肛瘘手术记录

姓名：周福初 科别：普 科 外科 013 位 ：16 132240

手 术 记 录

手术经过： 1.麻醉达成后患者取膀胱结石位，常规消毒术野，铺大小无菌巾。

2.12点钟方向外痔经皮放射性切开，分离皮下组织见痔核，结扎横断痔核根部血管，皮肤对位深浅吻合，关闭切口。

3.7-9点钟方向取V 形切开经皮切开，切除硬结节状组织，组织剪剥离，探查内径约4cm ×6cm ×12cm 瘘管与直肠不相通，生理盐水冲洗伤口，凡士林纱布填塞压迫止血，绷带加压包扎。

4.手术顺利，麻醉满意，患者一般情况可，术中出血约20ml ，术后安返病房。

手术医生签名：

2014-12-05 手术日期 周福初

麻醉方式 连硬外麻醉 术前诊断 1.肛旁脓肿、2.外痔

麻醉医生 王峰 术后诊断 1.肛旁脓肿、2.外痔 巡回护士 易湘珠

拟行手术 肛旁脓肿切除术+外痔切除术

手术主刀

陈亚忠 已行手术 肛旁脓肿切除术+外痔切除术

手术一助

文星

肛瘘挂线疗法

肛瘘挂线疗法 一、历史渊源 此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法简便、经济，不影响肛门功能，具有瘢痕小，引流通畅等优点。 二、机理 其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。 目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。 三、适应症 1．肛漏（肛瘘）：合理选用切割挂线和引流挂线。对于肛瘘多内口者，最多可挂1～3条线。 ①一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。 ②二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。 ③长期引流挂线：适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。 ④短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。 ⑤亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。 2．肛痈（肛周脓肿） 高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。 四、禁忌症 肛门周围有皮肤病患者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅

毒等，或极度虚弱者；有癌变者。 五、操作方法 1．麻醉：以腰俞穴麻醉或局部浸润性麻醉，取侧卧位病侧在下或截石位。 2．常规消毒。 3．具体流程 ⑴肛痈（肛周脓肿） ①于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，指示部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。 ②同肛漏。见下。 ⑵肛漏（肛瘘） ①用球头探针，将探针从漏管外口（脓肿切口）轻轻的向内探入，另一食指伸入肛内引导协助探针，沿瘘管（脓腔）底部轻柔地探查，在肛管齿线附近找到内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过瘘管（脓腔）拉出外口（切口），将橡皮筋两端收拢，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋，并双重结扎之。 ②然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。 ③松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定。 ④若以药线挂线，将药线收紧，打一、二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1～2天紧线1次，直至挂线脱落。 六、术中的注意事项 1．肛痈 ⑴定位要准确：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。

术前讨论记录格式

一、疑难病例讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。 讨论目的： 分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

二、术前讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

肛瘘临床路径讲解

肛瘘中医临床路径 一、肛瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3); 行肛瘘切开\挂线术（ICD9CM-3:49.73）。 （二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断。 1、疾病诊断 （1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 （2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 （3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗（见附件）。 1、诊断明确:肛瘘。 2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。

3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。 （四）标准住院日≤21天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码； 2、无手术禁忌症； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备1～2 天，所必须的检查项目 1、血、尿、粪三大常规； 2、凝血功能检查； 3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 4、肝肾功能； 5、血糖； 6、电解质检查； 7、心电图； 8、胸部X线片； 9、肝胆脾B超检查。 （七）抗菌药物选择与使用时机 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用抗菌药物； 2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；

术前病例讨论-股骨粗隆间骨折精编版

基本信息 赵德荣女101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

(完整版)前列腺病历

姓名：籍玉书性别：男性年龄：81岁科室：外科病案号：537788 入院记录 姓名：籍玉书出生地：永年县小西堡大西堡 性别：男性现住址：永年县小西堡大西堡 年龄：81岁工作单位：无 婚姻：已婚入院时间：2011年10月19日9时38分 民族：汉记录时间：2011年10月19日18时00分 职业：农民病史陈述者：籍玉书与患者关系：本人 病史记录内容是否属实：真实 主诉：尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。 现病史：缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复发作，效果欠佳。1天前患者下腹部胀疼不适，1天未排尿。未特殊治疗。为进一步诊治故入我科。 患者自发病以来无进行性体重减轻，无头痛;头晕，恶心呕吐。无高热、寒战，无咳嗽，无胸闷、心悸，饮食可，尿频尿痛尿急，无血尿。 既往史：否认结核、伤寒病史。高血压病史15年余，口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。 个人史：生于邯郸市永年县，久居当地，未到过疫区及牧区，平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质接触史。无性病及冶游史。 家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，无遗传史。兄弟及子女均健在。无其他疾病。 体格检查 T 36.4℃P 84次/分R 19次/分Bp160/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，

