门 诊 急 诊 抢 救 记 录 本

门诊急诊抢救记录本

最新成长记录册填写模板资料

基本素质发展云南省普通高中学生成长记录—— 基本素质发展（高一年级） 一、公民素养个人发展目标——有法律意识、公德意识、环境保护意识，有社会责任感，遵纪守法，遵守社会公德，尊敬师长，礼貌待人，主动、积极、健康地实现生命的意义和价值，掌握生活常识，有正确的生活观。 上学期个人记录——有公德意识，遵守社会公德，尊敬师长，礼貌待人，掌握生活常识，有正确的生活观。 上学期教师记录——能遵守社会公德，尊敬师长，待人也很有礼貌，掌握了一定的生活常识。 下学期个人记录——法律意识有所增强，有一定的社会责任感，生活积极主动，举止文明，重诚信，知感恩。 下学期教师记录——法律意识有所增强，也有了一定的社会责任感，生活也积极主动，举止也很文明。 二、学习态度与能力个人发展目标——学习态度端正，能主动学习、自觉学习，学习目的明确，有理想、有目标，持之以恒，善于发现与提出问题，努力尝试用多种途径解决问题，能与同学合作，共同完成学习任务。善于思考、总结、反思，不断改进。有切合实际的学习目标。独立思考，合作探究，虚心请教。善于研究、查阅资料，不畏困难，认真复习、预习，认真听讲，积极回答问题。按时、高质量完成作业，不抄袭。成绩合格，考试不舞弊。 上学期个人记录——学习态度端正，主动学习，自觉学习。善于发现与提出问题，与同学合作，共同完成学习任务。学习目标切合实际，独立思考，虚心请教。不畏困难，认真复习、预习，认真听讲，积极回答问题。 上学期教师记录——学习态度较为端正，学习也很主动，学习的自觉性也有所增强，能与同学合作，共同完成学习任务，学习目标也比较切合实际，善于独立思考，虚心请教，学习很认真，回答问题很积极。 下学期个人记录——有强烈的求知欲和好奇心，学习兴趣浓厚，学习目的明确，有理想、有目标，持之以恒，能有目的的收集整理、使用信息。有了一定的独立学习与研究问题的能力，按时高质量完成作业，不抄袭，善于思考、总结、反思，不断改进。 下学期教师记录——有强烈的求知欲和好奇心，学习兴趣也浓厚了很多，学习目的很明确，也有了一定的独立学习与研究问题的能力，作业质量也有所提高，也没有出现抄袭现象，学习中也善于思考、总结、反思。 三、交流与合作个人发展目标——能正确认识自己的优点与不足，勇于批评与自我批评，客观评价同伴，善于与同伴共同与分享，善于团结同伴。 上学期个人记录——能约束自己的行为，理解同伴的处境，能与同伴一起确立目标并积极实现目标。 上学期教师记录——能合理调控自己的情绪，与同学、老师关系融洽。 下学期个人记录——自我批评有进步，与同伴能更好的相处，尊重老师，团结同学。 下学期教师记录——能更好地约束自己的行为，与人合作能力得到加强。 四、运动与健康个人发展目标——有适合自己的体育锻炼方式，养成良好的生活和卫生习惯，积极锻炼身体，不自卑，不气馁。 上学期个人记录——有一定的运动技能，有科学的保健习惯，能积极适应不同的环境，更加坚强。 上学期教师记录——有科学的锻炼方法，发育正常，身体健康，环境适应能力强，能客观分析问题。 下学期个人记录——有适合自己特点的体育锻炼习惯，有科学的保健习惯、方法，环境适应能力得到加强。 下学期教师记录——已有良好的生活习惯和卫生习惯，身体状况良好，能正确面对挫折，不自卑，不气馁。 五、审美与表现个人发展目标——能感受生活中的美，培养正确的价值观、审美观，参加各种文艺活动。 上学期个人记录——掌握一定的审美知识，衣着整洁。 上学期教师记录——有一定的审美能力，喜欢文艺活动。 下学期个人记录——能感受生活、自然、艺术、科学中的美，言谈举止文明。 下学期教师记录——能感受美，能用多种方式表现美。 基本素质发展（高二年级） 一、公民素养个人发展目标—— 1、培养先进意识，积极参加公益活动，关心集体，关心社会，热爱祖国，做一个对社会、对国家有益的人。 2、尊老爱幼、尊师重道，热爱生活、生命，做一个有道德的人。 上学期个人记录——本学期在思想道德方面有了很大提升，对于集体、社会、国家未做出不合格的事。 上学期教师记录——基本完成目标，个人记录属实。 下学期个人记录——本学期遵纪守法，热爱班级、学校，拥护党的领导，支持社会主义现代化建设，离“四有”公民更近。 下学期教师记录——基本完成目标，个人记录属实。 二、学习态度与能力个人发展目标—— 1、主动学习、自觉学习，完成各科学习任务，争取好成绩； 2、敢于提问题，努力完善自己，试着采用多种途径解决问题，力求做到更好。

