尿期症状对生活质量影响更大，特别是夜尿次数增多为LUTS 患者最突出的主诉。BPH引起LUTS的病因并不完全明了，一般认为是前列腺、尿道和膀胱颈平滑肌张力增加引起的梗阻所致。但引起LUTS的原因不仅仅是梗阻，不稳定性膀胱、老龄化和伴随的其他疾病同样也是重要病因，尤其是中枢神经系统疾病。因BPH与勃起功能障碍（ED）在老年男性均为常见病，ED与年龄、糖尿病、心脏病和药物有关，所以ED也同样可伴随着LUTS患者，一些治疗BPH 和LUTS的药物能影响射精功能、性欲和勃起功能。如α-肾上腺受体阻滞剂能影响膀胱颈和前列腺平滑肌张力，而对海绵体平滑肌的张力也有作用。研究发现排尿症状对患者的性生活起着负面影响，对BPH患者进行了经尿道前列腺切除术（TURP）或开放前列腺摘除术后能改善性功能或性欲。如同LUTS一样，性功能己作为生活质量的重要内容，现在均应通过国际勃起功能指数（ⅡEF）进行评价。一些研究组已在评价LUTS与ED间的关系，这类研究还将深入。
一、几种引起LUTS的原因
（一）神经系统的疾病和外伤这是引起排尿功能障碍重要的原因之一，可表现出OAB症状和逼尿肌活性亢进。如多发性硬化、脑卒中、糖尿病、阿尔茨海默病、椎管狭窄、脊髓损伤、脊髓发育不良等都是常见的原因。通过尿动力学研究可对这些疾病引起的膀胱逼尿肌张力、稳定性以及外括约肌协调性做出评价。膀胱测压能发现膀胱
张力增加及反射亢进，与BOO患者的LUTS有相似处。现已明确桥脑上部能对桥脑排尿中枢起抑制作用。当脑卒中或阿尔茨海默病时，桥脑上部区域受到损害时，能削弱这种抑制作用。而骶上脊神经的损伤阻断了自主作用和骶上神经的调节，引起反射性排尿。这些神经系统的异常，在排尿事件中伴有感觉缺失和外括约肌协同作用的变异。在神经药理学实验中发现神经的传入活动发生了变化，从髓性A传入纤维至无髓鞘的C传入纤维对膀胱膨胀可以无反应，膀胱C传入纤维的电兴奋性出现变异。C传入纤维有辣椒素敏感特性，对脊髓损伤和多发性硬化引起的OAB用辣椒素能起到治疗作用。从辣椒素良好的治疗效果中表明OAB可以是辣椒素敏感的C传入纤维介导。
（二）膀胱出口梗阻（BOO）的影响BOO可以由BPE、膀胱颈功能失调、后尿道瓣膜、外括约肌协同功能障碍、脊髓发育不良、Hinman综合征和医源性梗阻引起。前列腺疾病引起的BOO比神经系统创伤和疾病引起BOO发病率要高得多，在膀胱测压中能发现逼尿肌收缩不稳定。通常对前列腺引起的BOO症状用LUTS描述，虽然LUTS为症状性描述，但与不稳定性膀胱有关。许多患者在前列腺切除后，膀胱不稳定性收缩能得以改善，LUTS症状也有好转，这说明膀胱的不稳定性与LUTS有重要关联。对LUTS患者进行的尿动力学研究中发现逼尿肌不稳定的发生率为25%~75％。利用动物制作的BOO模型，进行了组织学、药理学和生理学方面的研究，证实BOO 能引起膀胱逼尿肌收缩不稳定和组织结构异常，这些变化可能引起OAB症状及膀胱动力学变化。因LUTS多为主观感觉，用动物实验
仅能对治疗前后肌肉组织病理生理变化进行观察，目前的研究结果还未发现LUTS与BOO直接的因果关系。对BOO导致膀胱功能失调基础的研究集中在膀胱逼尿肌、去神经化和排尿反射的一系列改变方面。发生BOO后膀胱重量增加，组织学发现肌细胞肥大增生、胶原沉淀增多及副交感神经末梢缺失。药理学实验研究发现取之于梗阻膀胱的肌条对胆碱能药物的刺激出现去神经化过敏反应，而神经的刺激性反应明显减弱。逼尿肌在收缩过程中动脉血流和组织内氧水平均有所降低，出现去神经化后缺血性损害。对肌肉收缩的研究表明肌肉收缩能力下降，维持肌肉收缩所需的能量也减少。电生理研究发现增生的肌细胞与正常细胞相比电流稳定性差，电流扩布图形异常。这些结果证实在增生膀胱的收缩中，接受刺激的阈值下降，收缩力变弱，收缩的持续时间缩短。在BOO过程中，膀胱传入和传出神经均会受到影响。在鼠的BOO模型中，膀胱的传入及传出神经增生，表现出排尿反射活动增加，压力图出现了膀胱过度活动的图型。神经生长因子在梗阻性膀胱中也有所增加，这与传入神经增生的现象相吻合。
（三）老龄患者中逼尿肌功能异常LUTS和OAB常在男性和女性老年患者中见到，这些患者存在着逼尿肌反射亢进和收缩能力的损害，发病率高达60%。这类患者膀胱测压发现膀胱有过度活动，排空不完全，可以不存在梗阻。老年人膀胱组织学变化有细胞与细胞间突起连接方式增多，在收缩能力损害的患者中，逼尿肌细胞和神经轴突变性，对辣椒素敏感的无髓鞘C传入纤维负责传入疼痛、膀胱的充盈和尿急感觉，神经传入活动增加后能引起LUTS和临床所见的
OAB。
（四）慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合征（CP／CPPS）排尿期症状常由膀胱出口梗阻所致（如BPH），同样也可发生在前列腺癌、尿道狭窄、慢性前列腺炎等情况。前列腺炎能引起排尿期和储尿期症状，与BPH引起的LUTS不同，CP或CPPS引起的症状主要为射精后痛、会阴和耻骨上区的疼痛，并使生活质量降低。部分患者可伴BPH，但多数情况原因仍不明确。最近有关坦索罗辛有效性及安全性研究证明，经6周的用药，前列腺炎症状指数（CPSl）明显改善。α1肾上腺受体阻滞剂缓解症状的作用机理尚不完全明了，与降低尿道内压力，减少尿液前列腺内返流有一定关系。
