事故分析3

锦7块-048-34井误射事故原因分析

2006年1月6日,在锦州采油锦7-048-34井进行油管传输复合射孔防砂施工作业。下午3点30分当下到第35根油管时（深度318.5m），发现井口震动一下，接着有大量高温高压蒸汽喷出（当时地面仅5.2m邻井正在注汽），发生井喷。之后进行抢险，从邻井打冷水，约100分钟之后，井喷得到控制，装上井口，1月7日上午向井内打入60m3冷水，之后提枪，上午10：30提出射孔枪，发现射孔枪已经起爆射孔。

起爆器非正常起爆是导致提前射孔的主要原因，起爆器的非正常起爆可能由两种原因：1、是机械非正常击发。2、是井筒温度过高（一般常规起爆器耐温为130℃）。

所使用的起爆器由中国航天科技集团692厂生产。该厂有严格的质量保证体系，曾为“神五”、“神六”等航天器生产配套器材，是我国石油起爆器材生产的定点厂。该厂产品符合中国石油天然气总公司制定的各项标准，几年来我们曾在辽河，胜利，大港，青海等油田使用300余井次，没有出现过一次失误。

起爆器的非正常击发是指起爆器的撞针系统受到意外冲击，冲击力剪断保险销钉，使撞针击发起爆器，导致起爆器提前触发，是一种纯粹的机械行为。起爆器的结构如后面

附图所示。起爆器的上端设计了一个喇叭口，其最大内径为Φ62mm，下端逐渐缩小，最小内径为Φ30mm。这部分的作用是将冲击棒顺利地引导到起爆点中央，同时可将直径较大的落物卡在起爆器的上端，以保证起爆器下井过程中的安全。喇叭口下面是撞针，撞针沿起爆器本体可上下滑动，中间由保险销钉固定在起爆器本体上。固定好的撞针距下面的起爆器底火5mm。起爆时由地面放下一个投棒（重12公斤，长2.5m），投棒打在撞针帽上，冲击力剪断安全销钉，撞针在投棒的推动下向下运动，击发起爆器底火，进而起爆整个系统。这里保险销钉是起爆器上重要的部件，它是起爆器安全准确起爆的保证。本起爆器安全销钉材质为H9黄铜，直径为Φ3mm，正常情况下的剪切需要为3公斤力，即在地面上空气中只要3公斤重的物体，在一米的高度落下就可以将其剪断，进而将起爆器击发。在井下由于有液体存在，重物下落会有阻力存在，且深度增加，液体中压力增加，阻力也增加，因此在井中击发要比地面空气中困难得多。经计算，在井下300m深处，该起爆器安全销钉的剪切力需要27公斤力，这就意味着在井口要投下一个重4kg、直径小于φ30mm的棒状重物才能将其引爆。需要指出的是，这个保险销钉不论在出厂时，还是在我们下井装配前，都要经过严格的检验检查。另外在射孔枪提出之后，没有发现起爆器上部有引起起爆的落物，因此我们认为由于井口掉下重物将起爆器击发的可能

性不大。

导致起爆器非正常起爆的另一个原因是井筒温度。我们使用的是常温起爆器，中国石油天然气总公司规定的常温起爆器的耐温是130℃。如果接近这个温度，起爆器的起爆药就会进入活化状态，进入高能级的游离态，随时可能发生剧烈反应，进入爆燃爆轰。在这种情况下，如果外界突然出现扰动和刺激，（如墩井口或其它冲击振动）,它很可能突然点火，提前起爆。在本次施工中，我们只知道该井是新井，油层又不深，到井上又没有发现井口冒汽，液面上翻等异常现象。上午10点测井公司在进行测套标作业时没有发现井温异常，因此没有考虑到井内的温度，就将射孔枪下到井内。后来从喷出大量蒸汽的情况看，当时井内的温度可能很高（＞100℃），在这种情况下起爆器处于高敏感状态，如果有意外的冲击振动，就可能造成误起爆，因此我们认为温度可能是起爆器提前起爆的主要原因。

这次误射的井段在320～350m之间，距离油层943.6～973.0m还有600余米，目前推测一种可能是固井质量不合格会造成汽窜井喷。另一种可能是该井与邻井锦7-047-340井设计井距5.2m，可能在井深300m处出现井眼轨迹偏离设计轨迹,井距严重靠近，由于锦7-047-340井注汽造成锦7-048-34井在井深300处高温,射孔枪起爆,同时射穿二口井的水泥和套管，造成邻井汽窜井喷。

事故发生后,在地面做了实弹打靶实验(见图),套管壁厚10.3mm,砂箱内装土压实,长760.0mm射孔弹起爆后,套管被射穿,紧临套管的木箱被射穿,远离套管的木板未被射穿,说明射孔弹在土介质中穿透深度小于760.0mm,同时还做了另一实验在距套管1.5m处放置一张10mm厚钢板, 钢板和套管之间无砂箱,起爆后在钢板上打出4个小孔,射流在空气中发生发散,达到1.5m远处仍然具有穿透能力。这一实验进一步说明井眼轨迹可能严重偏离设计轨迹。

射孔枪系统的误射是一个复杂的物理化学过程，可能由多种因素引起。尽管是一次意外事故，但为我们敲响警钟，在今后的施工中注意：

1、进一步提高安全生产施工意识，严格安全操作规程，杜绝一切安全事故的发生。

2、随着油田生产老井亏空严重，发生汽串的几率增加，老井补孔可能存在井底高温情况，对于这类井在复合射孔防砂施工中，在邻井注汽或本井高温时，对油井进行测量井筒的井温，根据测量结果选择所使用的爆破器材的类型，以及是否继续施工。

