肝衰竭应急预案
急性肝衰竭应急预案
1 总则
1.1编制目的：为提高感染科医护人员对急性肝衰竭的应急处理能力，最大程度减少不正确诊治延误患者最佳抢救时机，提高医疗安全，按照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011 年版）1．4．3．2和4．2．4．1条款，建立急性肝衰竭急救预案的标准操作规程
1.2 编制依据：《内科学》第八版、《传染病学》第八版、《肝功能衰竭》、《人工肝脏治疗学》。
1.3 工作原则：早期发现，及时抢救。提高能力，降低风险。提高医疗安全，较少纠纷发生。
1.4 适用范围：本规程适用于感染科医护人员对暴发性肝衰竭急救处理。
1.5 事件的分级：
I级：具有下列5条
1基本临床表现
健康状况全面衰退、显著乏力、消化道症状严重（食欲极度减退、上腹闷胀不适、腹部明显胀气、肠鸣音减少或消失）、黄疸进行性加深、出血倾向明显、焦虑和烦躁、低热、出现肝臭等。
2 肝性脑病
最早出现的是性格的改变，表现为欣快、抑郁或孤僻，昼夜睡眠颠倒，可有扑翼样震颤。随着病情的进展，患者的智能发生改变，表现为对时间和空间概念不清，人物概念模糊，吐词不清，书写困难，计算力、定向力下降。继而出现较明显的意识障碍，开始处于昏睡状态，以后进入全昏迷状态。
3 腹水
主要根据腹部叩诊法加以识别。中等量腹水可出现显著的移动性浊音，大量腹水时两侧胁腹膨出如蛙腹。
4 凝血功能障碍
肝功能衰竭时，可出现血浆凝固的异常，包括内源性和外源性凝血系统的异常，血小板质和量以及形态的改变，DIC及抗凝系统的异常等，导致凝血功能障碍而致出血。
5 相关检查：胆红素>170μmol/L、白蛋白<30g/L、凝血酶源时间>20S、血氨>100μmol/L
II级：
具有上述中3条
III级：
具有上述中1条
2 应急组织体系及职责
2.1事件应急领导小组及其成员的职责
组长：
副组长：
成员：
各成员单位职责是：
组长：组织实施现场应急医疗救治
副组长：负责应急处理所需物品、医疗设备和器械的采购和储备，协调人员成员：及时发现并上报科主任，积极参加现场抢救
2.2 日常管理机构及职责
组长：
副组长：
成员：科室其他医护人员
各成员单位职责是：
组长：组织实施现场应急医疗救治
副组长：负责应急处理所需物品、医疗设备和器械的采购和储备，协调人员成员：及时发现并上报科主任，积极参加现场抢救
2.3应急处理工作队伍及职责
工作队伍及职责：随时待命参加抢救。
3监测、预警与报告
3.1监测：首诊医师负责，执业医师及护士发现异常及时上报
3.2预警：根据患者临床表现及检查结果按照级别进行预警
3.3报告
3.3.1责任报告单位和责任报告人
1）责任报告单位：感染性疾病科
（2）责任报告人：首诊医师
3.3.2报告时限和程序
I级：1小时内报告科主任，II级：2小时内报告科主任，III级：4小时内报告科主任3.3.3报告内容
患者姓名、床号、住院号、症状、体征及检查结果当面报告或电话报告科主任。
4 事件的应急反应和终止
患者死亡或病情明显缓解即终止
4.1事件的分级反应
4.1.1特别重大、重大、较大突发事件（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）的应急反应
I级：药物抢救同时立即组织人工肝抢救。II级：药物治疗并积极准备尽可能24小时内人工肝治疗，III级：药物抢救，密切观察病情变化，随时准备人工肝治疗。
4.2应急反应措施
原则上应绝对卧床休息，给予适量的水分、电解质，补充足够的能量、维生素和微量元素，阻抑肝细胞进行性坏死，促进肝细胞修复和再生，调节肝细胞的代谢，纠正体内的各种代谢失衡，维持内环境稳定等。对急性肝衰竭的各种并发症，特别是上消化道出血、肝肾综合征、感染等要充分警惕。对某些并发症可给予预防性治疗，如适当输注新鲜血浆以补充凝血因子、给予抑酸剂以防止消化道出血、减少侵入性操作等以防止外源性继发感染。
①肝细胞生长因子100mg/日溶于葡萄糖液内静脉滴注；每日一次
②乙酰半胱氨酸8g溶于100ml生理盐水中静脉滴注，每日一次；
③异甘草酸镁200 mg溶于10%葡萄糖液内静脉滴注；
④阿拓莫兰1200 mg加入10%葡萄糖液250ml中静滴，15-60天为一疗程；
⑤思美泰注射液200mg/日，加入10%葡萄糖液250ml中静滴每日一次；
⑥舒血宁射液10-20 ml溶于5%葡萄糖液100ml中静滴，每日1-2次。
⑦ 20%人血白蛋白50-100ml静滴每日一次
⑧泮托拉唑40mg溶于5%葡萄糖液100ml中静滴，每日1-2次
⑨速尿20mg 静推每日1-2次
3.2 人工肝支持系统
人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法。常用方法有血浆置换、血液灌流、血液透析、血液滤过、分子吸附循环系统以及连续性血液净化技术。意义：
①遏制病情进展，促进肝脏自发恢复；暴发性肝衰竭时，尽管采取多种内科治疗，其死亡率仍在70%-80%以上，其中出现Ⅳ期肝性脑病患者的病死率高达90%-95%。在这种情况下，人工肝是迅速改善机体内环境，部分解除或缓解毒性物质对肝脏及全身的毒害作用，促使病情稳定甚至恢复的有效手段。
②部分代偿衰竭肝脏的基本功能；通过血浆置换治疗，可补充体内急需的白蛋白、凝血因子及调理素等，部分代偿肝脏的合成功能。
③减低内毒素和促炎性细胞因子的水平，防止和改善多脏器功能衰竭；
④改善肝移植患者的术前条件，顺利渡过术中的无肝期以及术后的肝脏无功能期。
3.3 肝脏移植
原则上，一切终末期肝病和未播散的恶性肿瘤，经现有的治疗方法不能治愈，预计在短期内无法避免死亡者，均是肝移植的适应症。
4.3事件应急反应的终止
患者病情完全缓解或患者死亡
5 善后处理
5.1后期评估
抢救结束后，科室现场调查处理概况、病人救治情况、采取措施效果及应急处理过程中的经验、问题缺陷、改进建议等进行综合评估
5.2表彰奖励
应急处理工作中做出突出成绩和贡献的个人予以补休表彰奖励。
5.3责任追究
应急工作过程中，玩忽职守者，给予批评及扣罚奖金等处理。
5.4抚恤补助
对因参加应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国家有关规定，给予补助和抚恤，
6 事件应急处理工作保障
6.1技术保障
6.1.1信息系统
领导小组成员及抢救组成员24小时保持开机状态
6.1.2应急处理队伍
应急处置队伍，定期培训和演练，24小时保持开机状态
6.2物资、经费保障
6.2.1物资储备
人工肝支撑系统需要定期保养，科室常备2套以上人工肝耗材
6.2.2经费保障
科室自筹相关经费
6.3通信与交通保障
自备
6.4法律保障
严格执行《执业医师法》临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》
6.5社会公众的宣传教育
