入院记录 肺炎

宝 应 县 西 安 丰 镇 卫 生 院

入 院 记 录

科别 内科 病区 —— 床号 加1床 住院号20121315

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1 姓名：顾梅萍 职业：个体户 性别：女 工作单位：无 年龄：29岁 住址：西安丰镇 婚姻：未婚 供史者 患者本人（可靠） 出生地：江苏宝应 入院日期： 2012-08-09 民族：汉 记录日期： 2012-08-09 主诉：咳嗽，咳痰，腹痛六天。 现病史：患者于六天前因受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，以咳少量的白色粘痰为主，无痰中带血，伴腹痛，发热，最高测得39.5℃，无胸痛，无呼吸困难，2012-8-4于我院门诊查“血常规示N79.4%，腹部B 超未见明显异常”，门诊输液三天（“头孢曲松”、“利巴韦林”、“赖氨匹林”等），稍好转，于2012-8-7停药，近两日咳嗽、咳痰症状加重而来诊，门诊查胸X 片示“两肺纹理明显增强，右肺中、下野纹理粗乱，右肺门影增浓，心膈影无异常”，并拟“右下肺炎”收治入院。患者此次起病以来神志清，精神尚可，胃纳，睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显增减。 既往史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认其他手术及外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。 个人史：患者生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射源或化学毒品接触史，从事影楼工作。 月经史：14（4~6/26~30）2012-8-01，月经规律，白带量不多。 婚育史：未婚育。 家族史：无明显遗传疾病史可询。 体 格 检 查 T 36.8℃ P 70次/分 R 18次/分

BP 85/65mmHg 发育正常，体型消瘦，神志清楚，精神一般，构音清楚，对答切题，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm ，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇不绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽无充血，伸舌居中。颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动平顺，肋

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入 院 记 录

科别 内科 病区 —— 床号 加1床 住院号20121315 第 页 2 间隙无增宽或变窄；两肺触诊语颤正常，双肺叩诊清音；双肺呼吸音偏低，及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm 处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音活跃。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。 辅助检查：见现病史。 初步诊断：右下肺炎 住院医师：苏江

病历-肺炎

邳州市土山中心医院 入院记录 科别：内科床号：病区：一住院号：120447 姓名：姚锦华病区：一 性别：女出生地：江苏邳州 年龄：70 住址：邳州市八路镇南村 民族：汉入院日期2012年3月13日 婚姻：已记录日期：2012年3月13日 职业：农病史陈述者：本人 主诉：咳嗽咳痰10天余伴胸痛3天 现病史：患者于10天前无明显诱因感到咳嗽咳痰伴胸痛3天曾在当在依据就依未果，随来我院就诊，经胸CT和胸片检查示，两肺纹理增粗，门诊以肺炎收住入院。自入院以来饮食睡眠尚可，二便如常，体重无明显变化。 个人史：出生本地，未曾到外地居住，无传染病史，无烟洒史 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否认冠心病，糖尿病史。 家族史：家族无遗传病史。 体格检查 体温:T 37.5℃；脉搏：78次/分；呼吸： 22次/分；血压：120/75 mmHg。一般情况：发育正常，营养差；车载入病房，神志清楚，语言流利；平卧位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结：表浅淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，发布均匀；额纹对称，眼裂对称，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，未见眼震。耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟对称；咽部未见充血，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃体不 大。颈部：颈软，双侧对称，无颈静脉怒张及异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：对称无畸形，双侧呼吸动度均匀，节律整，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双 肺呼吸音呈湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界向左下扩大，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部

肺炎住院病历及病程记录.doc

主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。26岁结婚，配偶已丧。生育史5-0-0-5，均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 血常规（2011-02-24）：白血球5..52×109/L，中性0.714，淋巴0.214，，血小板130×109/L。 X线胸片（2011-2-24）：右中肺感染、支气管炎。 初步诊断：右中肺炎 急性气管-支气管炎