3、在复合射孔防砂施工中，油管逐根检查，并进行通管，在下入过程中全程跟踪，防止起爆器机械非正常击发。

4、改进复合射孔枪起爆器的连接方式和起爆方式。在起爆器与射孔枪连接前先下入一段3—4m 长的空枪，使射孔

枪全部下入井筒内，再安装起爆器，保证井口施工人员的安全。起爆方式在条件允许的情况下，改为液体打压起爆方式。

钻采院防砂中心

2006．2．7

事故树分析范例

事故树分析案例 起重作业事故树分析 一、概述 在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。 二、起重作业事故树分析 1、事故树图 图6-2 起吊物坠落伤人事故树 T——起重物坠落伤人；

A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落； B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近； B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂； B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷； B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂； B9——吊钩断裂； C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏； C3——司机误解挂吊工手势； D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞； X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过； X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过； X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷； X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对； X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道； X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃； X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当； X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的尖锐处无衬垫； X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落； X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势； X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势； X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；

三里岛事故

附录1 三哩岛事故A1.1 核电 厂概况 美国Pennsylvania 州，Three Mile Iland上的二号堆，TMI-2，为B＆W 公司设计和建造，1978 年12 月投入使用。 两环路，每个环路有两台冷却剂泵。蒸汽发生器是直流式的，这意味着二次侧装量较少。一回路工作压力为152bar 。HPIS 可在正常运行压力或更高压力下向一次系统注入含硼水（它的截止压力为197bar），当一次侧系统压力降至110bar 以下时，自动起动。 安注箱压力为41 bar LPIS 的起动压力是28bar 核电厂的额定功率：2772MW, 961MW(e) 事故前核电厂的状态及始发事件： 1979 年3 月28 日凌晨，TMI-2 在97%额定功率下，以自动控制方式运行。 稳压器的释放阀及安全阀均有持久的微小泄漏（大约0.3kg/s） 二回路中，有一些堵塞的离子交换树脂（A resin block had developed in a condensate polisher unit's transfer line），准备用压缩空气及去离子水输送至回收箱，这一操作，使水进入了压缩空气系统，然后进到空气管路上的仪表中，引起了紊乱，关闭了冷凝水增压泵的进水阀门，于是冷凝水增压泵及主给水泵停止运行。

A1.2 事故过程 A1.2.1 第一阶段汽轮机停车（0—6min） 0 s 汽轮机停车，蒸汽旁路阀打开，辅助给水泵启动，失去主给水，使蒸汽发生器从一回路系统导出热量减少，汽轮机停车后，主泵继续运行，反应堆继续运行。 反应堆冷却剂系统压力上升 3—6 s RCS 压力达到PORV 整定值155bar，阀开启卸压，这不足以降压，RCS 压力继续上升 8 s RCS 压力达到停堆整定值162 bar，控制棒插入堆芯，停堆，至此一切保护系统工作正常，接下来需要的是带走衰变热。 13 s RCS 压力降至PORV 自动关闭压力152bar，但关闭失效，卡开，造成了一个小破口失水事故（汽腔小破口）,RCS 冷却剂不断从PORV 流失，在二回路系统中，全部三个辅助给水泵在运转，但是在SG 中水位在下降。这是因为SG 与辅助给水泵之间的阀门被关住了。大概在42 小时之前，进行例行试验时关上的，显然是因疏忽而保持于这种关闭的位置。其他阀门上挂的状态标签遮住了这些阀门的状态指示灯。没有水注入SG ，它们正在蒸干。

事故树分析

事故树分析 一、事故树分析的定义 事故树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）又称故障树分析，是安全系统工程最重要的分析方法。1961年，美国贝尔电话研究所的沃特森（Watson）在研究民兵式导弹反射控制系统的安全性评价时，首先提出了这个方法。1974年，美国原子能委员会应用FTA对商用核电站的灾害危险性进行评价，发表了拉斯姆森报告，引起世界各国的关注。此后，FTA从军工迅速推广到机械、电子、交通、化工、冶金等民用工业。 事故树是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。它形似倒立着的树，树中的节点具有逻辑判别性质。树的“根部”顶点节点表示系统的某一个事故，树的“梢”底部节点表示事故发生的基本原因，树的“树权”中间节点表示由基本原因促成的事故结果，又是系统事故的中间原因。事故因果关系的不同性质用不同逻辑门表示。这样画成的一个“树”用来描述某种事故发生的因果关系，称之为事故树。 事故树分析逻辑性强，灵活性高，适应范围广，既能找到引起事故的直接原因，又能揭示事故发生的潜在原因，既可定性分析，又可定量分析。事故树分析可用来分析事故，特别是重大恶性事故的因果关系。 二、事故树分析的步骤 （一）编制事故树编制步骤包括：1、确定所分析的系统，即确定系统所包括的内容及其边界范围。2、熟悉所分析的系统，是指熟悉系统的整体情况，必要时根据系统的工艺、操作内容画出工艺流程图及布置图。3、调查系统发生的各类事故，收集、调查所分析系统过去、现在以及将来可能发生的事故，同时还要收集、调查本单位与外单位、国内与国外同类系统曾发生的所有事故。4、确定事故树的顶上事件，即所要分析的对象事件。5、调查与顶上事件有关的所有原因事件，从人、机、环境和管理各方面调查与事故树顶上事件有关的所有事故原因。这些原因事件包括：机械设备的元件故障；原材料、能源供应、半成品、工具等的缺陷；生产管理、指挥、操作上的失误与错误；影响顶上事件发生的环境不良等。6、事故树作图，就是按照演绎分析的原则，从顶上事件起，一级一级往下分析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门连接上下层事件，直至所要求的分析深度，最后就形成一株倒置的逻辑树形图。 （二）事故树定性分析定性分析是事故树分析的核心内容。其目的是分析某类事故的发生规律及特点，找出控制该事故的可行方案，并从事故树结构上分析各基本原因事件的重要程度，以便按轻重缓急分别采取对策。事故树定性分析的主要内容有：利用布尔代数化简事故树；求取事故树的最小割集或最小径集；计算各基本事件的结构重要度；定性分析结论。根据分析结论并结合本企业的实际情况，订出具体、切实可行的预防措施。