应采取多种形式，宣传、普及和教育活动，让患者及家属对疾病的发生、发展及转归充分了解。
7 预案的管理
本预案经医疗业务部批准后发布实施，由感染科负责管理，并根据形势变化和实施中发
现的问题及时修订和补充。
8 附则
8.1预案解释部门：感染性疾病科8.2预案实施时间：自发布之日起执行9附件
急性肝衰竭的护理
急性肝衰竭的护理 一、护理评估 1、健康史：了解患者的一般情况，包括年龄、性别，既往有无肝病史及其它病史。 2、症状和体征 （1）局部：评估腹水、腹痛、腹胀的程度，有无进行性加重。 （2）全身：评估生命体征的变化及皮肤黏膜、巩膜黄染程度。 （3）辅助检查：了解实验室检查是否提示有水、电解质及酸碱失衡，腹部X 线平片检查有哪些异常。 （4）社会心理评估：了解患者的心理反应，家属及亲友的态度及经济承受能力等。 3、评估患者意识及生命体征情况，观察有无肝性脑病的早期征象。 4、评估患者有无脑水肿、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、自发性腹膜炎等并发症的发生。 二、护理措施 1、休息与体位。绝对卧床休息，加强安全防护，防止坠床等意外发生，昏迷患者应采取平卧位，头偏向一侧以防止舌后坠；脑水肿的患者可取头高足低位；腹水的患者可取半卧位；定时翻身，预防压疮的发生。 2、饮食护理。给予低盐、低脂、高热量、清淡新鲜易消化的食物，戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，可进流质或半流质饮食，少量多
餐。有腹水和肾功能不全者应控制钠盐摄入量（＜2 克/天）避免进食高蛋白饮食。 3、病情观察 （1）密切观察患者有无性格、行为、思维及认知的改变，尽早发现肝性脑病的早期症状，判断其意识障碍的程度，密切监测并记录生命体征及瞳孔变化。 （2）观察患者皮肤、巩膜黄染程度和尿色深浅的变化，腹水者每日测量腹围、每周测体重，准确记录 24 小时出入液量。 （3）患者如有皮肤斑、牙龈出血、鼻出血等，提示凝血机制差，密切观察大便及呕吐物的颜色、性状及量。 （4）若患者出现胃部灼热感、恶心等症状，则提示有上消化道出血的可能，应尽早做好抢救准备工作。 4、药物治疗护理。应用利尿剂者，需观察效果及不良反应，监测血电解质，防止出现水电解质紊乱，以每日体重减轻不超过 0.5 千克为宜；有食管胃底静脉曲张者药物应磨成粉末服用，以防止损伤曲张的静脉导致出血；避免使用催眠镇静、麻醉药物；应用乳果糖时注意患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况，精氨酸不宜与碱性溶液配伍使用，使用谷氨酸时，滴注速度不宜过快。 5、心理护理。指导患者保持安静、乐观情绪，消除恐惧心理，增强战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合治疗。 三、健康教育指导要点 1、有黄疸者皮肤瘙痒时，轻者每晚临睡前行温水浴，重者局部
肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径7
肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径 （2018年版） 路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性肝衰竭的住院患者。 一、肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肝瘟（TCD编码：BNW220）。 西医诊断: 第一诊断为慢性肝衰竭（ICD-10编码：K72.101）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 （2）西医诊断标准：参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订的《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》。 2.证候诊断 参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 湿热蕴毒证 瘀热蕴毒证 阳虚瘀毒证 阴虚瘀毒证 （三）治疗方案的选择 参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 1.诊断明确，第一诊断为肝瘟（慢性肝衰竭）。 2.患者适合并接受中医药治疗。 （四）标准住院日≤28天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合肝瘟（慢性肝衰竭）。 2.在肝硬化基础上，肝功能进行性减退、出现症状急性加重或出现新的并发症，可以进入本路径。 3.合并原发性肝癌、抗HIV阳性者及其他严重疾病(如心脑血管病等)和精神
病等影响疗效评价者，不进入本路径。 4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 （六）中医证候学观察 观察并记录身目黄染、口干苦、乏力、食欲不振、腹胀、腹水、神志、行为、出血等症状或体征及其变化情况，注意舌像、脉象的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、凝血项、血糖、血清电解质； （3）血清甲胎蛋白（AFP）； （4）血清乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关检测； （5）心电图、腹部B超、胸片。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择血清内毒素定量、细菌培养、血氨、甲状腺功能、自身抗体、CT或MRI等。 （八）治疗方法 参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）湿热蕴毒证：祛湿解毒、凉血化瘀。 （2）瘀热蕴毒证：化瘀解毒、健脾和胃。 （3）阳虚瘀毒证：温阳利水、活血化瘀。 （4）阴虚瘀毒证：滋补肝肾、化瘀解毒。 2. 辨证选择静脉滴注中药注射液 3. 特色疗法 （1）中药灌肠 （2）中药外敷 4.其他疗法 5.内科基础治疗 6.护理调摄 （九）出院标准 （1）乏力、纳差、腹胀、出血倾向等症状明显好转，肝性脑病等并发症得到有效控制。 （2）黄疸、腹水等体征明显改善。
肝功能衰竭护理常规——护理常规