门急诊病历书写要求及格式

门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和

辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名。 （2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科

实验记录本模版

本科毕业设计(论文) 实验记录本 课题名称： 姓名： 学号： 指导教师： 宁夏医科大学药学系

实验记录具体要求： 实验记录的统一标准格式，要求实验记录必须有下列主要内容：课题名称、实验目的、研究内容、实验日期、实验条件、参考文献、实验材料、实验设计原理和方法、实验过程、实验结果、实验讨论及记录者签名。实验记录必须做到及时、真实、准确、完整，防止漏记和随意涂改。严禁伪造和编造数据。 1．课题名称：要求写明本课题的全名、课题来源等。 2．实验目的：写明本次实验的名称和具体目的。 3．研究内容：本次实验具体要研究的内容及所要解决的问题。 4．实验设计原理：根据实验的目的和内容，采用统计学原理设计实验，以使实验结束后数据的分析和统计，有利于得出科学的实验结论。 5．研究方法：根据实验设计确定本次实验的方法，详细记录本次实验所要采取的具体实验设计、技术路线、实验方法、工艺流程，详细叙述每个实验步骤。 6．实验日期：本次实验的年、月、日、时。在记录本的每一页右上角填写日期。 7．实验条件：实验室的温度、湿度、动物实验室的级别。 8．实验材料：详细记录标本、样品的来源、取材的时间，实验原料的来源、特性。所用试剂、标准品、对照品等的名称、来源、厂家、批号、规格及配制方法等。所使用的仪器、设备的名称、厂家、出厂日期、生产批号、规格型号。 9．实验过程：详细记录本次实验过程中所出现的具体情况及所观察到的反应过程。需保留所有的原始记录于实验记录本上。 10．实验结果：详细记录实验所获得的各种实验数据及反应现象，并做简要分析。不得在实验记录本上随意涂改实验结果，如必须修改，须在修改处划一斜线，不可完全涂黑，保证修改前记录能够辨认，并应由修改人签名，注明修改时间及原因。 11．实验讨论：对本次实验结果进行分析、讨论，详细说明在实验过程中所发现的问题及解决的方法，为下一步的实验制定实施方案。 12．参考文献：详细记录所参考的文献资料的作者、文题(书名)、刊物(出版社)、页码、发表时间及卷、期号等。 13．记录者签名：参加记录的人需在实验记录本上签名，最后由指导教师审核后签名。

门急诊电子病历模板

****医院门、急诊病历（模板） 姓名：性别：出生日期： 就诊日期：（具体到分钟） 科别：类别：（初诊、复诊） 主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg

（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

急诊病历书写规范精选

急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史

5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名（可辨认的全名） 三、急诊抢救病历 （一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。 专用病历由以下内容组成： （1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 （3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。 （4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。

（5）护理记录单。 （二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉） 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施 9、医师签名（可辨认的全名） 10、病情变化及进一步抢救的记录 四、急诊留观病历 （一）急诊留观病历的要求 急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。 （二）急诊留观病历的内容 1、生命体征趋势图

