急腹症的读书笔记综合
【体会】有关急腹症的读书笔记综合
1外科腹痛还是内科腹痛？
2马上手术还是观察后决定？
内脏性腹痛
1痛阀较高。
2范围广泛不易定位。
3腹痛部位与脏器胚胎起源的部位有关，如胃，十二指肠，肝胆胰脾源于前肠其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部，脐周。降结肠，乙状结肠，直肠源于中肠痛在下腹部。
4疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。
5常有迷走神经兴奋的反应如呕吐，面色苍白，血压下降等。
6可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎，胆石症时Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带。
7体位有一定的特点。
外科急腹症
1先有腹痛後有发热。
2腹痛常最先出现且最突出。
诊断
70％病史＋20％一般检查＋10％特殊检查。
右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺炎。
勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。
应随诊查体，如阑尾炎早期。
注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠有里急后重。
查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。
持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。
胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。
慢性盆腔炎常有月经量增多。
盆腔结核常有月经量少且色暗。
卵巢囊肿扭转常有月经不正常史，如闭经或少量不规则出血。
黄体破裂常在月经中期后。
卵巢滤泡破裂常在两次月经期间出血。
盆腔脓肿常有大便次数增多且黏液较多。
小儿阑尾炎早期可有腹泻。
出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。
过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关节痛。
老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑血管栓塞。
下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，妊娠子宫扭转。
左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢囊肿扭转。
泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞。
引起急腹症症状的内科疾病
1消化系统：
溃疡急性发作（有时为痉挛剧痛）
急性胃肠炎（腹痛呕吐腹泻症状）
病毒性肝炎肝癌（右上腹痛要小心）
蛔虫性肠梗阻（如蛔虫太多，高热，驱虫药量不足等易肠痉挛腹痛，青年人多见尤为儿童，有蛔虫证据，脐周或稍上方痛，喜按，多有恶心，呕吐，可以有肠梗阻症状）
肠痉挛（小儿多见，常在下午尤为前半夜间多见可应用鲁米那，安定，阿托品VitK3等。
2胸部疾病：
带状疱疹（8－11肋间神经，阵发刺痛，剧痛或烧灼样，电击样痛。不发热，无恶心呕吐，疼痛沿肋间神经走行，脊柱旁，腋中线，胸骨旁可有压痛，向患侧曲时疼痛加剧。）
基底部肺炎，胸膜炎（早期胸部体征不明显而腹部体征成为主要，易误为胆绞痛，阑尾炎，胰腺炎等，常有发热和呼吸道症状，且逐渐加剧，腹肌紧张不明显，不拒按胸膜炎可及摩擦音，必要时重复胸片检查。）
肺栓塞（除心肺表现外还可以有严重腹痛，腹胀，肝大发热等。易误为肠梗阻，胰腺炎，但有呼吸浅快，颈静脉努张，伴发绀或有右心衰，心电图示：1导联S波加深，3导联Q波明显。PaO2下降。）心肌梗死：（尤为下壁心梗者，早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛，心－胃反射常有呕吐，易误为穿孔，胃炎，肠梗阻，胆囊炎，胰腺炎（尤为坏死性，都有血压下降，但胰腺炎常有Hb进行性下降）。心梗多大于40岁，多有心脏病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶谱升高，有心电图表现，虽剧痛流汗但无辗转不安。故40岁以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常规心电图检查。）急性右心衰：（肝大，胃肠道淤血致右上腹剧痛，呕吐，可放射至右肩背部，易误为胃炎，胆囊炎，肝炎，溃疡病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困难，颈静脉怒张，反流征阳性，下肢或全身水肿，胸腹水，紫绀明显，尿量明显减少。）
急性心包炎：（5－6％以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎，胰腺炎，穿孔。因为炎症波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝郁血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉，心电图表现，X线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻。）
引起急腹症症状的感染性疾病
急性肠系膜淋巴结炎：（较剧烈，右下腹痛，多先有上感或肠炎史，压痛点广泛且偏脐部，不固定，少数可及肿大淋巴结，呕吐少见，进展慢，压痛不剧烈与患儿高热，WBC上升不相符。先发热后腹痛，但幼儿阑尾炎早期也可发热（易误为阑尾炎）。
急性肾盂肾炎：（寒热，头痛，有膀胱刺激症状，多数人有恶心呕吐腹泻，有肾区叩击痛，尿培养阳性。）
胃肠型疟疾：恶性疟，间日疟可有腹痛，多伴呕吐，常有寒热腹泻，末稍血有疟原虫，抗疟后可迅速缓解，可实验性治疗。）
流行性出血热：（40％有腹痛，呕吐，临床上有头痛，腰痛，眼眶痛，出血，肾脏损害。10％易误为急腹症，但早期发热较高，全身症状重，腹部症状出现晚，症状轻。特有体征：三痛，三红（颜面部，球结膜，颈胸部），常在病后2－3天两腋下，侧胸部，背部，球结膜可见淤点。早期有尿改变，尿蛋白出现早，可见红细胞，白细胞，管型。血常规中白细胞早期正常2－3天可以升到2－3万，早期GRA上升，4－5天后淋巴细胞上升，PLT早期下降。王素琴报道发热期有口腔粘膜出血点，PLT
锐降以后随疾病转归又锐升，即可诊断早期出血热。应反复查血常规尿常规。
引起急腹症症状的代谢障碍性疾病
糖尿病酮症酸中毒（DKA）：（代谢产物刺激腹腔神经从，酮体刺激胃肠粘膜，电解质紊乱，均可致腹痛。常有呕吐腹泻，甚至有腹膜炎表现，易误为胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎，肠梗阻，即：糖尿病性伪急腹症。但有糖尿病史，先有呕吐后有腹痛且不固定，呼吸深快，有酮味，常同时有酸中毒昏迷，且尿血常规有改变，CO2CP下降明显。临床上遇有腹痛呕吐腹部压痛肌紧张伴有1，失水明显但尿量多2，失水或酸中毒不易纠正3，有腹膜炎表现但难以用炎症解释者要小心，及时查血尿常规及血糖。但要注意DKA可以合并真性急腹症。）
尿毒症uremia。
血钋啉病：皮肤表现，腹痛，神经精神症状三大表现。急性间歇性最常见，特征为急性剧烈刀割样腹痛，位置不定，一天数次或数天一次，伴有呕吐为咖啡样物。剧烈腹痛与体征不符。发作持续时间长，无放射，如时间很短且能完全缓解者不是本病。伴心动过速者80％，伴体位性低血压者30－40％，也常有精神症状如哭笑无常，抽搐，晕厥，四肢麻木。临床上对腹痛不止原因不明女性，常规尿？？原试验阳性，尿色红但无红细胞和血红蛋白。PBG尿？？原和△－ALA可以确诊。患者小便爆晒后呈葡萄酒色。要注意排除继发？？病，如严重肝病多种血液病，铅砷磷硒中毒，服用巴比妥类磺胺类氯霉素苯妥英钠等药物者尿中粪？？可以阳性，但PBG阴性。三大常规多无异常。
引起急腹症症状的变态反应性疾病和自身免疫性疾病
腹型风湿热：侵犯心脏和关节为主，伴发热，皮疹和皮下小结，6％有腹痛，特别是小儿，有时以急腹痛首发。易误为阑尾炎，心包炎心衰时易误为胆囊炎。常在扁桃体炎后1－3W出现腹痛，可同时或先后出现高热心肌炎皮下小结环行红斑，白细胞上升，血沉快，压痛不固定，无腹膜刺激征，抗O
升高，可有房室传导阻滞等心律失常，心动过速与体温和病情不符。抗风湿药有效。
腹型荨麻疹：少数人腹痛先于风团出现，极少数有腹痛无风团，更易误诊。常全身皮肤出现风团，搔痒，突发阵发腹痛，上腹喜按，压痛明显但无肌紧张无反跳痛，常反复发作，白细胞及记数正常。解痉治疗效果差，用肾上腺素很快缓解，可疑者0.1％肾上腺素0.5－1ml皮下注射，可短时间缓解，但高心，心律失常忌用。
腹型过敏性紫癜：即出血性毛细血管中毒症，许－亨紫癜。表现为皮肤紫癜，粘膜出血，关节炎，腹痛，肾炎。分为皮肤型，关节型，腹型，肾型四种，其中腹型25％，合并有腹型70％。腹型表现为急性剧烈腹痛，恶心呕吐，便血呕血，腹泻，甚至腹膜炎。肠壁渗血和平滑肌痉挛是腹痛原因。近期上感，食物如奶鱼虾蛋，药物如青霉素链霉素氯霉素，水杨酸类，苯巴比妥，磺胺类，解热止疼药，寄生虫，植物花粉过敏者要小心。多见于3－7岁，也可见于成人，男性较多，多先为隐痛，以后为阵发绞痛，可伴呕吐腹泻黑便，疼痛多在脐周或上腹部，有时遍及全腹，有时不固定，严重程度与体征不符，症状更明显。症状和体征可反复出现，可见紫癜，束臂试验阳性，血嗜酸性细胞增多，解痉药物效果差，试用皮质激素迅速缓解。对小儿腹痛和便血者要小心。
引起急腹症症状的内分泌疾病