肝功能衰竭护理常规 相关知识 1、定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能 发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。 2、临床分类 命名定义 急性肝衰竭急性起病，2周内出现以II度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15天至26周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性肝衰竭在慢性肝病的基础上，出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿 3、常见原因 3.1 病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，还有巨细胞病毒等其他病毒。 3.2 药物及肝毒性物质(异烟肼、利福平、化疗药、酒精、毒蕈等)。 3.3 细菌：败血症，持续感染。 3.4 其他：肝脏缺血缺氧、肝豆状核变性、肝移植后等。 4、肝性脑病分期见肝硬化护理常规 一护理问题/关键点 1、呼吸困难 2、腹内压 3、腹水 4、脑水肿 5、肝性脑病 6、维持水电解质平衡 7、消 化道出血 8、肝肾综合征 9、感染 10、黄疸 11、凝血功能障碍 12、营养 13、实验室检 查 14、教育需求 二评估 1、神经系统肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。脑水肿是爆发型肝衰死亡的主要原因 1.1 评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍 1.2 评估是否有肝性脑病的早期症状：精神、性格及行为有无异常表现，双手是否有扑翼样 震颤等 2、呼吸系统肝硬化患者肺内血管病理性扩张，增加肺部血管病理性扩张，增加肺部右到左的 血液分流，可以导致低氧血症；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易导致肺部感染。 低蛋白患者还可以导致胸腔积液 2.1 给氧方式，氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有舌根后坠 2.2 呼吸音、呼吸频率、型态，肝昏迷患者可有过度通气 2.3 咳嗽咳痰情况，痰液的性状、颜色和量 2.4 胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果 3、心血管系统：评估容量是否充足：心率、心律、血压、CVP、水肿程度、进出量 4、胃肠道系统：肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状，因免疫力下降还可 以出现自发性腹膜炎。需要评估： 4.1 腹内压力 4.2 饮食及食欲情况，有无胃潴留、呕吐 4.3 肠呜音、腹胀、腹痛、以及腹壁静脉曲张、痔疮等 4.4 大便颜色、性状、量以及次数 4.5 消化道出血征象 4.6 腹部B超，检查是否有腹水。有腹水患者监测腹围 5、泌尿系统警惕出现肝肾综合征。肝肾综合征是指肝功能衰竭伴进行性、功能性肾功能不全。 临床主要表现为少尿、无尿、血肌酐升高和氮质血症。需要评估： 5.1 尿量、颜色、是否浑浊，进出量是否平衡 5.2 肾功能 6、感染征象：肝功能衰竭患者易并发感染，需要关注体温及白细胞及培养结果。患者可出现腹 膜炎、肺部感染、泌尿系感染等。注意观察相应的感染征象 7、皮肤、肌肉系统 7.1 皮肤瘀斑、粘膜出血情况，蜘蛛痣以及肝掌 7.2 有无黄疸、肝病面容 7.3 水肿情况，皮肤是否完整，四肢肌力 8、化验检查 8.1 血糖：由于糖原移动，糖异生和胰岛素代谢障碍可出现低血糖。注意观察低血糖的临床 表现 8.2 CBC：脾亢患者可出现血三系减少。注意血色素、血小板和白细胞 8.3 凝血功能：肝脏产生凝血因子减少，可出现PT延长，纤维蛋白原降低 8.4 胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的 重要指标 8.5 蛋白：肝脏是合成白蛋白的唯一场所。正常值为35-55g／L，白蛋白低于28g/L为严重 下降；A/G比值正常为(1．5-2．5)：l，A/G倒置见于肝功能严重损伤
病毒性肝炎分型及肝衰竭诊断书写格式
规范病毒性肝炎和肝衰竭诊断名称的通知为进一步规范我院病毒性肝炎和肝衰竭诊断名称，根据国家卫生部《病毒性肝炎诊断标准》、国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）、中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》（2010版）和《肝衰竭诊疗指南》（2006版），经医院病案管理委员会审定通过，现就病毒性肝炎和肝衰竭诊断名称规范如下。 一、病毒性肝炎诊断名称规范 （一）急性肝炎 急性×型病毒性肝炎黄疸型/无黄疸型 如：急性甲型病毒性肝炎 急性甲型病毒性肝炎黄疸型 急性乙型病毒性肝炎无黄疸型 （二）慢性肝炎 慢性×型病毒性肝炎 如：慢性乙型病毒性肝炎HBeAg阳性 慢性乙型病毒性肝炎HBeAg阴性 慢性丙型病毒性肝炎 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述慢性肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。 如：慢性乙型病毒性肝炎HBeAg阳性轻度 慢性丙型病毒性肝炎重度 （三）携带者 慢性乙型肝炎病毒携带者 （四）肝炎肝硬化 ×型肝炎肝硬化代偿期/失代偿期 如：乙型肝炎肝硬化代偿期 丙型肝炎肝硬化失代偿期 亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动性或静止性 如：乙型肝炎肝硬化失代偿期活动性 丙型肝炎肝硬化失代偿期静止性 （五）混合感染 急性×型、×型病毒性肝炎混合感染黄疸型/无黄疸型 如：急性甲型、戊型病毒性肝炎混合感染黄疸型 （六）重叠感染
×型、×型病毒性肝炎重叠感染 如：乙型、甲型病毒性肝炎重叠感染急性甲型黄疸型慢性HBV携带者 （七）病原不明 对诊断病毒性肝炎而病毒学标志均阴性者： 如：急性病毒性肝炎病原未定（限入院诊断） 急性病毒性肝炎病原未明（限出院诊断） 二、肝衰竭的规范诊断 肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。因此，原则上肝衰竭不能独立存在，而应首先列出病因诊断，将肝衰竭作为一种补充诊断。病因待查或未明时，肝衰竭可作为独立诊断，此时应注明原因待查或原因未明。 （一）急性/亚急性肝衰竭 常伴发于急性病毒性肝炎，书写格式为“急性×型病毒性肝炎急性/亚急性肝衰竭” 如：急性甲型病毒性肝炎急性肝衰竭 急性乙型病毒性肝炎亚急性肝衰竭 （二）慢加急性肝衰竭 常伴发于慢性病毒性肝炎或肝炎肝硬化，书写格式为“慢性×型病毒性肝炎慢加急性肝衰竭”或“×型肝炎肝硬化慢加急性肝衰竭” 如：慢性乙型病毒性肝炎慢加急性肝衰竭 丙型肝炎肝硬化慢加急性肝衰竭 （三）慢性肝衰竭 常伴发于肝炎肝硬化，书写格式为“×型肝炎肝硬化慢性肝衰竭” 如：乙型肝炎肝硬化慢性肝衰竭 丙型肝炎肝硬化慢性肝衰竭 （四）肝衰竭作为独立诊断 如：急性肝衰竭原因待查（作为入院诊断，后面应列出至少2个可疑诊断）亚急性肝衰竭原因未明（仅可作为出院诊断）