日本核电事故分析报告

日本福岛核电站核事故分析报告近几天因日本福岛核电站多个反应堆因地震而出现运转故障，导致部分放射性物质泄漏蔓延，对日本本土和周边国家形成了较大的影响，就此从时间历程和技术分析2个方面对上述事件进行分析。 一事件回顾 1.1 地震事件 日本最新发生的地震简要信息如下： ·时间：北京时间3月11日13时46分 ·地点：日本东北部宫城县以东太平洋海域 ·震级：里氏9.0级震源深度：10公里 ·余震：11-13日共发生168次5级以上余震 ·伤亡：截至3月17日，已造成5429人遇难9594人失踪 ·核电站事故：日本福岛第一核电站的6个机组当中，1号至4号均发生氢气爆炸。5、 6 号机组正在进行定期维修。 ·火山喷发：新燃岳火山13日下午喷发。 因日本的抗震技术非常发达，日本人民的抗震经验丰富，因此单就地震而言，对日本的损伤是有限的，最不济危害也局限在日本一国，对周边国家和地区没有太大的影响。目前主要的问题纠结在福岛核电站的核泄漏问题上面。 1.2 福岛核电站核泄漏事故 1.2.1 电站简介[1] 福岛核电站（Fukushinia Nuclear Power Plant）位于北纬37度25分14秒，东经141度2分，地处日本福岛工业区。福岛核电站是目前世界世界最大的核电站，由福岛一站(daiichi)、福岛二站(daini)组成，共10台机组（一站6台，二站4台），均为沸水堆。 福岛一站1号机组于1967年9月动工，1970年11月并网，1971年3月投入商业运行，输出电功率净/毛值为439/460兆瓦,负荷因子为49.9％。2号～6号机组分别于1974年7月、1976年3月、1978年10月、1978年4月、1979年10月投入商业运行，输出总功率分别为784、784、784、784、1100兆瓦，负荷因子分别为52.8％、61.2％、72.1％、68.5％和69.7％。福岛二站4台机组的输出电功率净/毛值均为1067/1100兆瓦。二站1号机组于1975年11

三里岛事件和切尔诺贝利事故的真相

三里岛事件和切尔诺贝利事故的真相 1．三里岛事件无人伤亡 在1979年3月28日，位于美国宾西法尼亚州的三里岛核电站的2号堆，发生了核电史上第一次严重事故。这是由于水泵阀门信号灯故障和操作人员多次误操作所造成的。反应堆堆芯两次露出水面，使燃料元件破坏和大约三分之二的堆芯熔化。导致大量惰性气体和放射性碘与其他一些放射性核素进入了安全壳内。并且由于锆包壳和水发生化学反应，也产生许多氢气，但没有发生爆炸。因为安全壳的良好密封性和屏蔽作用，这次事故释放到环境中的放射性物质很少。根据监测调查，对周围80千米的200万居民所带来的总剂量仅为20人·Sv（希沃特），不到这地区居民年本底辐射总剂量的（核设施建设运行之前该地区的辐射剂量水平）1%（这地区的年本底辐射总剂量2400人·Sv），附近居民受到的最大个人剂量不到1毫希沃特，只与作一次X光胸部透视所受的剂量差不多。三里岛核电站值班的118名工作人员，无一伤亡，只有3人的受照剂量超过季度允许剂量水平。 2．切尔诺贝利事故有了论断 1986年4月26日，苏联切尔诺贝利核电站4号堆（石墨水冷堆），由于工作人员违章操作、判断失误，加上反应堆设计缺陷，特别是没有安全壳等原因，导致了核电史上一次最严重的事故。4号堆出现了瞬发超临界（当中子增殖因子k>1，缓发中子失去控制作用，每代中子寿命变得极短，堆功率会急剧上升而无法控制，就发生瞬发超临界，造成燃料熔化和三道屏障破坏。），功率剧增，堆芯熔化，蒸汽爆炸，石墨燃烧。因为这个堆没有安全壳，大量放射性物质（12×1018贝可）释入大气。由于大气扩散，使白俄罗斯、乌克兰和俄罗斯约3万平方千米面积土地，受到了不同程度的污染。这次灾难性事故所造成的经济损失和社会影响是巨大的。 10年后，1996年在奥地利首都维也纳，国际原子能机构、世界卫生组织和欧盟委员会联合召开“国际切尔诺贝利事故10周年大会”，参加大会的有71个国家和20个国际组织的845名科学家和280名记者。这次大会对切尔诺贝利事故做出了权威性结论：切尔诺贝利事故共造成30人死亡、其中28人死于过量辐照，2人死于爆炸。其健康影响，主要表现在儿童甲状腺癌发病率有极少量增加，但确诊甲状腺癌的儿童，仅有3人死亡。除儿童甲状腺癌发病率增加外，尚未观察到这次事故所引起的癌症发病率的增加。这一事实和有些报道中渲染的切尔诺贝利事故的后果大相径庭。 三里岛事件和切尔诺贝利事故引起了核电科技工作者和管理者的极大重视，例如：对类似构造的核电站实施了整改或关闭，改进设计，提高安全性，加强人员培训，改善人-机接口，修订安全法规，完善维修和运行规程，严格安全监督制度，等等。不让三里岛事件和切尔诺贝利事故重演。现在，核电厂运行安全的目标见表达1-1： 表1-1 核电厂运行安全目标 风险概率堆芯融化概率大量释放放射性概率 运行中核电站10-4/（堆·年）10-5/（堆·年） 新建核电站10-5/（堆·年）10-6/（堆·年）人们采取各种措施确保核电站特别低的风险概率，因此对核电安全疑虑和担心，是完全不必要的。