慢性肾上腺皮质功能不全，甲亢，甲旁亢，席汉病尤为危象时。
引起急腹症症状的神经精神疾病
腹型癫痫：大脑异常放电的部位和范围可致腹痛，发作时常伴有呕吐，6－14岁学龄儿童多见，由于缺乏抽搐和多无暂时的意识丧失易误为肠痉挛，肠蛔虫病，阑尾炎，甚至穿孔。见有重复性发作性短暂性剧烈腹痛，突发突止，多小于1h，且体征不明显者要小心。发作时以自主神经系统的症状为主，如晕厥，流涎，出汗，面色苍白或潮红或青紫，吞咽咀嚼障碍，一般无意识障碍和抽搐。剧痛但多无发热且白细胞多正常。解痉药无效，抗癫痫药有效。多有家族史。脑电图为诊断主要依据。脊髓痨：20％有胃肠危象，闪电样腹痛呈腰带样分布，伴呕吐出汗心动过速，有深部感觉缺乏，膝腱反射消失。Argyll－Roberston瞳孔？为特征。
脊神经病变：腹壁烧灼样痛且轻触即痛。炎症或肿瘤累及脊神经时可有剧痛，常有腹壁皮肤过敏。
引起急腹症症状的结缔组织病
SLE：半数有剧烈腹痛，呕吐，腹泻，多为免疫复合物沉积致血管炎血管栓塞导致腹痛。常伴有多脏器损害表现，发热，皮疹，关节痛，胸腔积液，心肌炎，肝脾淋巴结肿大，肾脏损害，闭经或失调。红细胞，白细胞，血小板明显下降。IgGIgM升高。抗核抗体阳性。皮质激素治疗有效。
结节性动脉周围炎：为全身病，坏死性中小动脉炎。60－70％有腹痛表现，中年以上多见。常有慢性低热，多汗，乏力，肌肉关节酸痛，纳差等一般结缔组织病的表现。三分之一有皮肤损害，多形性，以结节多见，黄豆大小，沿动脉排列，有疼痛，有压痛。白细胞明显升高，三分之一嗜酸性细胞升高，可有贫血及血沉升高。可有血尿蛋白尿管型尿。IgAIgM升高。活检可以确诊。如病变累及胃肠中小动脉，可致溃疡甚至穿孔，有腹痛便血呕吐表现，累及阑尾胰腺胆囊肝脏时有相应表现即阑尾炎胰腺炎胆囊炎肝坏死。
脂膜炎：极易误诊。反复发作皮下结节，斑块，多见于四肢，臀部，及躯干，为成批出现，大小不一，较硬，呈粉红色，与皮肤粘连，少数结节可以坏死，流出脂状物，不化脓，消退后局部皮肤有萎缩凹陷，色素沉着。每次发作持续1－数月，间歇后再发，类似回归热发作形式，故称回归热型结节型非化脓性脂膜炎。皮损发生时常有高热，乏力，关节痛，淋巴结肿大，心律失常，心衰。皮损活检可以确诊。必要时应用肾上腺皮质激素，如缓解可考虑诊断。
引起急腹症症状的中毒性疾病
铅中毒：慢性铅中毒腹痛更突出。常在便秘数日之后发作，突发脐周或脐下方阵发性剧烈绞痛，几分钟或数小时发作一次，常有恶心呕吐。有与铅接触史如铅酒壶含铅器皿煮酸性物铅作业含铅中成药黄丹，喜按，无固定压痛点。齿龈铅线：牙龈边缘距游离龈1mm的灰白色线条。薄白苔，不象阑尾炎的黄厚苔。皮肤黄白即铅黄白。24小时尿铅0.08mg÷L。网织红细胞大于1.42％。嗜碱性粒细胞大于0.8％。
其他中毒：铊中毒，氯化钡，毒菌？，巴豆油，白果，发芽马铃薯，亚硝酸盐类，河豚，蟾酴？中毒。
总之，常见非外科疾病致腹痛的病种在外科医师头脑中应该有一张图谱！
小儿急腹症
特点：年龄：新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪——高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪——肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦——肥厚型幽门狭窄，肠旋转不良。8－12月肥胖者突发哭闹——肠套叠。2－3岁阵发哭闹呕吐——粘连梗阻或嵌疝。4－5岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）呕吐不一定表明腹部有病。小儿肠系膜较长易发生扭转套叠疝。新生儿胃肠道均充气，稍大儿仅胃结肠充气，小肠无气体。新生儿小肠无气或稍大儿小肠有气可能为病态。小儿急腹症多以小肠病变为主，如套叠，急性坏死性小肠炎，蛔虫梗阻，嵌疝，麦克尔憩室炎症出血穿孔等。小儿易有渗出性腹膜炎（肠壁渗出）。多表现为剧烈哭闹呕吐排便异常等。新生儿喷射性呕吐不含胆汁——幽门肥厚，含有胆汁——肠旋转不良。腹痛伴有下列情况多为内科问题：1上感咳嗽起病无明显腹部体征2阵发不规则痛排便正常3急性腹痛腹部软无包块，无肠型。
原发性腹膜炎：经过血淋巴泌尿生殖道入侵腹腔，2－10岁多见。儿童患有肾病肝病有腹水时易发生。三分之二为溶血性链球菌，其次为大肠杆菌。特点：肺炎球菌性腹膜炎，起病稍缓，5－6岁女性多见，由外生殖器感染引起；链球菌性腹膜炎，发病急，小于5岁男孩多见，多有上感史。腹痛常突然发生，剧烈，很快至全腹，下腹部明显者多为肺炎球菌性。呕吐多频繁。腹泻：半数10余小时后出现，但是少有血。多数有尿频。全身情况差，脱水，高热。压痛广泛，有移动性浊音，指检有触痛，无肿块。可以腹穿涂片培养，血常规，血培养，CO2CP明显下降，尿常规。临床上对腹痛剧烈，呕吐频繁，水样泻，伴脱水，酸中毒且腹部广泛压痛者要高度怀疑。涂片发现G阳性菌－原发性腹膜炎可能性大，涂片发现G阴性菌－最好手术探察。一般仅一种致病菌，此与继发者不同。鉴别诊断：阑尾炎。肠伤寒（腹痛多起于右下腹，早期全身反应不明显，体温多小于38度，白细胞多小于2万，X线可见游离气体）。右叶肺炎（也可以有腹痛腹泻呕吐腹胀。但有呼吸系统症状，腹部无固定压痛点，X线可见肺部病变）。
婴幼儿阑尾炎：10－12岁多见，小于3岁者发病率低。易误为上感或肠炎。因为一旦堵塞易坏疽穿孔，应早期手术。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐和持续腹泻－——可以脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比成人高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。要重复检查（就诊时，查血后，入院后），三次一致，可以确认，如果有一次无压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以10％水合氯醛口服，1岁8－10ml每次，3岁12－15ml每次。查体看：浅层－肠形有无，中层－腹膜刺激征，深层－深压痛。指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触痛和灼热感。必要时腹穿。不明原因发热，呕吐，腹泻，小心阑尾炎。随诊观察很重要。可以用B超。鉴别：急性肠系膜淋巴结炎（一开始即有高热，常有上感，咽红，扁桃体炎等）。急性胃肠炎（有饮食不洁史，呕吐多，肠鸣音亢进，而阑尾炎腹泻次数少，常为糊状，少有水泻）。肠蛔虫病（无肌紧张，可以有肠梗阻表现。小心可以同时有阑尾炎发作）。原发性腹膜炎（急剧，全身反应重，体温高）胆道蛔虫。肺炎。
胆道蛔虫：嫌酸喜碱。进入胆道――感染，胆道破溃穿孔，胆道出血，肝脓肿，结石形成，胰腺炎等。腹痛骤发，可以反射至右肩，辗转不安，大汗，面白，剧痛，为钻顶样特殊感觉，十分钟左右缓解，发作缓解无规律，间歇时可痛可不痛，常呕吐胃内容物或胆汁或蛔虫（也可有便蛔史），剧
痛但体征轻为其特点。出现合并症时有其相应的表现。白细胞上升，嗜酸性细胞上升，粪中可找到蛔虫卵。胆道造影，ERCP，十二指肠镜，B超可有帮助。诊断三条：1突发剧烈绞痛，恶心呕吐。2
自行缓解，痛止如常人。3发作时局限压痛，但无肌紧张。90％符合。鉴别：胆石症（压痛明显而蛔虫只在剑突下偏右有深压痛）。急性胰腺炎（持续剧痛，带状反射）。急性肠梗阻（尤为有吐蛔虫史者易误为胆道蛔虫病，但肠鸣音亢进，有肠形，无放射痛。低位梗阻－腹胀，高位梗阻－呕吐明显）。急性胃炎（呕吐频繁而剧烈，但吐后轻松）。
蛔虫性梗阻：2－10岁多见，回肠末端多见。扭曲成团及肠痉挛致梗阻和由于重量关系及剧烈蠕动致肠扭转――腹痛。脐周阵发痛，间歇如常人，常伴有呕吐。可见肠形及可扪及包块。胃内若有蛔虫，可有频繁呕吐，可为血性或咖啡样物。时间长不缓解或有扭转――绞榨征象。X线有时可见成团虫体阴影，有时可见孤立肠袢或孤立大的液平。发病前常有驱蛔不当史。与肠套叠鉴别：多小于2岁，而回肠性梗阻多达于3岁。肠套叠多有血便，右下腹或升结肠部位单发包块，而蛔虫性梗阻多为多发包块，脐周多见，压之可变形。
肠套叠：80％小于2岁的肥胖儿，4－10月最多，小于三月极少。男多于女，春季多。上感腹泻高热断奶添加辅食病毒感染可促发。成人多为憩室肿瘤息肉等。回－盲型多见占90％。少见套有阑尾套，盲肠袋套，乙－直套吻合口套。突发阵发剧痛，发作时有数分钟（随病程进展有变化），有间歇期，20－60分。腹痛开始后不久呕吐早期较频，吐乳汁－胃液－胆汁－粪水（渐近过程），病後4－6小时有便血。可及腹块，右下腹空虚。晚期腹胀。精神差，淡漠而不被重视。查体：左手托右腰，右手按右侧腹，双手可扪及肉团样肿块。病情发展可有发热脱水中毒休克等。套入部至直肠指检可及。可疑者指检或开塞露使用以尽早发现血便。B超对肠套叠也有重要意义，96.7％，铜线征，靶环征。对以休克，便血，嗜睡为主要表现者要小心，勿漏，特别是无痛性肠套叠。Fevre公式：1阵发腹痛加腹块＝肠套叠2阵发腹痛加呕吐加直肠内血便＝肠套叠3阵发腹痛加X线透视有套叠阴影＝肠套叠。价值较大。鉴别：菌痢（夏季多见，开始即有感染和中毒症状，而套叠后期才有。腹痛不如套叠剧烈。本病便血为鲜红胶冻样，较频，有粪质，而套叠粪质少。本病无腹块）。急性肠炎（病初有发热和中毒症状，血便为血和粪相混，有臭味）。急性坏死性肠炎：（以腹痛便血表现为主时易误诊。大量便血，***臭味，暗红色，无粪质。早期即发热，无腹块）。阑尾周围脓肿：（多无便血，小于2岁少有阑尾炎）。蛔虫梗阻：（多大于3岁，无果酱样血便，腹块可为多个）。腹部紫癜病（Henoch 病）：（多见于5岁以下，可有腹痛呕吐便血，但还有皮疹，关节痛，血尿，无腹块。但是有时可并发肠套叠）。盲肠或升结肠癌。肠结核（增殖型）。肠系膜动脉栓塞。