肝功能诊疗指南
肝衰竭诊疗指南 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 肝衰竭（liver failure）是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议[1]，国内迄今尚无肝衰竭的诊治指南。为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）。 本指南的制定遵守了循证医学原则，借鉴了国内外最新研究成果，力求与国际接轨。其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级，文中以括号内斜体罗马数字表示本《指南》旨在指导医生对肝衰竭的诊治作出比较合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本指南，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 一、肝衰竭的定义和病因 （一）定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 （二）病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是
药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭 [2]。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病（表1）。 表1 肝衰竭的病因 二、肝衰竭的分类和诊断 （一）分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15日～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[3-7]
休克诊疗指南与规范标准
休克：诊断与治疗指南 休克是患者发病和死亡的重要原因 典型的临床体征（例如低血压和少尿）一般出现的时间较晚，而不出现典型临床体征时也不能排除休克的诊断 您应该在重症监护的条件下治疗休克患者 休克是什么？为什么它很重要？ 休克是由各种原因引起的临床状态，是组织血流灌注不足的结果，血流灌注不足导致供氧不足，不能满足代的需求。这种失衡状态导致组织缺氧和乳酸性酸中毒，如果没有立即得到纠正，会导致进行性的细胞损伤、多器官功能衰竭和死亡。 休克的病理生理学：总运氧量和组织的氧合作用 组织氧合度的全身性测定指标 为了正确地治疗休克，您应该理解氧输送和氧耗的基本原理。一名患者总的组织运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。动脉氧含量取决于： 动脉血氧饱和度 血红蛋白浓度 血浆中溶解的氧气含量。 正常情况下，只有 20-30% 的运输氧量由组织摄取（氧气的摄取率）。其余的氧气回到静脉循环，可以使用中心静脉导管测量（中心静脉的氧饱和度）或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度（混合静脉氧饱和度）。
一般来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关。为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧量，组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。 但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的 60%。因此如果运氧量低于临界值，组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度 (<65%)，或者中心静脉氧饱和度 (<70%) 下降，甚至无氧代伴随乳酸浓度升高。 分类 休克的发生与调节心血管功能的四个主要成分中的一个及以上发生变化有关： 循环血量 心率、节律和收缩力 动脉力，调节动脉血压和组织灌注 静脉容量血管的力，调节回流至心脏的血量和心室的前负荷。 根据病因，休克可以分为三类： 1. 低血容量性休克 低血容量是休克最常见的病因。因为下列因素导致循环血量不足：失血（外伤或者胃肠道出血） 体液损失（腹泻或者烧伤） 第三间隙液体积聚（肠梗阻或者胰腺炎）。 低血容量的患者，静脉容量下降导致静脉回流、每搏输出量减少，最终导致心输出量和运氧量减少。 源性儿茶酚胺可以收缩容量血管，增加静脉回流，患者可以通过增加
肝衰竭治疗指南
本《指南》旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医师应参照本指南，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊断治疗方案。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 一、肝衰竭的定义和病因 (一)定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一细临床症候群。 (二)病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭[2]。二、肝衰竭的分类和诊断 (一)分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类(表4)：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic Liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[3-7]。 (二)分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期[8]。 1．早期 (1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171 μmol／L或每日上升≥17.1 μmol／L)。(3)有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)≤40％。(4)未出现肝性脑病或明显腹水。 2．中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。 (1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。 (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％＜PTA≤30％。 3．晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。 (1)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。 (2)出现Ⅲ度以上肝性脑病。 (3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。 (三)诊断 1．临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 (1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分[9])并有以下表现者。①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。②短期内黄疸
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版） 1非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准 1.1 非生物型人工肝治疗的适应证 （1）以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度（PTA）介于20%～40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。 （2）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。 （3）严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。 1.2 非生物型人工肝治疗的相对禁忌证 （1）活动性出血或弥漫性血管内凝血者。 （2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。（3）血流动力学不稳定者。 （4）心脑血管意外所致梗死非稳定期者。 （5）血管外溶血者。 （6）严重除毒症者。 1.3 人工肝治疗的疗效判断 临床上一般用近期疗效和远期疗效来进行判断。 1.3.1 近期疗效1.3.1.1 治疗后有效率 （1）肝性脑病级别降低； （2）消化道症状的改善；
（3）血清胆红素降低； （4）PTA或国际标准化比值（INR）改善； （5）终末期肝病模型（MELD）评分下降； （6）其他实验室指标，如血氨、内毒素下降等。 1.3.1.2 治疗后4周好转率 （1）肝性脑病减轻； （2）消化道症状显著改善； （3）PTA稳定在30%以上； （4）血清胆红素降低。 1.3.2 远期疗效远期疗效用生存率来评价，包括治疗后12、24及48周生存率。2非生物型人工肝治疗的操作方法、原理根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL）系统地应用和发展了血浆置换（Plasma Exchange ，PE）/选择性血浆置换（Fractional PE，FPE）、血浆（血液）灌流（Plasma-orbemo-perfusion，PP/HP）/特异性胆红素吸附、血液滤过（Hemofiltration，HF）、血液透析（Hemodialysis，HD）等经典方法，并在此基础上进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的新型李氏人工肝系统。其他还有分子吸附再循环系统（Molecular absorbent recycling system，MARS）、连续白蛋白净化治疗（Continue albumin purification system，CAPS）、成分血浆分离吸附（Fractional plasma separation and absorption，FPSA）等。 2.1 李氏非生物型人工肝 2.1.1 血浆置换/选择性血浆置换（PE/FPE）
肝衰竭诊疗指南
浙江大学医学院附属医院第一医院李小芬黄建荣 1、肝衰竭的定义，肝功能是强调重点 肝衰竭的定义强调多因素的共同作用导致肝脏功能严重障碍，使肝脏的合成、解毒、排泄、生物转化等功能失代偿，出现凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的症候群。 在肝衰竭的病理过程中，肝功能仍然是指南突出和强调的重点，对临床医生评估肝衰竭患者具有重要的价值。 2、肝衰竭的病因，国内国外有所不同 新版指南中详细列举了肝衰竭的常见和罕见病因，并且比较了国内外肝衰竭病因的差异。在我国，病毒性肝炎仍然是导致肝衰竭的最主要病因；在国外，已对乙酰氨基酚等药物导致的急性、亚急性肝衰竭较为常见。 3、肝衰竭的分类，强调疾病的发展过程 急性与亚急性肝衰竭都强调无基础肝病史，有无肝病史一直是我国与国外在急性、亚急性肝衰竭定义中的区别。 新版指南明确强调在急性、亚急性肝衰竭诊断中无慢性肝病史，既以往有HBV携带者此次发生肝衰竭，则不能称为急性肝衰竭或亚急性肝衰竭，说明我国在肝衰竭诊断中强调疾病整个发展过程，国外更看重本次疾病发作的影响。 4、肝衰竭的发病机制和流行病学 指南指出，肝衰竭发病和宿主、病毒、代谢及毒素有关。我国以HBV感染较多，免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素；任一HBV血清学标志物阳性感染者均可发生肝衰竭；HBV感染为直接致病机制，大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提；应以预防为主，放宽了核苷（酸）类似物（NA）的适应证（HBV血清学标志物阳性即可）。 HBV 相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。在发病人群中，以男性居多，女性较少；年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。 5、肝衰竭的诊断，指南与临床紧密结合 指南将INR与PTA均作为出血倾向的量化指标。INR是凝血功能检测中的项目，无须经过换算，在临床上更具有实用性，该指标的纳入突出了新版指南与临床实践的紧密结合。 在慢加急性（亚急性）肝衰竭的诊断中，指南对其临床症候群进行了详细解释。慢性肝衰竭的临床表现内容不变，但其顺序发生了变化，突出强调了肝衰竭病理过程中肝脏功能的减退和失代偿，说明我国的临床工作比较看重肝脏功能。 6、肝衰竭的病理 急性、亚急性肝衰竭主要表现为肝坏死；对于慢加急性（亚急性）肝衰竭，肝坏死与肝硬化同时存在；肝坏死与肝硬化同时存在；而慢性肝衰竭主要表现为肝硬化。 因为病理表现的不同，从而导致了临床表现的差异。例如，以肝坏死为主要病理表现的急性、亚急性肝衰竭，其主要临床表现为黄疸和肝性脑病；而以肝硬化为主要病理