机械伤害事故树案例大全

1）用布尔代数简化事故树，求其最小割集。 事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =（X1+X2+X3+X4）（X5+X6+X7）+（X8+ X9+X10+ X11） =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5}；K2={ X2X5}；K3={ X3X5}；K4={ X4X5}；K5={ X1X6}；K6={ X2X6}；K7={ X3X6}；K8={ X4X6}；K9={ X1X7}；K10={ X2X7}；K11={ X3X7}；K12={ X4X7}；K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。 2）结构重要度分析 1Xi∑1 KjNj 式中：N—最小割集数；∈用公式求出各基本事件结构重要度系数：Iφ（i） = N Kj—含有基本事件Xi的最小割集； Nj—Kj中的基本事件数 Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4）=1/16×3/2=0.094 Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）=1/16×4/2=0.125 Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）=1/16×1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）＞Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）＞Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4） 3）结果分析 由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条件；“设备自身有缺陷”、

综述核电厂现状及发展以及个人对核电厂的认识和理解

个人对核电厂的认识和理解 从上世纪五十年代开始发展的核电到现在为止已经走过了六十多个年头，发展的道路当然是不平坦的，经过三里岛事故和切尔诺贝利核泄漏事件以及近期的日本福岛核泄漏事故，我们都可以看得到，核电拥有的不仅仅是经济、环保等优势，也存在着一定的危险。下面我们将一起走进世界核电发展史，探讨核电现状，以及本人对于核电的陋见。 （一）、世界核电发展史： 第一、高速发展阶段：上世纪６０年代中期至８０年代初，全世界共有２４２个核电机组投入运行，属于“第二代”核电站（上世纪60年代，陆续建设30万千瓦及以上的压水堆、沸水堆、重水堆核电站）。受石油危机的影响，以及核电的经济性和环保性，核电经历了一个大规模高速发展阶段，鼎盛时期平均每１７天就会有一座新核电站投入运行。 第二、减缓阶段：上世纪８０年代初至本世纪初，１９７９年的美国三里岛核电站事故、１９８６年的苏联切尔诺贝利核泄漏，使得全球核电发展迅速降温。从这时候开始，人们开始重新评估核电的安全性和经济性。为确保核电站的安全，世界各国加强了安全设施，制定了更严格的审批制度，我们知道切尔诺贝利核电站会发生如此严重的

事故其实和当时的核岛的结构有很大的关系，那时候是缺少安全壳这一结构的。 第三、复苏阶段：２１世纪以来，随着世界经济的复苏、越来越严重的能源危机和对环境的重视，核能凭借其作为清洁能源的优势而重新受到青睐。同时，经过多年的技术发展，以及安全措施的保证实施，核电的安全可靠性进一步提高，世界核电的发展开始进入复苏期，世界各国制定了积极的核电发展规划，法国核电发电比例甚至达到了80%，欧美各国加快发展核电。以美国、欧洲、日本为主开发的先进轻水堆核电站，即“第三代”核电站（以美欧开发“先进轻水堆”，美国以AP-1000型为代表），取得重大进展。 （二）中国核电建设历程 1983年5月5日签订中法核电合作备忘录，计五条。主要内容：法国供四座核岛，常规岛英国两套，法选两套，均由法总设计。 2001年4月19日报道，核电专用电缆在天津诞生，核二院等单位研制1E级K3类电缆通过专家鉴定，国内首家寿命达到50年；2001年5月17日报道，我国新一代、第一座高温气冷核反应堆在京建成。世界最新技术，继美、英、德、日后第五个掌握的国家，是世界上第一个在首都建电站的国家。 2004年7月，我国共有9台核电机组投入运行，装机容量701 万千瓦。占总装机容量的1.6%。

事故树分析

2.3事故树分析法 2.3.1 方法概述 事故树（Fault Tree Analysis, FTA）也称故障树，是一种描述事故因果关系的有向逻辑“树”，是安全系统工程中重要的分析方法之一。该法尤其适用于对工艺设备系统进行危险识别和评价，既适用于定性分析，又能进行定量分析。具有简明、形象化的特点，体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性。FTA作为安全分析评价、事故预测的一种先进的科学方法，已得到国内外的公认和广泛采用。 1962年，美国贝尔电话实验室的维森（Watson）提出此法。该法最早用于民兵式导弹发射控制系统的可靠性研究，从而为解决导弹系统偶然事件的预测问题作出了贡献。随之波音公司的科研人员进一步发展了FTA方法，使之在航空航天工业方面得到应用。20世纪60年代期，FTA由航空航天工业发展到以原子能工业为中心的其他产业部门。1974年美国原子能委员会发表了关于核电站灾害性危险性评价报告（拉斯姆逊报告），对FTA作了大量和有效的应用，引起了全世界广泛的关注。目前此法已在国内外许多工业部门得到运用。 从1978年起，我国开始了FTA的研究和运用工作。FTA不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入提示事故的潜在原因，因此在工程或设备的设计阶段、在事故查询或编制新的操作方法时，都可以使用FTA对它们的安全性作出评价。实践证明FTA适合我国国情，适合普遍推广使用。 2.3.2 FTA方法的分析步骤 事故树分析是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘成程序方框图，表示导致灾害、伤害事故（不希望事件）的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，并为判明灾害、伤害的发生途径及与灾害、伤害之间的关系提供一种最为形象、简洁的表达形式。 事故树分析的基本程序如下： 1）熟悉系统。要详细了解系统状态、工艺过程及各种参数，以及作业情况、环境状况等，绘出工艺流程图及布置图。 2）调查事故。广泛收集同类系统的事故安全，进行事故统计（包括未遂事故），设想给定系统可能要发生的事故。 3）确定顶上事件。要分析的对象事件即为顶上事件。对所调查的事故进行全面分析，分析其损失大小和发生的频率，从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。 4）确定目标值。根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求出事故发生的概率（频率），作为要控制的事故目标值，计算事故的损失率，采取措施，使之达到可以接受的安全指标。 5）调查原因事件。全面分析、调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，如设备、设施、人为失误、安全管理、环境等。 6）画出事故树。从顶上事件起，按演绎分析的方法，逐级找出直接原因事件，到所要分析的深度，按其逻辑关系，用逻辑门将上下层连结，画出事故树。 7）定性分析。按事故树结构运用布尔代数，进行简化，求出最小割（径）集，确定各基本事件的结构重要度。 8）求出顶上事件发生概率。确定所有原因发生概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件（事故）发生概率。