急性坏死性肠炎：主要累及小肠，以小肠广泛出血坏死为特征，被认为是肠道化脓性感染。也有人认为是C型产气荚膜芽孢杆菌产生毒素所致。也有人认为与变态反应有关，即与过敏有关，感染是继发，即先有肠壁血循障碍和局灶坏死。7－14岁多见，农村多见。多呈节断分布，病变肠管与正常肠管分界清楚。肠壁充血水肿－甚至溃疡坏死，肠腔积气，暗红，恶臭，血性液体和坏死物质，肠系膜广泛水肿，淋巴结肿大，肠管表面有纤维素渗出并互相粘连，腹腔内有混浊或血性液体。腹痛多为首发症状（90％），多突发，多阵发或持续伴阵发加剧，多在脐周或上腹部，多1－3日后加重。腹痛开始后不久有恶心呕吐可吐粪汁或咖啡样或血水样物。开始为黄稀便，后呈蛋花样便，1－2天后赤豆汤样或果酱样便，血量多少不定，常有特殊腥臭味。注意婴幼儿常无明显血便或出现较晚，要小心。1－2天后有全身中毒症状，高热面白厥冷。早期脐周或上腹部压痛轻，与剧烈腹痛不相符。大多有腹胀，早期肠鸣音亢进，晚期减弱。坏死时有腹膜炎表现。症状出现机率：腹部压痛97％，腹痛93.6％，便血80.7％，呕吐76％，腹胀64％，腹泻56.7％，腹肌紧张36.9％，肠形10.5％。白细胞升高至1.5－4万，有中毒颗粒，K，Na，Cl下降，CO2CP下降，粪检见大量红细胞。无明显腹胀可以腹穿。X线有提示：大小不等液平，局限积气，肠间隙增宽，坏死后可有游离气体。发病规律：腹痛－血便－中毒休克。对于突发中上腹痛，阵发或持续伴阵发加剧，有腥臭血水样便或果酱样便，且中毒休克很快出现者要考虑诊断。本病五种类型：1肠炎型（以腹泻为主，早期便血不突出，粘膜及粘膜下层充血渗出，年幼多见，易误诊。）2便血型：（粘膜及粘膜下层坏死）3肠梗阻型：肌层水肿出血坏死，肠管僵直，似肠梗阻表现。4腹膜炎型：病变至肠管浆膜层，毒素外渗甚至穿孔，症状重，常伴休克。5中毒休克型：广泛坏死出血者。
新生儿婴幼儿小肠结肠炎：早产，窒息，感染（肺炎，败血症），硬肿症，腹泻多为诱因。特点：1起病慢，病初缺乏高热等中毒症状，而表现为精神差，面白。2胃肠道症状：依次为腹泻－便血－腹胀－呕吐，便血和腹胀可衡量病情轻重。3易误诊：早期症状体征不明显。以腹泻为主易误为婴幼儿
腹泻，腹胀时易误为败血症或其他感染所致中毒性麻痹。肠道出血也缺乏特异性。4病死率高。5X
线是重要手段：肠壁积气发生率最高，表现为肠间隙宽，出现细条状或囊状或环状透亮影。肠袢固定扩张，腹腔积液。门静脉充气，重病人呈树枝状透亮影。极易误诊：1肠扭转：多在改变体位时发生，而坏死肠炎多在进食生冷或不洁饮食后发生。肠炎感染症状出现早。肠扭转的便血量少，色黑，与坏死肠炎本质不同。2急性腹膜炎：多无特殊血便，原发者常有上感及前驱症状，继发者常有原发病表现。3急性肠套叠：多小于2岁，发病急血便多在发病4－12小时出现，便血次数和量较肠炎少，早期无感染表现。4急性菌痢：肠炎以腹泻便血为主时易误诊。但菌痢有里急后重，便中有大量白细胞，呈脓血样。而坏死肠炎有特殊臭味。5急性胃肠炎，急性阿米巴病，消化道出血，胆道出血，克隆病急性期。
妇产科急腹症
简述急性盆腔炎有经期不卫生流产分娩生殖道手术史。宫外孕可有慢性输卵管炎史继而有不孕史。卵巢囊肿蒂扭转有下腹部肿块史，有反复局限腹痛且可自行缓解史，可有反射性呕吐，开始阵发加剧坏死后持续腹痛，可有腰背部大腿反射痛，下肢向腹部屈曲可减轻疼痛。经期有上感或性生活史可为急性盆腔炎诱因。卵巢滤泡破裂多在排卵期（12－18天）。黄体破裂多在周期的最后一星期。盆腔炎腹痛同时常有寒热，炎症累及盆腔腹膜时可有腹膜刺激征，阴道内有灼热感，有宫颈举痛。短期闭经后不规则阴道流血并有蜕膜管型排出者为宫外孕，腹腔出血积聚子宫直肠凹陷可有便意，肛门下坠感，查体反跳痛比压痛更明显，常有宫颈举痛，摇摆痛。
急性盆腔炎：链球菌，大肠杆菌，厌氧菌多见。多为下腹剧痛，常两腿屈曲。附件炎痛多在单侧或双侧下腹部。子宫内膜炎或宫颈炎痛在下腹正中，并发盆腔炎痛在整个下腹部，向大腿两侧放射，可有膀胱刺激征，结肠受刺激时大便带血，脓，黏液等。盆腔炎可并发败血症，卵巢脓肿，盆腔脓肿，体温可达39度或更高。压痛明显而肌紧张较轻。阴道分泌物增多，（链球菌感染流出稀血性分泌物，生产后流脓性褐色分泌物，混合感染有臭味。）鉴别：阑尾炎（盆腔炎压痛点位置较低.肌紧张轻，常白带多。）卵巢囊肿扭转（盆腔炎以感染为主，扭转以突发剧痛为主，如无坏死体温不高。）输卵管妊娠破裂（全腹压痛一侧更明显，妇检子宫有飘浮感）卵巢滤泡或黄体破裂（前者在排卵期后者在月经中期以后。）急性肾盂肾炎。
出血性输卵管炎：腹痛和出血为主要征象。炎症－渗血－突破粘膜－到管腔－伞部入腹。多有不孕和结扎史，放环史，宫外孕史，近期人工流产史（多两月内）。多为青壮年。突发下腹痛，停经，阴道出血，肛门坠胀，伴发热和呕吐，出血量多小于200ml，少数600－800ml。白细胞中性粒细胞升高。与宫外孕十分相似，但多有流产史，月经后多无性生活史，无附件炎史。出血为炎症结果，不如宫外孕病情急。感染症状比宫外孕早，开始即有发热白细胞上升，而异位妊娠多两天后发热。如果能确诊输卵管炎可先保守治疗，不能排除宫外孕应探察术。
异位妊娠：多见输卵管，腹腔，卵巢妊娠三种，其他少见。多在有一段时间不孕后发生。常有慢性输卵管炎，子宫内避孕器放置史。女性绝育术后即输卵管结扎后可以发生宫外孕（结扎失败），要极其小心，不可忽略，多在术后2－3年发生。输卵管妊娠可破裂可流产可腹腔妊娠，与子宫内妊娠一样有子宫的变化。80％闭经后有不规则阴道流血可有胎膜碎片或管型排出，病人能说出腹痛的具体时间或加剧的具体时间和部位。10％患者出血多可上流刺激膈肌――肩胛部放射痛（Danforth征，平卧时明显）。可伴恶心呕吐，尿频，有便意，有肛门下坠感。反跳痛大于压痛是其特点。脐部皮下脂肪少，无肌层，腹膜筋膜与皮下有交通，腹内血液渗入皮下呈蓝色――Cullen征。子宫有飘浮感，摇摆感。诊断时注意问题：1生育年龄急腹痛，先排除妇件肿瘤后考虑宫外孕。2多伴贫血和晕厥，有阴道不规则少量流血但与贫血程度不符。3结扎术后也要小心。鉴别：1易误为先兆流产或不全流产（如都可有下腹痛，蜕膜排出，不规则出血），但流产阴道流血多，腹痛轻，无腹膜刺激征，子宫大小与月份相符，宫颈无举痛，宫旁无包块。2输卵管炎，多先有感染发热后腹痛。3阑尾炎少有休克。4卵巢出血，时间是关键！无停经史。5急性盆腔炎。6囊肿扭转，无内出血表现，检查时腹肌较紧张。7输卵管扭转，下腹部阵发剧痛，无发热，合并积水可及肿块，大多剖腹才能确诊。8肠扭转，持续腹痛阵发加剧，无停经无阴道流血。
卵巢囊肿扭转：中等大小，蒂长，内容物重量不均者易扭转。大于180度有症状。扭转周数越多，症状越明显。可以放射至同侧腰背，下肢。有反射性的恶心呕吐。体温24小时后可上升。下腹部肿块因囊内水肿，渗出增多可以逐渐增大。鉴别：1阑尾炎，转移性早期疼痛多不剧烈，而扭转开始即为
剧痛2阑尾周围脓肿，位置高一些，而扭转多在髂窝处界清而光滑，宫颈摆痛明显，炎症表现不如阑尾炎明显。3宫外孕，扭转无阴道出血，无休克，且子宫大小正常（自己写：一例妊娠两月合并扭转者）。4输卵管积水扭转，常有下腹痛，不孕史（慢性输卵管炎），常有泌尿道刺激症状，可有子宫出血。5急性盆腔炎，腹痛不如扭转突发和剧烈。早期即有体温升高。
子宫内膜异位症：可异位在宫内肌层，也可在宫外。异位于卵巢最多80％，最终形成巧克力囊肿，可以破裂。常有不孕和痛经史，常在经期出现急性腹痛，甚至破裂，但破裂不一定都在月经期。
泌尿道疾病：
膀胱疾病：难产时可造成膀胱底部坏死――膀胱阴道瘘。放射也可致膀胱损伤。膀胱破裂可在腹膜内外。尿外渗可继发感染。导尿顺利，清亮尿液――尿道不完全断裂或无损失。导出少量血液―――尿道全断后插入血肿或膀胱损失。不能导入―――完全断裂或前列腺肥大。可以从导尿管注入造影剂，可见外渗。如注入空气可见游离气体――腹膜内破裂。
急性尿潴留：妊娠子宫，处女膜闭锁，阴道积血，婴幼儿肠道内粪块等都可致尿潴留。阿托品，654－2，普鲁苯辛，氯丙嗪，抗组织胺药也可致尿潴留。高热，昏迷，自主神经功能紊乱，癔病，低血钾等可为诱因。指检可发现肿瘤或粪块或男性前列腺（如肥大可见中央沟消失，可按摩而治疗）。急性尿潴留要与尿闭鉴别。
肾损伤：80－90％血尿。如血尿突止――血块堵塞肾盂或输尿管――可能致肾绞痛。腹膜后积血积尿――恶心呕吐，肠麻痹。小心合并脑胸腹骨等合并伤。
输尿管损伤：盆腔手术，全子宫切除术，宫颈放射，经输尿管操作等可致损伤。输尿管结扎－积水－萎缩－无症状。如坏死可3－5天出现尿外渗。注意输尿管阴道瘘和膀胱阴道瘘鉴别（阴道塞纱布，膀胱注入美兰，如无兰染，可否定膀胱阴道瘘）。
肾结石，输尿管结石：结石在输尿管下段时――膀胱刺激症状。95％结石X线上显影。要与胆囊炎胆石症，阑尾炎（有输尿管结石痛多在腰部，多突发，开始即为剧痛，有放射痛，可有尿路刺激症，一般不发热，右下腹深压痛与体征不符。尿中有红细胞）鉴别。临床上遇有泌尿道感染者就要想到可能有梗阻，幼年为先天性疾病，青年为结石，老年为肿瘤。
急性胰腺炎：
胆石移动学说。胆石性胰腺炎大便中90％找到结石，无胰腺炎的胆石症中10％大便中可找到结石。药物可致急性胰腺炎，如：呋塞米等利尿剂，磺胺类，激素，水杨酸，对乙酰氨基酸，吲哚美辛，异烟肼，利福平，西米替丁，苯乙双胍，硫唑嘌呤，泛影葡胺。避孕药，抗凝药等。甲状腺术后前列腺术后，脑术后可会发生胰腺炎。胃胰胆术后更会发生。腮腺炎病例15％可伴胰腺炎（自己写：是否比例太高了）。
休克原因：1坏死胰腺释放缓激肽，组胺，其他活性物质――小血管扩张，大量液体渗入腹腔2血液浓缩，血栓形成――肺栓塞――右心衰――心源性休克。3冠状动脉栓塞――急性冠状动脉供血不足和供氧不足――心源性休克。4水电解质酸硷平衡紊乱，中毒。
有关ARDS：2－7天出现，毒性物质作用于肺泡表面活性物质所致，提示病情严重。常表现为发热呼吸困难紫绀，PaO2下降，持续低血钙。
有关心功能：可受产生的心肌抑制因子所损伤，以及冠状动脉痉挛而受损而功能不全，以及产生肺水肿。
急性肾衰：多在前五天发生。休克致肾小管坏死，毒性产物损伤肾，DIC等是肾衰原因。
胰性脑病：10－25％有神经系统症状如谵妄，头痛，怕光，幻听，幻视，精神错乱，颅内高压。癫痫样发作，模糊。多在病後3－5天，可伴脑电图异常，可有脑膜刺激症及视乳头水肿。死亡率高。DM：血糖如显著升高考虑胰腺广泛坏死累及B细胞，多为一过性高血糖。