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版) 1非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准 1.1非生物型人工肝治疗的适应证 (1)以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度( PTA)介于20%?40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。 (2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。 (3)严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。 1.2非生物型人工肝治疗的相对禁忌证 (1)活动性出血或弥漫性血管内凝血者。 (2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。 (3)血流动力学不稳定者。 (4)心脑血管意外所致梗死非稳定期者。 (5)血管外溶血者。 (6)严重除毒症者。 1.3人工肝治疗的疗效判断 临床上一般用近期疗效和远期疗效来进行判断。 1.3.1近期疗效1.3.1.1治疗后有效率 (1) 肝性脑病级别降低； (2) 消化道症状的改善;
（3）血清胆红素降低; （4）PTA或国际标准化比值（INR ）改善； （5）终末期肝病模型（MELD ）评分下降； （6）其他实验室指标，如血氨、内毒素下降等。 131.2治疗后4周好转率 （1）肝性脑病减轻； （2）消化道症状显著改善； （3）PTA稳定在30%以上； （4）血清胆红素降低。 1.3.2 远期疗效远期疗效用生存率来评价，包括治疗后12、24及48周生存率, 2非生物型人工肝治疗的操作方法、原理根据病情不同进行不同组合治疗 的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL ）系统地应用和发展了血浆置换（Plasma Exchange ，PE）/选择性血浆置换（Fractional PE，FPE）、血浆（血液）灌流（Plasma-orbemo-perfusion ，PP/HP ）/特异性胆红素吸附、血液滤过（Hemofiltration ，HF）、血液透析（Hemodialysis ，HD ）等经典方法，并 在此基础上进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的 新型李氏人工肝系统。其他还有分子吸附再循环系统（Molecular absorbe nt recycling system ，MARS ）、连续白蛋白净化治疗（Continue albumin purification system ，CAPS）、成分血浆分离吸附（Fractional plasma separation and absorption ，FPSA）等。 2.1李氏非生物型人工肝2.1.1血浆置换/选择性血浆置换（PE/FPE） PE 是临床最常应用的人工肝治疗模式。PE 分为离心式（Centrifugal ）和 膜性（Membrae ）两类，人工肝多采用后者。膜性PE系利用大孔径（?二0.30 卩m）中空纤维
肝衰竭的分类和诊断
肝衰竭的分类和诊断 （一）分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[3-7]。邯郸市传染病医院肝科刘军英 （二）分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期[8]。 1.早期
（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol /L）。（3）有出血倾向，30%＜凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤40%。（4）未出现肝性脑病或明显腹水。 2.中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。 （1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水。 （2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。 3.晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。 （1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。 （2）出现Ⅲ度以上肝性脑病。 （3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
慢加急性肝衰竭
慢加急性肝衰竭 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
慢加急性肝衰竭护理 一、护理评估 （一）一般资料及病史摘要 冯达春，男，50岁于2017-08-16 16:09入院，入院诊断：1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化失代偿合并原发性腹膜炎3、病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化4、胆囊结石5、胰头囊性占位原因待查6、双侧颈部包块原因待查。入院原因：反复乏力、腹胀、皮肤黄染伴双下肢水肿1+年，再发加重4天。1+年前，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲下降，由病前150-200g/餐降至约100g/餐，腹部饱胀不适，伴皮肤巩膜黄染、双下肢水肿，无畏寒、发热，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。患者遂于当地医院住院治疗，经检查考虑酒精性肝硬化，予以保肝、利尿等对症治疗。经治疗，患者上述症状缓解后出院。此后患者上述症状反复，多次于当地医院门诊就诊，予以保肝、利尿等治疗，经治疗上述症状稍有缓解。4天前，患者无明显诱因出现全身乏力、腹胀症状明显加重，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。自行服用保肝、利尿药物（具体不详）后，上述症状无明显缓解。1天前，患者遂于龙泉驿中医院住院治疗。入院查肝功：ALT 27U/L，AST 73U/L，ALP