肛瘘挂线疗法之欧阳歌谷创编

肛瘘挂线疗法 欧阳歌谷（2021.02.01） 一、历史渊源 此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法简便、经济，不影响肛门功能，具有瘢痕小，引流通畅等优点。 二、机理 其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。 目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。三、适应症 1．肛漏（肛瘘）：合理选用切割挂线和引流挂线。对于肛瘘多内口者，最多可挂1～3条线。 ①一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。 ②二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。 ③长期引流挂线：适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。 ④短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临

床应用需慎重。 ⑤亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。 2．肛痈（肛周脓肿） 高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。 四、禁忌症 肛门周围有皮肤病患者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者；有癌变者。 五、操作方法 1．麻醉：以腰俞穴麻醉或局部浸润性麻醉，取侧卧位病侧在下或截石位。 2．常规消毒。 3．具体流程 ⑴肛痈（肛周脓肿） ①于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，指示部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。 ②同肛漏。见下。 ⑵肛漏（肛瘘） ①用球头探针，将探针从漏管外口（脓肿切口）轻轻的向内探入，另一食指伸入肛内引导协助探针，沿瘘管（脓腔）底部轻柔地探查，在肛管齿线附近找到内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过瘘管（脓腔）拉出外口（切口），将橡皮筋两端收拢，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮

9月份手术讨论记录PDCA

三季度手术病例检查分析汇总、持续改进 一、计划阶段（P）： 手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全 力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等制度，有利于手术病例质量与安全 的管控，减少手术风险。 手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：《手术分级管理制度》、 《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论制度》、《术前患者确认制度》、《围术期管理制度》（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、《急诊 手术管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《重大手术审批制度》等。质量控制目标： 1.手术病例质控率>90%； 2.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%； 3.术前病例讨论制度执行率>90%； 4.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%； 5.术前患者确认制度>95%；手术安全核查制度正确执行率>90%；手术风险评估制度 执行率>90%； 6.手术部位标识率>90%、正确率>90%； 7.I类切口预防性使用抗生素率<40%,I类切口感染率<0.5%； 8.其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中 存在的问题分析。 二、执行阶段（D）： 成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。各医 生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。 1.加强思想教育，强化安全意识； 2.重视人员培训，规范核查流程； 3.严格执行手术部位标识制度； 4.规范手术安全核查表记录方法； 5.建立健全监督评价机制。 三、检查阶段（C）： 9月份手术病例33例，质控33例，质控率100%；术前平均1.36d，术后平均8.06d。手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。现对9月份手术病例进行制度执行情况分析，并对7、8、9月手术各项指标进行横向比较： 1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占1 2.1%。9月份手术病例中，所有级别手术中，术者级 别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知》。