住院病历--肺炎

住院病历 姓名：陈 --- 性别：男 年龄：50 岁 民族：布依族 职业：务农 婚姻：已婚 籍贯:*** --- 住址：-- 镇--村-- 主诉 ：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰 10+天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温 38.0C 左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳 嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治 疗（具体用药不详） ，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病 程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大 便小正常。 既往史 ：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外 伤史，无输血 史，预防接种史不详。 个人史 ：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 婚育史 ： 26岁结婚，生育 3子女，配偶及子女健康。 家族史 ：家族中无传染病接触史、无遗传病史。 体格检查 T : 39.0C P ： 84 次/分 R : 20 次/分 Bp : 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出 血点，浅表 淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀， 口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲 状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋 间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。 右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙 入院日期： 2013年 6月 26日 记录日期： 2013年 6月26日

肺炎病历

住院病历 姓名：*** 入院日期：*&* 性别：男采史日期：*&* 年龄：1岁供史人:患儿家属 民族：汉可靠程度：可靠 籍贯：*** 住址：*&* 主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。 现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。 既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。 个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。 家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史 体格检查 T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测 发育正常，营养中等，神志清，精神较差。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌

质淡红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。 其余各项检查待回报。 初步诊断： 肺炎 签名：

住院病历--肺炎

住院病历 姓名：陈--- 性别：男 年龄：50岁民族：布依族 职业：务农婚姻：已婚 籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组 入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。 体格检查 T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲

状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。 X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。 初步诊断：1 右中、下肺肺炎 2 急性气管-支气管炎 住院医师：--------

小儿肺炎病历材料模板

住院病历 姓名： **** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族 年龄：3岁10月职业：无 婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。 个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

肺炎护理诊断及护理措施

肺炎的护理诊断及护理措施 一、清理呼吸道无效 1、观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。 2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。 3、对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。保持呼吸道通畅。 4、指导并鼓励病人有效地咳痰，床旁备有负压吸引装置、开口器，必要时吸痰 5、鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。 6、给予口腔护理，以保持口腔清洁。 7、指导协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。 二、气体交换受损、低效型呼吸型 1、卧床休息,抬高床头,有利于呼吸，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 2、遵医嘱给予低流量吸氧，一般1-2/min，同时保持输氧装置通畅，及时清除呼吸道分泌物。 3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。 4、环境安静舒适、空气洁净，温湿度适宜。

5、心理护理：因不良情绪可以加重呼吸困难，医护人员应安慰病人，使病人情绪稳定，增强对治疗的信心及安全感。 6、用药护理支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂，观察疗效和副作用。 7、嘱患者戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。 8、遵医嘱监测动脉血气分析。 三、睡眠型态紊乱 1、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型态，如早醒、入睡困难、易醒、多梦等。与医师沟通，遵医嘱用药。 2、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 3、心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医. 四、活动无耐力 1、鼓励病人充分卧床休息。 2、将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。 3、根据病情或病人的需要指导陪护协助其日常生活活动，以减少能

郜小兰大叶性肺炎病历

科别：内科住院号：1202 入院志 姓名：王凤琴籍贯：甘肃-定西 性别：女住址：杏园乡人民镇府 年龄：26岁入院日期：2011-11-23 职业：干部记录日期: 2011-11-28 民族：汉族陈述者：本人 婚姻：已婚可靠程度: 可靠 主诉：发热、咳嗽，咳痰三天。 现病史：患者于入院前三天受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而发热，在家自测体温达38.2°C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。发热持续二天不退，于昨日起自觉呼吸困难，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑为“感冒”，服白色药片(药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口渴，微汗。为求彻底治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退，不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄，大便秘结。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。 个人史：生于、成长于原籍，否认疫区居住史，无毒物接触史。无 第1页

