(完整word版)医学遗传学大题总结
第一部分：（第一个老师）
一、染色体遗传
1、根据染色体的改变，先天愚型可分为几种类型？不同类型形成的机制如何？
分为以下三种类型：（1）完全型（游离型）：占95%，其发病机制主要是减数分裂时21号染色体不分离，发病率会随母亲年龄增高而增大，再发风险低。
（2）嵌合型：占2~4%，其发病机制是早期卵裂时21号染色体不分离，再发风险低
（3）易位型：占5%，其发病机制是增加的一条21号染色体并不是独立存在，而是与D组/G组的一条染色体发生罗伯逊易位，染色体总数为46，但是其中一条是易位染色体。
2、一对表型正常的夫妻，生育了一个先天愚型的孩子，前来遗传咨询，请问你
此如何处理和解决？
（1）首先了解其家族史，家族中是否有人患有先天愚型；
（2）然后让他们将患儿带来进行临床诊断，
如果症状较轻，说明为嵌合型并进行核型分析
如果症状严重，则进行核型分析
（3）然后进行再发风险估计并提出对策与措施：
①如果为47，+21，说明是由于减数分裂时21号染色体不分离造成，可以
再生育
②如果为46/47，+21，说明是由于早期卵裂时21号chr不分离生成，可以
再生育
③如果为46，-D，+rob(Dq21q)或者46，-22，+rob(22q21q)，说明父母中有
一人为平衡易位携带者，再育正常儿的概率为1/3，可以选择人工授精
但是如果为46，-21，+rob(21q21q)，虽然父母中有一个为平衡易位携带者，但是100%生育为患儿，应当选择不生育。
3、分析下列案例的发病原因，确定能否再次生育？
（1）一对表型正常的夫妇生育一个47，XY，+21的小孩
完全型，主要由于减数分裂时21号染色体不分离造成，再发风险低，
可以选择再生育。
（2）一对表型正常的夫妇生育一个46，XY，-14，+t(14q, 21q)的小孩嵌合型，由于一条21号chr与一个14号chr发生罗伯特易位造成，
亲代有平衡易位携带者，再生风险高，建议人工受精。
（3）一对表型正常的夫妇生育一个46，XY，-21，+t(21q, 21q)的小孩嵌合型，由于两条21号chr发生罗伯特易位造成，亲代有平衡易位携
带者，且携带者的配子只有两种核型，一种为22，-21，另一种为23，
-21，+t（21q, 21q）。子代中或为21单体，易流产；或为21三体综
合征，所以建议不生育。
二、分子遗传病
1、血红蛋白的分子结构有何特点？
（1）为四聚体，由4个亚单位构成；一个亚单位由一条珠蛋白链和一个血红素辅基组成
（2）一个珠蛋白由4条多肽链构成，一对α类链，一对β类链
（3）构成珠蛋白的多肽链有6种：α、β、γ、δ、ε、ζ；其中α、ζ称α类链；β、γ、δ、ε称β类链
（4）在人体发育不同阶段，Hb珠蛋白多肽链组成不同
2、Hb的基因控制有何特点？
（1）Hb珠蛋白基因由α珠蛋白基因簇和β珠蛋白基因簇组成。
（2）α珠蛋白基因簇定位于16pter-p13.3，总长度30kb，（按5’→3’方向排列为：5’-ζ-α1-α2-3’），一条16号染色体有2个α基因，正
常2n细胞有4个α基因。
（3）β珠蛋白基因簇定位于11p15.5，总长度60kb；（按5’→3’方向排列为：5’-ε-Gγ-Aγ-δ-β-3’）一条11号染色体有1个β基因，
正常2n细胞有2个β基因
（4）每个珠蛋白基因由3个外显子和2个内含子组成
（5）基因表达：按特定质量，数量有规律地依次表达。
3、镰型细胞贫血的发病机理如何？
为AR遗传（常隐）
（1）β珠蛋白基因突变：第6位密码子由正常的GAG突变为GTG，使其编码的β珠蛋白N端第6位氨基酸由正常的谷氨酸变成了缬氨酸，从而生成异常的HbS；
（2）症状：HbS溶解度下降，使红细胞镰变；镰变的红细胞引起血粘性增加，易使微血管栓塞，造成组织缺氧坏死，产生肌肉骨骼痛，腹痛等痛性危象；
同时镰状细胞的变形能力降低，通过狭窄的毛细血管时，不易变形通过，挤压时易破裂，导致溶血性贫血。
4、α地中海贫血可分为几种类型（临床类型和基因型）？
单倍型类型：αA：一条16p13上两α均正常（用αα表示）
α地贫1：一条16p13上两α基因丧失功能
α地贫2：一条16p13上一α基因丧失功能
临床类型基因型合成α蛋白HbBart’s胎儿水肿综合
症
α地贫1/α地贫1 0
HbH病α地贫2/α地贫1 25%
标准α地中海贫血
αα/α地贫1
50% α地贫2/α地贫2
静止型α地中海贫血αα/α地贫2 75%
正常αα/αα100%
三、肿瘤遗传
1、有哪些现象可以说明肿瘤与遗传的关系？
（1）肿瘤发病有种族差异性：不同种族或民族的人其易发的肿瘤不同
（2）肿瘤发病有家族聚集现象：主要表现为癌家族与家族性癌
（3）遗传性肿瘤：某些肿瘤由单个基因异常引起，符合孟德尔遗传规律（如视神经膜母细胞瘤）
（4）肿瘤遗传的易感性：某些遗传性缺陷或疾病具有的容易发生肿瘤的趋向性
2、癌基因激活的发式或途径有哪些？试举例说明。
（1）病毒诱导：逆转录病毒基因组中长末端重复序列插入c-onc附近或内部，使癌基因激活
（2）点突变：c-onc发生单个碱基替换，导致蛋白质结构改变
（3）癌基因扩增：c-onc增加使表达增加，产生过量蛋白质，导致肿瘤发生，如双微体（DMs）和均染区（HSRs）
（4）基因易位→启动子插入或融合基因形成：如Burkkitt淋巴瘤是由于8号chr上的c-myc移至14、22、2号的IG基因附近而激活；“慢粒”
由于9号chr上c-ABL基因与22号chr上BCR
1基因融合形成BCR
1
/ABL
融合基因而被激活
3、抑癌基因有何特点？它对于肿瘤的发生有何作用？
（1）特点：种类多样，如RB、P53、WT等；定位于人染色体上不同区带；
编码的蛋白和功能各不相同，大多涉及细胞周期；以一对等位基因形式存在；
其突变多表现为隐性突变。
（2）作用：对细胞的异常生长和恶性转化起抑制作用；当二次突变后，两个等位基因都发生突变、缺失、丧失功能，则导致细胞恶性转化。
4、以视网膜母细胞瘤为例说明肿瘤的二次突变论学说和抑癌基因的杂合丢失
现象。
（1）视网膜母细胞瘤具有遗传性（约40%为家族性视网膜母细胞瘤）和散发性（约60%为散发性视网膜母细胞瘤）；遗传性视网膜母细胞瘤家族连续传递时，已经携带了1个生殖细胞的RB1突变，此时若在体细胞内再发生一次体细胞突变，即可产生肿瘤，这种事件较易发生，所以发病年龄较早，通常累及双眼；而散发性的视网膜母细胞疚是由于一个细胞内的两次体细胞RB1突变而产生的，发生率较低或不易发生，所以发病看些一般较晚，通常累及单眼。
（2）某些视网膜母细胞瘤患者基因突变是由于13q14.1-q14.2区域缺失或易位。这些患者其他组织或正常组织细胞中许多基因座是杂合的，但相同基因座在肿瘤组织中却是纯合的，所以肿瘤组织中DNA样本只含一对13号同源染色体中一条染色体上的等位基因，表现出杂合性丢失或缺失基因的完全表现，在遗传性视网膜母细胞瘤中，这个缺失或获得保留的异常13号chr 基因往往从其患病的双亲中遗传而来。