门急诊病历格式

门（急）诊病历 一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式 患者姓名性别出生年月日 民族职业婚姻 工作单位或住址 药物过敏史 二、门（急）诊初诊病历记录格式 （一）门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间科别 主诉： 现病史： 既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。 体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名： （二）电子门（急）诊初诊病历记录格式 姓名性别年龄ID号 就诊时间、科别 过敏史： 主诉： 既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。 体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征 辅助检查： 诊断： 诊疗意见： 医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式 （一）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 体格检查：必要的体格检查： 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名： （二）电子门（急）诊复诊病历记录格式 姓名性别年龄ID号 就诊时间、科别

主诉： 病史： 体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征 辅助检查： 诊断： 诊疗意见： 医师签名（电子签名） 四、门（急）诊病历示例 （一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例 姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日 民族:汉族职业:工人婚姻:已婚 工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂 药物过敏史：无。 (ニ)门(急)诊初诊病历示例 2017-12-09 9:20 心内科 反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。 患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 既往有高血压病史4年,平时口服“代文80mgqd”控制血压,血压维持在130/80mmHg左右。 T36.4℃,P76次/分,R16次/分,BP 130/90mg Hg神志清,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率92次/分,心律绝对不齐,S1强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级(NYHA分级) 2.心律失常 心房颤动 3.高血压病(3级极高危) 诊疗意见: 1.心电图。 2.血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱、Pro-BNP。 3.心脏彩超。

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依

门急诊病历书写要求及格式

门急诊病历书写要求及格式

门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和

辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名。 （2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科

工作记录本样式

附件五 文华学院 毕业论文工作记录本论文题目： 开题日期：年月日论文期限：自年月日 至年月日学部经济管理学部 专业班级 学生姓名 指导教师 答疑教师 （双面打印，打印时删除本行）

须知 一、工作记录本用于记载毕业论文工作的情况，是学院检查毕业设计（论文）工作进度和质量的依据。其中： 第3页是学生毕业论文阶段性工作检查记载表； 第4页是答疑记录样式（必须加页），记载答疑日期、学生问题、教师指导意见等； 第5页是答辩资格审查。 第6页是论文答辩记录表。 记录本由学生按时间节点据实记载，并认真保管。指导教师要进行检查，并签字以示负责。答辩时，指导教师须向答辩委员会（或答辩小组）提交记录本，作为答辩评分的参考材料。没有记录本不得参加答辩。如果记录本丢失，要及时办理补交手续，但是评分时要降分。记录本装入学生毕业论文资料袋归档。 二、毕业论文期间，要求学生主动找指导老师指导，平均每周不少于1次。在校外进行毕业论文或实习（调研）者，应遵守该单位的作息时间，事假（病假）必须按规定程序办理请假手续，凡擅自停止工作者，按旷课论处。 三、学生在毕业论文期间，要严格遵守纪律、服从领导、注意人身安全。 四、学生要尊敬指导教师，虚心请教，并主动向指导老师汇报工作进展，向指导教师请教，请指导老师检查。 五、学生按毕业论文工作计划和要求独立完成，严禁抄袭和弄虚作假。 六、毕业论文成绩评定标准按五级：优秀（90～100分）、良好（80～89分）、中等（70～79分）、及格（60～69分）、不及格（59分以下）。 七、答辩秘书需在答辩完成后认真填写答辩记录表（可以借鉴学生的记录）。

学生阶段性工作检查记载表 检查项目时间或完成情况教师签字论文培训时间年月日 论文题目 初步确定题目时间年月日 交开题报告初稿时间年月日 开题答辩时间年月日 开题答辩结果□通过□没通过 中期检查时间年月日 工作记录本□好□中□差□很差 完成初稿时间年月日 完成二稿时间年月日 交论文定稿时间年月日 指导教师意见□同意答辩□不同意答辩 形式审查时间年月日 形式审查结果□同意答辩□推迟答辩 论文答辩时间年月日 论文答辩地点 论文答辩结果□通过□没通过 说明： 本表由学生填写，指导教师审查后签名。