二、临床表现
LUTS可分为储尿期症状和排尿期症状，储尿期症状有尿频、尿急、急迫性尿失禁、和夜尿次数增多。排尿期症状有排尿踌躇、尿流无力、尿不尽和排尿后滴沥。随年龄的增长，老年人LUTS将成为突出问题，在LUTS患者中尿失禁症状能达到30％。部分有储尿期症状但夜尿次数正常者常由于膀胱过度活动引起，原因可能为神经原性、特发性或膀胱出口梗阻。老年男性的BPH是最常见的梗阻疾病，老龄与梗阻过程均能独立引发膀胱壁和膀胱壁神经分布功能和结构的改变，这些改变均能引起LUTS，区分这两种因素对膀胱的影响有时会遇到困难，并影响正确治疗方案制订。
三、对BPO引起LUTS的评估
（一）目前推荐采用的评估指标（1）病史；（2）国际前列腺症
状评分（1PSS）；（3）包括直肠指诊的体检；（4）前列腺特异抗原（PSA）；（5）肌酐测定；（6）尿常规；（7）尿流率；（8）排尿后残余尿量（PVR）。从病史中能确定是否LUTS为BPE／BPO引起，对其他原因引起的LUTS能起鉴别作用。应用IPSS有助于治疗分类和评价疗效。症状的程度可由分值划定：轻度0~7，中度8~19及重度20~35。体检中对神经系统检查应有所侧重，前列腺指诊的目的为排除前列腺癌、前列腺炎和其他的盆腔疾病。PSA已作为常规项目，最近的研究表明PSA 能作为是否需要前列腺手术或可能发生急性尿潴留的预测性指标。BPO引起上尿路扩张积水和肾衰，这类患者在进行前列腺切除后仍有15%~30％的人存在氮质血症，而有LUTS表现者不足10％。当有肾功能损害时，糖尿病和高血压比BP0更为常见。虽然大多数LUTS 患者有尿频症状，但这些症状也能由泌尿道感染或膀胱癌引起，尿常规能起到初步评价的作用。对LUTS患者均应进行尿流率检查，为得到更准确的结果，要求排尿量＞150ml，有时需2次以上检查。利用超声测量排尿后膀胱的长、宽和高进行计算，大量的PVR（＞200ml）说明膀胱功能已失去代偿，此时药物治疗多不能奏效。
（二）选择性检查（1）压力流量检查（pQs）；（2）内窥镜检查；（3）上尿路影像学；（4）前列腺影像学；（5）排尿记录表（日记）。尿流率仅能确定BP0的可能性，而压力流量研究能对梗阻的程度进行分类，并鉴别出由于逼尿肌收缩力不足引起的低流率。对术前已确定为BP0，排尿量＜150ml或最大尿流率＞15ml／s的老年人，＜50岁的男性，＞80岁的老年人，残余尿＞300ml者，怀疑神经原性膀胱，
根治性盆腔手术后和曾经行有创治疗失败者最好进行pQs检查。在有血尿、尿道狭窄、膀胱癌或曾有下尿路手术史的患者中有膀胱尿道镜检查指证。如果测定了血清肌酐，并非所有的患者都要进行上尿路影像学检查，而超声检查更为普遍。在微创治疗、手术及药物治疗前，用B超测定前列腺大小和形状，有助于治疗方案的制定和药物疗效的评价。排尿记录表能提供有用的客观信息，做24小时记录表能了解患者的大致情况。
（三）不推荐的检查（1）排泄性尿路造影；（2）充盈性膀胱测压；（3）逆行尿路造影；（4）CT；（5）MRI（经直肠）。
四、治疗
（一）药物治疗目的是改善LUTS和生活质量，预防与BPE／BPO有关的并发症，如尿潴留或上尿路积水。对男性LUTS患者的初期治疗按BPO的程度分为：（1）观察等待；（2）药物治疗；（3）手术治疗；（4）非手术类微创治疗。推荐对轻度症状或中度症状对生活质量影响小的患者作等待观察。在一些发生急性尿潴留、需外科手术、肾功能不全或膀胱结石危险性小的患者观察等待是合理的选择。对视察等待的患者一般的处理包括：宣教、安慰、定期监测和生活方式的劝告。合理的等待观察能达到改变生活方式的作用，如减少液体的摄入，避免或改变咖啡及酒的用量，分散注意力，膀胱训练，对灵巧程度、活动和精神状态有障碍时进行帮助，并且治疗便秘。
5α还原酶抑制剂（5ARIs）用于治疗中度或重度LUTS，前列腺体积＞30~40ml的患者，也用于BPE防止疾病进展。现已有两种5ARIs
制剂，一种是选择性α还原酶II型抑制剂（非那雄胺），另一种是α还原酶I型及II型抑制剂（度他雄胺）。非那雄胺能使血清中双氢睾酮（DHT）下降70％~75％，而度他雄胺则能使血清中DHT降低90％~95％。这两种药物都能使前列腺体积减少20％~30％，症状分改善3~4分，最大尿流率增加1?郾5~2?郾5ml／s，这类药物起效缓慢，通常在3~6个月后起作用。与对照组相比，两种药物都能使急性尿潴留和需要手术的危险降低约50％。两种药物都能使PSA下降约50％，其副作用为性欲下降率为6％，ED发生率约8％以及射精量减少占4％。非那雄胺与度他雄胺的临床效果相当。