临床表现：
常自觉上腹部腰背部束带感。
如早期发生休克，提示胰腺大片坏死――胰卒中。
呕吐：80％起病即有呕吐，反射性。次数多者――坏死性，次数少者――水肿性。呕吐物含有血液时提示有消化系统并发症。
腹胀水肿性者轻，而坏死性者重。
血钙下降常在第2－5天，可历时两周。
第2，3天可出现脐部兰棕色淤斑―――Cullen征，两侧腰肋部也可以有――Grey－Turner征（宫外孕也可以有）。
血液浓缩，红细胞压积可大于50％。血淀粉酶6－8小时升高，24小时达峰值，维持48－72小时后下降。尿淀粉酶12－24小时升高，维持1－2周。持续不下降或下降后又升高提示又并发症。
X线：胸片（膈肌升高，可有胸腔积液），腹部平片（邻近胰腺的胃十二指肠横结肠扩张，肿大胰头大于胰体尾――左宽右窄的软组织致密影――小洋号征，也有胰体尾大于胰头――倒小洋号征，半数可见。）
腹水呈紫红棕色，淀粉酶大于1500单位，腹水容易抽出，量大――可能是坏死性。
诊断关键在于：1，急性上腹痛，一般解痉剂无效或早期伴有休克――要想到。2胆源性胰腺炎，女性多见有慢性胆石症史，腹痛多在右上腹，向右肩右肩胛角放射。持续剧痛，解痉剂无效。腹痛后有恶心呕吐发热。常伴有阻黄。3了解特殊类型胰腺炎特点，无痛性胰腺炎（老年，以休克，昏迷为主要表现，临床上老年休克者要小心），爆发或猝死型胰腺炎（戏剧胰，数分钟数小时死亡），也有以心脑肺肾功能衰竭为主要表现者而被迷惑。
胰腺炎左侧胸腔常有反应性积液。
胰腺炎为一种变幻莫测的全身性疾病。
鉴别诊断：
1胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫，穿孔。
2肠梗阻，尤为高位者难以鉴别，都有剧痛，呕吐。但梗阻为阵发加剧，肠鸣音亢进，X线有气液平。3急性肠系膜血管栓塞，腹胀明显，但腹痛不如胰腺炎剧烈，初始体征不明显，以后有腹膜刺激征，呕血和便血。有心血管病史，如老年房颤。
4肾绞痛
5急性胃炎，吐后腹痛缓解。
6急性心肌梗死，部分胰腺炎酷似心梗，如左上腹，心前区疼痛，胸闷，有低血压。心电图和心肌酶谱可以鉴别。
胆道
一，胆囊炎，胆囊结石
20－50岁女性多见，经产妇多见。
胆囊穿孔多在底部或颈部。
有时与十二指肠形成内瘘。
40－60％有右肩，右腰，右肩胛下角处放射痛（颈4神经纤维参与膈神经，放射所致）。
合并有胆总管结石者呕吐较剧。
一般无寒战，若有表示有胆总管炎或上行肝炎。
波阿斯征（Boas征）：右肩胛下角9－11肋骨区域皮肤感觉过敏。
尿多呈黄色，因为肝功能影响，进入肠肝循环的粪胆原不能完全转化为胆红素，入尿所致。
鉴别：穿孔。胰腺炎（小心胆囊炎与胰腺炎可以并存）。阑尾炎（高位阑尾炎－青壮年多见，疼痛渐重，不放射，Rovsing征阳性。而胆囊炎多中年以上，过去发作过，呈阵发性，有放射痛）。肠梗阻。冠心病（凡50岁以上有腹痛伴有心悸，心律失常者应常规ECG检查）。肝炎。肝脓肿。右下胸膜炎。右下肺炎。右侧肾盂肾炎。胆管炎。
二，胆总管结石和肝胆管结石
胆总管结石右原发和继发两种。
肝内结石以左半肝多见（左肝管长且成角大）。
多数有长期胆道病史。
80％以上突发剧痛，常伴有恶心呕吐（胃肠反射，胆内压升高）。2÷3腹痛后有发热。70％腹痛寒热后有黄疸，且多呈波动性。
肝胆管结石表现常常不典型，平时肝区不适，痛轻，不一定有阻黄，除非结石太多堵塞胆管，一定要小心。
要考虑原发胆总管结石肝外梗阻，也有考虑肝内和肝外胆管复合型梗阻。
直接胆红素明显升高，碱性磷酸酶也平行升高，如不升高考虑非阻塞性黄疸。尿黄，尿胆红素阳性。完全梗阻时尿胆原阴性，部分梗阻时可以阳性。
鉴别：
胰腺炎（多为初次发病，剧痛，持久，束带状痛）。胆道蛔虫（吐虫，便虫史，病前有驱虫不当史，多小于30岁，剧痛，呕吐，症征不符。）。心绞痛（多大于50岁，有心血管病史，常有诱因如劳动、兴奋、饱餐、大便等）。胰头癌（先有黄疸後有腹痛，进行性无痛黄疸。）。胆总管囊肿。病毒性肝炎。肝癌。胃癌。溶血性黄疸等。
重症胆管炎ACST
恶性肿瘤也可以致ACST。胆道结石、蛔虫、括约肌狭窄占98％。80％以上有胆道病史。
少部分人2天内即休克死亡，且休克前常无预兆。
梗阻在胆囊管――胆囊常大，无黄疸无肝大。
在胆总管――有黄疸有肝大有胆囊大。
在肝门胆管――肝大黄疸，胆囊不大。
在左右肝管――患肝大，多无黄疸，胆囊不大。
诊断：肝胆管结石合并感染出现休克或有下列五项：1，精神症状。2，P大于120次每分。3，白细胞大于2万。4，体温大于39度或小于36度。5，胆汁为脓性，压力明显升高。6，血培养阳性。
鉴别：穿孔。胰腺炎。心梗
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课堂转型读后感
读完《课堂在转型》，深深觉得教育的核心是“人”，教育的主阵地是课堂。为了每一个孩子的终身发展，要更好地掌握知识，还要更快地掌握学习方式。从“知识的课堂”到“能力的课堂”再到“创新的课堂”“生命的课堂”，课堂在转型，都关注了“学生”。课堂正进行着以学生为本、“以学定教”的革命。从教师如何“教”转变为学生如何“学”。课堂更是创造新知、激发创新潜能、实现心灵沟通的乐土。教育理念的更新，教师担当起协调、分析、整合等的重任。赢在课堂才能赢在未来。 回想以前自己的课堂，长期以来,受传统教学的影响,教师讲授多,学生思考少;师生一问一答多,学生探讨研究少;强求一致多,发展个性少;死记硬背多,鼓励创新少。这些倾向限制了学生与生俱来的个性和潜能,不利于创新人才的培养。作为教师,应该充分地正视这一问题,要在课堂教学中突出创新意识和创新精神。新世纪的人才,不仅要有较全面的素质结构,更需要具备创新的活力,以承担知识创新的重任,适应知识经济社会的需要。自己语文课堂教学不足是家长作风。民主、和谐的师生关系是实现教学目的的关键。良好的心境可以使人联想活跃、思维敏捷、激情勃发。浓郁的激情能充分有效地调动智力因素,释放巨大的学习潜能,极大地激发创新敏感性。因此,在课堂教学中,教师必须创设民主、平等的师生关系,营造宽松、和谐的课堂氛围,努力做到“教得轻松,学得愉快”,让课堂充满情感的碰撞、情绪的体验、生命的交流。其次是没有发挥学生的主体性。在讲读一篇课文时,往往从作者、背景、结构、中心到写作特色,步步为营,滴水不漏,让学生写作文,起承转合,不偏不倚,层层设防;学生做练习,.认为课堂应该是学生学习的场所，要变“授”为“学”。让学生成为学习的主人，变被动的学习为积极主动的学习。要着眼于人的全面长远发展。小课堂大视野，把“以人为本”作为变革课堂的原点，把守望儿童幸福，作为变革课堂的核心。现代课堂，以学生为本、“以学定教”。课堂的中心从教师、从学科转移到学生，强调学生学得完整，而不是教师教的完整。把课堂还给学生。“我们真的讲得太多了？”强调让学生与学生、与教师、与自己充分地议论，让教育走向对话。学生自己学得会的，或者部分学生自己学得会的，教师不讲。强调学生的学习方式不仅有“书中学”，还有“做中学”（即研究性、实践性学习）。我现在备课关注点不再是我自己能在哪个地方上的出彩，而是关注哪些是学生学得会的、哪些是学不会的，我会预先准备多套方案以应对学生突然迸发的奇思妙想。从文化认同到文化自觉，当教师的观念发生改变时，行为的跟进就水到渠成了。从“书中学”一种方式，到“做中学”两种学习方式并存。学生能够自己能学会的，教师不讲；尽可以暴露学生的潜意识，尤为关注学生“相异构想”的发现与解决。“学生先学”，还强调学生先学的方式。“教学有法、教无定法”。到“教师为了不教”“讲是为了不讲”。以学为中心，基于预学单科前、课中、课后做学教合一。以预学习为基础，以小组活动为基本形式，教师少讲，学生多动的课堂教学。学生真正成为学习的主人。建立起了课堂教学的四大基本环节：预学、讨论、展示、检测。开始相信学生，并放手把课堂的大部分时间让给学生。“让教室成为学室”。学生带着问题走进课堂，要带着更多、更高级的问题走出课堂。只有这样，才会有怀疑的精神的树立、独立思考能力的发展。一节课下来，如果教师没有学到东西，这节课就是失败的。变教的课堂为学的课堂，首先必须把课堂真正还给学生，让学生在课堂里动起来。教师少教，学生才可以因此而多学。学生8成（32分钟），教师2成（8分钟）。一堂课只讲8分钟。这就是釜底抽薪的颠覆性措施。教师让出“舞台”之后，角色发生变化，从“自编自导自演”退居二线，专心做好“编”和“导”。这“编”就是教学设计，这“导”就是上课时观察学生的学习状况，通过分析及时进行点拨、指导。预学环节是保证课堂有效学习的前提。逼着教师在理念上、学识上、实作上适应学生的学习，做好学生学习的伙伴。“教”的课堂变成了“学”的课堂，学生学习的自信心、习惯、兴趣获得了大大提升，学习负担减轻了；教师和学生的关系更融洽了。连师生的脸色都变得生动了。以学定教的课堂转型，将朝着以学生的学习为重心这一核心内容发生转型。要么是鼓励学生自觉学习，要么是探索班级体制下不同类型的学生如何区别对待。课堂教学开始与学生的独立学习和预学准备，开始于老师了解学生知道什么和能做什么。美国德.鲍拉说：“教重要的在于听，学重要的在于说。”课堂转型最为核心的一句话就是“以学生的学习为重心来组织教学”。着力点从教师如何“教”转变为学生如何“学”，做到以学定教。都将朝着以学生的学习为重心这一核心内容发生转型，也就是“以学定教”。教师要钻研每一堂课，这一点可能是潜在的一个生长点。 我的课堂教学还存在着比较明显的问题。第一，课堂要求总体上还是有点偏高，学生负担还是有点重。第二，学生的独立分析和探究常常是被窒息的。第三，至今，学习的兴趣和幸福感还不是多数学生的事情。任何一种教学改革，如果能够激发学生的兴趣和爱好，能够让学生产生对自身水平的挑战性期望，它所带来的学习效果一定是最好的。合适的学习时间和有效的学习机会结合加上教师的针对性教学。所以教师的
全球化与中国国家转型 读书笔记 AUTUMN