研究高位复杂性肛瘘挂线临床治疗

研究高位复杂性肛瘘挂线临床治疗 发表时间：2017-08-21T14:25:59.093Z 来源：《航空军医》2017年第11期作者：冷明敏[导读] 对高位复杂性肛瘘患者采用切开挂线对口引流术治疗，其效果明显，并发症少，创面能尽快恢复，值得推广和应用。 （德阳市人民医院 618000） 摘要：目的分析高位复杂性肛瘘挂线临床治疗方式。方法在本次研究中选择2013年1月-2017年2月我院收治的92例高位复杂性肛瘘患者为研究对象，随机分为甲组和乙组，分别给予常规术式和切开挂线对口引流术治疗，对效果进行分析。结果在本次研究中对甲组和乙组的治疗效果进行分析，乙组的效果明显高于甲组。对甲组和乙组的创面愈合时间、平均住院时间、术后24hVAS评分对比，乙组的各项参数明显低于甲组。结论对高位复杂性肛瘘患者采用切开挂线对口引流术治疗，其效果明显，并发症少，创面能尽快恢复，值得推广和应用。 关键词：切开挂线对口引流术；高位复杂性肛瘘；治疗效果【abstract 】objective：to analyze the complexity of high anal fistula hang line of clinical treatment.Methods：in this study choose in January 2013 - February 2017，our hospital 92 cases of high complex anal fistula patients as the research object，and randomly divided into the first division and group b，were given routine operation and cut hanging line drainage treatment of oral confession，analyze the effect.Results：in this study to analyze students' and the treatment effect of b，b is significantly higher than the effect of the first division.To the first division and group b，the average length of hospital stay，postoperative wound healing time 24 hvas score comparison，significantly lower than the students in the b parameters.Conclusion：the high complex anal fistula were treated by incision hangs line counterpart drainage treatment，its effect is obvious，fewer complications，wound can recover as soon as possible，is worth popularization and application. 高位复杂性肛瘘是当前常见的肛肠疾病之一，对患者自身有严重的影响，针对其特殊性，必须及时采取合适术式进行干预和治疗，避免病症恶化。实践证明，如果治疗不合理，会出现感染或者其他不良反应。针对其特殊性，在临床研究中要按照术式要求进行治疗，避免病症恶化。传统手术治疗形式存在很多类型的并发症，包括：肛门变形、关闭或者肛门狭窄等现象，需要从实际情况入手，及时寻找有效的治疗方式。切开挂线对口引流术在治疗该症状中有重要的作用，不良反应少，为了分析高位复杂性肛瘘挂线临床治疗方式，选择2013年1月-2017年2月我院收治的92例高位复杂性肛瘘患者为研究对象，随机分为甲组和乙组，分别给予常规术式和切开挂线对口引流术治疗，对效果进行分析。详细如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 在本次研究中选择2013年1月-2017年2月我院收治的92例高位复杂性肛瘘患者为研究对象，随机分为甲组和乙组，分别给予常规术式和切开挂线对口引流术治疗，对效果进行分析。详细资料如下：甲组和乙组分别都是46例患者。甲组中男和女分别是26例和20例，年龄在36-68岁，平均年龄（42.6±0.2）岁。乙组中男27例，女19例，年龄在37-68岁，平均年龄（41.5±1.1）岁。根据上述数据可知，两组患者的常规性资料对比无明显差异，组间数据可以进行研究和分析。 1.2方法 在本次研究中乙组采用切开挂线对口引流术治疗，首先探查患者内外口的数目、位置等，医生沿着瘘道将探针深入到肛内，探出内口，在对应的肛门后方正中开窗做出2.5cm的切口，将由人造口探入的探针和标志探针从同一内口探出，齿线以下主管道切开，其余部分从内口拉出，以直观外口作为基础，切除增生部分，扩大外口，破坏支管道，将支管坏死部分清理掉[1]。 甲组采用传统方式治疗，人造外方式同上，球头探针和标志探针吻合，通过肛门内括约肌和肛门外括约肌处理后，清理外口的坏死和瘢痕组织，结扎处理后切除[2]。 1.3临床效果评价 本次研究中以肛肠科疾病诊断标准作为基础，对效果进行评价。显效：患者主要病症和体征消失，创面完全愈合视为痊愈。有效：经过治疗后，相关炎症消失，相关指证得到改善。。总有效率指的是显效人数比例。 1.4统计学方法 在本次研究中采用SPSS19.0 统计学软件对本次研究所得数据进行统计学分析，计量资料采用 t 检验，计数资料采用 X2检验，当 P＜0.05 说明比较结果存在明显的差异性，具有统计学意义。 2.结果 2.1甲组和乙组的治疗效果对比 在本次研究中对甲组和乙组的治疗效果进行分析，实践说明，乙组中显效人数42例，总有效率为91.3%，甲组中显效人数34例，总有效率为73.9%，乙组的效果明显高于甲组，数据对比差异明显，如表一： 2.2甲组和乙组创面愈合时间、平均住院时间、术后24hVAS评分对比

术前病例讨论记录本

术前病例讨论 记录本 科室 年份 临沂罗庄中心医院

术前讨论制度 一、术前讨论应在术前72小时内完成。 二、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 三、二级手术术前讨论由科主任或副主任医师以上医师或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师，必要时请麻醉医师、护士长、责任护士参加。并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 四、根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；（2）手术风险评估；（3）术前准备；（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；（5）明确是否需要分次完成手术等。 五、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

姓名：住院号： _______________________________________________________________________________ 术前病例讨论记录 时间： 主持人： 参加人员： 病例讨论纪要：