应用α受体阻滞剂的原理为BPO患者中LUTS表现是由于α1肾上腺能神经引起前列腺、前列腺包膜和膀胱颈平滑肌收缩所致。目前一线α受体阻滞剂有阿夫唑嗪（alfuzosin），多沙唑嗪（doxazosin），坦索罗辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）。经长期的临床观察，用药后症状分能改善4~6分，最大尿流率能增加2~3ml／s，疗效为48小时内。这类药不能缩小前列腺体积，对PSA水平没有影响，也不能阻止前列腺进一步生长。最常见的副作用为头痛、头昏、体位性低血压、无力、鼻充血和逆行射精。虽然这些药物的副作用发生程度不一，但对中度或重度LUTS患者这4种α1受体阻滞剂均可采用，其临床疗效类似。最近的研究表明非那雄胺和多沙唑嗪联合应用对影响病程发展，减少急性尿潴留和需要手术的危险性有显效。联合治疗比单剂有更高和更持久疗效，但优势并不十分明显。
用植物类提取物治疗LUTS在部分地区已有很长时间，并提出了
这类药物可能的作用机理，但其真正的作用方式并不清楚。仅少数研究资料表明了较好的疗效和达到WHO的标准。在进一步的研究（周期12个月、随机和安慰对照）结果做出之前暂不推荐此类药治疗LUTS。
（二）手术治疗
1?郾经尿道前列腺切除（TURP）、经尿道前列腺切开（TUIP）和开放前列腺切除：这为常规的手术方法。近二十年来术中及术后并发症已明显下降。前列腺切除指征多为药物治疗无效的LUTS。继发于BPH或BPE的并发症常为手术指证的主要依据，如复发性尿潴留、肾功能不全、膀胱结石、尿路感染反复发作、5ARIs治疗无效的反复血尿。TUIP多用于前列腺＜30ml及中叶不明显者，开放前列腺切除术用于前列腺80~100ml者，TURP常在两者间选用（约占所有手术患者的90%~95％）。手术后症状分能改善15~20分，Qmax常能提高l0ml／s。术后最常见的并发症为逆行射精（TUIP：40%，TURP：65%~70％，开放前列腺切除手术：80％）；膀胱颈挛缩或尿道狭窄＜5％和尿失禁1%~2％。多数患者术后有满意的疗效，重复手术每年约为1%~2％。与TURP和开放手术相比，TUIP有更高的再次手术率。总之，手术对中度或重度LUTS是有效的治疗，在药物治疗无效时，患者不愿药物治疗的情况下或有明确手术指征者尤为适用。
2?郾经尿道电气化治疗（TUVP）：充分利用了现有的高频电刀，改进了电极（滚轴状），使高频电流释放面积增加，通过不间断高能量输出形成的高温达到气化前列腺组织的目的。疗效与TURP相当。
术后排尿刺激症状及排尿困难的发生率要高于TURP。主要的缺点为在较大的前列腺气化过程中，组织在脱水后，清除前列腺的效率会明显下降。现在认为TUVP更适合高危小前列腺的患者。
3?郾激光前列腺切除：现已有5种激光（Nd：Y AG、钬激光、绿激光、半导体激光和铥激光）用于治疗BPE，直视下激光前列腺切除（VLAP）在改善症状评分、尿流率及生活质量评分短期疗效与TURP相当，但非接触式激光治疗后术后尿潴留及再插导尿管的机会比TURP要高。钬激光的疗效与TURP和开放手术相当，而出血的危险、住院和插管时间则有所下降。对需要行有创治疗的高危患者激光前列腺切除将更为适合。
4?郾其他治疗：经尿道微波热疗（TUMT）是利用微波在电脑控制下经导尿管传递热能以破坏前列腺组织，治疗过程中用水冷系统保护前列腺尿道。因TUMT创伤性小，经此治疗者已＞10万。因主、客指标改善更为明显，并有更持久的效果（每年失败率为2%~10％），现更倾向于高能量TUMT治疗。TUMT避免了麻醉，可以在门诊进行，而插管时间则达6周。TUMT适合于不愿手术者、药物治疗无效、不愿长期服药者、反复尿潴留的高危患者。经尿道针刺前列腺消融（TUNA），在局麻下即可进行，简单安全，能使症状分改善8~10分，Qmax提高3~4ml／s。因缺少长期疗效的资料，故TUNA尚未作为一线治疗，只用在不适合手术的高危患者中。用前列腺支架并发症明显，如支架镶嵌结壳、感染和慢性疼痛，仅用于高危复发性尿潴留及不能手术者，作为替代插管的方法。新涌现出的一些能量技术，如高
能超声聚焦、化学前列腺消融、水诱热疗和等离子技术正处临床实验阶段，其疗效还在进一步观察。气囊扩张已不再应用。
（南京军区南京总医院沁尿外科教授、博士生导师）
泌尿系感染诊断治疗指南
泌尿系感染诊断治疗指南 目录 第一篇指南制定的背景、目的与方法 1指南的目的与必要性 2指南制定的方法 3说明 第二篇总论 1基本定义 2分类 3流行病学 4致病菌与发病机制 5细菌耐药性 6诊断 7鉴别诊断 8治疗 9预后 第三篇个论第一部分单纯 性尿路感染 第二部分复杂性尿路感染第三 部分导管相关的尿路感染第四 部分泌尿外科脓毒血症 第四篇泌尿外科抗菌药物应用相关指南第 一部分特殊情况下的抗菌药物应用 第二部分泌尿外科围手术期抗菌药物应用 第五篇泌尿系感染的随访、预防和患者教育
