《食品经营登记证》申请书
《食品经营登记证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：天祝藏族自治县轩华商行
申请日期：年月日
敬告
1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和
应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，
并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件
的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑
色）。
6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房
间号，与登记注册要求一致。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的
法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体
工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 申请人根据申请的项目和内容在相应的□中打√。
5. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼
职的食品质量安全负责人。
《食品经营登记证》申请书
经营者名称天祝藏族自治县轩华商行
社会信用代码
（证件号码）
620623600041667
经营场所甘肃省武威市天祝藏族自治县炭山岭镇经营场所面积
（含库房）（m2）
35
实际销售食品区域
面积（含库房）（m2）
8
实体门店 是□否仓库地址
主体业态
食品小销售经营者□食品小餐饮服务经营者
食品销售经营者
□网络食品销售商 小销售店
餐饮服务经营者
□小餐饮店□校外托护点(小饭桌)
□旅客餐车□餐料配送
是否含网络经营：□是 否，
网络销售：□是 否，
网络订餐：□是 否，
如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图：
经营项目销售 1．预包装食品销售
预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2．散装食品销售
散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
3．特殊食品销售
保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
制售 4．□热食类食品制售
5．□冷食类食品制售
6. 糕点类食品制售
7. □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）
8．□自制饮品制售（不含压力容器）
是否含散装熟食□是 否
申请副本数 1 有效期（年） 3
经济性质个体工商户联系电话187********从业人员人数 1 应体检人数 1
邮政编码733211E-mail
保证申明
申请人承诺，本申请书所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：委托代理人：
年月日年月日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名陈三存性别女
民族汉职务负责人
户籍登记住址甘肃省天祝藏族自治县炭山岭镇菜籽湾村二组11号
证件类型中华人民共和国居民身份证证件号622326************固定电话移动电话187********
法定代表人（负责人）签字：年月日备注：小食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
食品安全管理人员情况登记表
姓名陈三存性别女
民族汉职务负责人
户籍登记住址甘肃省天祝藏族自治县炭山岭镇菜籽湾村二组11号证件类型中华人民共和国居民身份证证件号622326************联系电话187********
任免单位
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：年月日
从业人员情况登记表
序
号
姓名户籍登记住址健康证编号发证单位
1 陈三存甘肃省天祝藏族自治县炭山
岭镇菜籽湾村二组11号
G-889
天祝藏族自
治县疾病预
防控制中心
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
序号设备名称数量位置备注
1 货架 4 经营场所内
2 电子秤 1 经营场所内
3 散装食品容器
4 经营场所内
4 柜台 3 经营场所内
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
保证申明
申请人保证：本申请书所填内容及所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：（负责人或业主）（签名）：
年月日
受理情况审批表
许可意见受理意见：
受理人员签字：
年月日审查意见：
审查人员签字：
年月日审核意见：
审核人员签字
年月日审批意见：
审批人员签字：
年月日
登记证发放情况日常监督管理机构：
日常监督管理人员：
登记证号：XJY1620623000 领证人签字：
领证时间：年月日
营业执照信息
注册号：620623600041667
名称：天祝藏族自治县轩华商行
类型：个体工商户
经营者：陈三存
组成形式：个人经营
注册日期：2011年01月06日
登记机关：天祝藏族自治县工商行政管理局
核准日期：2014年05月16日
登记状态：存续（在营、开业、在册）
经营场所：甘肃省武威市天祝藏族自治县炭山岭镇
经营范围：预包装食品兼散装食品、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）、烟、酒、百货、针织品零售。（有许可项目的凭有许可证在有效期限内经营）**