病历示范病案书写规范产科病历

病历示范病案书写规范产科病历

第二十九节产科病历

一、产科病历书写要求

产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：

（一）病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。

二、产科病历示范

有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

产科入院记录

住院号130301

姓名王玉花年龄28岁床号21 孕41+5周一胎0产

入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时

入休养室时间1991年5月1日6：30时

入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日

胎膜未破（破膜日期、时间羊水量ml 颜色）

一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无

主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时

现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

生育史0-0-0-0 计划生育无

体格检查

一般状况营养中等贫血中度浮肿+ 其他无特殊

体温36.7℃脉搏90/min 呼吸18/min 血压22.6/14.6kPa

基础血压16/9.3kPa(120/70) 五官无异常

胸部心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺双侧肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

腹部肝肋下未触及，无叩击痛脾肋下未触及，无叩压痛

形状膨隆宫缩间隔持续性质

胎位LOA 胎心位置胎心次数140/min 胎动6/h 腹围101cm

子宫底32cm 胎重估计3500±g

骨盆测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm

直肠指诊先露头位置-2 胎膜情况未破羊水情况子宫口扩张情况未开

子宫颈容受情况部分消失（30%）膝反射存在

诊断 1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产

2.妊娠高血压综合征，重度

处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者李坚检查医师古辛

入院记录

王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。

患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140 /80～90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/ 14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）

经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mm Hg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查体温36.7℃,脉搏90/ min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入

盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失

宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。

检验血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。

最后诊断初步诊断

同右 1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产

2. 妊娠高血压综合征，重度

洪文博洪文博/古念辛

入院病历

姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工

性别女住址上海市重讲法中路9弄15号

年龄28岁入院日期1991-5-1

婚姻已婚病史采集日期1991-5-1

籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1

民族汉病情陈述者本人

主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无

个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史13

7

经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。28～30

婚产史27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分

入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

检验及其他检查

血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，

嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

小结

患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，

肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

最后诊断初步诊断

同右 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产

2. 妊娠高血压综合征，重度

洪文博/古念辛古念辛/方建华

病程记录

1991-5-1 9：00

患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢

水肿+，胎位LOA

，胎心140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白++。

入院后处理

1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；

2.降压、利尿、镇静25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即；

3.即邀眼科会诊，检查眼底；

4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；

5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。

古念辛/方建华

1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19. 5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。

待产记录产程记录分娩记录（见附表）

古念辛/方建华

待产记录

姓名王玉花床号21 住院号130301

产程记录

姓名王玉花床号21 住院号130301

孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。

剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。

古念辛/方建明

分娩记录

姓名王玉花床号21 住院号168711

产程开始/年/月/日/时/分胎膜破裂1991年5月4日9时（自破手术破√加速产程宫口开全/年/月/日/时/分第一产程/时/分引产

胎儿娩出1991年5月4日9时10分第二产程/时/分分娩方式自产手术产√胎盘娩出1991年5月4日9时20分第三产程/时10分总产程/时/分

胎盘娩出方式母面儿面√自然人工剥离√胎盘完整√不完整

形态正常√异常面积20×18×2cm 重量500g

胎膜完整√不完整脐带长70cm绕颈一圈羊水量少√清草绿√黄绿粘稠√

会阴撕裂0 ⅠⅡⅢ切开（正中左侧右侧）缝合内外线针

阴道撕裂宫颈撕裂https://www.wendangku.net/doc/c01228392.html,

产后出血（娩出前包括切开出血20ml）

第三产程失血130ml 产后2h失血100ml

总计250ml 出血原因

产后子宫收缩剂麦角新碱0.2mg 肌注√ 静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物产后血压17.3/10.7kPa（130/80mmHg）

产后2小时观察

离产房时小便已解未解√

新生儿男女√体重3900g

滴眼药0.25%氯霉素

Apgar评分 1 min 10 5min 10

急救处理

异常产早产过期产√双胎死胎死产新生儿死亡畸形

诊断 1.孕42+1周一胎一产胎位LOA 自产手术产√

2.胎儿窘迫

3.过期妊娠

4.妊高征，重度

5.脐带过长

6.脐带绕颈1周

手术指征胎儿窘迫手术名称子宫下段剖宫产术

特殊记录

接生者古念辛方建华记录者古念辛

剖宫产手术记录

手术日期1991年5月4日开始9：00 结束10：00

术前诊断 1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫

3.过期妊娠；

4.妊娠高血压综合征，重度

术后诊断 1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；

5.脐带过长；

6.脐带绕颈1周

手术名称子宫下段剖宫产术

手术者古念辛助手方建华洗手护士莫小芳

麻醉方式持续硬膜外

麻醉者张珍珍

手术经过体位取仰平卧位

1.皮肤消毒碘酊，75%乙醇

2.腹部切口和止血脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。

3.子宫壁切开和取胎过程弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm 处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。

4.胎盘排出过程和处理宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘2 0×18×2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。

5.切口情况和缝合情况子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

6.腹壁缝合过程4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。

7.手术出血瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml.

8．新生儿性别女，体重3.9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。

古念辛

1991-5-4 术后病程记录

孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

1991-5-5 剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

1991-5-7 术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

1991-5-11 术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。

古念辛/方建华

1991-5-12 出院记录

孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温

正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

诊断 1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。

嘱咐 1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。

古念辛

产后记录

姓名王玉花床号21 住院号130301

产后检查记录

病情记录：

切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针

拆线日期 1991-5-11 愈合情况 Ⅱ甲 医师签名 古念辛 新生儿出生记录

母床号 21 住院号 130301

母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址 上海市重庆中路9弄15号 电话3284598 传呼 母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日 孕周 42+1周 出生日期 1991年5月4日 总产程

婴儿性别 女 胎次 1 产次 1 胎方位 LOA 分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm 皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带 气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸 形 无

其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常 急救处理

吸管吸出口咽粘液10ml 气管插管0次 加压给氧0min 吸氧0min 用药 急救医师

母右拇指印 婴儿足印 Apgar 评分

接生者古念辛/方建华

护理者吴巧珍

送婴者吴巧珍

送婴时间1991-5-1 9：20

接婴者王青萍

新生儿入室检查记录

入室时间1991-5-4 9：25 检查时间1991-5-4 10：10

体检皮肤红润哭声响亮眼耳鼻正常口腔正常心脏正常肺双侧呼吸音清晰腹部微隆脐带无渗血生殖器正常肛门正常四肢正常活动好张力正常拥抱反

射分腿试验头围其他

新生儿诊断足月新生儿

病程记录

检查医师古念辛

（吴益珍）

刘小琴校对