手术室护理工作程序及操作流程图

目录 第一部分、手术室专科护理工作程序与流程 一、外科手消毒程序 二、洗手护士工作程序 三、巡回护士工作流程 四、接患者至手术室工作流程 五、术后送患者回病房或ICU工作流程 六、取血程序 七、输血过程 八、标本处理程序 九、手术后器械、敷料处理程序 十、基础护理技术操作程序和流程 1、无菌技术操作流程 2、静脉留置针输液操作程序 3、女性留置导尿或导尿术操作程序 第二部分、手术室护理常规操作流程图 1、外科洗手流程图 (01) 2、洗手护士工作流程图 (02) 3、巡回护士工作流程图 (04) 4、手术标本去向流程图 (06) 5、手术室接病人流程图 (07) 6、手术室送病人流程图 (08) 7、一般器械清洗流程图 (09) 8、感染器械清洗流程图 (10) 9、手术室输血流程图 (11) 10、手术风险评估流程图 (12) 11、手术安全核查工作流程 (13) 12、手术部位识别标示流程图 (14) 13、腹腔镜胆囊切除手术配合常规流程图 (15) 14、腹股沟斜疝修补手术配合常规流程图 (16) 15、阑尾切除术手术配合常规流程图 (17) 16、肾切除术手术配合常规流程图 (18) 17、输尿管切开取石术手术配合常规流程图 (19) 18、全子宫切除术手术配合常规流程图 (20) 19、卵巢囊肿剔除术手术配合常规流程图 (21) 20、股骨下端骨折切开复位术手术配合常规流程图 (22) 21、人工全髋关节置换术手术配合常规流程图 (23)

22、内固定取出术手术配合常规流程图 (24) 23、鼻中隔偏曲矫正手术配合常规流程图 (25) 24、支撑喉镜下声带息肉摘除术手术配合常规流程图 (26) 25、混合痔切除术手术配合常规流程图 (27) 26、肛瘘切除术手术配合常规流程图 (28)

肛瘘临床路径标准【含表单】

肛瘘临床路径标准 一、肛瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肛瘘（ICD-10：K60.3）行肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘挂线术、肛瘘瘘管闭合术等。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《胃肠外科学》（王吉甫编著，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史； （2）如瘘管外口暂时封闭，则重新出现局部红、肿热、痛等肛管直肠周围脓肿的症状，并可再次破溃流脓； （3）肛瘘外口经久不愈，常有分泌物排出，可引起肛门周围皮肤湿疹、瘙痒。 2.体格检查： （1）肛门视诊观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围有无红肿、分泌物； （2）肛管直肠指检：自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。 3.辅助检查： （1）肛门镜检查：肛瘘的内口常在肛隐窝，局部可有充血水肿，有时可见分泌物。 （2）注射亚甲蓝双氧水混合液：可先用白纱布置入肛管内，再从瘘外口注入亚甲蓝，以了解瘘内口的大概位置。 探针探查用软质探针从瘘外口插入，可以探明瘘管的走行及瘘内口位置。 （3）瘘管造影：对高位或复杂性肛瘘可用碘油或泛影萄胺做瘘管造影，以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。 （4）直肠腔内超声：了解瘘管的走行及内口大大致位置。 （5）CT或MRI：对复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘可行CT瘘管三维重建或MRI，以了解瘘管的分布走行及其与邻近脏器的关系。 （6）纤维肠镜检查：对复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘可行纤维肠镜检查，以排除肠道炎性肠病等其它疾病。 肛门功能评估对高位或复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘，术前可做肛管直肠测压行肛门功能评估。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《胃肠外科手术学》（汪建平、詹文华编著，人民卫生出版社）。 1.非手术治疗：包括局部理疗、温热水坐浴，只适用于脓肿形成初期及术前准备。 2.手术治疗：肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘挂线术、肛瘘瘘管闭合术、或合并应用几种术式。 （四）标准住院日为4-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K60.3肛瘘疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、大便常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、X线胸片。

北京协和医院病案书写要求

病案书写的意义 病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。 病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。 完整病案的内容 完整病案应包括以下内容： （一）、入院记录，住院病历。 （二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。 （三）、麻醉记录； （四）、手术记录。 （五）、出院记录或死亡记录。 （六）、体温单。 （七）、医嘱单。 （八）、抢救或监护记录。 （九）、化验及其他辅助检查报告单 （十）、特护记录。 入院记录书写内容及格式 由住院医师书写，要求于病人住院后24 小时内完成。格式： 入院记录 入院日期：记录日期：性别：年龄：病历陈述者：民族：籍贯：职业：可靠程度： 姓名：婚 姻：单位或 住址主诉：