第一篇指南制定的背景、目的与方法 一、指南的目的与必要性 目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。 二、指南制定的方法 由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及到抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主），经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。 在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信 度：I Meta 分析和随机对照研究 II 非随机对照的临床研究或实验 性研究 Ⅲ 非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告 Ⅳ 专家委员会报告或临床权威人士的经验推荐意见 的定义： 推荐已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容可 选择在部分患者得到了临床验证不推荐尚未得到临 床验证 三、说明 本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。
尿常规正常为何还有尿道刺激症状
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/b015057476.html, 尿常规正常为何还有尿道刺激症状 作者：王建华 来源：《保健与生活》2020年第05期 刘女士今年五十多岁，有十几年的2 型糖尿病史，绝经也有两三年了。近1年来，刘女士反复发生泌尿系感染，发作时尿频、尿急、尿痛、外阴瘙痒，有时还有血尿，服用消炎药后复查尿常规，检验结果已正常，但症状还有，只是比服药前减轻了一些而已。这究竟是怎么回事呢？ 其实，许多女性绝经后有与刘女士类似的经历，反复出现尿路感染，经服用消炎药治疗，尽管尿常规检验结果恢复正常了，但不适症状改善不明显。临床上这种情况，很可能是同时合并萎缩性尿道炎所致。 我们知道，女性比男性更容易发生泌尿系感染是由女性的生理特点造成的，如果同时患糖尿病，则女性泌尿系感染的患病率更高，因为高血糖状态不仅有利于细菌生长繁殖，还可降低白细胞的吞噬功能，削弱机体对细菌感染的抵抗力。另外，有些糖尿病患者由于并发神经源性膀胱炎，导致膀胱残余尿增加及尿潴留，这也是糖尿病患者容易发生尿路感染的一个重要原因。 但是，尿道刺激症状并非都是尿路感染所致，还有一些其他的原因，如绝经后老年萎缩性尿道炎、老年性阴道炎等。 什么是老年萎缩性尿道炎 本病是由于绝经后内分泌失调引起尿路远端萎缩性变化所致。患者可表现为反反复复发作的尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，常被误诊为“尿路感染”，但尿常规及检查正常，抗生素治疗效果欠佳。体格检查可以发现患者尿道口外翻、黏膜萎缩，严重者可有尿道口狭窄。 萎缩性尿道炎常与尿路感染并存 雌激素对膀胱和尿道黏膜生长具有重要作用。女性绝经后雌激素水平下降，不仅会导致膀胱及尿道黏膜萎缩、变薄，还可削弱黏膜的屏障作用以及上皮抵抗力，因此，女性绝经后比绝经前更容易发生尿路感染。此外，雌激素减少还会导致膀胱张力降低、排空能力下降，膀胱残余尿增加，容易发生感染。因此，临床上，萎缩性尿道炎常与尿路感染并存。 像刘女士这种情况该怎么治
尿道有灼热感,警惕尿路感染
尿道有灼热感，警惕尿路感染 如果尿道有灼热感，那么就要警惕是尿路感染了，这一现象在女性中最常见，常见的尿路感染有膀胱炎，肾盂肾炎，尿道炎，不要过于紧张，可以谨遵医嘱治疗，注意饮食。 ★一、尿路感染的症状 1、膀胱炎： 即通常所指的下尿路感染。成年妇女膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热(一般不超过38℃)，血白细胞计数常不增高。约30%以上的膀胱炎为自限性，可在7~10天内自愈。
2、急性肾盂肾炎： 表现包括以下两组症状群：①泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和(或)下腹部痛。②全身感染的症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。一般无高血压和氮质血症。 3、慢性肾盂肾炎： 慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。临床表现分为以下三类：①尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和(或)间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和(或)间歇性低热。②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。③慢性肾脏病的相关表现。 ★二、尿路感染对症护理
1、高热、尿路刺激症状明显者应卧床休息，体温在38.5℃以上者，可用物理降温或遵医嘱肌肉注射柴胡等降温药。按医嘱服用碳酸氢钠可碱化小便，以减轻尿路刺激症状。 2、给予足够热量、维生素和易消化的食物，鼓励患者多饮水，必要时静脉输液以保证入量，使患者多排尿，达到冲洗尿路的目的。 3、用药前，先做中段尿培养及药物敏感试验，以利合理使用抗生素。最好取清晨隔夜尿，以膀胱穿刺法取尿标本为最理想。 4、注意观察药物毒副作用和过敏反应，发现问题及时向医生报告。 5、做好患者的心理护理。病人往往对此病认识不足，有的不重视，不按医嘱要求治疗，有的过度紧张，精神压力大。护理