世界重大核电事故原因分析

世界重大核电事故原因分析 核能属清洁能源，因而被广泛使用，其典型代表就是核电站。核能不同于其它能源，因核原料具有放射性，因此核电事故不仅会造成直接经济损失还会威胁附近居民健康，造成人民的恐慌，故而影响到核电的进一步发展，本文通过对历史上三起重大核电事故的整理、分析，探讨造成核电事故的主要原因。 标签：核电事故原因；重大核电事故；辐射危害 核电站通过对核原料进行可控制的裂变释放热量来制造高温、高压的蒸汽，从而推动发电机发电，发展核电的优点有以下方面。 （1）核原料虽然体积小但蕴含的能量却很大，2400吨标准煤所放出的能量仅需1000克铀裂变即可得到。 （2）核能是清洁能源且属于不常用能源，开采成本不易受国际经济形势的影响。 （3）核电基本不会对附近环境排放有害物质，不会促进温室效应的加重。反应堆外面有多层保障，基本不会排放对环境有害的物质，对外放射性污染一年的量相当于做一次X光透视所受到的照射量。 虽然核能总体利大于弊，但我们也要趋利避害，将核危害降到最低，因为核电一但出现重大事故其影响远比普通电站大，除了会造成直接经济损失，附近居民将会面临不同程度的核辐射威胁。 接下来通过对迄今为止的三起重大核电事故分别分析从而总结引起这些事故的重点因素。 1 美国三里岛核电事故 1979年3月28日4时，美国三里岛核电站由于操作判断失误及机械故障发生5级核电事故。 事故经过：1979年3月28日4时，三里岛核电站2#机组反应堆的二次回路循环水泵发生机械故障温度升高，该回路冷却系统自动运行，由于先前工作人员检修后未能将冷却系统的出口阀门打开，导致二次回路冷却失效。堆内温度、压力上升至危险限值，反应堆自动停止运行，并开启泄压阀进行泄压，堆内压力恢复正常后，泄压阀因为机械故障没有自动归位，导致堆内冷却剂持续流出，反应堆内压力下降到正常水平以下，应急堆芯冷却系统自动投入进行挽救，操作人员在不知道泄压阀没有正常归位的情况下，认为该系统的投入运行是多余的操作，便将其关闭，终止了向堆芯注水的操作。设备故障及操作管理失误致使堆芯温度短时间内过高，46%燃料棒外壳镐及铀燃料熔化，堆芯严重熔毁。

三里岛事故调查报告

三里岛事故调查报告 篇一：三哩岛核事故相关资料 三哩岛核电厂事故后，美国核电行业做了如下改善：提升和加强核电厂设计与设备要求，包括消防、管道系统、辅助给水系统、安全壳隔离、组件可靠性、自动停机能力等；更新操作员培训与配备要求，加强设计基准事故以外的培训；改进主控室人机界面设计，对主控的报警重新进行分类，把重要信息集中在安全监督盘上；加大了仪表的指示量程，并增加了重要参数监测指示；提高应急准备水平，有重大事故时应立即通报美国核管理委员会，同时，美国核管理委员会成立24 h 值班的运营中心；建立定期公开报告制度，包括美国核管理委员会视察核电厂的报告、电厂绩效、管理效果等；由美国核管理委员会的高级管理人员对核电厂的性能进行定期分析，辨识出需要加强监管的问题；成立了美国核动力运行研究所(INPO)，以提供技术支持和同行评审，加强核电厂之间的经验交流；成立了美国核能协会(NEI)，以利于和美国核管理委员会等政府机构及国会沟通。 NRC 事故定性（NRC）：A combination of equipment malfunctions, design-related problems and worker errors led to TMI-2's partial meltdown and very small off-site releases of radioactivity.

设备故障、设计缺陷以及人员失误一系列综合因素导致了三哩岛核电厂（TMI）2号机组部分堆芯熔毁，极少量放射性物质外泄。 1 Impact of the Accident A combination of personnel error, design deficiencies, and component failures caused the Three Mile Island accident, which permanently changed both the nuclear industry and the NRC. Public fear and distrust increased, NRC's regulations and oversight became broader and more robust, and management of the plants was scrutinized more carefully. Careful analysis of the accident's events identified problems and led to permanent and sweeping changes in how NRC regulates its licensees – which, in turn, has reduced the risk to public health and safety. 事故影响 设备故障、设计缺陷以及人员失误一系列综合因素导致了三哩岛核事故的发生，永久改变了美国核工业与美国核管会（NRC）。事故发生后，公众对核能的恐惧和不信任日益增长，NRC管理与监督范围更广，也更为严格。NRC通过对三哩岛核事故进行仔细分析，对核电厂持证单位管理做出了彻底改进，降低了公众健康和安全风险。事故后，NRC做出的