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量

手术记录3

480小肠部分切除术 1．切口：不同情况可以选用不同的切口，绞窄疝行疝切口，其他疾病可以取右旁正中切口、正中切口或右腹直肌口。 2．探查：进入腹腔，先一般性探查，查看肝、胆、脾等有无病变。而后探查小肠，自屈氏韧带开始逐渐探查，找到病变以后，明确病变的程度、范围，将病变肠段提出腹部切口外，余肠管还纳入腹腔，并用纱布垫加以保护。 3．小肠部分切除：小肠切除范围应超过病变肠管5～10cm。提起小肠，察看病变区域小肠系膜的血液供应情况。一般良性病变，小肠系膜不必从根部切除可在系膜和肠管连接处分离，或离远一些使系膜切口呈扇形，分段切开系膜，系膜内血管用4号线或7号线结扎。注意保留肠段系膜边缘必须有明确的动脉搏动。在拟定的小肠切除线以外分离附着的肠系膜约lcm，以利吻合。取Kocher钳1把、无创伤钳1把，夹住病变肠管的近侧或远侧，两钳应用和肠管形成一定的角度，以加大吻合口并保证此处的血供。于两钳之间切断小肠，以同样的方法切断另一侧，移走切除的小肠及系膜。残端用酒精涂拭以后，使两钳靠拢并轻轻翻转，暴露后壁浆膜，用1号线间断缝合后壁浆肌层。 4．小肠吻合：取2把无损伤肠钳将两侧肠管夹住，移走断端2把无创伤止血钳，吸净肠液，用1号线间断全层缝合后壁。用同样方法缝合前壁。前壁浆肌层另行水平褥式间断缝合，以加强吻合口。示拇指于吻合口两侧对合，以测定吻合口的通畅情况。用1号线间断缝合系膜切口以封闭系膜。 侧侧吻合：将两断端用1号线连续内翻缝合，外层浆肌层间断缝合加强。取2把肠钳，分别于两端小肠上各夹取一部分需要吻合的肠壁，两钳靠拢，用小圆针1号线间断缝合后壁肠管的浆肌层，分别切开两肠管，一般吻合口长二三横指宽。用1号线连续锁边缝合后壁。前壁用1号线行Connell内翻缝合，其外的浆肌层用1号线间断水平褥式缝合。将小肠两断端浆肌层和就近小肠浆肌层缝合几针固定，用1号线间断缝合小肠系膜切门。 5．关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。

肛漏病(单纯性高位肛瘘)中医临床路径

肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为肛瘘的单纯高位肛瘘患者。 一、肛漏病（肛瘘）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 。西 中医诊断：第一诊断为肛漏病（TCD 编码：BWG050） 。 医诊断：第一诊断为肛瘘（ICD-10 编码：K60.301） （二）诊断依据 1．疾病诊断中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 （ZY/T001.7-94） 。 西医诊断标准：参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治。 指南” 2．疾病分类 低位肛瘘：单纯低位肛瘘、复杂低位肛瘘。 高位肛瘘：单纯高位肛瘘、复杂高位肛瘘。 3．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病（肛瘘）诊疗方案”。参照2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治指南”。 肛漏病（肛瘘）临床常见证候：湿 热下注证 正虚邪恋证 阴液亏虚证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病（肛瘘）诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为肛漏病（肛瘘）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合肛漏病（TCD 编码：BWG050）和肛瘘（ICD-10 编码：K60.301）的患者。 2．单纯高位肛瘘者。 3．无手术禁忌证。 4．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5．患者同意接受手术。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）凝血功能 （3）传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （4）肝功能、肾功能 （5）血糖 （6）心电图 （7）胸部X线片 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电解质、腹部超声、腔内超声、盆腔影像学检查（CT 或M RI）等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂 （1）湿热下注证：清热利湿。 （2）正虚邪恋证：扶正祛邪。 （3）阴液亏虚证：养阴托毒。 2．外治法 （1）中药熏洗法：适用于手术前后，缓解症状。 （2）中药外敷法：适用于肛瘘急性期局部肿痛者。 3．外用中成药：清热祛湿、理气止痛。 4．手术治疗：肛瘘切开挂线术。 5．护理：辨证施护。 （九）出院标准

电子病历书写规范

电子病历书写规范 依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。 一．病历纸规范 纸张尺寸：A4 页面设臵： ⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm 左：1.5cm右：1.5 cm ⑵装订位臵：左装订线：1cm ⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm 正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。 标题名称： “入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录” 等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。 眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距 项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。 页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

(2)主诉 主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。 (3)现病史 按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。 (4)过去史 一般健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。 曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过敏药

术前病例讨论制度

术前病例讨论制度 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

术前病例讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 一、术前讨论的形式 所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。 （一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择： 1.甲、乙级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上患者。 2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；

5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7.有教学、科研意义的手术； 8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 有以上情况的必须进行术前讨论。 （二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 二、术前讨论完成的时限 （一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。 （二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序 （一）科内术前讨论 1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患者，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。 3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。