5、说明Ph染色体的形成机制及意义。
（1）形成机制：“慢性粒细胞白血病”中，Ph染色体（22q-）是由9q34与22q11断裂后相互易位所形成一条比22号染色体还小的近端着丝粒染色体t(9;22)t(22pter→22q11::9q34→9qter)
（2）意义：a. 确诊“慢粒”的主要依据
b. 鉴别诊断“慢粒”与“骨髓纤维化”的主要依据
c. 作为早期诊断
d. 衡量治疗效果的指标之一
Ph↓或消失→好转；Ph出现或↑→恶化
第二部分（第二个老师）
四、单基因遗传病
1、遗传病的特性
（1）遗传物质的改变发生在生殖细胞或受精卵细胞中
（2）遗传性（垂直传递）：遗传病一般具有从上一代传至下一代的特性
（3）终生性：虽经治疗可以改变遗传病的表型特征，但却不能改变细胞中已发生改变的遗传物质
（4）先天性：个体一出生就发病的特性，但并非所有的患者在出生时就发病
（5）家族性：遗传病特别是显性遗传病往往表现出家族聚集现象，但具有家族倾向的疾病却不一定是遗传病，如夜盲症。
2、试述单基因遗传病的概念及其分类的依据?
概念：单基因遗传病（monogenic disease, single-gene disorder）是指由一对等位基因控制而发生的遗传性疾病。这对等位基因称为主基因。可分为核基因的遗传和线粒体的遗传两种。
分类依据：核基因遗传的单基因疾病根据致病主基因所在染色体和等位基因显隐关系的不同，可分为5种：1. 常染色体显性（AD）；2. 常染色体隐性；
（AR）3. X伴性显性（XD）；4. X连锁隐性（XR）；5. Y连锁
3、试举例说明AD病的6种遗传方式
完全显性遗传：一旦患病只表现一个性状，如家族性多发性结肠息肉，一旦患病，病情相同或相近
不完全显性遗传：杂合子Aa的表型介于显性纯合子AA和隐性纯合子aa 表型之间，如先天性软骨发育不全，AA基因型为重型患者，一般早亡；Aa 基因型为轻型患者；aa基因型为正常人。
共显性遗传：在一对等位基因之间，没有显性和隐性的区别，在杂合子个体中两种基因的作用都完全表现出来，如人类ABO血型，为复等位基因I A、
I B、i，I A、I B则为共显性。I A I A 、I A i表型为A型血；I B I B、I B i表型为B型
血；ii表型为O型血；I A I B表型为AB型血。前三者为完全显性遗传，而I A I B 则为共显性遗传。
条件显性遗传：在一定环境条件下，基因型不完全显性或外显不全，其主要在于修饰基因的加强或减弱性状的作用造成。如多指（趾）遗传，都为显性杂合子，有些个体可以表现为多指，有些个体可以不发病。
延迟显性遗传：带有显性致病基因的杂合子在生命的早期，因致病基因并不表达或表达尚不足以引起明显的临床表现，只在达到一定的年龄后才表现疾病；如遗传性舞蹈病通常于30~40岁发病，但也有在10岁以前和60岁以后发病的病例，另遗传性小脑性运动共济失调综合征也是延迟显性遗传。
从（伴）性显性遗传：指虽然决定性状的基因在常染色体上，在雌雄性别中不同表型的遗传现象。如遗传性斑秃，男性患者显著多于女性患者。女性病例仅表现为头发稀疏。极少全秃。男性杂合子会出现早秃；而女性杂合子不出现早秃，只有纯合子BB才会出现早秃。
4、为什么说AD病的患者基因型大多为杂合子？
因为在AD病中，根据分离定律，基因型AA中的两个A，必然来自一个父方，一个来自母方。如此，只有当父母都是患者时，才有可能生出AA型患病子女，而实际上这种婚配机会是很低的。现实社会中看到的一般都是杂合子患者（Aa）与正常人（aa）之间婚配，其所生子女中，大约有1/2是患者且为Aa基因型。故而，大多AD病患者基因型为杂合子。
5、试述AR病的特点
（1）患者多是Aa婚配所出生的子女，患者的正常同胞中2/3为携带者
（2）AR病的发病率虽不高，但携带者却有相当数量
（3）近亲婚配，子女发病风险会增高
6、XR病致病基因的遗传有何特点？
（1）患者男性远多于女性，系谱中常常只有男性患者
（2）双亲正常时，儿子1/2可能发病，女儿1/2可能为携带者
（3）交叉遗传
7、为什么说XD病
（1）患者大多为女性；
因为女性有两条X染色体，其中任何一条X染色体上存在致病基因都
会发病，而男性只有一条X染色体，所以女性发病率约为男性2倍（2）女性患者基因型大多为杂合子；
因为在XD病中，根据分离定律，基因型X A X A中的两个X A，必然来自一
个父方，一个来自母方。如此，只有当父母都是患者时，才有可能生
出X A X A型患病子女，而实际上这种婚配机会是很低的。现实社会中看
到的一般都是患者与正常人之间婚配，如果是父亲患者（X A Y）与正常
母亲（X a X a）婚配，则必然生出女性患者必为杂合子（X A X a）；如果母亲
患者（X A X a）与正常父亲（X a Y），也有女性患者为杂合子。故而，大多
XD病女性患者基因型为杂合子（X A X a）。
（3）杂合子的女性患者病情较轻；
杂合子X A X a受精卵在卵裂时1/2的卵裂球表达X A，X a失活，另外1/2的卵裂球表达X a，X A失活。因而出生后体内1/2细胞X A表达，1/2
细胞X a表达。因为比纯合子全部表达X A时病情轻。
8、请阐述不完全显性遗传和不完全外显的区别
（1）不完全显性遗传是一种遗传方式，不完全外显是一种遗传现象，属于条件遗传。
（2）不完全显性遗传杂合子全部会发病，不完全外显只有部分发病。
（3）不完全显性遗传杂合子病情较轻，不完全外显跟显性纯合子病情一样。
9、为什么AR病近亲婚配子女发病风险会显著增高？
由于继承的关系，两个近亲个体可能携带从共同祖先传来的相同基因，他们的后代发生等位基因纯合生成基因型（aa）的可能性会明显增大。亲缘系数大，这种可能性越大。
五、多基因遗传病
1、数量性状的遗传有何特点？
（1）受多对等位基因控制
（2）相对性状之间变异呈连续的正态分布
（3）控制数量性状发育的基因易受环境影响，即使纯合的亲本或基因型相同的子一代个体间，其表型也会呈现一定幅度的连续变异。
2、为什么说易患性变异的本质是数量性状？
数量性状是受多对等位基因控制，相对性状之间变异呈连续的正态分布，受环境因素影响的一种遗传性状。
易患性变异是在遗传和环境两个因素的共同作用下，一个体患某种多基因病的可能。
（1）从遗传基因上来说，易患性变异为个体患多基因病的可能，因而受多对等位基因（正常基因和致病基因）控制；
（2）群体中的易患性变异呈正态分布；
（3）易患性变异也受环境因素影响；
以上特点都与数量性状的特点相符，因而说易患性变异的本质是数量性状。
3、群体易患性高低的表示方法、衡量标准、测量依据分别是什么？
表示方法：群体的易患性平均值
衡量标准：群体发病阈值与易患性平均值之间的距离
测量依据：群体发病率
4、遗传度的计算
h2=b/r（b:回归系数 r:亲缘系数）
P
(Xc-Xr) g:一般群体 c:对照
c
r:亲属 q:发病率 p=1-q
a
c
b= x:平均值与阈值之差