世界三大核泄漏事故之谜

世界三大核泄漏事故之谜 在一个万籁俱寂的星期六的凌晨，一场空前的核灾难降临到了这个世界。1986年4月26日，发生在切尔诺贝利核电站的这场核泄露事故，给前苏联的大部分地区带来了恐慌和痛苦。 灾难发生后，官方公布的死亡人数为31人。但据西方国家的有关人士估计，在未来的10到20年间，还将会有几千人死于这次核辐射。在切尔诺贝利核电站最辉煌的时期，它有4台RBMK-1000型核反应堆，为基辅地区的高压电网输电。巨大的烟囱周围是4座核反应堆，大量的气体和蒸汽通过烟囱安全地排放到大气中。 切尔诺贝利核电站的核泄露是毁灭性的，但它并非没有前车之鉴。在这之前，世界上就发生过两起核事故。第一次的情况甚至比切尔诺贝利事故更加危险。 英国温德斯格尔工厂 英国的坎布里亚郡的温德斯格尔工厂一直在为英国的原子弹提供燃料，但1957年10月10日，它却差点被烧毁了。 温德斯格尔的钚生产设施，也就是人们常说的反应堆，是为英国核武器计划服务的，其反应堆的设计十分原始。温德斯格尔有个石墨减速剂，但它的早期设计者没有考虑到石墨内潜在的能量可能带来的危险，也没有考虑到人工操作会产生失误。 年10月10日，温德斯格尔工厂由于反应堆心过热，导致燃料起火。同时，由于检测温度的仪器发生堵塞，不能在反应堆心周

围移动以检测温度，使事故不断升级。燃料着火，石墨着火，最后反应堆心起火。就这样，整个系统完全失去了控制。 那天值班的操作人员错在没带操作手册，也没有检查出他监控的流程是否正常。另外，人为的错误还有，监测仪器上的读数不是反应堆最热部分的温度，因为他们没把仪器放在冷却流程中会变热的部分。 工厂的管理者们面临着两大难题：一是政治方面的，他们不敢披露火灾的严重程度；一是现实方面的，他们用空气来冷却反应堆，结果非但没能减弱火势，反而使情况变得更糟了。最后他们断定，惟一能够扑灭大火的办法就是用水。于是他们把所有的现场人员都送回家，并在10月11日星期五的早晨8点，打开了水龙头。幸运的是，反应堆没有爆炸。火势逐渐减弱，最后终于熄灭了。 更为幸运的是，辐射是从120米高的烟囱向周围散发的，烟囱很高，因而降低了人们从地面呼吸到的浓度。而且，由于温德斯格尔事故发出的烟雾被风吹向了整个英国，从南到北哪儿都有，这就使英国大多数人受到的辐射都不怎么严重。 事故发生后，工厂方圆200多英里以内的人们都不敢喝牛奶。这是因为人们害怕辐射进入食物链。草场上的奶牛吃了含有放射性碘的草，牛奶中就有了碘131，它会在那些喝牛奶者的甲状腺中沉积。这样人体就有可能受到它的辐射。不过好在碘的半衰期只有13天，所以只要在3个月内不喝牛奶，就足以让危险过去了。 在温德斯格尔事故中，主要的受害者是养牛厂的工人及其管理

三里岛核电站事故奶酪模型分析

三里岛核电站事故奶酪模型分析 NO Name ID 1 魏群16120262 2 孙昊天16125113 3 马俊俏16120247 4 金夏垚16125019 5 王怡人16125119 6 许春夜16125125 2016年12月9日

1瑞士奶酪模型 2HFACS分析2.1病原体 2.2不安全行为

在分析不安全行为，也就是直接导致事故发生的原因中发现，主要的工程安全设施都已经自动投入，对于设计方面来说确实存在问题，设备产生故障是最直接因素，但是导致事故最为根本的原因是人，一是检修工人检修完成后未将冷却系统阀门打开，二是在发生故障后操作人员未按照规则先判明泄压阀位置，直接关闭了应急堆芯冷却系统。 2.3不安全行为的前兆

对于不安全行为的前兆，分成三方面： 环境：经济滞涨，廉价的核能可以带来更大的收益，大兴核电站，根本不限制核电站的数量，导致设计建造不规范；通信、人员分布等也有问题； 操作员情况： 操作人员心理； 人员因素：操作者、检修者未按照流程进行操作，核管会审核人员和各方技术人员不专业，设计建造者水平有限； 2.4 不安全监督 监

不安全的监督主要是从核管会方面来说，审核不严，发现问题不上报汇总，由于压力负担不考虑安全问题的审核。 2.5组织影响 在组织方面，就州长和总统等处理上来说，是比较合乎常理的，州长在未下达撤离计划时，已经开始准备各种应对方案，迫于压力，难以抉择，一直在等着核管会主席的建议，并请求总统派人来支援；总统特使登顿的到来很大程度上安抚民心，并且登顿比较有主见，让他的技术顾问再重新计算，发现没有爆炸的可能，最终技术顾问推翻核管会技术人员的的爆炸论。最后总统卡特的到来更加坚定了人们的信心，是一个很好的安抚民心的公关手段。 3建议： 1、加强人员培训，配备专业技术人员；