门诊病历书写要求及内容

门诊病历书写要求及内容

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病历书写规范 病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和,是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。 一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。 门诊病历书写要求及内容 一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。 二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址,药物过敏史等项目。 三、门（急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 住院病历书写要求及内容 一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录）、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、2４小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后２４小时内完成;2４小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，2４小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 三、人院记录的要求及内容： (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 (二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写.并结合中医问诊要求，记录目前情况、伴随症状。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断

8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化与抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间与死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术与操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)护理记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要阳性体征及必要的阴性体征

急诊病历书写规范

急诊病历书写规范 1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。 2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)与科别。 4、主诉重点突出,简明扼要。 5、现病史内容必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断资料。 6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容,以及药物过敏史、个人史、家族史。 7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况,与主诉相关的常规查体不能漏。 8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验与影像的结果。 9、诊断书写要规范,诊断明确者要写诊断全名称,未明确者应写待查,并写出首先考虑的可能诊断。 10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日,记录所采取的各种治疗措施与必要的患者。 或家属签字,处方应有药物的名称、总剂量与用法。出具医疗证明的应有记录。另外,还应记录与患者交待的重要注意事项 11、医师必须签全名。 12、对复诊病历的要求:主诉应描述经过治疗后自觉症状(体征)的变化情况,未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充;其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理与医师签名等的要求同前。 13、对急危重症患者,参加抢救的经治医师应抢救结束

立即书写抢救记录,抢救护士及时书写抢救护理记录。 14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室,由经治医师书写留观期间的病情观察记录:如病人入院,则急诊病历入相应科室,出院时,由经治医师记录病员住院期间的记录与出院医嘱。 15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求:用钢笔书写,字迹清楚、整洁,不得涂改。 院前急救病历书写规范

门急诊病历书写要求及格式

创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当

符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 （1）、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）

三、急诊抢救病历 （一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 （1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）医嘱单：记录抢救医嘱（相当于临时医嘱）。 （3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。 （4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。 （5）护理记录单。 （二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉） 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：T、P、R、EP，主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚

急诊病历书写制度

急诊病历书写制度 （一）一般急诊病历 1.就诊时间： 应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。 2.就诊科室。 3.体温、脉搏、呼吸： 由急诊护士在接诊时测量并记录。 4.血压： 由急诊护士或经治医师测量并记录。 5.意识情况： 由急诊护士或经治医师检查并记录。 6.病人主诉： 书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。 7.简要病史： 书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。 8.xx： 要求同门诊病历。 9.初步印象或诊断： 同门诊病历。 10.处理意见及医师签名。

（二）急诊抢救病历书写要求 1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。 2、内容包括： 1）门诊病历首页 2）急诊病历①就诊时间②科室③T、P、R、BP等④主诉⑤简要病史⑥体检： 所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征⑦初步印象/诊断⑧处理意见⑨医师签字 3）抢救记录应包括： ①抢救时间（具体到分钟）、依据；②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归，按照急危重症抢救成功标准，判定并记录抢救结果；⑧经治医师签全名。 4）监护记录由护士完成： ①日期与时间②监护情况③修正诊断④相关处理情况⑤签字 5）检验与器械检查报告 6）临时医嘱 （四）急诊观察病历书写要求 1、急诊观察病人应建立病历。急诊观察病历必须在患者留观后24小时内完成。如大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况。 2、急诊观察病历应单独编号，病案室统一保管。

急诊病历书写规范

急诊病历书写规范 1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。 2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。 4、主诉重点突出，简明扼要。 5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。 6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。 7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。 8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。 9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。 10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。 或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项 11、医师必须签全名。 12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。 14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。 15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