《全球化与中国国家转型》读书笔记 在过去的二十年中，可以说中国急剧地全球化了，而作为一个人口最多的国家，中国必须更好地把握全球化带来的机遇。全球化给中国经济与政治的各方面带来了突变。在中国的全球化进程中，显然邓小平的南巡讲话是一项极为重要的举措，它使得改革开放的政策后资本主义作为一种主要的经济发展方式成为合法的。南巡讲话引发了持续性的经济增长和中国全球化的加速，最直接的经济作用是1992年以后流入中国的外商直接投资呈爆炸式增长。 另外，中国的全球化不仅为外商投资和对外贸易所推动，而且也为信息社会的迅猛发展所推动。在书中的一系列图标和数据已经足见一斑。 但是除了大量的经济利益，中国也经受着诸多曾经预料的和未曾预料到的社会、政治后果。失业问题严峻；经济转型也削弱了国家的伦理基础，导致人民对政府的信任减弱；而党政官员腐败的许多形式都与全球化关系密切，其中走私这一例就非常严重。所以，全球化越深入，所带来的挑战也就越多越严峻。 全球化所产生的力量彼此矛盾，由此需要改革派领导人采取保守主义的全球化策略。作为领导人，必须把政治风险最小化，而且应该能很好地代表各方利益。领导人不仅必须使国家适应新的条件开发额外资源，提高政治合法性。此外，还必须把现代性表达为中立和普遍的范畴。而中国的领导人也应该有选择地输入西方国家产品。这也是领导人在变革国家时选择西方国家的经济产品而非政治产品，因为还必须考虑的问题是：对中国的适用性如何？对输入产品又要有怎么样的创新？。。。。。。等等一系列的问题。而在历史的回顾后，让我认识到：中国的政治精英其实一直都在试图找到一条捷径来复兴中国的尊严，而且他们一直认为应该建立一个强大的现代国家，才能够以最有效的方式追求财富和权力，并且为人民服务。那么要避免政权崩溃的命运，领导人必须要推进激进的经济改革，不断为人民提供经济福利由此扩大政治合法性资源。其次不推动任何政治改革由此控制社会力量与政治过程或者表达政治需求的机会。而这次激进的经济改革就是从邓小平的1992南巡讲话开始。他围绕了改革开放政策作出了多次讲话也遭遇了史无前例的全国性影响。这首先带来了经济的快速发展，给广大人民群众提供了大量好处，使民众情感增强来提高自身的合法性。其次，江泽民及其同僚设法解决社会政治稳定问题，再次增强政权的政治合法性。其三，国家统一成为最敏感的话题，香港澳门的回归容易地唤起人们的爱国主义情感，对增强江泽民领导权威的有利影响不可低估。邓小平坚持
《银行转型》读后感
推动业务转型把握时代机遇 ——读《银行转型2025》有感未来十年，中国银行业将面临前所未有的挑战。来自互联网、实业、房地产行业的跨界竞争者持续涌现，数字变革带来的行业转型升级是各大银行必须把握的历史发展态势。而在我国大环境下不断转变行为的消费者，即将抛弃在洪流中未做出敏捷变革的银行团队。在《银行转型2025》一书中，作者着力强调“存量提升、增量创新、能力重塑”三大关键词，而高效和灵活对银行的重要性将达到前所未有的程度。我们必须充分依托金融平台优势，力争打造把握时代机遇的先进股份制银行。 一、巩固基础能力，打造差异化经营特色 在巩固基础能力的过程中，网点的客户拓展能力、业务效率提升是拥有大量实体网点资源的银行面临的难题。波士顿咨询在欧洲和美国市场研究中，网点分销成本几乎占据银行运营成本的一半，中国也是类似的情况。我行在XX地区网点基数大，分布广，但部分网点由于位置、人员、业态的各种原因导致营运低效。对大连地区来说，需要着重判断网点各区域布局是否合理、网点营业能力是否高效。对低效网点进行具体诊断，并通过相应措施促进网点营运效率的提升。 零售银行和公司银行业务是银行业的基础业务。零售业务能够给银行提供稳定、低成本的资金来源，能够平衡对公业务和同业业务的波动性和风险。2014年，零售银行业务收入占比33%，预计在2020年，零售银行业务将上升至35%。其中，小微贷款、消费贷款、理财等业务将成为主要的增长点。银行在支付转账、储蓄、贷款、投资、咨询等各项个人金融业务中面临着来自其他金融机构和非金融机构的竞争。在未来，银行必须从客户需求出发，不仅通过网点、客户经理了解客户，还要通过“互联网+”时代中的内外部各种渠道网络和数据了解客户。客户获取需要满足其生活诉求，包括从不同生活场景、多样服务渠道接近客户。借助不同机构之间的渠道进行合作、共享数据资源，能够快速、经济地获取客户信息。而对于产品开发、服务设计，必须创造更为快捷的应变措施和低成本的交付方式，争取在某一环节上深耕细作，打造精品服务和差异化经营特色。 建设精品私人银行是差异化经营的前进方向，提供数字化服务及定制化投资
波兰尼大转型读书笔记
读书随笔—波兰尼的《大转型》 卡尔·波兰尼（Karl Polanyi）出生于19世纪80年代的奥匈帝国。他终其一生致力于寻找一种人道主义的新社会：一个欣欣向荣、但经济标准和价值并非至高无上的社会，一个公有共享且不是马克思集体 主义的社会。 波兰尼努力破译他所处时代问题的答案，首先因为他是一个艰难时世的见证者。他目睹了金本位制的崩溃、充分就业的瓦解、法西斯独裁的崛起、两次世界大战的惨剧、罗斯福新政与斯大林五年计划，以及自由放任主义的损害和凯恩斯预算干涉主义的胜利。经历了众多的灾难，热情而富于使命感的波拉尼转向历史和比较的证据以确认社会 脱节的经济原因。 波兰尼揭示了市场资本主义并非仅凭演化力量就可以实现。其实，市场资本主义的起源是由于国家权力的占有者一方出于有意的努力和战略利益的考虑，创造出了最适合于市场经济的各种制度及管理上的安排，其中尤为重要的是劳动力的市场化。因而，资本主义以及作为其必要条件的劳动力的商品化都是一种政治上的建构。在波兰尼眼中，“市场是政府一方有意的、并且常常是暴力介入的结果。这个
政府出于非经济的目的把市场组织强加于社会之上。”波兰尼根据人类学研究成果指出，市场虽然是调节经济生活的一个非常古老的制度，但是在现代社会之前，从未成为社会经济组织的中心，甚至很少成为重要的制度。19世纪之前的人类经济活动史表明，除了体现市场功能的交换之外，人类经济活动方式还有互惠、再分配以及家庭， 后三者甚至是主导性的。 在此，波兰尼的矛头直指亚当·斯密开启的古典经济学。正是亚当·斯密这样的思想家提出，社会劳动分工依赖于市场的存在，或者，像他所说的那样，社会劳动分工依赖于人类“以此物换彼物的倾向”。这句话后来产生了经济人的概念。而实际上，亚当·斯密关于早期人类之经济心理的见解，与卢梭关于原始人之政治心理的观点一样，都是错误的。劳动分工，作为一个与人类社会同时出现的现象，源自于性别、地理和个人禀赋这些事实上的固有差异；而所谓的人类天生倾向于交换的说法，几乎完全是虚假之言。波兰尼认为，在传统社会里，利润的想法是受到禁止的；临机应变和讨价还价行为会被谴责；慷慨的赠予是一种美德；所谓的以物易物、实物交换和对换的自然倾向是不会出现的。经济制度实际上仅仅是社会组织的一个职能而已。“尽管19世纪的学术界主旋律如此执着，但通过交换获益和得到利润从未在人类经济中发挥重要作用。尽管自石器时代晚期以来市场制度相当普遍，但其对于经济生活来说不过是偶尔发挥作用。”
医学影像学-急腹症课堂测试题答案
医学影像学-急腹症课堂测试题（A卷）姓名班级成绩 单选题（每题1分，总分10分） 1.急腹症首选的影像学检查是（A ）。 A．腹部平片 B．B超 C．CT D．MRI E.钡餐 2.下列急腹症的平片影像，错误的是（D） A．消化管内“气液平” B．隔下游离气体 C．肠壁间距增宽D．肝顶部或胃底部与膈肌之间显示结肠袋影 E．空、回肠换位症3．关于肠梗阻的X线表现，哪项描述是错误的 ( B) A．肠腔扩张积气 B．腹腔内游离气体 C．肠腔内积液 D．肠腔内可见多个液平面 E．胃、结肠内气体少或消失 4.立位腹部平片诊断消化道穿孔的依据是：（E） A、腹腔内有阶梯状液平 B、结肠内有液体影 C、胃泡内气体影小 D、膈肌抬高 E、膈下见到新月形游离的气体透光影 5．脾局限性包膜下积血的CT表现中，哪项不正确：（ B） A．呈新月形或半月形病变，位于脾缘处 B．呈圆形或椭圆形病变，位于脾内 C．相邻脾实质受压变平或呈内凹状 D．新鲜血液的CT值略高或相近于脾的密度 E．对比增强扫描脾实质强化而血肿不强化 6．绞窄性小肠梗阻的常见原因有：（ E）
A．扭转 B．内疝 C．套叠 D．粘连 E．以上都是 7．消化道穿孔最常见病因为：（B） A．消化道肿瘤 B．消化道溃疡 C．消化道结核 D．消化道寄生虫 E．消化道憩室 8．关于绞窄性肠梗阻的X线及CT表现，哪项描述是错误的：( B ) A．肠腔扩张积气，肠壁增厚、黏膜皱襞增粗 B．腹腔内游离气体 C．肠内积液、液面较高 D．X平片上出现：“假肿瘤”征、“咖啡豆”征或空-回肠转换征 E．CT表现：肠壁增厚，肠壁密度增高，肠系膜增粗、模糊、聚集呈缆绳征9．在急腹症中，腹部CT平扫优于x线平片检查，下面哪项不正确：( E) A．能发现腹腔少量游离气体 B．能早期发现腹腔积液并能大致了解其性质C．能早期发现实质性脏器大小及空腔脏器管腔大小改变 D．直接显示腹腔内肿块结构，有无钙化、坏死液化等 E．CT平扫均能明确诊断，可代替x线平片检查 10.腹部X线平片，下列那种疾病于隔下可见到游离气体：（E） A．肾癌 B．腹腔感染 C．胃癌 D．肝硬化 E．消化道溃疡穿孔
读书笔记 读《学校转型—北京十一学校创新育人模式的探索》后感[学习资料]
读书笔记读《学校转型—北京十一学校创新育人模式的探索》后感 1.点亮心灯，理念先转型 香港中文大学（深圳）校长徐扬生院士，在谈及什么是好的教育时，他说“教学是一种心灵的感动，而非灌输知识的手段，学生是教育者试图点亮的一盏灯，而不是去注满水的一只杯子。”李希贵校长在此书中也说“教育的另一种诠释是发现和唤醒”，无怪乎他在书中的第一章就谈了“教育的价值选择：让每一位学生成为自主发展的主体”的话题。 育人理念陈旧模糊，学校就不可能真正转型。从书中随处可见的“育人目标”、“学生提案”、“学生自我负责教育机制”、“校园机会榜”、“校长奖学金”、“咖啡厅董事长”等可知，学校是真正属于学生的大舞台。经过几年时间的努力，北京十一学校已初步形成了相互作用、和谐共生的校园生态。 有了适切的育人理念，才能制定出准确的育人目标，由此才会选择最优的育人策略，最终产生良好的育人效果。那么学校转型，应从理念转型起始，吸收、沉淀、论证、归纳，扎扎实实走好第一步。 2.成为自己，关键在课程 十一中学构建分层、分类、综合、特需相结合的课程体