三里岛核事故

三里岛核事故 三里岛：安全系统的危险性 核电站的目标很简单：将水煮沸，产生蒸汽。然后，用蒸汽转动涡轮，这种工序起源于至少两千年前的亚历山大的希罗。核能的复杂性在于水被煮沸的方式。核反应堆包括几千个浓缩铀小球，它们被维持在些微超临界的状态下。铀原子裂变后将产生自由中子，一般一个以上的自由中子最终撞击另一个铀原子，接下去这再产生一个中子。每次反应都会产生热量。每次反应产生的热量不是很多，但因为存在许许多多的原子和许许多多的反应次数，所以，一个棒球那么大小的一镑重的铀能够产生的能量，与一百万加仑汽油的能量相当。 铀原子堆“些微”超临界，意思是指，核反应产生的热量是可控的，并能被引导产生蒸汽的。但任其变化，反应会自我维持，热量也将加速上升到某个点，使所有铀和与之联系的东西都熔化在一起。熔化事件将吸附越来越多的铀，熔化在一起的铀越多，将产生的热量也更多，其副产品放射物也会越多。最终结果是，产生一个白热化的、放射性的金属球，它将熔化钢铁密闭室和周围的混凝土密闭建筑物。“中国综合征”（China Syndrome）就是指，一滴熔化的水能够一路穿过地心，到达中国。然而，这个挖地洞的水滴并不是实质问题，

而是铀熔化后从原本密闭的容器泄露出来的放射物的极强辐射性，释放出有毒气体，在空气中散播。三里岛核电站容量很大，其核反应堆中包含的可裂变物质十分庞大，它的核泄露将造成的放射性微尘是在广岛投下的原子弹根本无可比拟的。 为了防止出现这类灾难，煮沸水的简单过程，采用了人类认知所及的最复杂的配水系统。系统和后备系统把水注入反应堆，吸收热量，并将热量迅速带走。然后，另外一个系统（也有后备系统）提取部分热量，将水加热成蒸汽，将所有过多的热量传送至冷却塔。每个系统都带有一系列的控制阀，在巨穴般的控制中心，大批状态灯监控着每个控制阀的状态。其中，某盏状态灯出现的故障，成了三里岛事故的罪魁祸首。 三里岛2号反应堆使用的冷却水，通过一套称为“过滤器”的设备清除杂质。每个过滤器备有一些树脂珠，需要每4周更换一次。清洗工作是常规维修程序，甚至不被看作安全体系的一部分，之前，已经出现过周期性的堵漏问题。1979年3月28日凌晨4点左右，泄漏的一部分水进入驱动部分反应堆检测仪表的气动系统，中断了控制两个反应堆供水水泵的气压，迫使水泵停止运转。随着这些水泵停止运作，紧急水泵自动开始通过次级紧急冷却系统，从储水池中抽水供应反应堆，使其反应堆芯的温度保

机械伤害-事故树案例大全

机械伤害- 事故树案例大全

1) 用布尔代数简化事故树，求其最小割集。事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =( X1+X2+X3+X)4 ( X5+X6+X7)+(X8+ X9+X10+ X11) =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5} ；K2={ X2X5} ；K3={ X3X5} ； K4={ X4X5} ；K5={ X1X6} ；K6={ X2X6} ； K7={ X3X6} ；K8={ X4X6} ；K9={ X1X7} ；

K10={ X2X7} ；K11={ X3X7} ；K12={ X4X7} ； K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。2）结构重要度分析 1Xi 1 KjNj 式中：N—最小割集数；用公式求出各基本事件结构重要度系数：I φ（i ）= N Kj —含有基本事件Xi 的最小割集；Nj —Kj 中的基本事件数 I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） =1/16 ×3/2=0.094 I φ（5）= I φ（6）= I φ （7）=1/16 ×4/2=0.125 I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11） =1/16 × 1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11）>I φ（5）= I φ（6）= I φ（7）>I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） 3）结果分析由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防范；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条

事故树分析案例

事故树的编制程序 第一步：确定顶上事件 顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后，根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件，将其扼要地填写在矩形框内。 顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。通过编制事故树，找出事故原因，制定具体措施，防止事故再次发生。 第二步：调查或分析造成顶上事件的各种原因 顶上事件确定之后，为了编制好事故树，必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来，尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。 要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查，召开有关人员座谈会，也可根据以往的一些经验进行分析，确定造成顶上事件的原因。 第三步：绘事故树 在找出造成顶上事件的和各种原因之后，就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来，层层向下，直到最基本的原因事件，这样就构成一个事故树。 在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时，若下层事件必须全部同时发生，上层事件才会发生时，就用“与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各种事件之间的逻辑关系，直接影响着以后的定性分析和定量分析。 第四步：认真审定事故树 画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型，那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此，对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中，一般要进行反复推敲、修改，除局部更改外，有的甚至要推倒重来，有时还要反复进行多次，直到符合实际情况，比较严密为止。 第五章定性、定量评价 5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价 XXX矿井的重大危险、有害因素有：矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害，

事故树分析

事故树分析 事故树分析（AccidentTreeAnalysis，简称ATA）法起源于故障树分析法（简称FTA），是安全系统工程的重要分析方法之一，是一种演绎的安全系统分析方法。 目录 展开 简介 事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源 事故树分析法 于故障树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA），是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因（底事件）为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据已知或者已经有统计或实验的结果。 20世纪60年代初期，很多高新产品在研制过程中，因对系统的可靠性、安全性研究不够，新产品在没有确保安全的情况下就投入市场，造成大量使用事故的发生，用户纷纷要求厂家进行经济赔偿，从而迫使企业寻找一种科学方法确保安全。 事故树分析首先由美国贝尔电话研究所于1961为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。中国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路