Xg-Xr a:两个平均值之差
a
g
5、对多基因病作遗传咨询时要考虑哪些因素？
（1）患病率与亲属级别。患者亲属患病率高于群体患病率，而且随着与患者亲缘关系级别变远患病率而剧减，向群体发病率靠拢（2）亲属中受累人数。当一个家庭中患病人数愈多，则亲属再发风险愈高（3）患者患病严重程度。如果患者病情严重，证明其易患性远远超过发病阈值而带有更多的易感性基因，其易患性更接近阈值。
（4）性别。群体患病率存在性别差异时，亲属再发风险与性别有关。群体中患病率较低的但阈值较高的性别的先证者，其亲属再发风险相对增
高；相反，群体中患病率相对高，但阈值较低性别的先证者，其亲属
再发风险相对较低。
六、群体遗传学
1、求群体中基因的频率有哪两种方法？
（1）普通方法 p=AA+1/2AB q=BB+1/2AB
（2）遗传平衡定律若A=p a=q p+q=1，则①平衡时：(p+q)2=p2+2pq+q2 AA=p2Aa=2pq aa=q2；②若不平衡时，只需经过一代随
机婚配即可达到平衡
2、如何检验一个群体是否平衡
利用p=AA+1/2AB，q=BB+1/2AB求出群体中各基因频率，然后分别求出p2，2pq，q2，检验公式(p+q)2=p2+2pq+q2, AA=p2, Aa=2pq, aa=q2 是否成立。
成立则是平衡的，不成立证明不平衡。
3、为什么依据遗传平衡定律可以计算群体中基因的频率？
遗传平衡群体是指在一个大群体中，如果婚配是随机的，没有基因突变，没有自然选择，没有大规模的迁移，那么群体中各基因的频率和各基因型的频率可一代一代保持不变。
实际上，人类的大多数群体都是遗传平衡群体。
在平衡时，若A=p, a=q , p+q=1，公式(p+q)2=p2+2pq+q2, AA=p2, Aa=2pq, aa=q2成立。因而只要知道发病率，就可以知道致病基因频率、正常基因频率、携带者频率以及正常人的频率。
4、为什么说大多数群体都是平衡群体且是动态平衡？
遗传平衡群体是指在一个（1）大群体中，如果（2）婚配是随机的，（3）没有基因突变，（4）没有自然选择，（5）没有大规模的迁移，那么群体中各基因的频率和各基因型的频率可一代一代保持不变。
对于大多数群体来说，都是平衡群体。对于一般群体，第（1）（2）（5）条都是固定不变而满足的，而第（3）（4）条是处于动态平衡的
对于基因突变来说，A与a之间的相互突变是不断进行的，但是由于两者相互突变的结果是两者频率保持相对不变的
对于自然选择来说，虽然患者受到一定选择，但是受选择部分又被基因突变而补充，所以A与a的基因频率有增有减，处于一个动态平衡的状态。
5、基因突变是如何改变基因频率（或影响遗传平衡）的？
若A→a突变率为u，a→A突变率为v，A=p，a=q，那么当（1-q）*u>q*v时，A↓a↑；（1-q）*u=q*v时，A，a保持恒定；（1-q）*u 6、中性突变，群体平衡时，求基因频率的公式有何意义？ 1.该公式是平衡时推导的，只有平衡时才成立，也就是说平衡时可用； 2.中性突变时平衡 3.与自然选择无关，完全取决于突变。 7、自然选择的作用机制是什么？ 通过增高或降低个体的适合度而影响遗传平衡。 8、当自然选择对AR病、AD病、XD病、XR病不利的时候，选择的效果分别是什 么？ 对于AR病，因为受选择的个体很少，Aa具有保护作用，因而选择不是很有效； 对于AD病，因为携带显性基因的纯合子和杂合子都面临选择，因而选择非常有效； 对于XD病，同AD病，因而选择也非常有效； 对于XR病，由于女性患者是两条X染色体，因而XAXa杂合子具有保护作用，所以不是特别有效，同AR病，对于男性只有一条X染色体，携带a基因者，即为纯合子，即发病，如类AD病，所以选择非常有效。 七、动态突变 1、动态突变的概念 DNA中的重复单位拷贝数发生扩增而导致的基因突变 2、动态突变的特点 （1）在动态突变中，重复单位的大小3个bp-33个bp长度不等（3bp多见）（2）重复单位拷贝数增加是使基因功能发生改变而不是单纯作为遗传标记而存在 （3）这种拷贝数的增加即突变，是不稳定的，它可能随着世代的传递进一步扩大或减小 3、动态突变的意义 改变和丰富了经典遗传学有关突变的概念 4、为什么说动态突变不仅改变而且丰富了经典遗传学有关突变的概念 （1）动态突变使子代染色体不同于亲代染色体 （2）认识到突变并非只有碱基的置换、插入，基因的缺失、融合，重复序列的拷贝增加也叫突变 （3）病情的严重程度与重复序列的拷贝数成正相关 （4）动态突变使遗传病的“早现”现象得到合理解释，即子代发病年龄逐代提前，逐代加重，是重复序列拷贝数在传代过程中不断增加的结果（5）许多动态突变所致的遗传病都有“基因印迹”现象，包括父亲印迹和母亲印迹。父亲印迹指父源传递的突变引起，母亲印迹指母源传递的 突变引起 （6）动态突变也发生于体细胞的有丝分裂。因此亦是导致嵌合体的另一重要机理 5、试述脆性X综合征的分子遗传学机理、诊断方法、临床表现、基因突变的特 点。 分子遗传学机理： 重复单位（CGG）n的重复次数增多，正常人n=7-55次，携带者n=55-170次，患者n=170-1200次 从而（1）使与之紧密连锁的FMR-1基因功能改变，导致叶酸缺乏，表现为一系列的临床症状；（2）使（CGG）n所在部位的染色体脆性增加，易发生断裂，表现为脆性位点。 诊断方法：根据典型临床症状可以基本做出诊断。核型分析若断裂位点的频率≥2%即诊断 临床表现： （1）“五大一低”：智力偏低，头围偏大，耳朵大，睾丸偏大，出生体重大，掌纹反转角度大 （2）学习有困难：抽象思维差，数学差；语言表达有障碍；注意力不集中（3）特别好动 基因突变的特点：母亲印记 陈艳芸 2012年6月19日 第一章总论 第一节审计的概念 一、审计的概念 关于审计定义的不同观点： 中国审计学会1989年定义：“审计是由专职机构和人员，依法对被审单位的财政、财务收支及其有关经济活动的真实性、合法性和效益性进行审查，评价经济责任，用以维护财经法纪、改善经营管理、提高经济效益、促进宏观调控的独立性经济监督活动。” 中国审计学会1995年定义：“审计是独立检查会计账目，监督财政、财务收支真实、合法、效益的行为。” 美国会计学会(简称AAA)在1972年给审计下了一个广义的定义：“审计是一个客观地获取并评价与各种经济活动及事项的申明有关的系统过程，以便查明这些申明与既定标准之间的符合程度，并将其结果传达给各有关利害关系人。” 美国注册会计师协会(AICPA)在《审计准则公告第一号》中，给审计下了一个较为狭义的定义：“独立人员对财务报表加以检查，搜集必要证据。其目的是对这些报表是否按照公认会计原则公允地反映财务状况、经营成果和财务状况变化情况表示意见。” 上述各项定义所包括的共同含义是： (1)独立性是审计监督的本质特征； (2)审核检查反映经济活动的信息是审计工作的核心； (3)审计对象必须明确； (4)审计工作过程是收集和整理证据，以确定实际情况； (5)审计工作必须有对照的标准和依据，才能从中引出审计结论； (6)审计结果向各有关利害关系人报告。 