系，满足全部学生的发展需求，让学生成为自己，做最好的自己。课程的构建，又以课程的校本化实施为重中之重，通过重组、补充、取舍、替换、拓展和调整等策略对课程进行适当的处理，使之更加适合学生学习，也更契合学校的育人目标。 崔永元曾说：“让孩子们觉得学校是他们的，我认为这件事太重要了。因为教育的最终目的就是这样，当孩子们在学校时认为学校是他们的，当他们走上社会时，他们才会觉得国家是他们的，才会真正做到‘匹夫有责’，否则他们永远只是旁观者。”人之所以喜欢一件事情，其中一个很重要的因素是源自于自我的认同和选择。十一学校努力让课程成为学生最喜欢的活动之一：仅数学就有九个层面的课程可供不同需求的学生选择，围绕学校育人目标“志远意诚、行圆思方”设置的综合实践课程充满自主性和选择性，真正能够启动学生发展的内动力。正如李希贵所说：“所有的选择，都因为我们的立场。没有学生立场，选择就不会是真正的教育。” 3.目标一致，资源来补充 书中有句话令我印象深刻：“致力于统一目标，而不必奢望统一思想。”我们应该清楚并坚守课程改革的重点和重心，把气力用在最要劲的地方。 十一中学对资源的配置、优化、运用令人艳羡，这也是
医学影像学第十二章-急腹症--练习题
第十二章急腹症练习题 一、单选题（本题共9个小题，每小题4分，共36分。） 1. 腹部平片的简称是（） A．IVP B．KUB C．PCN D．PTA E．PTC 2．下列急腹症的平片影像，错误的是 A．消化管内“气液平” B．隔下游离气体 C．肠壁间距增宽 D．肝顶部或胃底部与膈肌之间显示结肠袋影 E．空、回肠换位症 3．绞窄性小肠梗阻的常见原因有：（） A．扭转 B．内疝 C．套叠 D．粘连 E．以上都是 4．三岁小儿，钡灌肠发现直肠局限性狭窄，近端肠管明显扩张，诊断应考虑为（）Ａ、先天性肛门闭锁 Ｂ、急性肠套叠 Ｃ、乙状结肠扭转 Ｄ、直肠癌 Ｅ、先天性巨结肠 5．肠套叠的X线表现中，哪项错误：（）
A．腹部造影与平片可见软组织块影 B．钡灌肠套叠头部呈充盈缺损阴影 C．钡剂排出后附着于黏膜皱襞的钡剂显示为螺旋弹簧状 D．肠套叠也可有不全肠梗阻或梗阻的表现，肠管扩张或气液平面E．空气灌肠检查时，套叠头部呈充盈缺损阴影 6．消化道穿孔最常见病因为：（） A．消化道肿瘤 B．消化道溃疡 C．消化道结核 D．消化道寄生虫 E．消化道憩室 7、食管异物最易停留的部位是：（） Ａ、食管入口处 Ｂ、主动脉弓压迹处 Ｃ、贲门口处 Ｄ、食管中下段 Ｅ、左主支气管压迹处 8．在正常腹部平片上见不到的软组织影是：（） A．肝脏 B．肾脏 C．肾上腺 D．腰大肌 E．胰腺 9．脾局限性包膜下积血的CT表现中，哪项不正确：（）A．呈新月形或半月形病变，位于脾缘处 B．呈圆形或椭圆形病变，位于脾内 C．相邻脾实质受压变平或呈内凹状 D．新鲜血液的CT值略高或相近于脾的密度 E．对比增强扫描脾实质强化而血肿不强化
大转型读后感
关于政府适当干预的思考 波兰尼《大转型》读后感 新自由主义经济一直倡导自由市场，强调“看不见的手”的理论，但是无论是从19世纪的英国“圈地”运动带来的灾难，还是20世界和21世界的两次大的全球经济危机，我们都不难发现，完全放任的市场总是会有失灵的时候。波兰尼在《大转型》中有了大量的篇幅描述了自由主义市场的失败，他也一再的强调，完全“脱嵌”的市场经济是乌托邦式的。 波兰尼详细论述了英国的“圈地”运动，他赞赏都铎王朝和斯图亚特王朝对于“圈地”运动的干涉主义，认为“反圈地立法虽然没能完全阻止圈地运动，但也并不是完全无效的”，人们不该忽视它的作用。同时，通过对地方市场和邻里市场的叙述，我们看到，国家的干预才真正是国内市场的根源。国家干预经济的主要原因： 1、社会保障问题 经济法则来源于自然法则（羊与狗的例子），自然选择认为必须有贫困的人存在，只有贫困的存在，才会有为了不挨饿而努力工作的人。同时，经济学认为，财富的增长必然伴随着贫困的发生。为了缓解经济发展所带来的种种负面影响，必须有一个强有力的机构来解决贫困问题，政府的几乎强制的再分配能极大的减少贫困的发生，防止社会的崩溃。 2、劳动力、土地、货币的虚构商品性 从根本上来说，劳动力只是人的技能的一种体现；土地只是自然的一种形态；货币本身可能并没有价值，他们都不属于商品。然后劳动力、土地、货币（资本）却是现代经济最重要的元素。把他们当作商品，使得市场经济系统完全凌驾与社会系统之上，换句话说，使得人们完全以逐利而存在，失去了个人的价值，最终导致社会的消失。 3、金本位制度的缺陷 早在19世纪工业革命时，金本位制度就发生过严重的危机。金本位制度的缺陷拿到现代来看，就是各国货币币值的不稳定状况。货币币值的不稳定会严重损害全球化的贸易，尤其是会对经济实力较差的发展中国家造成重创。因此，需要有政府采取适当的措施，保护本国的货币不受打击。 4、市场自发调控的苛刻条件 经济学对完全市场的假设条件太过苛刻，完全竞争、信息对称、稀缺性，在现实世界中这些都很难实现，所以完全放任的自由市场常常会使得经济陷入危机。在现实经济中，政府的角色就显得尤为重要，不管是在预防危机还是应对危机方面。 我国目前正处于经济的告诉发展期，也正是社会的转型期，市场机制尚未成熟，国家的干预也更加重要。我国政府干预的主要方向： 1、
公共领域的结构转型 读书笔记
公共领域的结构转型——哈贝马斯 前言： 18世纪，德国启蒙运动后期产生的社团组织具有进步意义，通过招募私人成员自愿组成。在一定程度上把市民排斥在外的协会里，后来社会的政治规范贯彻实施。 法国大革命的冲击，原本以文学和艺术批评为特征的公共领域逐渐政治化了。直到19世纪中叶，舆论报刊繁荣、对抗官方检查制度。检查制度的实际功效，仅仅在于把文学和批评在一定程度上投入政治漩涡之中。 （1848欧洲反对君主政体的一系列共和派的叛乱。1848年1月革命运动首先在西西里岛掀起，然后扩展到法国、德国和意大利诸国，以及奥地利帝国。法国的革命取得胜利，建立了第二共和，确定了普选权。在中欧，则出现自由政治改革和民族统一之类的运动。然而，军队仍忠于王室，君主不久即重建其政权，废除大部分承诺的改革。叛乱最后都以失败告终，自由主义者自此觉醒。） 1848年革命的失败标志着早期自由主义公共领域的结构已经开始转型。 19世纪英国的大众自由主义，对阶级的形成过程、城市化过程、文化动员过程进行研究，文学公共领域由大众传媒和大众文化操纵的领域转型。 传统民众文化中，激进知识界的影响，独特组织形式和行为方式的新政治文化：平民公共领域以资产阶级为参照，但是是资产阶级公共领域的变称。增加了解放潜能。（只是不具备资产阶级社会公共领域的前提） 民众被资产阶级、贵族排除在外，来衬托他们的背景。所以民众才是构成代表性公共领域的前提条件。（辩证关系） 18实际，当资产阶级私人转变为公众，进而成为一种新型公共领域的载体时，代表型公共领域的成规旧俗便瓦解了。 排解机制在进行分野和压制的同时，唤起了无法排解的对抗力量。 公共领域本身就带有父权特征。（女性和没有独立地位的男性从中排挤出去。） 女性争取公民权不是改变阶级机制，不仅深入到经济制度而且也深入到私人领域的核心（小家庭内部空间）性别决定了政治公共领域的结构以及它与私人领域的关系。 既然女性主义者的斗争已经使女性赢得了几乎所有的正式公民平等权，此时凸显出来的对立就是男性形象塑造的平等和女性所应有的真正的社会地位之间的对立。 福柯将权力话语的形成规律视为总是能构建出“他者”的排挤机制。
普通外科学(医学高级)急腹症的鉴别诊断章节练习(2014-08-22)
1.问答题患者，男性，30岁，餐后参加搬砖劳动，突然脐周剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血。体检：急性痛苦病容，大汗淋漓，喜取胸膝卧位，Bp10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，P120次/分，T37℃，R30次/分。心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸音减弱，左侧腹稍隆起。轻度腹肌紧张，并有压痛、反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音减弱。直肠指检未见异常。为确定诊断需做哪项辅助检查?最可能的诊断是什么? 参考答案行腹部立位片检查，可见孤立胀大的肠袢，远端肠腔空虚，近端可见肠管积气或液气平。最可能的诊断是急性小肠扭转。 2 腹痛、呕吐、腹泻，腹软()突发腹部剧痛，全腹肌紧张、压痛、反跳痛()黄疸、高热、腹痛，右上腹压痛()腹痛、呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，X线片小肠内见液气平() A．急性阑尾炎 B．胆总管结石 C．急性胃肠炎 D．急性肠梗阻 E．溃疡病急性穿孔 3 腹膜炎合并血尿淀粉酶升高()转移性右下腹痛()上腹部阵发性绞痛()板状腹、膈下有游离气体() A．胆道蛔虫病 B．急性胰腺炎 C．胃十二指肠溃疡穿孔 D．肠梗阻 E．急性阑尾炎 4.问答题简述诊断性腹腔穿刺的适应证、禁忌证参考答案 对诊断不确切的急腹症均可采用，特别是疑有内出血者，以及弥漫性腹膜炎病因不清、病人不能准确表述病史和症状者。对严重腹...【查看详解】5.填空题急性胆囊炎、胆石症的腹痛可放射至______________，输尿管下段的结石可有_______放射痛。参考答案右肩或右肩胛下角、会阴部6.填空题阵发性腹痛，肠鸣音亢进，停止排便排气应首先考虑____________。参考答案急性肠梗阻 7 移动性浊音阳性见于() A．腹腔内粘连 B．腹腔内积血 C．腹腔内积脓 D．腹腔内积液 E．腹腔内积气 8 腹痛系下列神经受刺激的一种反映() A．腰3～骶部神经 B．内脏交感神经和迷走神经 C．膈神经 D．胸6～腰1脊神经 E．喉返神经 9 患者，男，46岁，餐后上腹痛26小时来院，诊断为弥漫性腹膜炎，中毒性休克。家属听医生交代，认为诊断不十分清楚，预后不良，不同意急诊手术治疗，医生应()