他达拉非治疗继发于良性前列腺增生的下尿路症状_病理生理与作用(精)
别进行阴茎海绵体神经切除或假手术。阴茎组织经过处理后 , 得以鉴定凋亡细胞、明确多种蛋白激酶磷酸化水平的改变情况以及多种特定激酶的免疫定位。在切除小鼠海绵体神经后 , 给予小鼠他达拉非或药物载体 , 同上处理阴茎组织。用 Mann- Whitney U 检验或 Student＇s t 检验对各组进行统计学比较分析。海绵体神经切除 2周后 , 海绵体平滑肌和内皮出现了明显的细胞凋亡 , 4周后和 6周后进一步升高。伴随着凋亡的增强 , c-jun 氨基末端激酶和 p38丝裂原活化蛋白激酶的磷酸化也同时升高。磷酸化 c- jun 氨基末端激酶免疫定位于内皮细胞和平滑肌细胞。他达拉非 治疗减少了凋亡细胞数目 , 并增强了两种存活相关激酶 Akt 和细胞外信号调节激酶 1/2的磷酸化水平。这些结果为根治性前列腺切除术或广泛盆腔手术术后早期应用 5型磷酸二酯酶抑制剂提供了理论根据 , 这两种手术都可能造成阴茎海绵体神经损伤 , 而术后及早应用 5型磷酸二酯酶抑制剂将有利于患者恢复勃起功能。 医生点评 :他达拉非片作为环磷酸鸟苷 (cGMP 特异性磷酸二酯酶 5(PDE5 的选择性、可逆抑制剂 , 当 性刺激导致局部释放一氧化氮 , PDE5受到他达拉非抑制 , 使阴茎海绵体内 cGMP 水平提高 , 这导致平滑肌松 弛 , 血液流入阴茎组织 , 产生勃起。并且他达拉非的吸收率和程度不受食物的影响 , 独具 36h 稳定药效等特点 , 为成千上万的男性解除了ED 的困扰 , 深受广大 ED 患者的青睐。发表于 J Urol 的这篇文献对他达拉非治疗能否抑制阴茎细胞失神经支配后的细胞凋亡以及所涉及的确切机制进行了分析。并得出相关结论 , 通过他达拉非的治疗 , 减少了凋
EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南(一)
EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南（一） 1. 简介 目标和宗旨 下尿路症状（LUTS）作为成年男性的常见疾病，对生活质量（QoL）有着巨大影响，并带来沉重的经济负担。本指南作为基于证据的实用型指南，旨在对40岁以上因非神经源性良性疾病导致LUTS的男性患者进行评估和治疗。LUTS所代表的功能学含义及其病因的多因素性，使得LUTS已取代之前的良性前列腺增生成为目前临床关注的焦点。必须强调的是，临床指南的制定基于专家们所能获得的最佳证据，但是遵循指南建议并不一定会得到最佳结果。为某一患者做出治疗决策时，指南永远不能取代临床专业知识，只是有助于集中决策。此外，还应考虑患者的个人价值观和偏好/个体情况。指南没有强制性，也不能作为法律依据。 2. 方法 2.1. 简介 在制定2020版《男性非神经源性LUTS指南》时，通过对相关文献进行结构化评价，从而鉴定、核对和评估新近的相关证据。《男性非神经源性LUTS指南》所有章节均进行了广泛而全面的文献检索。检索仅限于具有高水平证据的研究，即以英文发表的荟萃分析、随机对照试验（RCTs）和前瞻性非随机对照研究的系统评价。基于修改后的GRADE证据分级方法，
指南的每一项推荐都有一个相应的强度等级。每个强度等级均涉及若干关键要素，即： 1. 证据的整体质量。根据牛津大学循证医学中心证据等级将指南引用的参考文献进行分级； 2. 影响程度（个别或综合影响）； 3. 结果的确定性（精确性、一致性、异质性和其他统计或研究相关因素）； 4. 可取结果和不可取结果之间的平衡； 5. 患者价值观和偏好对干预的影响； 6. 患者价值观和偏好的确定性。 这些关键要素是专家组用来定义每项推荐强度等级的基础。每项推荐的强度用“强”或“弱”来表示。每项推荐的强度取决于处理策略中可取结果和不可取结果之间的平衡、证据的质量（包括评估的确定性）以及患者的价值观和偏好。 更多信息请参阅“一般方法”章节，也可在上述网站查看EAU指南认证组织列表。 2.2.评审 《男性非神经源性LUTS指南》在2016年出版之前已通过同行评审。 2.3.适用人群 建议用于因非神经源性良性疾病（如LUTS/良性前列腺梗阻（BPO）、逼尿肌活动过度/膀胱过度活动症（OAB）或夜尿症）所致LUTS而寻求治疗的40岁以上男性。患有其他下尿路（LUT）疾病（如合并神经系统疾病、