159U/L，GGT 27U/L，TBIL 306.5umol/L，IBIL 184.umol/L，DBIL 121.8umol/L，TBA 236.1umol/L。血常规：WBC 6.57*109/L，HB 80g/L，PLT 31*109/L。诊断为“酒精性肝硬化”，予以保肝、利尿等治疗。患者自觉症状无明显缓解，为求进一步诊疗，由龙泉驿中医院转院至我院，以“酒精性肝硬化失代偿期”收治入院。既往史：无。过敏史：无。个人史：有长期大量饮酒史。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。 （二）体格检查及实验室辅助检查 T：36.4℃ P：81次/分 R：20次/分 BP：121/68次/分。查体：发育正常,营养中等，体型适中，自主体位，正常步态，慢性病容，表情自如，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜轻度黄染。腹膨隆，全腹散在压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下、剑下未扪及，脾脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，扑击征阴性。头颅大小正常，左侧乳突后方可见大小约5*4cm的包块，皮温正常，质硬，无红肿、破溃，未扪及波动感。耳廓畸形，双侧乳突无压痛。左侧颈部可见大小约3*6cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动感。右侧颈部可见大小约1*2cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动
肝衰竭诊疗指南解读
肝衰竭诊疗指南解读 王宇明第三军医大学西南医院全军感染病中心 年月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第一部有关肝衰竭的指南。国际上迄今为止仅见美国肝病联合会（）于年月出台的有关《急性肝衰竭处理》的意见书，且范围局限。因此，我国的《指南》应属最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状。该《指南》由中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会的肝衰竭与人工肝学组组织撰写，先后经两个学会多次广泛征求意见，历时年余，终于出台。现将有关热点内容解读如下。 一、关于《指南》的总体构思 近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。最显著的标志，是美国于年成立了肝衰竭研究小组（），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过程的（肝肾综合征、肝性脑病及腹水个病理生理过程及急性肝衰竭的处理指南）相继出台；在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容。据不完全统计，近年我国的肝衰竭发病率和发病数有增无减，反映出病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）所致重症化居高不下，而中毒、感染及外伤所致肝衰竭明显增多。为此，根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。 《指南》的制订中，突出了以下特色：①在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从 而拓宽了视野，突出了使用性；②始终遵循了循证医学的原则，即只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为个级别，个等级；③反映了国内外肝衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求反映当前专业学术界的最新共识；④由于篇幅限制，扼要反映了有关肝衰竭的定义和诱因、肝衰竭的分类和诊断、肝衰竭的治疗等个相对独立而又相互关联的部分。 二、关于肝衰竭的定义和诱因 一个值得关注的现象是，国外多称肝衰竭（），而国人多称肝功能衰竭。究其原因，可能与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。由此联想到，在重症肝病研究的着眼点上，欧美国家较重视肝衰竭这一病理生理过程，而我国与日本等亚洲国家则较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断。考虑到肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的多样性。 有关肝衰竭病因组成的差异，是多年来注意到的现象，也曾被认为是我国难以与国际接轨甚至是不可能接轨的主要原因。《指南》较为详细地列举了肝衰竭的各种原因，也指出了国内外的病因学差异。然而，同时还应看到，随着全球化的进程，众多差异正在缩小。例如，我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多，而国外中药所致肝衰竭亦见增加；反之在病毒性方面，国内与或混合感染所致肝衰竭正在增加，而国外由于亚裔的大批移民，所致肝衰竭亦在增多。正如等在有关处理的指南中所指出的，的病因是最好的预后指征之一。既然肝衰竭包括了以肝坏死为主和失代偿为主的两大类症候群，同时的病因亦各不相同，这说明肝衰竭本身就是异质性的群体，就没有必要强调病因与接轨的关系了。同时，这种病因在预后上的差异更反映了针对病因的特异性治疗之重要性。 三、关于肝衰竭的分类和诊断 多年来，有关肝衰竭的分类和诊断一直是国内外讨论的核心内容。争执的焦点主要有：．对肝衰竭命名和分型方法不一致，在命名方面有多种名称，如急性肝衰竭（、）、暴发性肝衰竭（、），在分型上有急性肝衰竭（暴发型肝衰竭）、亚急性肝衰竭（亚暴发性肝衰竭），在分期上有超急性（< 日）、急性（如≤ 日、≤ 日及≤ 周等）、亚急性（如> 日、> 日及> 周等）、缓发性肝衰竭（, ）及慢加急性肝衰竭（, ）等。
肝衰竭诊治指南
肝衰竭诊治指南（2012年版） *作者: 协作组办公室 ■来源: 丁香园 ■阅读: 14 ■日期: 2013-10-25 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2005年，美国肝病学会（AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（position- paper ）。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。2009年，亚太肝脏研究协会（APASL）推出了《慢加急性肝衰竭共识》。 2011年，AASLD 发布了《急性肝衰竭指南更新》。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新。 《肝衰竭诊治指南》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级（表1）。 表1证据等级与定义