我国《独立审计基本准则》关于独立审计的定义作如下表述： 独立审计是指注册会计师依法接受委托，对被审计单位的会计报表及其相关资料进行独立审查并发表意见。 第二节审计的对象、职能和作用 二、审计的对象 审计对象是指审计监督的客体，即审计监督的内容和范围的概括。 (一)被审计单位的财务收支及其有关的经营管理活动 (二)被审计单位的各种作为提供财务收支及其有关经营管理活动信息载体的会计资料和其他有关资料 审计的对象是指被审计单位的财务收支及其有关的经营管理活动以及作为提供这些经济活动信息载体的会计报表和其他有关资料。因此，会计报表和其他有关资料是审计对象的现象，其所反映的被审计单位的财务收支及其有关的经营管理活动才是审计对象的本质。 三、审计的职能 审计职能是指审计本身所固有的内在功能。审计具有经济监督、经济评价和经济鉴证的职能。 （一）经济监督 经济监督是指监察和督促被审计单位的全部经济活动或其某一特定方面确在规定的范围以内，在正常的轨道上进行。要使审计发挥监督职能，必须具备两个条件：一是监督必须由权力机关实施；二是要有严格的客观标准和明确的是非界限。 (二)经济评价 经济评价就是通过审核检查，评定被审计单位的计划、预算、决策、方案是否先进可行，经济活动是否按照既定的决策和目标进行，经济效益的高低优劣，以及内部控制制度是否健全、有效等，从而有针对性地提出意见和建议，以促使其改善经营管理，提高经济效益。要发挥经济评价职能，应当具备两个条件：一是不断提高审计人员素质和构成；二是力求评价方法先进可行。 (三)经济鉴证 经济鉴证是指通过对被审计单位的会计报表及有关经济资料所反映的财务收支和有关经济活动的公允性、合法性的审核检查，确定其可信赖程度，并做出书面证明，以取得审计委托人或其他有关方面的信任。 绪论 一、单项选择题 1. 核医学的定义是( )。 A.研究放射性药物在机体的代谢 B.研究核素在脏器或组织中的分布 C.研究核技术在疾病诊断中的应用 D.研究核技术在医学的应用及理论 2. 1896年法国物理学家贝可勒尔发现了( )。 A.同位素 B.放射性衰变 C.人工放射性核素 D.放射现象 二、多项选择题 1.临床核医学包括( )。 A.显像诊断 B.体外分析 C.核素功能测定 D.核素治疗 2. 临床核医学应用范围( )。 A. 应用于临床各器官系统 B.仅显像诊断 C.仅在内分泌系统应用 D.临床诊断、治疗和研究 三、名词解释 1. 核医学(Nuclear Medicine) 四、问答题 1. 核医学包括的主要内容有哪些 第一章核医学物理基础 一、单项选择题 1.同位素具有( )。 A.相同质子数 B. 相同质量数 C. 相同中子数 D. 相同核能态 2. 5mCi等于( )。 A. 185kB 3. 放射性活度的国际单位是( )。 A.居里(Ci) B.希沃特(Sv) C.戈瑞(Gy) D.贝可(Bq) 4. 18F的中子数为是( )。 5. 在射线能量数值相同的情况下内照射危害最大的是( )。 A.α射线照射 B. β射线照射 C.γ射线照射 D.γ和β射线混合照射 6. 原子核是由以下哪些粒子组成的( )。 A.中子和电子 B.质子和核外正电子 C.质子和中子 D.质子和核外负电子 7. 具有特定的质子数、中子数及核能态的一类原子，其名称为( )。 A.同位素 B.原子核 C.同质异能素 D.核素 8. 核衰变后质量数减少4，原子序数减少2，是哪类衰变( )。 A.β-衰变 B.α衰变 C.γ衰变 D.β+衰变 9. 剂量单位贝可勒尔是( )。 A.照射量的单位 B.剂量当量的单位 C.放射性活度的单位 D.半衰期的单位 10. 设某核素的物理半衰期为6h，生物半衰期为4h，该核素的有效半衰期是( )。 、9 h 二、多项选择题 1. 下列哪些是影响放射性核素有效半衰期的因素( )。 A.物理半衰期 B.核的衰变方式 C.射线的能量 D.生物半衰期 2. 在β-衰变中，原子核发射出的粒子有( )。 A.中子 B.电子 C.质子 D.氦核 三、名词解释 1.放射性核素(radionuclide) 2.物理半衰期（T1/2） 3.放射性活度（radioactivity） 四、问答题 1. 常见的放射性核衰变类型有哪些 循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能; ②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其 KEY WORD：分子技术。 1.基因工程 PCR-引物设计；限制性酶切；连接，转化，筛选，质粒提取 2.如何构建报告基因 3.基因的表达如何调控，检测方式？ DNA/RNA manipulate 以Huntington disease举例： （Huntington disease Caused by expansion of a triplet encoding Glu in the 5’ end. Normal allele. 11-34 repeats; Abnormal, triplets expanded.） 【疾病研究如何着手】 查阅文献→选择模式动物 （eg. 选择果蝇。 原因：发育周期短个体小便于饲养成本低，由于研究历史长基因工具系统健全。 研究结果适用于人<13000个基因中有10000个与人同源，人类60%以上的疾病可以在果蝇中找到对应基因>） →构建报告基因 （eg. 使人的Huntington基因能在模式生物中表现出疾病表型） ①在表达基因的coding region的3’端加上GFP，作为基因表达的预告。尽量包括调控序列。通过数据库（例如BioLabs）鉴定确保序列中有promoter和核糖体结合。 ②为PCR设计引物： 大致原则： 5’端：在5’端选择约为20bp的序列，GC个数与AT个数大致相等。在之前加6bp左右的酶切位点，以及在酶切位点之前加上1~2bp的用于提高限制性内切酶效率的碱基。 3’端：大致相同，只是注意DNA序列需要【反向互补】 →连接后转化→克隆筛选→基因提取 【限制性内切酶使用注意】 DNA甲基化、star activity（用量、时间）、enzymes producing compatible ends. （star activity：指由于反应条件不同而产生的切断与原来认识序列不同的位点的现象，也就是说产生Star 活性后，不但可以切断特异性的识别位点，还可以切断非特异性的位点。产生Star活性的结果是酶切条带增多。） 【vector】 用于扩增的cloning vector和用于表达的expression vector 特点见课件。 【Inverse PCR】：用于克隆基因两侧的侧翼序列。 1、资料：注册会计师刘佳2007年2月15日开始对A公司2006年度会计报表进行审计。