机械砸伤事故案例分析调查报告.docx
一、事故经过
2008年2月2日，某公司粗加工车间工人甲将一块40×700×800毫米（重约180公斤）的钢板用磁吸翻转过来，在其翻转的过程中钢板掉下来，砸在工作台面边沿，后又从台面上掉落，砸在了甲的脚上。造成甲1、2、3跖骨骨折，损失工作日约为185天，直接经济损失3万元。
二、事故原因分析
（一）违章作业是事故的主要原因
事故发生时甲使用磁吸直接翻转钢板的方法违反了公司关于“翻板”操作的有关规定。正确的“翻板”操作方法是：用翻板机操作；用螺丝拧进钢板，钩子钩住螺丝上的圈，把钢板翻转过来。
（二）机构不健全，人员配置不到位是事故发生的间接原因
该公司有员工700余人，自2008年4月以来，一直没有配备专职的安全管理人员，该公司在落实国家有关安全生产法律法规、员工教育培训、日常安全检查，及时整改事故隐患等安全管理上不到位。
（三）对员工培训不足是事故发生的间接原因
当事人甲于2008年1月16日进入公司，岗前未经过正规培训。该公司对从业人员教育培训不够，员工不熟悉与岗位有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能。
三、事故责任认定
1、甲在事故发生当天采用磁吸翻板，违反了公司有关翻板的规定，属违章作业行为，对事故应负主要责任。
2、该公司没有设置安全生产管理机构，也没有配备专职的安全生产管理人员，对新进员工培训不足，监督不到位，对事故的发生负有责任。
四、事故防范和整改措施
在企业生产过程中，有大量的机械操作，事故突发性强，具有不可预料性，对企业造成的经济损失和对人员造成伤害都很严重。研究企业人员的安全操作情况,有针对性地引导人们避免不安全行为已成为企业生产安全生产管理的一个突出问题。针对该起事故，制定一些防范和整改措施加以补救：
（一）安全管理整改措施
1、建立健全安全管理制度
依据企业特点和规模建立安全指导性文件、日常管理规章制度和作业指导书、操作规程等。
2、建立安全管理机构和配置人员
保证各类安全生产管理制度能认真贯彻执行，各项安全生产责任制能落实到人，明确各级负责人的安全生产责任。
3、企业建立健全安全生产投入的保障机制
从资金和设施装备等物质方面保障安全生产工作正常进行，是安全管理对策措施的一项重要内容。安全设施投资应当纳入建设项目概算。
（二）安全培训教育
1、依据《安全生产法》的要求，对企业主要负责人和安全管理人员进行全面安全教育；
2、对企业特种作业岗位操作人员需持证上岗，严格禁止“违章作业、违章指挥、违反劳动纪律”的行为；
3、对全体员工进行安全教育，对新工人进行三级教育。
2291.机械行业典型事故案例分析
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩阑ぷ爸谜庖灰迹殴褐昧艘惶追阑ぷ爸茫吧嫌昧艘欢问奔浜螅僮魅嗽毕勇榉常透鸪耍峁痪镁头⑸耸鹿 省?br> (案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害
典型机械事故案例及分析
典型机械事故案例及其分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩 阑ぷ爸谜庖灰 迹 殴褐昧艘惶追阑ぷ爸茫 吧嫌昧艘欢问奔浜螅 僮魅嗽毕勇榉常 透 鸪 耍 峁 痪镁头⑸ 耸鹿 省?br> (案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身
机械行业安全事故案例分析
机械行业安全事故案例分析 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自 拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，李某进行推送，另有一人 接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，(因这台刨床的刨刀没有安全防护装置。)右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆 除了，结果不久就发生了事故。 安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者 生命安全和健康而设置的。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但有些使用人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不 把危险当回事，将操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例 如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的入料口是非常 危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞入料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用 了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不 用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。 手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的，千万不要再冒失去手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然，休息也得想安全 我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不 知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的后悔，甚至是付出生命的代价。 2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某 有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。 时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。 2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。11#皮带岗位操作工吴好强象
机械伤害事故调查报告
机械伤害事故调查报告 篇一：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：2012年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑
过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失：
八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因： 1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。 2）、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。 九、事故教训及防范措施： 1）、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规