重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。 家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。 体格检查 T 38°C P 77次/分，R 21次/分BP 112/74mmHg 患者青年女性，一般情况良好，发育正常，营养中等，神志清，精神可，面颊微红,痛苦貌，主动体位，步入病区，问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音, 右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、 第2页

小儿支气管肺炎的护理查房

护理查房 令狐采学 喘息性支气管肺炎的护理 一、概述 喘息性支气管炎也叫哮喘性支气管炎，是一种过敏性质的、常与呼吸道感染有关的疾病。多发生在3岁以内的婴幼儿。常有湿疹及其他过敏史，尤以肥胖者多发。病程较长有反复发作史。多是由于上呼吸道感染了病毒所致。 二、病因 1、内在因素：婴幼儿中枢神经系统发育不完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患支气管肺炎。 2、环境因素：肺炎的发生与环境有密切的关系。 3、病原体：常见的病原体为细菌和病毒。病毒以呼吸道合胞病毒最常见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌以肺炎链球菌多见，其它有链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。 三、临床表现 1、轻度 轻度仅表现为呼吸系统的症状及相应的肺部体征主要症状为发热、咳嗽、气促为主要变现。

（1）发热：热型不一，多数为不规则热。 （2）咳嗽：较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅表现为口吐白沫。 （3）气促：多在发热、咳嗽之后出现。 （4）体征：典型病例肺部可听到较固定的中、细湿罗音，以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更为明显。此外，患儿常有精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。 2、重症 重症除全身中毒症状及呼吸系统的症状加重外，尚出现循环、神经、消化等系统的功能障碍，出现相应的临床症状。 （1）循环系统：常见心肌炎，心力衰竭。 （2）神经系统：常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡。（3）消化系统：表现为胃纳差、吐泻、腹胀等。 四、病例分析 病例导入 患者25床患儿高家乐，男，2月，因“咳吼4天”于05-25入院。患者4天前无明显诱因下出现咳嗽，咳嗽呈阵发性，有痰不易咳出，鼻塞、流涕，稍喘，在家予口服药物治疗（具体不详）效果不佳，至我院门诊就诊。门诊拟“喘息性支气管肺炎”收住入院。病程中，患儿精神一般，食欲欠佳，睡眠可，大小便无明显异常。父母体健，否认家族遗传性疾病史。 五、查体

首次病程记录

首次病程记录 首次病程记录2015年05 月09 日病例特点：患者xxx, 男, 57岁 1.主诉:.间断性头痛5天，加重一天。偶发心慌20年。 2.现病史：病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓波平坦 3.轻度ST段压低。综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查：上感？2.冠心病？收入院。本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 3.既往史：平素身体状况一般。6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗

12天好转现未复发。11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治疗。无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4.入院查体：T：℃P：59次/分R：20次/分BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率59次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。 5.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓波平坦

首次病程记录格式范文

首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx

肺炎入院记录及首次病程记录

入院记录 姓名：XXX职业：农民 性别：女住址：XXXXXXX 年龄：76岁病史供述者：患者本人 婚姻：已婚 民族：汉族入院时间：2015年02月05日1 1时 24分 籍贯：四川省邻水县记录时间：2015年02月05日19时 27分 主诉：咳嗽，咯痰，发热3天。 现病史：入院前3天，患者因淋雨受凉后出现咳嗽，咳痰，咯出黄色粘稠样痰，伴头昏、头痛，以及全身多处疼痛不适，伴畏寒，发热，体温39°C左右，无胸痛、 咯血。在当地诊所经输液治疗，病情无好转，仍咳嗽，咯痰，伴咽痛，发热时有气促，心慌，心累，且症状逐渐加重，病员于今日来我院求治。门诊以"肺部感染"收入我科治疗。 发病以来，患者神清，纳差，小便正常，入睡欠佳，体重无明显减轻，无盗汗。过去史：既往体质一般，否认有" 肝炎、结核、伤寒、菌痢" 等传染病史；无慢支炎史，无高血压病史；重大外伤及手术史；无输血及应用血制品史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。否认毒物及放射性物质沾染史。否认特殊嗜好。无精神创伤史及冶游史。已婚，夫妻关系和睦。 婚育史：已婚已育，爱人及子女体健，夫妻关系和睦。 月经史：16（5—7/28 —30）48，既往月经正常。 家族史：否认家族中"精神病"" 高血压"等遗传病史。 体格检查 C P106 次/ 分R22 次/ 分BP91/64mmHg 发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，无畸形，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，未见疱疹，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—），双侧甲状腺无肿大，气管无偏斜。胸廓无畸形，胸壁无压痛，左下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，左下肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹部平软, 无胃肠型, 腹部无明显压痛，无反跳痛，肌紧张，肝在肋下未扪及，脾未扪及水，腹水征阴性，肝区及双肾区无叩击痛, 听诊肠鸣音正常（5次/分），未听及气过水音及金属音。肛门外生殖器查未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动佳。神 经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 血常规：HB120g/l X 109/L N L ,PLT 99X 109 /L ;肝肾功、血糖、血 脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图：窦性心动过速，低电压。 入院诊断：左下肺炎