2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》精粹之二： 泌尿系统感染诊断治疗（各论） 时间：2014-02-12 单纯尿路感染 定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。 临床表现 1．急性单纯性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼’感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。 2．急性单纯性肾盂肾炎患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。 诊断 通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。 治疗 1．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (l)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。 (2)对症治疗。 2．绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。 3．非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。 治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。 对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第j三代头孢菌素类等）完成2周疗程。 药物选择：①第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；②半合成广谱青考霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；③第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；④对社区高氟喹诺酮i时药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用8一内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霹烯类药物治疗；⑤氨基糖苷类抗菡药物，但应严格注意其副作用。 4.无症状菌尿(ASB)的治疗推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵 入性操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗。 5．复发性单纯性尿路感染的治疗①再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP 50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法l～
【EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南(二)
【EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南(二) 4.6. 前列腺特异性抗原（PSA） 4.6.1. PSA和前列腺体积预测 LUTS / BPH安慰剂对照试验的汇总分析表明，PSA对评估前列腺体积具有良好的预测价值，不同的前列腺体积阈值（30 mL、40 mL和50 mL），其曲线下面积（AUC）介于0.76-0.78。当前列腺体积超过40mL时，PSA 年龄特异性标准在50岁、60岁和70岁的男性分别为＞1.6 ng/mL、＞2.0ng/mL和＞2.3ng/mL，其特异性为70％、灵敏度为65-70％。 荷兰的一项大型社区研究显示，PSA与前列腺体积之间具有强相关性。将PSA阈值设为1.5ng/mL时，能够最佳预测＞30mL的前列腺体积，其阳性预测率（PPV）为78%。也可以使用总PSA和游离PSA预测前列腺体积。在超过90%的病例中，两种PSA形式预测的前列腺体积与经直肠超声（TRUS）测得的体积相差±20%。 4.6.2. PSA和PCa可能性 EAU《前列腺癌指南》介绍了PSA在PCa诊断中的作用。应与患者讨论通过检测血清PSA来诊断PCa的潜在利弊。 4.6.3. PSA和与BPO相关结果预测 血清PSA比前列腺体积更能预测前列腺的增长。PLESS研究表明，PSA还可以预测症状、QoL/困扰程度和最大尿流率（Qmax）的变化。一项针对保守治疗患者的纵向研究显示，PSA可作为预测临床进展的重要指标。一项大型双盲研究显示，安慰剂组血清PSA基线水平能够预测急性尿潴留（AUR）和良性前列
腺肥大（BPE）相关手术的风险。Olmsted County研究也证实了相同的结果，PSA基线水平＞1.4 ng / mL的患者治疗风险更高。良性前列腺梗阻（BPO）患者似乎具有更高的PSA水平和更大的前列腺体积。最近研究表明，PSA诊断BPO 的阳性预测率（PPV）达68％。此外，一项流行病学研究显示，游离PSA水平升高可以预测BPH临床进展，而与总PSA水平无关。 4.7. 肾功能测定通过血清肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR）来评估肾功能。肾盂积水、肾功能不全或尿潴留更常见于有良性前列腺梗阻（BPO）体征或症状的患者。尽管BPO可能是造成这些并发症的原因，但其发生机制尚无确切证据。一项研究显示，11%的男性LUTS患者伴有肾功能不全。血清肌酐值与症状评分和QoL均无相关性。糖尿病和高血压最有可能引起肌酐值升高。Comiter等研究表明，非神经源性排尿功能障碍不是肌酐值升高的危险因素。Koch等认为只有肌酐值升高的患者才需要肾脏超声检查。Olmsted County研究显示，男性社区居民的BPO体征和症状（不是前列腺体积）与慢性肾脏病(CKD) 之间存在