在审查到固定资产时发现，A公司于2006年开始采用新的企业会计准则，但在固定资产的核算中存在以下问题： （1）未使用固定资产没有计提折旧。 （2）本年的固定资产大修理费用记入了“长期待摊费用”科目。 （3）没有按规定考虑计提固定资产减值准备。 【要求】请分析以上事项将会给报表造成的影响。 2、某企业内部控制情况如下： （1）企业订立的合同，相关部门、领导在进行审核时，若存在修改意见，直接口头告知订立人员。 （2）合同综合管理部门建立合同台账，仅列示合同的签订部门、签订人、时间、金额。（3）项目实践过程中出现变更事项，由项目经理直接在现场实施变更，待项目实施完毕后再向领导汇报相关变更事项。 (4)仓库保管员负责登记存货明细账，以便对仓库中的所有存货项目的验收、发、存进行永续记录。 (5)当收到验收部门送交的存货和验收单后，根据验收单登记存货领料单。 (6)平时，各项目组或其他部门如果需要领取原材料，都可以填写领料单，仓库保管员根据领料发出原材料。 (7)公司附注材料的用量很少，因此领取辅助材料时，没有要求使用领料单。 (8)如果仓库保管员有时间，偶尔也会对存货进行实地盘点。 根据上述描述，回答一下问题： (1)你认为上述描述的内部控制有什么缺陷？并简要说明该缺陷可能导致的错弊。 (2)针对该企业上的弱点，提出改进建议。 3、审计人员审查某企业X月份固定资产、累计折旧、固定资产清理等明细账及相关凭证时发现： （1）2日购入需要安装设备一台，以银行存款支付设备买价36000元，增值税6120元，运杂费390元，立即投入安装。作： 借：固定资产 36390 应交税费—应交增值税 6120 贷：银行存款 42510 10日安装完毕并交付使用，发生材料费1000元，应付工资490元。作： 借：在建工程 1490 贷：材料 1000 应付工资 490 借：固定资产 1490 贷：在建工程 1490 (2)20日经批准将因火灾毁损的设备一台转入清理。该设备原值200000元，已提折旧150000元，获得保险公司赔偿金20000元，残体变价收入5000元，均已存入银行，并以银行存款支付清理费1000元。其中收到保险公司赔偿金作： 借：银行存款 20000 贷：营业外收入 20000 (3)25日以设备一台（原值300000元，已提折旧50000元）投资A公司，评估确认价值为270000元。作： 借：长期投资 250000 累计折旧 50000 贷：固定资产 300000 (4)30日计提折旧20600元，其中： 生产车间：使用中固定资产 15800 封闭固定资产 800 管理部门：使用中固定资产 4000 作： 借：制造费用 16600 管理费用 4000 贷：累计折旧 20600 当月另有一台设备（原值12630元，月折旧率0.792%）出租给外单位未提折旧。 要求：指出会计处理中存在的问题，并编制调整会计分录。 影像核医学总论 自测题 一、名词解释 1.核医学 6.阳性显像 2.临床核医学 7.单光子显像 3.放射性药物 8.分子影像学 4.放射化学纯度 9.放射性核素治疗 5.平面显像 10.放射性核素发生器 三、填空 1.核医学在内容上分为和两部分。 2.诊断核医学包括以和为主要内容的诊断法和以为主要内容的诊断法。 3.放射性药物包括放射性药物和放射性药物。 4.99Yc m核性能优良，为发射体，能量为，物理半衰期为。 5.临床应用的放射性核素可通过、、和获得。 6.核医学显像仪器主要包括、、和。 7.放射性核素或其标记化合物能够选择性聚集在特定脏器、组织或受检病变部位中主要机制有：、、、、和等。 8.根据显像的部位、影像的采集及显示时间、方式、核射线的种类，放射性核素显像可分为：、、、、、、和。 9.放射性核素治疗具有、、、等优点，已成为治疗疾病的一种有效法方法。 10.放射性核素治疗常用的方法有：、 , 、等。 11.医学中常用的核素发生器有：和等。 12.分子影像能从分子水平上揭示人体的、、及变化，实现了在分子水平上对人体内部生理或病理过程进行无创、实时的，富有广阔的应用前景。 四、选择题 （一）A型题 1.放射性核素治疗主要是利用哪种射线 A.α射线 B.γ射线 C.射线 D.X射线 E.正电子 2.放射性核素显像最主要利用哪种射线 A.α射线 B.γ射线 C.射线 D.X射线 E.俄歇电子 3.以下哪一项不是放射性核素显像的特点 A.较高特异性的功能显像 B.动态定量显示脏器、组织和病变的血流和功能信息 C.提供脏器病变的代谢信息 D.精确显示脏器、组织、病变和细微结构 循证医学重点 1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。 2临床问题的类型（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，主要由询证医学初学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外，还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。（2）前景问题：往往是医学的前沿问题，是关于疾病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题，这些问题是循证医学的核心问题。 3、*原始研究证据：是直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。 4、*二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。 5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量标准的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。可分为定性和定量两种。 6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。 7、病因学：研究病因作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。 8、危险因素：又称致病因素，是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而，当这些因素存在时或被消除后，其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。 9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。 10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值，或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。 11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。 