支气管肺炎病历模板(医学参照)

*****院入院记录 （首1 页） 住院号（20120097）姓名：******* 出生地址：长沙 性别：男民族：汉族 年龄：38岁职业：务农 婚姻：已婚 住址：****************** 入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇

支气管肺炎病历模板最新版本

院入院记录 姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族 年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无 入院记录（2）页码：2 科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 胸片：双下肺感染。 血常规：WBC 6.9×10^9/L，N 0.54，L0.46。 入院诊断： 1.急性支气管肺炎

住院病历_肺炎

住院病历 ：--- 性别：男 年龄：50岁民族：布依族 职业：务农婚姻：已婚 籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组 入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日 病史述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。 体格检查 T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒，气管居中，甲 状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲，两侧呼吸运动均匀对称，无肋 间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线侧0.5cm，搏动围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

支气管肺炎的护理查房记录

支气管肺炎的护理查房记录 护士长：今天我们进行小儿支气管肺炎的护理查房，讨论一下肺炎的有关知识及护理措施，首先请责任护士简要汇报一下病史。 护士张晓波：患儿王艺博，男，11个月，咳嗽5天加重1天入院。患儿入院前一周因受凉后出现咳嗽，夜间明显伴间歇发热，昨起咳嗽加重，有痰鸣音伴持续高热不退。入院时精神可，测T39.7℃，呼吸促R45次/分，P140次/分。 护士长：张晓静谈一下该病的临床特点。 护士张晓静：肺炎是指由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难为主要表现。 护士长：谈一下该患儿的相关检查 护士张晓波：患儿血常规显示：WBC 15.5，胸片显示支气管肺炎。 护士长；责任护士提出主要护理问题和护理措施 护士张晓波：测患儿体温39.7℃，首先要给予患儿降温处理，根据医嘱给予患儿退热药，并注意观察患儿体温变化，使用退热药后注意多给患儿饮水，以免大量出汗引起虚脱；患儿咽部充血明显，应该给予患儿半流食或软食，少食多餐。补充营养；患儿咳嗽较为频繁，遵医嘱给予患儿止咳化痰药物及雾化吸入，嘱家长多给患儿饮水，并给予患儿翻身叩背利于痰液排出，并加大室内空气湿度，保持呼吸道湿润通畅。 护士长：其他人有没有补充的？ 护士赵慧慧：要注意观察患儿病情变化，如有呼吸困难，口鼻周

