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保护性约束知情同意书

滨州市沾化区人民医院

患者保护性约束知情同意书

患者姓名:____性别:年龄:住院号:

诊断:

神志:清楚□意识模糊□

留置管道:胃管□尿管□引流管□气管插管□深静脉置管□

其他

使用目的:

1.预防患者自行拔出与治疗相关管道;

2.预防患者因烦躁坠床;

3.预防患者自伤;

4.其他严重的不可预计的意外损伤。

易出现的并发症:

1.局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染;

2.关节脱位、骨折;

3.其他不可预知的意外情况。

患者及家属须注意事项:

保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设,不经医护人员允许不可私自取下,在使用过程中有发生与目的相关事件的可能性,医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知,签字人认真阅读并理解以上内容,无论是否同意使用,请在知情同意书下签署意见。

同意□不同意□

家属或委托人签名与患者的关系______

签字日期评估护士______

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