12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数。 1.医学遗传学是用遗传学的理论和方法来研究人类病理性状的遗传规律及物质基础的学科 2.遗传病的类型：单基因病多基因病染色体病体细胞遗传病线粒体遗传病 3.遗传因素主导的遗传病单基因病和染色体病 4.遗传和环境因素共同作用的疾病多基因病和体细胞遗传病 5.环境因素主导的疾病非遗传性疾病 6.遗传病由遗传因素参与引起的疾病，生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体或基因）异常所引起的疾病，具有垂直传递的特点 7.染色质和染色体是同一物质在细胞周期不同时期的不同形态结构 8.染色体的化学组成DNA 组蛋白RNA 非组蛋白 9.染色体的基本结构单位是核小体 10.染色质的类型：常染色质异染色质 11.常染色质是间期核纤维折叠盘曲程度小，分散度大，能活跃的进行转录的染色质特点是多位于细胞核中央，不易着色，折光性强12.异染色质是间期核纤维折叠盘曲紧密，呈凝集状态，一般无转录活性的染色质特点：着色较深，位于细胞核边缘和核仁周围。13.结构性异染色质是各类细胞的整个发育过程中都处于凝集状态的染色质 14.兼性异染色质是特定细胞的某一发育阶段由原来的常染色质失去转录活性，转变成凝集状态的异染色质 15.染色体的四级结构：一级结构：核小体；二级结构：螺线管；三 级结构：超螺线管；四级结构：染色单体 16.性别决定基因成为睾丸决定因子；Y染色体上有性别决定基因：SRY 17.基因突变是指基因在结构上发生碱基对组成或排列顺序的改变 18.点突变是基因（DNA链）中一个或一对碱基改变 19.基因突变的分子机制：碱基替换移码突变动态突变 20.碱基替换方式有两种：转换和颠换 21.碱基替换可引起四种不同的效应：同义突变、错义突变、无义突变、终止密码突变 22.移码突变：在DNA编码顺序中插入或缺失一个或几个碱基对从而使自插入或缺失的那一点以下的三联体密码的组合发生改变进而使其编码的氨基酸种类和序列发生改变 23.整码突变：DNA链的密码子之间插入或缺失一个或几个密码子则合成肽链将增加或减少一个或几个氨基酸，但插入或丢失部位的前后氨基酸顺序不变动态突变：DNA分子中碱基重复序列或拷贝数发生扩增而导致的突变（脆性X综合症） 24.系谱是指某种遗传病患者与家庭各成员相互关系的图解 25.系谱分析法是通过对性状在家族后代的分离或传递方式来推断基因的性质和该性状向某些家系成员传递的概率 26.先证者是指家系中被医生或研究者发现的第一个患病个体或具有某种性状的成员 27.单基因遗传病：疾病的发生主要由一对等位基因控制，传递方式 05任务 0001 一、单项选择题（共20 道试题，共40 分。） 1. 在实际工作中，往往把审阅法与（）结合起来加以运用。 A. 观察法 B. 盘存法 C. 比较法 D. 核对法 2. 中国注册会计师协会成立于（） A. 1985年 B. 1988年 C. 1993年 D. 1994年 3. 审计 报告收件人是（）。 A. 审计业务的委托者 B. 审计报告的使用者 C. 被审计单位 D. 证券监管部门 4. 如果同一期间不同会计报表的审计重要性水平不同，注册会计师应取（）作为会计报表层次的重要性水平。 A. 最高者 B. 最低者 C. 平均数 D. 加权平均数 5. 以实物出资的，注册会计师不需实施的程序为（） A. 观察、检查实物 B. 审验实物权属转移情况 C. 按照国家规定在评估的基础上审验其价值 D. 审验实物出资比例是否符合规定 6. 被审计单位为了保证既定目标得以顺利实现而制定并执行的各项控制政策和程序。属于内部控制要素中的：（） A. 控制环境 B. 风险评估 C. 控制活动 D. 信息与沟通 7. 对于审计程序来说，不是必不可少的阶段的是：（） A. 编制审计方案 B. 发出审计通知书，提出书面承诺要求 C. 对内部控制实施内部控制测试 D. 对财务报表项目进行实质性测试 8. 审计准则中明确由舞弊导致的重大错报风险属于（），注册会计师应当专门针对该风险实施实质性程序。 A. 经营风险 B. 检查风险 C. 特别风险 D. 控制风险 9. 下列专用术语哪些表示的是保留意见( )。 A. 由于上述问题造成的重大影响 B. 除上述问题造成的影响以外 C. 除存在上述问题以外 D. 由于无法获取必要的审计证据 10. 在判断审计工作质量方面，（）是最权威的标准。 A. 独立审计准则 B. 审计质量控制准则 C. 职业道德准则 D. 后续教育准则 11. 实施审计准则，可以赢得社会公众对（）的信任。 A. 审计意见 B. 审计证据 C. 审计工作底稿 D. 审计人员 12. 如果审计人员评估的财务报表层次重大错报风险属于高水平，则拟实施的总体方案倾向于（）。 A. 风险应对方案 B. 控制测试方案 C. 实质性方案 D. 综合性方案 13. 检查财务报表中数字及勾稽关系是否正确可以实现的审计具体目标是：（） A. 监督 B. 披露 C. 截止期 D. 机械准确性 14. 属于内审计证据的有( )。 A. 购货发票 B. 销货发票 C. 银行对账单 D. 材料出库单 15. （）是通过观察法不能取证时，可以使用的一种方法。 A. 审阅法 B. 鉴定法 C. 盘存法 D. 调节法 16. 会计师事务所的组织模式的最佳选择式是（）。 A. 公司制 B. 合伙制 C. 独资制 D. 有限责任合伙制 17. 预测性财务信息可表现为（） A. 计划 B. 预测 C. 预算 D. 方案 18. 下列事项属于间接或有事项（） A. 未决诉讼 B. 未决索赔 C. 税务纠纷 D. 商业票据贴现 19. 确定符合性测试的抽查范围时。可选择的方法是：（） A. 实地观察法 B. 证据检查法 C. 经验估计法 D. 重复执行法 20. （）审计的基本职能。 A. 经济监察 B. 经济评价 C. 经济监督 D. 经济鉴证 二、多项选择题（共10 道试题，共20 分。） 1. 中国注册会计师执业准则体系可以分为（）。 A. 相关服务准则 B. 鉴证业务准则 C. 审计准则 D. 质量控制准则 2. 注册会计师承担法律责任的形式有（） A. 刑事责任 B. 民事责任 C. 行政责任 D. 吊销执照 E. 警告 3. 下列关于注册会计师获取审计证据的方法与特定认定的审计目标不相关的情形包括( )。 A. 从审计客户已经发出存货的记录追查到销售发票存根，主要是为了获取期末存货存在性认定的证据 第一张绪论 核医学概念：利用放射性示踪技术探索生命现象、研究疾病机制和诊断疾病的学科；是利用放射性核素及其制品进行内照射治疗和近距离治疗的学科。 第二章核医学物理基础、设备和辐射防护 衰变类型：α衰变（产生α粒子）；β–衰变（产生βˉ粒子（电子））；β+衰变（正电子衰变）与电子不同的是带有正电荷；电子俘获；γ衰变。