发绀，烦躁哭闹可能是心衰的表现应立即通知医生。 护士长：大家关于支气管肺炎的护理掌握的较为全面，除了对疾病的观察和护理，我们还要做好家长的思想工作，消除家长的紧张焦虑情绪，为家长讲解疾病的病因，主要表现和转归。介绍患儿病情，护理要点，指导家长合理喂养，帮助患儿有效咳嗽利于疾病愈合。 董秀莲护士长：支气管肺炎首先护理很重要，雾化、翻身、叩背及必要时的吸痰起关键性的作用，这就要求护士要有很强的责任心，认真细致的做好基础护理，最大限度的指导患儿配合方法提高疗效，并要及时观察并反馈护理后的效果；其次病情观察：在监测生命体征时认真记录，多与患儿及家长沟通患儿病情，注意观察患儿咳嗽频繁的时间段、痰液是否粘稠、是否有缺氧症、患儿的精神状态及尿量并及时反馈给医生，能够给医生提供及时的动态信息方便鉴别诊断，这就要求护士要有很强的业务素质，要不断的学习才能提高护理服务质量。

支气管肺炎患儿护理查房

重症肺炎护理查房 玲：大家晚上好，最近我们刚刚收治了一名支气管肺炎的患儿，18床，张**，1岁1月，随着病情发展，出现病情加重，我们及时发现转入了监护室，而今病情稳定转入了我科，他的表现很典型，今晚我们就该病历展开查房，希望打击积极发言。下面请范开雪汇报病历：雪：18床患儿，张**，1岁1月男性患儿，诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、支原体感染。（病历具体内容：略） 玲：通过开雪的汇报，我们对该患儿的病情都有了大体了解。那么什么是肺炎呢？ 娜：肺炎是指不同病原体或其他因素，如吸入羊水、油类或过敏反应等，所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿罗音。重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、缺氧中毒性脑病及缺氧中毒性肠麻痹等。 玲：嗯，很好！那么具体如何分类呢？该诊断是根据什么分类的？蕾：目前无统一分类，常用的有一下几种： 1）病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎 2）病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎、非感染病因引起的肺炎（如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺 3）病程分类：急性肺炎：＜1月；迁延性肺炎：1~3月；慢性肺炎：＞3月

4）病情分类：轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；重症：除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命。 5）临床表现典型与否分类：典型肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎；非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、某些病毒（如汉坦病毒）等引起的肺炎。、禽流感病毒所致的肺炎。 6）肺炎发生的地点分类：社区获得性肺炎（）—指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎；医院获得性肺炎（）—指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≥48h发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48h内发生的肺炎。 该患儿诊断是依据病情分类的。 玲：朱蕾回答的很全面，那么，大家回忆一下，腹泻病按病程又是如何划分的？ 慧敏：根据病程分类：①急性腹泻病，病程在2周以内；②迁延性腹泻病，病程在2周至2个月；③慢性腹泻病，病程在2个月以上。玲：很好，在学习中，我们要学会对比记忆。那么，对于我们科室的患儿基本都是支气管肺炎，它的定义是什么呢？ 珍：支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，一年四季均可发病，北方以冬春寒冷季节和气候骤变时。

肺炎医院病历书写

咳嗽，发热1周 患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0℃左右，无畏冷、寒战。无胸痛、咯血。 在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院，胸片示：双下肺炎。为进一步治疗而住院。发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。饮食、睡眠、大小便正常。 既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颈五官：无听力障碍，耳聋，耳鸣，无牙龈出血及声音嘶哑等病史 呼吸系统：见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史 循环系统：无心前区疼痛，头晕，头痛等病史 消化系统：无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，呕吐，黑便病史 泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，无尿少，排尿困难，腰痛病史 血液系统：无皮下出血，无鼻出血，黄疸，牙龈出血，无淋巴结肿大，骨骼疼痛病史 内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多汗、怕热史，无性格、智力、皮肤明显改变 神经系统：无昏迷、嗜睡，瘫痪，无记忆力减退，精神异常病史 运动系统：无关节肿痛，无运动障碍病史 个人史：自幼生长在福建。无外出生活史，从事文职工作，少量吸烟史，无酗酒史，无疫水接触史，否认疫区居留史。 婚育史：23岁结婚，孩子及配偶均健康。 家族史：双亲已故，死因不详。否认家族中有遗传病史及传染病史。 体格检查 T 36.5℃P 86次/分R 20次/分BP 100/70mmHg 一般状态：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。 皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸、血管蜘蛛痣及肝掌。

