胸腺样甲状腺癌--最终版
胸腺样分化甲状腺癌的循证医学诊断与治疗
巴雅1 郭勇1 秦永德1 谢彬1 刘立水1刘霞2
（新疆医科大学第一附属医院核医学科1 病理科2，乌鲁木齐830000）
(通信作者：秦永德qyd199013@https://www.wendangku.net/doc/b718538486.html,)
【摘要】目的探讨胸腺样分化甲状腺癌（CASTLE）的诊断、治疗及随访方式。方法通过一例胸腺样分化甲状腺癌的回顾性病历分析，检索相关国内外文献，分析对该病的确诊结果，治疗方法及随访指标。结果CASTLE只能以病理结合免疫组化诊断为确诊方法，手术为主要治疗手段，超声、CT检查可做为随访指标。结论 CASTLE是一种特殊类型甲状腺癌，其诊断、治疗及随访方式均不同于分化型甲状腺癌。
关键词：胸腺样分化甲状腺癌循证诊断治疗随访
Evidence-Based Diagnosis and Treatment of a Patient with Carcinoma Showing Thymus-like Differentation(CASTLE) of Thyriod
Ba Ya Guo Yong Qin Yongde, et al.
（Department of Nuclear Medicine, The First Hospital Aff iliated to Xinjiang Medical University,
Urumqi 830011,China）
【Abstract】Carcinoma showing thymic-like elements (CASTLE) is a rare tumour of the thyroid of thymic origin. Because it is so rare，definitive management remains uncertain.but outcome associated with CASTLE is more favourable.A 58-year-old woman，appoved CASTLE after ablation by biopsy ,was admited to the hospital, we presented the procedure of the case on the evidence-based Diagnosis and Treatment .
【Key words】CASTLE; Evidence-based diagnosis ; treatment; Thyroid neoplasms
胸腺样分化甲状腺癌（Carcinoma showing thymic-like elements ，CASTLE）是一种非常罕见的甲状腺癌，是一种胸腺起源的特殊类型甲状腺癌，该类疾病的组织起源尚不明，治疗尚不确定，文献报道预后良。自1985年Miyauchi首次报道以来，国内外病例报道数近40例。我们临床发现了一例58岁女性CASTLE患者。我们利用循证医学的方法，检索相关文献，对该例特殊类型甲状腺癌进行诊治，随访二年，未发现肿瘤复发及转移病灶，患者一般状态良好，现将诊疗过程总结如下，供大家参考。
1.临床病历：患者女性，58岁，主因“声音嘶哑1月”以“甲状腺占位”于2008年6月收入新疆医科大学第一附属医院治疗。入院专科查体：颈部甲状腺右叶可触及实性占位，大小约2×2cm，质硬，无压痛，界限不清，边缘不规整，活动度欠佳，双侧颌下触及约1×1cm的肿大淋巴结，质软，活动度可，无压痛．甲状腺CT检查:平扫病灶呈稍低密度影，内密度欠均匀，增强后强化明显.甲状腺B超：甲状腺右叶内4.2×
2.4×
3.1cm的低回声结节，界限不清，边缘不规整，呈锯齿状，其内部回声不均匀，后方回声轻度衰减，内见多个点状强回声，内血流信号丰富，双侧颈部淋巴结肿大。甲状腺99Tc m O4－显像：甲状腺右叶中上极“凉”结节。甲功：T3:0.67ng/ml,T4:50.2ng/ml,TSH:2.82ｕIU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化酶抗体均正常．由于患者本人及家属要求，未行细针穿刺，行双侧甲状腺切除术，术中见：甲状腺右叶见一约
4.5×3.0×3.0ｃｍ的实性结节，无明显