韧致辐射带电粒子受到物质原子核电场的影响，运动方向和速度都发生变化，能量减低，多余的能量以x射线的形式辐射出来 电子俘获：质子从核外取得电子变为中子。由于外层电子与内层能量差，形成的新核素的不稳定常产生：特征性X射线－能量转化；俄歇电子：能量 使电子脱离轨道。 衰变规律：放射性核素原子数随时间以指数规律减少。指数衰减规律 e-λt N = N （t = 0）时放射性原子核的数目 N 0: N: 经过t时间后未发生衰变的放射性原子核数目 λ:放射性原子核衰变常数大小只与原子核本身性质有关，与外界条件无关; 数值越大衰变越快 带电粒子与物质的相互作用（电离作用、激发作用） γ射线与物质的相互作用（光电效应、康普顿效应、电子对生成）光电效应：康普顿效应：电子对生成： 辐射防护目的：防止有害的确定性效应， 限制随机效应的发生率，使之达到可以接受的水平。 总之是使一切具有正当理由的照射保持在可以合理做到的最低水平。 非随机效应有阈值正相关； 随机效应无阈值严重程度与剂量无关。 基本原则：实践正当化；防护最优化；个人剂量限制。外照射防护措施：1.时间2.距离3.屏蔽电离辐射生物学效应对机体变化:按效应出现的对象，分为躯体效应（somatic effect）及遗传效应（genetic effect）。按效应出现的时间，分为近期效应（short-term effect）及远期效应（ long-term effect）。按效应发生的规律，分为随机效应（stochastic effect）及非随机效应（ non-stochastic effect）。 2、正电子显像常用标记核素 11C、13N、15O和18F 18F-FDG半衰期：110分钟 第四章放射性示踪与显像技术 放射性核素制备1.核反应堆制备。 2.医用回旋加速器制备。3.放射性核素发生器（长半衰期核素产生短半衰期核素）。应用最广的是99Mo（钼）66h-99mTc 1. 循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据， 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 2. 遵循证据是EBM的核心思想。循证医学的核心是患者。 3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。 4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。 5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）： a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究； c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。 6. 证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研 究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究) 8. 证据分级（干预的临床研究） 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见 新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验 9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。系统评价是最高级别的证据。 10. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小 11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。 12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强）13.证据来源：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论 著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科 2．与苯丙酮尿症不符的临床特征是（1）。 A 患者尿液有大量的苯丙氨酸 B 患者尿液有苯丙酮酸 C 患者尿液和汗液有特殊臭味 D 患者智力发育低下 E 患者的毛发和肤色较浅 3．细胞在含BrdU的培养液中经过一个复制周期，制片后经特殊染色的中期染色体（）两条姊妹染色单体均深染 4．DNA分子中脱氧核糖核苷酸之间连接的化学键是（）磷酸二酯键 5．HbH病患者的可能基因型是（5）。 A ――/―― B －a/－a C ――/aa D －a/aa E aacs/―― 6．下列不符合常染色体隐性遗传特征的是（4）。 A．致病基因的遗传与性别无关，男女发病机会均等 B．系谱中看不到连续遗传现象，常为散发 C．患者的双亲往往是携带者 D．近亲婚配与随机婚配的发病率均等 E．患者的同胞中，是患者的概率为1/4，正常个体的概率约为3/4 7．人类a珠蛋白基因簇定位于（5）。 A 11p13 B 11p15 C 11q15 D 16q15 E 16p13 8．四倍体的形成可能是由于（3）。 A 双雄受精 B 双雌受精 C 核内复制 D 不等交换 E 部分重复9．在蛋白质合成中，mRNA的功能是（3）。 A 串联核糖体 B 激活tRNA C 合成模板 D 识别氨基酸 E 延伸肽链10．在一个群体中，BB为64％，Bb为32％，bb为4％，B基因的频率为（4）。 A B C D E 11．一个个体中含有不同染色体数目的三种细胞系，这种情况称为（3）。 A 多倍体 B 非整倍体 C 嵌合体 D 三倍体 E 三体型 12．某基因表达的多肽中，发现一个氨基酸异常，该基因突变的方式是（5）。 A 移码突变 B 整码突变 C 无义突变 D 同义突变 E 错义突变13．一种多基因遗传病的群体易患性平均值与阈值相距越近（1）。 A 群体易患性平均值越高，群体发病率也越高 B 群体易患性平均值越低，群体发病率也越低 C 群体易患性平均值越高，群体发病率越低 D 群体易患性平均值越低，群体发病率迅速降低 E 群体易患性平均值越低，群体发病率越高 14．染色质和染色体是（4）。 主观题历年汇总 2016年10月： 1、名词解释：总体审计策略（第4章）（2014年4月原题）、强调事项段（第12章） 2、简答题：根据审计重要性，判断是否重要并说明理由。（第4章） 在报表审计中按审计程序的先后顺序排序。（第4章） 3、论述题：控制测试程序的类型有哪些？如何使用，才会提高测试结果？（第6章） 4、案例分析：2014年10月试卷35题原题。（第3、5章） 主营业务收入、主营业务成本项目审计。