支气管肺炎病历模板{zx}

*****院入院记录 （首页） 住院号（） 姓名：******* 出生地址：长沙 性别：男民族：汉族 年龄：岁职业：务农 婚姻：已婚 住址：****************** 入院日期：记录日期： 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。. 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。. 我史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可.. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 ℃次分次分 神志清楚，检查合作，发育正常，健康尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。. 头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无.

支气管肺炎护理查房

支气管肺炎护理查房 2015年2月16日 患者姓名：王妍舒床号：21床住院号：3282 诊断：支气管肺炎主持人：凌秀兰目的：学习相关知识查房地点：护士站 参加人：全体人员（权丽娜、陈燕芬、赵欠、王苗苗、王海艳、张敏、王倩、张培、郭萍、张林）护理部李爱芳 查房记录： 郭萍介绍病情：患儿，女，三月，以“发热、咳嗽3天”于02-10,12:00抱入病房，意识清醒，呼吸稍促，咽红，痰多不易咳出。 无药物过敏史。体温38.8℃，予抗炎抗病毒治疗及雾化吸 入Bid. 护理诊断及护理措施: 王倩：（一）、气体交换受损——与肺部炎症有关。 护理措施：1、监测患儿生命体征，注意观察呼吸节律、频率，有无呼吸困难、紫绀等。 2、采取有利于呼吸的体位，半卧位或高枕卧位。 3、给予持续低流量氧气吸入（1-2L／min）,注意监测 氧疗效果。 4、给予翻身拍背，以利于痰液排出。 （二）、清理呼吸道无效——与年幼咳嗽无力痰多粘稠、不易咳出有关。 护理措施：1、保持室内环境清洁，空气清新，温湿度适宜。

2、摄入足够的水分。 3、遵医嘱给予雾化吸入，每日二次。 王苗苗:(三)、体温过高——与感染有关。 护理措施：1、严密监测体温变化并记录。 2、体温超过39℃，予以物理降温。如冰袋冷敷、冷毛巾 湿敷或遵医嘱行药物降温，注意观察降温效果。 3、对体温变化给予合理解释，以缓解紧张恐惧情绪。 4、保持室内环境清洁，空气清新，温湿度适宜。 5、指导家属给患儿多喂水，给予有营养易消化清淡的饮食。 6、出汗后及时更换被服，并注意保暖。 （四）潜在并发症：心力衰竭——与肺动脉压力增高及心肌受累有关。 护理措施：1、观察患者意识、面色、呼吸频率，心率变化。 2、严格控制输液滴速，每公斤体重1ml／min，每15分钟巡视1次。 3、发现烦躁不安、面色苍白、气促伴心率加速（大于 160-180次／分），当心衰表现时，应及时通知医生，并给予 相应处理。 张培进行护理小结： 患儿以“发热、咳嗽7天”为主诉入院。入院后及时制定有效的护理计划，并按医嘱给予补液、抗炎、止咳等对症治疗。

住院病历__(小儿肺炎)

住院病历 姓名：籍贯： 性别：住址： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 病史陈述者：可靠程度： 主诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1+周 现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。 曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。 既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。 个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。 家族史：父母体健，非近亲婚配。家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。 体格检查

T：36.6℃，P：130次/分，R：32次/分，BP：未测，身高：未测，体重：未测。 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。 皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。 颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：胸郭对称，无畸形。 肺脏：双侧呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。 心脏：心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在正常范围内，听诊心率：130次/分，节律整齐， 心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 周围血管：未见异常周围血管征。 腹部：腹部稍胀，对称，未见静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊未闻及血管杂音，肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴：肛门、外生殖器外观无异常。