包膜，表面欠光滑，边界不清，质硬，活动度差，病灶基本占据右叶全叶，仅剩少量正常右叶上级，颈动脉鞘下方，病灶侵犯气管、食管、喉返神经受侵，术中行瘤体剥离术，少量瘤体无法剥离．术后病理诊断为胸腺样分化甲状腺癌，免疫组化：Tg（±），CD5（+），CD117（+），Calcitonin（-），Syn（-），,CgA（-），CEA（±），广谱CK（+），Ki-67 %10(+)，TTF-1(-)。同年７月行小剂量131I（101MBq）全身显像，提示：甲状腺残留组织显影。随即口服3700MBq131I清甲治疗，7天后行全身扫描，仍可见残余甲状腺组织显影。服用放射性碘剂２４小时后开始口服优甲乐125ug/d替代治疗，并门诊随访。2008年12月停用优甲乐二周后随访甲状腺球蛋白（Thyroglobulin,Tg）: Tg:0.34ug/ml。颈部超声检查：未发现残余甲状腺组织及肿大淋巴结。甲状腺99Tc m O4－显像：颈部未见参与甲状腺组织显影。2009年6月停优甲乐3周再次入院复查，Tg：0.31ug/ml。颈部超声检查：颈部未发现残余甲状腺组织及肿大淋巴结。口服小剂量131I（101MBq）全身显像，提示：颈部可见一点状放射性药物分布影。征得患者及家属同意，口服131I剂量1850MBq，7日后全身扫描，并加用CT融合成像，颈部甲状腺部位未见放射性131I浓聚，继续门诊随访。
2.提出问题：针对这种罕见的甲状腺癌，我们检索国内外医学数据库，为我们的诊治过程提供临床依据，同时提出以下问题，供探讨，如该类型甲癌的影像学和病理诊断有哪些特点？该类患者的手术治疗及合理的辅助放化疗方案，如何针对该类患者选择合理随访检查手段？
3.检索证据：
3.1检索资源：我们检索了Cochrane图书馆(1998年-2008年) 、Clinical Evidence ovid、embase、Pubmed、同方及生物医学数据库。
的文献数据库。
3.2 证据结果
3.2.1 甲状腺占位病变的影像学检查？
由于该患者肿瘤病灶小，无钙化软组织病灶，位置靠近甲状腺、气管和胸廓入口，回顾文献未发现颈胸部X线片有特异性改变。有文献报道甲状腺肿块CT检查提示明确的软组织密度影，造影后稍增强；核磁检查提示病灶呈等T1、长T2信号，T2压脂序列肿块呈高信号；颈部甲状腺B超：纵向声像图显示病灶呈分叶实体的非钙化肿块，内部回声不均匀，中等血流信号【1】。也有报道甲状腺核磁检查，该类型甲状腺癌肿块呈等T2、短T1信号，动态MRI显示肿块外周轻度增强【8】。Miyauchi 等【2】首次对该类型甲癌的报道显示，一例CASTLE患者甲状腺131I显像提示放射性摄取减低，另外两例患者甲状腺显像病灶呈放射性缺损或冷区。有报道18F-FDG PET显像检查病灶呈现出孤立性代谢亢进【24】。我们报道的这例患者99Tc m O4-显像病灶呈“凉”结节，99Tc m O4- MIBI未显像，提示影像学检查在病灶良恶性诊断上无特殊表现。
3.2.2 胸腺样甲状腺癌的病理诊断相关问题？
在胚胎发育过程中，胸腺组织起源于第三四鳃囊，后逐渐分化为胸腺系，肿瘤起源于残余鳃囊及异位胸腺组织，异位胸腺发展为肿瘤的机理尚不清楚【2】。CASTLE表现为分叶侵袭性生长，肿瘤具有纤维隔膜，突出核仁的大泡状核，有丝分裂计数低，浆细胞及淋巴细胞浸润，该类型肿瘤与甲状腺淋巴上皮样肿瘤和鳞状细胞癌相似【2-4，9】。异位胸腺的甲状腺肿瘤按照形态学分类有以下四种：异位胸腺瘤，颈部异位胸腺瘤，胸腺样分化的梭形细胞肿瘤，胸腺样分化的甲状腺细胞癌【10】。免疫组织化学方法可以区分该类型肿瘤，角蛋白具有免疫反应性，而降钙素和甲状腺球蛋白阴性，同时CD5阳性，但对于大多数的胸腺瘤和恶性肿瘤来说CD5是阴性的【11】。
3.2.3 胸腺样甲状腺癌的手术治疗的重要性？
回顾文献发现该类型甲癌患者男女发病比例相似，大约2/3病灶位于甲状腺左叶，尤以下极常见，成人周围组织浸润局部淋巴结转移常见【1-9】。文献报道，手术方式可能影响该类型甲癌的预后，患者可采用肿瘤摘除加淋巴结清扫术【1】，甲状腺次全切除术【2-6】，对有肿瘤侵袭性的患者采取甲状腺全切除术【4，7-9】，单侧甲状腺叶切除术【22】，甲状腺次全切除术患者肿瘤局部复发率及远处转移高于全切患者【3，5，6】，一位行甲状腺全切患者术前已有肺转移【7】。对于肿瘤复发的患者的选择手术治