尿路感染讨论整理—黄永坚
尿路感染 患者：杨群袭男 76岁住院号：511703 一、定义： 又称泌尿系统感染，是尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿。 二、分类： 1.上尿路感染（常伴发下尿路感染） 2.下尿路感染（通常单独存在） 或分为：1.急性 2.慢性 或分为：1.急性非复杂性下尿路感染 2.急性非复杂性上尿路感染 3.复杂性尿路感染反复发作性尿路感染 4.无症状性菌尿 三、病原学： 四、诱发因素： 1.性别，女性明显高于男性； 2.年龄，6个月以内婴幼儿及60岁以上老年人为好发年龄；女性20-40岁性生活活跃者好发；
3.生理状态改变，女性年龄增加，雌激素缺乏，糖原合成少，阴道菌群由糖原 依赖的乳酸菌向肠杆菌占优势转化，增加危险性； 4.尿道解剖和功能异常，先天畸形、肿瘤、前列腺增大、尿道狭窄； 5.尿道机械操作：留置导尿管、膀胱镜检查等； 6.免疫功能减退：恶性肿瘤、糖尿病、化疗、激素、免疫抑制剂等； 7.遗传因素。 五、诊断: 急性膀胱炎的症状以尿频、尿急、尿痛最为常见，若同时伴有发热者需考 虑肾盂肾炎。约1/3的下尿道感染及部分上尿道感染者无明显的临床症状，诊 断困难或容易误诊，需借助辅助检查来协助诊断。1.尿常规检查：清洁中段尿 中WBC大于等于5/HPF或大于等于10/mm3。2.清洁中段尿尿培养细菌计数大于 等于105/ml，确诊尿路感染（约1/3的女性尿道感染患者可能小于），书本（104/ml-105ml，可能感染，小于104/ml,可能为污染），但男性一次培养大于 等于103/ml已提示有尿道感染。 （1）非复杂性下尿道感染：主要为膀胱炎、尿道炎，常有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状，尿常规可有脓尿和血尿，50%-70%患者有菌尿，以大肠埃希菌最常见，尿常规WBC大于等于5/HPF，清洁中段尿培养细菌数大于等 于105/ml，可确诊。 （2）非复杂性上尿道感染：主要为肾盂肾炎，临床表现常伴有寒战、高热等症状，部分患者有肾区叩击痛，以大肠埃希菌最为常见，尿常规WBC大于等于 105/ml，清洁中段尿培养细菌数大于等于104/ml-105/ml,可考虑肾盂肾炎的诊断。（3）复杂性尿路感染：常伴有尿路结石、肿瘤、畸形、前列腺肥大等，其次为糖尿病、免疫功能低下、特殊人群如儿童、老人、孕妇等，以大肠埃希菌为最 常见。男性尿道感染视为复杂性。 （4）反复发作性尿路感染：一年内3次以上或半年内2次以上病史患者。分为：1复发：出现早，一般在停药后2周左右，主要是肾盂肾炎，病原体与治疗前 相同；2再感染：出线晚，一般2周以后，主要是膀胱炎，病原体与治疗前不同。 （5）无症状性菌尿：临床上无明显尿路刺激症状，尿常规WBC大于等于105/ml,清洁中段尿培养细菌大于等于105/ml. 六、治疗： 1.治疗原则： （1）给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及 药敏试验结果酌情调整。 （2）急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为3～5 天。 （3）急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者宜注射给药，疗程，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周，并应特别关注预防措施。 （4）对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿路结石、尿路解剖畸形或功能异常等复杂因素者，应予以矫正或相应处理。
急性尿潴留诊断治疗指南
急性尿潴留诊断治疗指南 组长何延瑜福建省立医院 秘书叶烈夫福建省立医院 成员郑松福建医科大学协和医院周辉良福建医科大学附一医院 李涛福建省立医院 孙星慧南京军区福州总医院
一、概述 （一）定义 急性尿潴留（acute urinary retention, AUR）是指急性发生的膀胱胀满而无法排尿，常伴随由于明显尿意而引起的疼痛和焦虑，严重影响患者的生活质量。 急性尿潴留可分为诱发性（precipitated）AUR和自发性AUR。常见AUR的诱因包括：全麻或区域麻醉，过量液体摄入，膀胱过度充盈，尿路感染，前列腺炎症，饮酒过量，使用拟交感神经药或抗胆碱能神经药等。自发性AUR常无明显诱因。 （二）流行病学 男性AUR的发生率明显高于女性，可超过女性10倍以上。在男性中以老年男性发生率高，其中70-79岁老年男性10％在五年内发生AUR ，80-89岁老年男性30％在五年内发生AUR ，而40-49岁男性只有1.6％在五年内发生AUR。 65％AUR是由于前列腺增生引起的，在PLESS研究中，前列腺增生者AUR 发生率为18/1000人年。 女性AUR常有潜在的神经性因素。儿童很少发生AUR，通常是由于感染或手术麻醉引起。 （三）病因 1.梗阻性因素：机械性梗阻（如尿道狭窄、血块或结石堵塞）或动力性梗阻（如 α－肾上腺素能活性增加，前列腺炎症）导致的尿流阻力增加。 2.神经性因素：膀胱感觉或运动神经受损（如盆腔手术，多发性硬化，脊髓损