（第7、9章） 财务报表审计（审计意见...）。（第12章） 2016年4月： 1、名词解释：审计证据（第5章）、鉴证业务（第3章） 2、简答题：审计重要性概念及其与审计风险的关系。（第4章） 固定资产审计（检查所有权的审计程序）。（第8章） 3、论述题：审计证据（第5章） 4、案例分析：固定资产、累计折旧审计（第8章） 重大错报风险、财务报表项目认定（第6章） 内部控制是否存在缺陷（类似2014年10月试卷38题）（第8章）（2012年4月原题） 2015年10月： 1、名词解释：财务报表审计目标（第4章）、存货监盘（第9章） 2、简答题：实施控制测试目的和情形（第5章） 存货周转率发生波动的常见情况（第9章） 3、论述题：审计证据充分性与适当性的关系以及考虑的特殊事项（第5章） 4、案例分析：是否违反职业道德，说明原因。（类似2014年4月试卷35题真题） 针对评估重大错报风险设计的进一步审计程序的性质、时间、范围是否存在问题并说明理由。（第4章）教材无答案 财务报表审计（审计意见...）（第12章） 2015年4月： 1、名词解释：查询法（第1章）、独立性（第2章） 2、简答题：会计师事务所进行质量控制的目的（第2章） 应收账款、主营业务收入审计认定的具体内容（第7章） 3、论述题：审计工作底稿的含义和目的（第5章） 4、案例分析：审计证据（第5章） 针对回函结果实施哪些审计程序？（应收账款函证）（第7章） 存货监盘（第9章） 2014年10月： 1、名词解释：鉴证业务（第3章）、分析程序（第5章） 2、简答题：重要性概念、目的（第4章）、普通过失、重大过失（第3章） 注册会计师对同行的责任（第2章） 3、论述题：2016年10月已考过原题 4、案例分析：销售，编制调整分录（第7章） 采购，编制调整分录（第8章） 采购内控是否存在缺陷并提出建议（第8章） 2014年4月： 1、名词解释：鉴证报告（第3章）、总体审计策略（第4章） 名词解释（百分之百涵盖率） Α衰变：原子核自发放射α粒子的核衰变过程。α粒子是电荷数为2、质量数为4的氦核He。散射：带电粒子与物质的原子核碰撞而改变运动方向或/和能量的过程 核素：指具有相同的质子数、中子数及特定能态的一类原子。可以表示某种院子的固有特征。同位素：具有相同质子数而中子数不同的核素。同位素在元素周期表上处于同一位置，具有相同的化学性质和物理学特征。 同质异能素：质子数和中子数都相同而核能状态不同的核素。激发态的原子和基态的原子互为同质异能素。 放射性核素：原子核处于不稳定状态，需通过核内结构或能级调整才能成为稳定的核素称为放射性衰变：放射性核素的原子由于核内结构或能级调整，自发的释放出一种或一种以上的射线并转化为另一种原子的过程。 有效半衰期：指生物体内的放射性核素由于机体代谢从体内排出和物理衰变两个因素作用，减少至原有放射性活度的一半所需的时间。 物理半衰期：指放射性核素减少一半所需要的时间，越短说明衰变越快。 生物半衰期：指生物体内的放射性核素由于机体代谢从体内排出一半所需要的时间 放射性活度：单位时间内原子核的衰变数量。指一定量的放射性核素在很短的时间间隔内发生的和衰变数除以该时间间隔。 剂量当量：衡量射线生物效应及危险度的辐射剂量。单位为希沃特（Sv），不仅与吸收剂量有关，还和射线种类有关。与吸收剂量的关系是：剂量当量=吸收剂量×射线的权重因子 最大容许剂量：经过长期积累或者一次照射以后对机体损害最轻也不发生遗传危害的剂量。全年不能超过5雷姆。 天然放射本底：指原有的放射性水平，包括宇宙射线，环境中的放射性，体内放射性。 核素发生器：用特定的洗液将母体长半衰期核素洗脱后获得短半衰期子体核素的一种装置，称为母牛。 内照射：放射性核素进入生物体，使生物受到来自内部的射线照射称为内照射 放射性免疫分析中的非特异性结合率：不加抗体时标记抗原与非特异性物质的结合率，一般要求<5~10% 放射性免疫分析中的最高结合率：又叫零标准管结合率，指不加非标记抗原时，标记抗原与抗体的结合率，要求在30~50% GFR：肾小球滤过率。指单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。 PFR：心室充盈期的最大容量变化速率，是目前最常用的心脏舒张功能参数 LVEF:每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。 PET：正电子发射型计算机断层显像。是专门探测体内正电子发射体产生湮灭辐射而设计的显像仪器。它克服了平面显像的缺点，所获得的图像反应人体的生化、生理、病理及功能，并能进行定量分析，能获得核医学显像中最理想的三维图像，空间分辨率好，灵敏度高且不受深度影响。对疾病的早期诊断确定治疗方案，检测疗效和判断预后有很大价值。SPET：单光子发射型计算机断层。是高性能、大视野、多功能的γ照相机和支架旋转装置、计算机和图像重建软件等组成，可进行多角度多方位的数据采集，最后将获得的多幅二维投影图像，利用计算机重建软件显示出横断面、矢状面和冠状面三种断层显像，完成各种脏器的动静态显像。 时相图：在心血池影像基础上以不同的颜色和灰阶代表每一像素开始收缩的时间，构成时相图，亦称相位图。正常情况下左右心室收缩基本同步，故具有相同的灰阶和颜色，反映心肌收缩良好；心肌缺血或梗死时，病变局部时像明显延迟，灰阶或颜色与正常部位有较大差异。极坐标靶心图：在心肌灌注显像影像图中，以短轴断面自心尖部展开所形成的二维同心圆，构成靶心图。缺血区域在靶心图上表现为变黑区。靶心图与冠状动脉供血区相匹配，因而能明确责任血管之所在。 利尿肾图：对肾图出现梗阻型曲线者给予利尿剂，经一定时间再次检测的肾图称为利尿肾图。临床上主要用于机械性梗阻与单纯扩张性肾盂和输尿管的鉴别。若利尿肾图无明显恢复即仍呈梗阻型肾图则为前者，若利尿肾图改善或恢复正常为后者。 超级骨显像：是显像剂异常浓聚的特殊表现。显像剂在全身骨骼分布呈均匀、对称性异常浓聚，或广泛多发异常浓聚，软组织分布很少，骨骼影像异常清晰，肾和膀胱影像常缺失。常见于以成骨为主的恶性肿瘤广泛性骨转移、甲旁亢等患者。 肿瘤受体显像：用67Ga显示肿瘤的一种方法。67Ga通过转铁蛋白受体结合到肿瘤细胞表面，然后被转运到细胞内与胞浆蛋白结合，这些蛋白在肿瘤细胞中的浓度通常很高。67Ga 被生长旺盛有活力的肿瘤组织摄取，而坏死或纤维化的肿瘤不能摄取，进而对活动肿瘤进行显像。 第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和审计学专业课讲义word版(全)
核医学作业习题
循证医学知识点总结.
医学遗传学总结
审计学大题word版
核医学试题和答案(备考必备)
循证医学重点教学内容
医学遗传学知识总结
审计学期末考试题任务前十套原Word版
核医学重点总结
循证医学规培大纲知识点
《医学遗传学》期末重点复习题
自考审计学历年真题汇总Word版
核医学重点名词解释大题总结
循证医学考试重点总结