《学校转型》读后感
《学校转型》读后感 寒假里，我读的第一本书是学校发的《学校转型》，这本书是北京十一学校校长李希贵今年的呕心沥血之作，读完之后，我感觉自己的教育理念转换的实在是太慢了。幸好这本书的出现，让我能够紧跟教育发展的新需要，作出自己应有的转变。 本书中给我印象最深的一句话是:当我们走过一片森林，只会感叹森林的壮观，却对每棵树的情况语焉不详。就如同我们过去只关注学校办得好，但对每名学生发展得好不好缺乏关注。但是，校园不比森林，我们没有权力通过竞争去实现优胜劣汰，而是要发现每棵树独特的生存需求和生存价值。 李希贵校长和他的团队，历时多年，精耕细作地进行了一场震撼人心的改革，带来了学校生态的全面转型，让每一位学生的个性充分发展成为了可能，也让每一位教师在这场变革中找到了更深层次的责任和更崇高的使命。这本书展现了十一学校这场以课程改革为引领的学校转型的方方面面。在书中，我能感受到改革者的坚定信念和胆识魄力，能体会到改革的酸甜苦辣和坎坷曲折，更能分享到改革中的思考、智慧、创意和感动,同时也在这本书中获得更大的勇气和更多的启发。 有学者经过调查提出，教师成长是教师学会教学，不断习得与教师有关的角色期望和规范的社会化过程，也是逐渐形成教育实践知识和智慧的过程。教师实践知识和智慧的形成与发展大致经历这样几个阶段：从初任教职时理论知识、实践知识的匮乏，到从教后对教学应
对策略的探求，实践知识和智慧逐渐丰富，并随着专业知识和智慧发展缓慢而步入“高原期”，通过采取适时而有效的措施，实现知识与智慧的持续增长。 在战略改进领域提到“课程是学校最为重要的产品，也是学校的核心竞争力”，“课堂改变，学校才会改变；课堂高效，教育才会高效；课堂优质，学生才会卓越；课堂创新，学生才会创新；课堂进步，教师才会成长”。 实际上，课程结构的科学与否，在很大程度上影响着专业化教师的培养质量和水平。教师教育要能最大限度地满足学生的学习需要，促进学生的发展，就必须改革现行的培养模式，实行课程结构样态转换。课程结构体系要由以专业教育为主线转向以课程为中心；课程的实施与管理要由学年学分制转向学分制；课程结构样态要由目前的线性单向转向现代教育理念下的网状有向课程结构。无论师范专业还是非师范专业的学生，都可根据网状有向课程提供的可能，实现自己的职业理想。体现时代要求和专业化特征的教师教育课程体系主要包括通识教育课程、学科专业课程、教育理论课程和教育实践课程。 我国的教师教育已经进入重要的转型期，需要在制度和政策上有所突破，制定科学的发展战略，进一步推进教师教育的改革与创新。因此，越来越多的学者对于教师教育给予关注，从多方位、多视角进行了研究。 一位老师，除了教书育人以外，还应为学生的成长服务，让学生在教室里实现完美蜕变。学校要转型，教师要转型，自己也要角色转
急腹症的超声诊断与鉴别诊断
急腹症的超声诊断与鉴别诊断 腹腔内、盆腔内及腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。分类急性炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎急性梗阻化脓性胆管炎急性胰腺炎、急性盆腔炎急性穿孔：急性胃肠道穿孔急性梗阻及急性狭窄：胆道蛔虫、胆管结石肠梗阻、肠套叠输尿管结石卵巢蒂扭转急性出血：腹主动脉瘤破裂、腹部卒中肝、脾破裂异位妊娠破裂卵巢滤泡、黄体破裂 诊断方法详细询问病史观察病人的全身状态和各种表情。例如：内出血---病人面色苍白、头出冷汗，四肢厥冷、行动缓慢、轻度不安。炎症---腹痛剧烈、常呈被迫体位，活动受限、呼吸受限。梗阻---肠型或局限性不对称性的肿块。超声检查 1、检查方法：病人一般不需特殊准备，探测盆腔需充盈膀胱时，可通过导尿管注入无菌生理盐水300ml使膀胱充盈。 2、常规扫查：⑴对腹腔脏器全面了解，根据病史重点检查。 ⑵变换体位，探头适当加压。⑶确定病变后，注意有无并发症存在。3、腹腔游离气体的扫查：线阵探头、肝前、膀胱上方（抬高臀部） 超声检查的局限性：胃肠内气体的干扰。
病变早期如炎症，超声诊断较困难。胃肠穿孔部位不可能直接显示。 急性阑尾炎临床表现：转移性右下腹痛，正常阑尾直径≤7mm，超声不显示（有报道：国内显示率约61%）。 病理分型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及 穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿 鉴别诊断：阑尾炎应与下列疾病鉴别--1、输尿管结石2、宫外孕3、卵巢肿物蒂扭转4、急性盆腔炎5、黄体破裂6、小儿肠系膜淋巴结炎 急性阑尾炎急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液 急性阑尾炎阑尾区见一长条状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液。慢性 阑尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。慢性阑尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。急性胆囊炎 临床表现：上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。一、胆 囊的生理解剖 正常胆囊：长度7--9cm ；宽3—5cm；容量40—60ml。肝细胞每日分泌600-1000ml胆汁功能：储存、浓缩、排出胆汁。二、检查方法
民主转型读书笔记
关于民主转型的读书笔记 20世纪70年代以后,世界范围内的民主化浪潮兴起,这次民主化浪潮被称为“第三波”。20世纪50年代发端于美国的政治发展理论也在被时代不断地赋予新的内容。在当前经济全球化的形势下,民主制度本身的价值已经被全世界人民所认同,很多国家摆脱了旧有的权威政体而建立了民主制度。但是这些新兴的民主国家面临许多困难,初生的民主制度也受到了挑战。因此,很多学者将注意力重新转移到民主上来,他们开始关注专制政体如何向民主转型,以及已经建立的民主制度如何持续和巩固。我读了塞缪尔?亨廷顿的《第三波——20世纪后期民主化浪潮》、林茨和斯泰潘的《民主转型与巩固的问题》以及拉里?戴蒙德的《民主的精神》之后，想就民主的几个问题进行讨论和分析。 一、民主和民主转型的概念 民主是当今时代政治生活的主题词之一，尽管对其内涵以及具体实践还存在很大争议，但民主已经成为一种普世价值却是不能不承认的事实，纵然有很多人指出民主的弊端，但恐怕没有那个政权敢说自己是不民主的。而民主不是从来就有的，这又涉及到由非民主政体向民主政体过渡的问题，也就是民主化的问题，在《第三波》中，亨廷顿归纳历史上的民主化过程，划分出三次民主化浪潮，即1828年到1926年间的第一次民主化长波，1943年到1962年间的第二次民主化短波，以及1974年至今的第三波民主化，而在各次民主化过程之间还伴随着两次回潮，许多新民主政体又退回到非民主政体，尽管如此，民主国家的数量还是增加了，用作者的话说就是“进两步推一步”，总体上还是进步了。在本书中，亨廷顿主要从现实层面上定义民主，赞同熊彼特的定义，即民主是这样一种制度安排，“个人通过竞取人民手中的选票而得到做出决定的权力”①，在这里，重点关注的民主的程序性意涵，而暂且不考虑民主作为政府权威的来源，以及作为政府所服务的目的这类含义。而相对于民主，作者将民主政体的反面统统归结为威权主义政体，尽管具体国家存在很大不同，但确实都能体现出权力集中等非民
成名的想象 读书笔记
《成名的想象——社会转型过程中新闻从业者的专业主义话语建构》读书笔记 陆晔和潘忠党合著的论文《成名的想象——社会转型过程中新闻从业者的专业主义话语建构》采用实地考察，通过分析实证材料，探讨了新闻专业主义在中国新闻改革的特定社会情境下面临的三种推拉力量——党对媒体的控制、市场对媒体的诱惑和支配、专业服务意识对媒体自主的压力。 文章的切入角度是“探讨新闻从业者在社会转型期如何建构和表达他们的专业理念”，这个角度被成为“成名的想象”。那么到底怎么理解“成名的想象”？记者成名是一个无法界定的概念，关系到了媒介角色、社会功能、新闻生产过程等等非常丰富的内涵，因此这篇文章探求的并不是什么是名记者或者如何成为一名名记者，而是新闻从业者怎样想象自己的名望，即对新闻从业者的角色期待。 一、研究内容 这篇文章并不难读，原因之一是文章所讨论的问题和现象是读者能够理解或者有所感受到的。例如专业主义的西方根源，它对中国当下新闻体制的改革算得上一种推动力量，但却不能照搬西方，同时又在市场化过程中面临另一重威胁等等。类似的探讨最终总是会汇集到中国的新闻专业主义现状之上，如众所周知，一面党性原则的政治宣传体制，一面是肆无忌惮的市场经济浪潮，新闻从业者内心纵有各种类似新闻专业主义的理念，也难避免重重压力、诱惑。上述问题在今天看来依旧没有解决，因此文章的可贵之处在于其强烈的现实关注价值，将大家熟悉的问题通过一种系统化的、科学的理论分析和提炼，加深大家对这些问题和现象的深入思考。 1.1党对媒体的控制 文中引用的著名新闻史学家宁树藩所说的，“中国新闻记者的出现，是在西方大炮轰开中华封建帝国大门之后。当他们的手开始拿起笔杆的时候，他们的脚便踏在正孕育着巨大变动的大地上”。民族和国家的危亡唤起了他们强烈的社会责任感和历史使命感，“家事国事天下事，事事关心”成为他们的办报议政传统。 中国共产党的新闻事业，部分继承了启蒙的传统，但在制度上彻底改变了传媒与国家的结构关系，将以天下为己任的办报人定位成党的意识形态的承载者和宣扬者。 例如文章在谈到“正式”与“非正式”同行认可方式时，讲到成名传统，列举了一系列以抓住宣传政策为“主题”，写出有影响作品而成名的新闻工作者，包括穆青、范敬宜、艾丰、郭超人等，集中反映了70年代“忠诚的党的新闻战士”这个成名的传统。 宣传体制带来了一系列清规戒律，主管宣传部门给新闻宣传单位下达了的各种指令和禁令，不难联想到中国新闻界的一条规定“同级党报不得批评同级党委”。新闻从业者即使心生反感，也不得不从于党在议程设置上具有的最高权威。 文章也就此提出了一个概念“收编”，官方“收编”新闻工作者及其实践表现在建立各种专业奖励和提拔，而奖励和提拔的重要标准又是正确宣传党的方针、政策。新闻改革中，新闻实践者也在与这种控制进行着反抗。正如文中所提到的另一个概念“反向收编”，文章以《东方时空》、《焦点访谈》、《新闻调查》等揭秘新闻栏目将宣传体制的要素转变为话语和新闻资源为例，论述了新闻实践者不直接对抗主导意识，反而以对“批评报道”和“舆论监督”的要求化为正当化基础，以“反腐败”和“健全法制”等政策来建构话语。 在宣传模式下，新闻从业者的专业角色得不到尊重，新闻内容的生产必须面对宣传部“审