伤，糖尿病等引起）。 3.肌源性因素：膀胱过度充盈（如麻醉，饮酒过量）。 （四）病理生理 AUR的病理生理机制目前尚不明确，现认为主要由以下几个因素参与：前列腺梗死，α－肾上腺素能活性，前列腺间质/上皮比例下降，神经递质调控和前列腺炎症等。
宁泌泰胶囊在下尿路症状中临床应用中国专家共识
NJA中华男科学杂志 National Journal of Andrology Zhonghua Nan Ke Xue Za Zhi 2017，23（9）：852－855 http：//www．androl．cn Standardization＆Guideline ·规范与指南· 宁泌泰胶囊在下尿路症状中临床应用 中国专家共识 宁泌泰胶囊临床应用中国专家共识编写组 中国中医药信息研究会男科分会 【关键词】宁泌泰；下尿路症状；临床应用；专家共识 中图分类号：Ｒ699文献标志码：A doi：10．13263/j．cnki．nja．2017．09．016* 下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）是一组以排尿症状为主要表现的临床综合征，LUTS包括的症状有储尿、排尿和排尿后症状，包括尿频、尿急、夜尿增多、排尿等待、尿流间断、排尿无力、尿后滴沥、尿不尽感等。很多泌尿系疾病会导致出现LUTS，比如尿路感染、急慢性尿潴留、膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）、良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）、慢性前列腺炎、逼尿肌过度活动、膀胱过度活动症（over-active bladder，OAB）等。传统意义上认为LUTS与BOO相关，常见于BPH引起的前列腺增大所致。膀胱功能障碍也可导致LUTS，包括逼尿肌过度活动/ OAB、逼尿肌活力低下/膀胱活力低下，以及尿道及其周围组织的其他结构或功能异常。此外，许多非泌尿状况也会增加LUTS的发生，特别是夜尿［1］。目前对于LUTS的治疗手段主要有保守治疗以及手术治疗等，根据不同的病情选择相应的治疗方案，大部分患者都能从中受益。但临床仍有部分患者无法完全解决LUTS，亦有治疗后复发等情况，提示临床医生在治疗过程中仍需探索新的治疗措施，进而提高对LUTS的疗效。 中医学将此病归于“癃闭”、“淋证”等范畴，其中湿热下注是其常见证型之一，清热解毒、利湿通淋为常用的治法［2］。宁泌泰胶囊是国家食品药品监督管理局批准治疗泌尿生殖系统感染的经典专利苗药。宁泌泰胶囊已进入2015年《慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家共识》用于湿热下注型前列腺炎的治疗［3］，在2017年《良性前列腺增生中西医结合诊疗指南》中亦指出可采用宁泌泰胶囊治疗湿热偏重的BPH患者［4］。随着近几年临床研究的进展，其治疗范围已逐渐扩大到改善LUTS方面。为指导临床医生合理、规范地应用宁泌泰胶囊，更好地发挥其在LUTS中的治疗作用，本学会特组织部分专家共同编写本共识。 1宁泌泰胶囊的组成与功效 宁泌泰胶囊具有清热解毒、利湿通淋的功效［5］，用于湿热蕴结所致淋证，症见小便不利，淋漓涩痛，尿血，以及下尿路感染、慢性前列腺炎见上述证候者［6］。 宁泌泰胶囊主要成分包括四季红（头花蓼，蓼科植物头花蓼Polygonum capitatum Buchanan．-Ham-ilton ex D．Don的干燥全草或地上部分）、白茅根（禾本科植物白茅Imperata cμlindrica Beauv．var．major （Nees）C．E．Hubb．的干燥根茎）、大风藤（防己科植物木防己Cocculus orbiculatus（Linnaeus）Can-dolle的干燥根及茎）、连翘（木犀科植物连翘For-sythia suspensa（Thunb．）Vahl的干燥果实）、三颗针（小檗科植物拟獠猪刺Berberis soulieanaSchneid．、小黄连刺Berberis wilsonae Hemsl．、细叶小檗Ber-beris poiretii Schneid．或匙叶小檗Berberis vernae Schneid．等同属数种植物的干燥根）、仙鹤草（蔷薇科植物龙芽草Agrimonia pilosa Ledeb．的干燥地上部分）和木芙蓉叶（锦葵科植物木芙蓉Hibiscus mu- · 258 · *通讯作者：郭军，Email：guojun1126@126．com