运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，也已取得了较好的效果。 事故树分析方法可用于洲际导弹（核电站）等复杂系统和其他各类系统的可靠性及安全性分析，各种生产的安全管理可靠性分析和伤亡事故分析。它同时也可向成功树进行转换。 基本概念——“树” “树”的分析技术是属于系统工程的图论范畴。“树”是其网络分析技术中的概念，要明确什么是“树”，首先要弄清什么是“图”，什么是“圈”，什么是连通图等。图论中的图是指由若干个点及连接这些点的连线组成的图形。图中的点称为节点，线称为边或弧。节点表示某一个体事物，边表示事物之间的某种特定的关系。比如，用点可以表示电话机，用边表示电话线；用点表示各个生产任务，用边表示完成任务所需的时间等。一个图中，若任何两点之间至少有一条边则称这个图是连通图。若图中某一点、边顺序衔接，序列中始点和终点重合，则称之为圈(或回路)。树就是一个无圈(或无回路)的连通图。 评价 事故树分析法能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，还能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强。既可用于定性分析，又可用于定量分析，是安全系统工程的重要分析方法之一。 事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源于故障树分析法（简称FTA），是安全系统工程的重要分析方法之一，它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据是已知的或者已经有过统计或实验的结果。它能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。 编辑本段功能 １．ETA可以事前预测事故及不安全因素，估计事故的可能后果，寻求最经济的预防手段和方法。 ２．事后用ETA分析事故原因，十分方便明确。 [1]３． ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有助于推测类似事故的预防对策。

历史上五次人为造成的惨痛核污染事件

日本遭原子弹轰炸 日本本州西南部的广岛县在19世纪中叶逐渐发展成为军事重地。第二次世界大战的罪魁祸首德国法西斯1945年5月8日宣布无条件投降。7月26日，美国、英国和中国三国联合发表“波茨坦宣言”，责令日本迅速无条件投降，但日本政府置若罔闻。 为迫使日本迅速投降，美军于1945年8月6日8时15分在日本广岛市区投掷了一颗代号为“小男孩”的原子弹。“小男孩”是一颗铀弹，长3米，直径0.7米，内装60公斤高浓铀，重约4吨，梯恩梯(TNT)当量为1.5万吨。原子弹在离地600米空中爆炸，霎时卷起巨大的蘑菇状烟云，广岛市顷刻沦为焦热的火海。 此次人为制造的惨案中原子弹爆炸时产生的强烈光波，使成千上万人双目失明。10亿度的高温使得一切化为乌有；放射雨使一些人在以后20年中缓慢地走向死亡；所有的建筑物又被冲击波形成的狂风摧毁殆尽。 据统计显示，悲剧发生之前广岛人口为34万多人，靠近爆炸中心的人大部分死亡，当日死者计8.8万余人，负伤和失踪的为5.1万余人；建筑物有半成以上都被不同程度的摧毁。但是这次悲剧并没有使日本政府意识到问题的严重性，依然我行我素，于是美军选择了继续。 1945年8月9日上午11时02分，美军对日本实施第二次原子弹袭击，目标是长崎。这次袭击将原子弹“胖子”投到长崎市中心，其破坏性绝对不亚于上次。“胖子”是一颗钚弹，长约3.6米，直径1.5米，重约4.9吨，梯恩梯(TNT)当量为2.2万吨，爆高503米。“胖子”采用复杂的“内爆法”引爆系统，由气压、定时、雷达和冲击4个不同引信组

成。 此次悲剧造成长崎市二分之一的人口当日伤亡或失踪，建筑物有六成以上都被毁。 投掷在广岛和长崎的两枚原子弹，虽然初衷是想迫使日本尽快投降，但客观上却给当地人民带来了无法磨灭的伤痛，即使是幸存者也饱受癌症、白血病和皮肤灼伤等辐射后遗症的折磨。但更多的是心灵的创伤，永远无法洗去。 切尔诺贝利核灾难 1970年，前苏联乌克兰北部切尔诺贝利核电站始建成，该核电站为乌克兰提供了10%的电力，由4座核反应堆组成(是前苏联70年代设计的RBMK-1000型压力管式石墨慢化轻水堆)。 人民一般都不会去怀疑诸如3C认证产品，或者是有口皆碑的产品。但是1986年4月26日发生的大爆炸，改变了苏联人民对切尔诺贝利核电站的信任，改变了这一切。 1986年4月25日夜晚，切尔诺贝利核电站的工作人员正准备对四号反应堆进行安全测试，测试工作在4月26日凌晨正式开始，测试过程中为了提高工作效率，就故意违反操作章程：将控制棒大量拔出，这些控制棒是调节反应堆堆芯的温度的，拔掉它们将是一个致命的失误。由于没有控制棒调节温度，使得堆芯过热。26日凌晨1时23分，工作人员再次心存侥幸违章操作，按下了关闭核反应堆的紧急按钮，这时本意和实际情况发生了冲突，本来想立即停止试验，但是电源的突然中断，致使主要冷却系统停止了工作，反应堆失控了！堆芯内的水被强辐射立即分解成了氢和氧，由于氢和氧浓度过高，随即导致了四号核反应堆的大爆炸。 2000吨重的钢顶被爆炸的冲力掀了起来，一个巨大的火球突然从反应堆中腾空而起，灾难就这样降临了。8吨重的核燃料碎块、高放射性物质块就这样瞬间被无情的抛向了黑暗的夜空，摄氏2000度的高温和高速放射剂量也吞噬了周围的一切。地面上哭声喊声一片，一片火海。蒸发的核燃料迅速渗入到大气层中，在周围地区造成了强烈的核辐射，给人体、生物带来了极大的危害。 半小时后，救援人员火速赶到，消防车、空军、直升机等能用的都用上了，从空中向4号反应堆投了近5000吨白云石、砂粒、硼化物、土和铅等灭火材料，火势才逐渐被消灭。但放射性烟尘仍在扩散，直到5月5日止，最后在社会各界人士的大力支持下，放射性物质的释放才基本得到控制。 在这次核爆炸最初的几天时间里，工作人员和参加事故善后工作的人员之中有不少人因高辐射而伤亡。据调查结果显示，因受到大剂量辐