疗可以改善结局和延长生存时间【9】。
3.2.4胸腺样甲状腺癌患者全身放化疗的意义？
文献报道该类型癌肺转移患者对环磷酰胺、多柔比星、尼氮芥、顺铂、表柔比星及紫杉醇化疗反应差或无反应【7，9，12】。但也有肿瘤转移未行治疗长期无病生存的患者【13】。系统的全身放疗是有效的，因为该类型肿瘤患者对于放疗有效【14】。放疗对于局部淋巴结浸润的患者效果明确，对复发患者治疗仍有效【9】。有报道对肺转移患者使用病灶手术切除联合外照射治疗和紫杉醇化疗，未取得理想效果，但该患者通过颈部外放射射治疗使得颈部增大的淋巴结缩小，同时对于肺转移灶外照射治疗后也明显缩小，最终患者于手术11个月后因肿瘤胸膜浸润肺转移死亡【7】。手术方式是否是决定预后的首要因素，放化疗对该类型甲癌患者预后是否有积极意义，仍存在疑问。
3.2.5术后是否联合131I清甲治疗？
由于文献报道该类型甲癌患者较甲状腺鳞状细胞癌相对预后好【2】，是否在肿瘤组织联合双叶甲状腺切除的基础上联合放射性碘剂治疗，值得进一步观察。我们检索文献未发现有患者采用131I清甲治疗，由于该患者锝及碘扫均见聚集放射性药物，征得患者同意的情况下，我们对其采用了131I 清甲治疗，随访至今治疗效果理想。放射性碘剂清甲治疗是否对该类型甲癌患者预后有帮助，需扩大样本量进一步讨论。
3.2.6 全身碘扫、Tg及颈部超声及其他影像像学检查哪个可以作为最佳随访检查？
有文献报道的该类型肿瘤复发及转移灶，主要集中在颈部淋巴结、肺、肝脏及骨转移【3，5，7-9】，所以临床随访时可考虑选择胸片和（或）胸部CT、颈部和腹部B超等检查进行复查，排除相应部位潜在转移病灶。Tg：血清Tg 诊断分化型甲状腺癌复发和转移的灵敏度分别为60.9 %和70.0 % ,特异性均为100 % ,高水平的血清Tg 对131 I全身扫描阴性者具有重要意义【15】。由于病理组织免疫组化分析提示Tg阴性【11】，是否CASTLE患者可以选择Tg进行肿瘤复发随访，尚需进一步研究。131 I全身扫描一直被认为是随访中监测分化型甲状腺癌患者是否复发或转移的最重要方法【16】,但近年来有不少报道指出其假阳性率和假阴性率亦较高，假阳性常见于生理性摄取、病理性放射性蓄集、分泌物的潴留及外部污染;假阴性主要见于病灶的在平面显像时的重叠干扰。对于分化型甲癌患者血清Tg 水平增高而131 I全身扫描阴性者进行18F-FDG PET 显像是有价值【17-18】。是否全身扫描前停用甲状腺素片或加用rh-TSH增加该类甲癌患者诊断复发或转移的灵敏度，需要进一步讨论。
3.2.7口服甲状腺素片保持亚临床甲亢是否对胸腺样甲状腺癌预后有意义？
分化型甲状腺癌的甲状腺素片抑制治疗降低患者病死率已被证实【20，23】。美国一项针对617例甲癌患者的前瞻性研究指出，明显抑制TSH不能提高低危甲癌I-II期患者生存期，可能提高高危甲癌III-IV期患者无进展生存时间【20】。胸腺样甲癌患者甲状腺素片替代治疗对愈后的改善仍需要继续观察。
4. 证据应用和吸取的经验教训
CASTLE患者的诊断以病理为标准，影像学检查对病灶的定位、分级及分期是有帮助的，但在定性方面无特殊表现，超声检查可做为首选。治疗为手术为主，术式建议全切，如术后见残余甲状腺组织显影，采取常规保守的131I清甲治疗，由于该类型甲癌对化疗不敏感且预后较好，是一种分化型的甲状腺癌，故化疗不推荐，碘131内照射治疗因无相应临床对比研究，而该例也未见明显放射性浓聚，推测碘治疗亦不是有效的治疗手段。超声检查可做为患者随访的常规，如怀疑肺部转移可行CT检查，因CASTLE细胞不分泌Tg，故Tg定量测定不能做为有无复发的依据，碘131全身扫描也无需做为常规随访项目。
A:术中切除的肿瘤组织B:光镜下病理切片C:免疫组化(CD5) D:术前甲状腺99Tc m O4－显像E:术后1月全身131I扫描（101MBq）F:术后1年随访131I扫描（1850MBq）加CT融合图像
参考文献
1．Ahuja AT, Chan ES, Allen PW, et al. Carcinoma showing thymic-like differentiation (CASTLE tumor). AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:1225-1228.