肝衰竭护理
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 肝衰竭护理 1.保持环境安静单间或同种病原同室隔离。 2.保持舒适绝对卧床休息，保持头高脚低30°的卧位，有利于患者呼吸、 消化吸收、感染的预防、改善缺氧状态等，能将并发症减少到最低限度。 3.保证营养供给高热量、高糖类、低蛋白、易消化、高维生素的软食。 4.病情观察通过多功能心电监护、神经系统监护、呼吸监测指标及出入 量监测，及时对患者的心、脑、肺、肾进行合理客观的评估，为治疗的有效性及时提供依据。 5.保护皮肤黏膜清洁口腔护理2~4/d，会阴冲洗1~2/d，病情允许，擦澡 1~2/周。大小便后软纸擦干并用温水洗净，保持局部干燥。腹股沟、腋下皮肤擦洗1~2/d，局部涂布痱子粉等，保持干燥，预防淹红。 6.预防和减少瘀斑和出血血压计袖带每2h左右臂交换一次，袖带内可衬 薄软棉布。出现瘀斑时观察皮肤、颜色、面积、软硬度等，保持局部皮肤清洁干燥。对穿刺处引起的瘀斑可涂抹喜疗妥药膏。用软毛牙刷或棉球清洁口腔，男性改用电动剃须刀，防止损失皮肤，穿刺后按压穿刺部位15~20min。 7.减轻水肿低盐饮食，控制饮水量，抬高肢端水肿。腹部膨隆明显时应 注意观察有无阴囊的水肿，卧位时可用水囊托起阴囊，硫酸镁湿敷，站位时可使用丁字带，测量和描述其大小时，应让患者处于平卧位，不能平卧的患者测量后注明卧位。 8.预防压疮观察皮肤有无破损、发红，气垫床持续使用，建立翻身卡， 翻身2~4h一次，各种接触皮肤的导管及导线定时更换位置，必要时用
清洁软布包裹，高危压疮患者骨隆突处可用保护膜保护。对有压疮的患者及时消毒、换药、敷料保护，观察创面大小、程度并记录。 9.减轻皮肤瘙痒用中性肥皂及温水清洁皮肤，适当涂抹润肤油。剪指甲 并磨平，防止皮肤抓伤。瘙痒严重者，遵医嘱予止痒药物。 10.维持管道固定、通畅管路妥善固定标记置管的时间、长度，定时更换 固定位置和敷料，并记录更换时间。保持管道通畅，管道连接处用无菌纱布包裹。观察引流液的性质、量及时记录。清醒患者做好心理护理，告知患者置管的重要性，勿自行拔管，必要时用约束器具，使用约束器具前告知家属并签署知情同意。留置腹腔引流管放腹水前、中、后监测心率、血压及患者的不适主诉。引流过程中1~2h挤压腹腔引流管1次，保持引流液通畅，及时观察引流出的腹水的性质、量、颜色。引流袋不得高过腹腔穿刺处，倒引流液时，夹闭引流管，防逆流。引流完毕，夹闭期间，用生理盐水封管，防止管腔堵塞。 11.保持人工气道固定、通畅 ⑴管路固定。①气管插管的固定：常用固定方法有，胶布固 定法、绳带固定法、支架固定法。固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。口腔护理2~4h/d，将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。②气管切开置管的固定：将两寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部的左侧或右侧打一死结或手术结，以防脱出；松紧度要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致，防止脱管。 ⑵气囊的管理。①气囊的作用：使气管插管固定在相应部位， 使导管与气管比之间严密无缝，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。②气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约25cm H2o，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。 目前所使用的气管导管均采用低压高容量气囊，恰当充气后，不宜造成气管粘膜损伤。一般充气不超过8~10ml。③监测气囊压力：需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。
急性肝衰竭的临床特点及诊疗指南
急性肝衰竭是指既往无肝硬化和其他肝病的患者发生伴有肝性脑病和肝脏合成功能受损的严重急性肝损伤。急性肝衰竭和慢性肝衰竭的病程不一样，常以疾病持续时间小于26周为界限，国内分为急性肝衰竭和亚急性肝衰竭，治疗原则类似。以下，本文针对近年的国内外治疗指南要点做相应的解析。 一、一般治疗措施 发生急性肝衰竭患者，首先要确定所在的医院有合适的技术条件使患者接受治疗，并且有能力监测肝衰竭是否发生恶化，同时能提供并发症的治疗和营养支持等。 二、急性肝衰竭的实验室检测 急性肝衰竭患者的病情变化，必须实时监测，每日监测一次血清谷丙转氨酶和胆红素，每隔3~4天监测凝血指标、血常规、代谢指标和动脉血气分析，同时也要注意监测感染、血糖和电解质等情况。 三、纠正血流动力学紊乱 急性肝衰竭最常见的血流动力学紊乱是体循环血管阻力低，加上患者经口摄入减少和液体外渗至血管外间隙，患者可能出现血容量不足，大多数患者需要液体复苏。对于低血压患者，可用生理盐水复苏，合并酸中毒者可用碳酸氢钠，低血糖要注意补充葡萄糖。在补液的时候，要注意避免水中毒，以免加重脑水肿。 四、对乙酰氨基酚中毒的治疗。
对氨基酚中毒引起的肝衰竭，是欧美国家的急性肝衰竭最主要的原因之一。在中国可能不太受重视。如果明确和对乙酰氨基酚有关，推荐使用N-乙酰半胱氨酸治疗。用法是：初始负荷剂量每公斤体重每小时150毫克，持续一小时；随后，每公斤体重每小时12.5毫克，持续4小时；在剩下的67小时，以每公斤每小时6.25毫克的剂量持续静脉输注。 五、凝血功能障碍引发出血的预防 肝衰竭时合成凝血因子的能力减弱，容易发生严重的凝血紊乱和出血，对于有凝血因子缺乏的人来说，可谨慎使用新鲜冰冻血浆，但要防止引起液体过剩。消化大出血的防治，可用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。 六、防止感染 感染是急性肝衰竭病情加重和影响预后的重要因素，需要积极诊断和治疗感染。最常见的是呼吸道、尿路和血液的细菌感染，同时也要注意真菌感染的可能。如果决定使用，最好经验性地应用广谱抗生素，应该避免有肾毒性的抗生素，哌拉西林他唑巴坦或喹诺酮类药物，是比较好的选择。 七、营养支持治疗 大多数医院并不重视营养支持，其实营养支持也是肝衰竭治疗的重要措施。要防止机体蛋白质储存而出现分解代谢，必须严格限制蛋白质的摄入。大多数急性肝衰竭患者每日摄入60克蛋白质较为合理。鼻饲或肠内营养，通常可以满足代谢需要。