门急诊病历记录

大理州医院门（急）诊病历质量考评标准 书写项目评定内容及基本要求扣分标准评分 首页一般项目(5分) 1.首页必须有病人姓名、药物过 敏史、每次就诊有日期、科别、 急诊病人就诊时间具体到分钟 2.性别、出生年月、民族、婚姻 状况、职业、工作单位/住址等 1、每缺一项扣3分* 2、每缺一项扣1分 主诉（5分）1.主要症状、体征（部位）+持 续时间。 2.完整、简明扼要，能导出第一 诊断。（诊断明确的复诊病历主 诉的可填“病史同前”） 1、缺主诉扣5分* 2、不完整；超过25字；不 能导出第一诊断；以诊断代 替主诉（诊断未加引号）扣 2分 现病史（20分）1、完整书写现病史 2、发病情况（起病时间、发病 急缓、可能的病因、诱因等）， 主要症状特点及其发展变化情 况（发生的部位、性质、程度、 持续时间、缓解及加重因素，伴 随症状），诊疗经过及结果，一 般情况的变化（睡眠、饮食、大 小便等） 3、必需的鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料 （同病种再次入院，须将上次住 院、病情、检查、诊断及治疗经 过以及本次入院前的病情、诊治 经过简要记录在现病史中，需要 治疗的其他疾病情况予以记录） 1、缺现病史扣12分* 2、主要症状描述不清、不 能反映疾病发展变化过程2 分，用语欠妥、病史记录不 全扣1分 3、缺重要的鉴别诊断资料 扣1分 既往史及其他病 史（5分）1、既往健康状况 2、重要的传染病史、药物及其 他过敏史、外伤手术史、输血史 3、与诊治有关的个人史、婚育 史、家族史 1、缺既往史扣3分* 2、缺一项扣0.5分 3、缺一项扣0.5分 查体（20分）1、书写查体情况 2、重要的一般状况：如体温、 脉搏、呼吸、血压、神志、精神 状态、体位等。 3、与主诉有关的检查不能漏项， 必须要有胸（心、肺）、腹（肝、 脾）的检查记录。 4、不能遗漏主要部位的阳性体 征及重要的阴性体征 1、缺查体记录扣20分* 2、缺一项扣0.5分 3、缺一项扣2 4、缺一项扣2

医院门急诊病历书写规范

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 门急诊病历书写规范 编制科室：知丁 日期：年月日

门急诊病历书写规范 1．目的 规范门急诊病历书写，提高门急诊医疗服务质量。 2．范围 医院科室／部门、员工、医学学员、患者、来访者。 3．定义 门急诊病历：是患者在医疗机构门诊、急诊就医过程中，医务人员对患 者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关辅助检查、诊断及处理 意见等记录。 4．内容 4.1门急诊病历书写要求按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行。 4.2除执行《山东省病历书写基本规范（2010版）》外，我院对门急诊病历书写作以下补充规定： 4. 2.1门诊病历： 4.2.1.1患者筛查评估内容填写完整，无空项，具体要求按照《患者评估制度》执行。 4.2.1.2会诊记录： 4.2.1.2.1申请医师记录内容：包括患者病情摘要及申请会诊目的。

4.2.1.3与本次就诊相关的辅助检查结果应记录于门急诊病历中。 4.2.1.4当患者接受的检查及（或）诊疗服务需要等待或延迟时，相关信息记录于门急诊病历中，具体要求按照《延迟服务管理制度》执行。 4.2.1.5根据患者的实际需要进行相应内容的健康教育，并记录于门诊病历中，具体要求按照《患者及家属健康教育制度》执行。 4.2.1.6患者离院时医师评估患者交通需求并记录于门诊病历中。 4.2.1.7需收入院的患者应在门诊病历中书写入院指征及诊疗计划，诊疗计划包括：入院后建议的治疗、预期的治疗结果、预期治疗费用。 4.2.2门诊病历小结： 4.2.2.1适用范围：患者在我院第2次及以上就诊时显示。 4.2.2.2内容：患者基本信息、既往就诊科室、过敏史、手术史、既往诊断、既往用药。 4.2.2.3工作程序： 4.2.2.3.1当医师于门诊诊治时，电脑显示门诊病历小结，医师确认。 4-2.2.3.2门诊病历小结作为门诊电子病历的一部分，