2．Miyauchi A, Kuma K, Matsuzuka F, et al. Intrathyroidal epithelial thymoma: an entity distinct from squamous cell carcinoma of the thyroid. World J Surg 1985;9:128–135. 3．Chan JK, Rosai J. Tumors of the neck showing thymic or related branchial pouch differentiation: a unifying concept. Hum Pathol 1991;22:349-367
4．Mizukami Y, Kurumaya H, Yamada T, et al. Thymic carcinoma involving the thyroid gland: report of two cases. Hum Pathol 1995;26:576-579.
5．Miyauchi A, Ishikawa H, Maeda M. Intrathyroidal epithelial thymoma: a report of 6．Kakudo K, Mori I, Tamaoki N, et al. Carcinoma of possible thymic origin presenting as
a thyroid mass: a new subgroup of squamous cell carcinoma of the thyroid. J Surg Oncol
1988;38:187-92.
7．Kusada N, Hara Y, Kobayashi S, et al. A case of aggressive carcinoma showing thymus-like differentiation with distant metastases. Thyroid 2005;15:1383-1388.
8. Yoneda K, Matsui O, Kobayashi T, et al. CT and MRI findings of carcinoma showing
thymus-like differentiation. Radiat Med 2005;23:451-5.
9.Roka S, Kornek G, Schuller J, et al. Carcinoma showing thymic-like elements—a rare
malignancy of the thyroid gland. Br J Surg 2004;91:142-145.
10．Berezowski K, Grimes MM, Gal A, Kornstein MJ CD5immunoreactivity of epithelial cells in thymic carcinoma and CASTLE using paraffin-embedded tissue. Am J Clin Pathol 1996；
106:483-486.
11．Dorfman DM, ShahsafaeiA, Miyauchi A.Intrathyroidal epithelial thymoma (ITET)/carcinoma
showing thymuslike differentiation (CASTLE) exhibits CD5immunoreactivity:new evidence for thymic differentiation.Histopathology 1998;32:104-109.
12．Kakudo K, Mori I, Tamaoki N, Watanabe K Carcinoma of possible thymic origin presenting as a thyroid mass: A new subgroup of squamous cell carcinoma of the thyroid. J Surg Oncol 1988；38:187–192.
13．Damiani S, Filotico M, Eusebi V. Carcinoma of the thyroid showing thymoma-like features. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991;418:463–466.
14．Luo CM, Hsueh C, Chen TM. Extrathyroid carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE) tumor—a new case report and review of literature. Head Neck 2005;27:927–933. 15．Chung JK,Park YJ ,Kim TY,et al. Clinical significance of elevated level of serum antithyroglobulin antibody in patients with differentiated thyroid cancer after thyroid ablation[J ] . Clin Endocrinol (Oxf),2002,57 (2) :215-221.
16．Mitchell G,Pratt BE ,Vini L ,et al . False positive 131I whole body scans in thyroid cancer[J ].Br J Radiol,2000,73(870) :627-635.
17．Lind P ,Kresnik E ,Kumnig G, et al . 18F-FDG PET in the follow-up of thyroid cancer[J ] .
Acta Med Austriaca , 2003 ,30 (1) :17-21.
18．Hsu CH ,Liu RS , Wu CH , et al . Complementary role of 18 F2fluorodeoxyglucose positron emission tomography and 131I scan in the follow-up of post-therapy differentiated thyroid cancer [J].J Formos Med Assoc ,2002 ,101(7) :459-467.
19．陈立波,罗全勇，余永利等.分化型甲状腺癌患者的131 I-SPECT/ CT 断层融合显像[J ].中国医学影像技术,2004，20:1111-1113.
20．Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer:Results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid 1998;8:737-744.
21．Tai CM, Liang CW, Chang TC .Intrathyroidal thymic carcinoma: A case report. J Formos Med Assoc 2003，102:109–112.
22.Chan LP,Chiang FY,Lee KW ,et al.Carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE)
of thyroid:a case report and literature review.Kaohsiung J Med Sci 2008,24:591–597.
23.McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L, et al. Effects of thyroid hormone suppression therapy
on adverse clinical outcomes in thyroid cancer. Ann Med 2002;34(7-8):554-564.
24.Marco A, Mohamed SB, Carmen D,et al.Carcinoma showing thymus-like elements invading
the trachea. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:191-192.