常见急腹症的影像学表现
常见急腹症的影像学表现 发表时间：2014-08-19T14:12:43.200Z 来源：《中外健康文摘》2014年第26期供稿作者：封新利刘守福 [导读] 急腹症是腹部急性疾患的总称，是外科常见病、多发病。临床上一般起病急、病情重，需要准确而及时地作出诊断和治疗，否则后果及其严重 封新利刘守福（山东省淄博市中心医院北院区放射科 255031） 急腹症是腹部急性疾患的总称，是外科常见病、多发病。临床上一般起病急、病情重，需要准确而及时地作出诊断和治疗，否则后果及其严重。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、泌尿系结石、腹腔脏器破裂等，范围广泛，涉及到消化、泌尿等多系统。虽然多数急腹症患者经临床综合分析可以明确诊断，但仍有部分病例难以明确诊断，外科一般采用剖腹探查才能得以明确。本文总结几种常见急腹症的影像学检查方法及影像学表现，为临床及时诊断和治疗急腹症提供可靠的依据。 1 急性阑尾炎 急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，但迄今为止，急性阑尾炎的诊断主要是建立在临床的基础上，而缺乏一种客观的诊断依据。大多根据病史、体格检查及化验检查结果作出诊断[1]。急性阑尾炎的影像学诊断一般应用普通X线或B超检查.X线诊断一般采用腹部平片,个别诊断困难的病例,也可选用钡剂灌肠或钡餐检查，腹部平片以左侧卧水平位最有诊断意义.常见X线征象如下:（1）反射性肠郁积征象,多数病例显示回肠充气扩张,伴有小液平面以右下腹部回肠较为明显。（2）盲肠改变,一般可见盲肠挛缩征象,有时盲肠受阑尾炎性肿块的压迫,在反射性肠郁积征象的衬托下,可表现为弧形压迹。（3）阑尾改变,回盲部相当于阑尾区域,由于阑尾炎性浸润,可呈现局限性密度增高影,或见到阑尾周围脓肿包块形成的软组织块影。（4）腹膜刺激征象,急性阑尾炎大多有脂肪线的改变,表现为右侧脂肪线显著缩短、变宽或断续粗细不均，有的模糊、中断、甚至消失。（5）气腹征象，少数穿孔性阑尾炎病例膈下可见游离气体[2]。超声根据阑尾黏膜下层强回声的厚薄，将阑尾炎分为4型，各型阑尾炎声橡图特征如下：Ⅰ型 1.阑尾轻度增大；2.阑尾壁黏膜下层薄；3.阑尾形态，阑尾纵断面图象似腊肠样，横断面图象呈靶环状；4.内部呈低回声，均质。Ⅱ型 1.阑尾明显增大；2.阑尾壁黏膜下层明显增厚，回声增强；3. 阑尾纵断面呈腊肠样，管状、横切面呈圆形；4.阑尾区呈低回声或无回声，不均质。Ⅲ型 1.阑尾明显增大；2.阑尾壁黏膜下层增厚不明显，或一部分消失；3.阑尾纵断面呈腊肠样，管状、横切面呈圆形；4.阑尾腔呈片状低回声或无回声图象。Ⅳ型除阑尾壁黏膜下层完全消失这一特点外，其余征象与Ⅲ型相同。阑尾炎间接征象的超声图象：（1）伴粪石的坏死性阑尾炎：在肿胀或积脓的阑尾腔低回声中显示粪石，呈强回声，伴有声影。（2）脓肿形成：回盲区出现不规则的无回声或低回声，阑尾图象部分显示或不显示。超声检查是诊断阑尾炎方法简便，有利于手术适应症和保守治疗的选择，它还是回盲部疾病诊断和鉴别诊断的有效手段，因此诊断急性阑尾炎超声应作为首选检查方法。 2 急性胆囊炎 急性胆囊炎也是常见的急腹症，据文献报道仅次于急性阑尾炎而居第二位。常用影像学检查方法有X线腹部平片、CT及超声，由于超声显像具有无创伤、安全可靠、操作简便、诊断迅速、准确性高、便于临床对病人进行紧急处理以及能同时发现腹部其它疾病等优点，超声显像已成为临床疑为急性胆囊炎的首选检查方法。有作者报道，超声检出急性胆囊炎的准确性是95.8％。急性胆囊炎的超声图像特征：1.单纯性胆囊炎：胆囊轻度增大，胆囊壁稍厚并粗糙。2.急性化脓性胆囊炎：胆囊肿胀，胆囊壁伸展呈紧满状，是胆囊张力增高所致。胆囊常呈椭圆形，胆囊壁轮廓模糊。厚度超过3mm,可呈现双边影。胆囊内出现雾状微细光点，透声度降低。3.坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔，胆囊轮廓显示不完整，胆囊内回声增多，散乱。穿孔部位形成的炎块与胆囊形成一模糊的炎性肿块。诊断要点：1.胆囊张力增高：胆囊肿胀，胆囊壁增厚，伸展呈紧满状。2.胆囊内可见碎屑回声：胆囊内有稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声光点，有的呈云雾状。3.常伴有胆囊颈管部结石。4.脂餐试验可见胆囊无收缩功能。5.探头深压胆囊底部可使上腹痛、触痛加剧[3]。X线腹部平片常见征像：1.反射性肠郁积征像。2.肠管半月状弧形压迹。3.肿大的胆囊影。4.胆结石影。5.胆囊及胆管充气。6.腹膜炎刺激征像。CT表现：胆囊增大，长径大于 5cm，胆囊壁增厚超过3mm，其壁与胆囊窝及周围肝脏界限模糊或出现低密度环，这是由于胆囊壁的炎性水肿，充血或肝组织的继发性水肿所致。胆囊脓肿表现为胆囊增大，呈软组织密度，其内密度可不均，如化脓性胆囊炎穿孔，其胆窝区可形成有液平面的脓肿[4]。 3 急性胰腺炎 急性胰腺炎为胰腺疾病中最常见的一种疾病，临床上通常将急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型2种类型。常用影像学检查方法有CT 及超声。急性胰腺炎的CT表现：1.急性单纯性胰腺炎：此类病人临床上大都属于轻型，病变较轻，10％～20％病例CT无阳性表现，其余病例均有不同程度的胰腺体积增大，且常为弥漫性，少数可局限于胰头，形似胰头肿瘤。胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，后者系胰腺间质水肿所致。胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显的，除胰腺轮廓模糊外，可有胰周积液。2.急性出血坏死性胰腺炎：﹝1﹞胰腺体积改变：胰腺体积常明显增大且为弥散性。﹝2﹞胰腺密度改变：胰腺水肿的CT值低于正常胰腺（40～50Hu），坏死区域的CT值更低。而出血区域的CT值则高于正常胰腺，达50～70Hu。﹝3﹞胰腺包膜改变：正常胰腺的体尾部有一层纤薄的纤维包膜覆盖，胰头无明显薄膜，正常时CT不易显示。当胰腺炎时，包膜往往水肿、增厚；当胰腺发生坏死，或包膜下积液（脓），包膜即被掀起，厚1mm左右，规则，多见于胰腺体尾部之前面，后面由于后腹膜缺乏脂肪，不常显示。﹝4﹞胰周改变：坏死性胰腺炎的胰周改变往往很明显，表现为脂肪坏死和积液，病变范围和程度变化很大。胰周或胰腺外积液有一定的规律性，小网膜囊积液最为常见。增强后胰周积液的显示更清楚[5]。急性胰腺炎超声图像特征：1.胰腺体积增大：急性胰腺炎时由于胰腺炎性肿胀，水肿使体积增大、增厚。重症患者其体积可增大3～4倍。一般呈全胰腺普遍性、均匀性肿大，但其外形正常。2.胰腺内部回声：一般分为三型：﹝1﹞弱回声型：显示为稀疏的灰色光点，大多数急性胰腺炎，尤其是水肿型胰腺炎多属此种回声型，为胰腺炎的主要特征。﹝2﹞强回声型：呈现均匀的白色增强光点，较少见。出血坏死性胰腺炎多显示强回声型。﹝3﹞混合型回声：呈不均质，回声减弱和增强回声并存的图像，多见于出血坏死型胰腺炎。3.胰腺边缘轮廓：一般较整齐，光滑或稍模糊。呈局限性肿大的胰腺炎，可有波浪状外形，轮廓线可不规则。胰腺水肿严重时后壁可有轻度增强效应。4.胰腺局限性炎性肿块：肿块一般呈低回声，可逐渐缩小或自行吸收消失。5.胰腺假性囊肿：4.5～53％胰腺炎病例在发病后2～4周可形成假性囊肿。随着病情变化，囊肿可以增大，自发性破裂、缩小或自行吸收。6.急性胰腺炎并发腹水：急性出血坏死性胰腺炎常并发腹水（73.5％），约1.6％水肿性胰腺炎也可并发腹水。7.主胰管：急性胰腺炎时主胰管一般表现正常，少数病例可有轻度扩张，管壁呈平滑型扩张。8.麻痹性肠梗阻：可引起肠管扩张，而有胃肠道内积气和积液。17.6％出血坏死型胰腺炎可出现上述改变，并有强烈的气体反射，使胰腺显示不清。由于急性胰腺炎的声像图改变无特异性，不能作为鉴别水肿型与出血坏死型胰腺炎的诊断依据。另外，轻型胰腺炎在超声图像上可能
急腹症鉴别诊断
急腹症的鉴别诊断 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症） 三、腹痛的生理学基础要点 腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。 腹痛的生理学基础要点 内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。 腹痛的生理学基础要点 凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。 腹痛的生理学基础要点 刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。 四、腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类：