发电企业典型事故案例汇编
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
目录
人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
机械伤害事故案例分析公开课教案
机械伤害事故案例分析 公开课教案 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
青年教师汇报课教案 课程事故预防与调查处理 （专业课） 课题机械伤害事故案例分析 班级12级高职安全技术管理授课地点教一106多媒体教室课时 1 课程类型多媒体教学 教学理念 坚持以就业为导向，以能力为本位，以培养学生的全面素质为基础，以提高学生的综合职业能力为核心的职教特色。本课程打破以学科为中心的内容结构体系，以实际工作过程为导向，本节课以典型的机械伤害事故为案例，采用创设学习情境教学法，将学科知识按“学习情境”进行整合，体现以人为本的教学特色，注重学生实践能力的培养。 将教材内容与信息化技术结合，采用FLASH软件、漫画图片让获取学生对机加工过程中事故发生的感性认识，以真实的机械伤害事故案例隐患图片进行机械危害初步认识，以典型的机械伤害事故案例进行分析，归纳总结出常见机械伤害事故的原因，并提出机械伤害事故防范措施。 学情分析班级基本情况： 班级共27人，其中女生8人；男生19人；14位独生子女；6位同学家庭从事机加工行业方面工作。 学习起点： 学生已经学习生产安全事故报告与调查的相关知识，对事故调查、分析的步骤、方法和常用技术手段已经有了基本的认识，学生学习过物体打击、车辆伤害事故案例分析的相关内容，这都为本次课的学习奠定了理论基础。 学生缺乏现场经验；学习中理论和实际相脱节。 由于工作岗位需要和实际操作的吸引力，学生有浓厚学习兴趣。 男生动手能力略强于女生；女生的理论知识略优于男生。 学习状态： 学生对枯燥理论学习不感兴趣，所以采用多媒体教学方式授课。 学生抽象思维能力薄弱，所以采用FLASH软件让获取学生对机加工过程中事故发生的感性认识。 学生缺乏学习兴趣，所以以真实的机械伤害事故案例隐患图片，创设情境，来引起学生的关注，认识到本节课的重要性。
企业安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
机械行业典型安全事故案例分析讲解教材
机械行业典型安全事故案例分析讲解 ——传递安全知识共享安全经验
某年某月某日9:30左右，某港口堆积场一名工人前往一集装箱区域继续作业， 因无钥匙就拿来乙炔瓶想把集装箱的锁割开,气割过程中产生的明火引燃集装箱内的 可燃气体发生爆炸,伴随着巨大的爆炸声,该集装箱尾部被炸飞，这名工人当场被炸死 ，另在集装箱周围的3名工人被不同程度烧伤。厂门外500m 范围内都感到强烈的震 动。 据了解,前晚上班的工人在集装箱内使用完乙炔后并未将瓶移出就锁好集装箱下 班了,可能随后该气瓶发生乙炔泄漏。同时该乙炔瓶没有年检。 【事故经过】 【事故教训】 1.气焊、气割作业都属于临时动火作业，必须按要求办理《临时动火作业申请》； 2.气瓶使用后应及时关闭阀门，检查是否存在漏气等安全缺陷； 3.进行动火作业时应检查动火点周围的容器、空间是否存在可燃气体密闭空间； 4.气瓶属于特种设备，必须按要求进行法定检验方可使用，使用操作必须持证上岗。 【事故原因】 1.气割过程中的明火引燃集装箱内泄露的乙炔气体是造成本次爆炸事故的直接原因； 2.前一天上班的工人在集装箱内使用完乙炔后未将气瓶关紧，造成乙炔气体泄露是造成事故的主要原因； 3.该员工利用乙炔进行气割前未确认集装箱内的状况，鲁莽作业造成本次死亡事故，属主要原因； 4. 现场危险作业管理不当，气焊、气割等危险作业管理不受控，是本次事故的间接原因。 1、乙炔气瓶泄露违规动火爆炸事故
某公司模具科员工李某用一块50X60mm 的原材料，利用剪板机准 备将其剪切成30X40的垫片，作业过程中李某发现材料太小，剪板机压 杆无法将材料压住，便伸左手进去按住材料，此时脚碰触到剪板机脚踏 开关，剪板机下行做剪切动作，将李某的左手食指、小指前端及中、无 名指第一关节全部切断，事发后马上送往市和平医院进行手术治疗。1.加强设备的检查维护，剪板机防护栏发生变形等安全防护装置异常时应及时报修，严禁设备带故障运行； 2.调整物料时严禁将脚放在脚踏开关上，以防误操作造成设备启动，如有急停开关应在急停关闭的情况下操作； 3.为确保剪板作业的安全，尽量安装可靠的安全防护装置，如光电式安全防护装置。 【事故经过】 【事故图示】 【事故教训】 1.剪板机的防护栏变形未及时修复，手可以从变形处随意伸入剪切危险 区域，是本次事故的主要原因； 2.李某违反剪板机安全操作规程，手在调整物料时脚还放在脚踏开关上， 误操作导致事故发生； 3.安全意识不足，现场安全管理不到位。 【事故原因】 2、剪板机误操作手指切断事故
机械伤害事故案例
机械行业典型事故案例分析 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。 下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机电机和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作
用造成的。安全意识淡薄是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 案例三：1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的入料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了（农村的青饲料切割机伤的人太多旋耕机。手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作规程，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然，休息也得想安全
机械伤害-事故树案例大全
1）用布尔代数简化事故树，求其最小割集。 事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =（X1+X2+X3+X4）（X5+X6+X7）+（X8+ X9+X10+ X11） =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5}；K2={ X2X5}；K3={ X3X5}；K4={ X4X5}；K5={ X1X6}；K6={ X2X6}；K7={ X3X6}；K8={ X4X6}；K9={ X1X7}；K10={ X2X7}；K11={ X3X7}；K12={ X4X7}；K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。 2）结构重要度分析 1Xi∑1 KjNj 式中：N—最小割集数；∈用公式求出各基本事件结构重要度系数：Iφ（i） = N Kj—含有基本事件Xi的最小割集； Nj—Kj中的基本事件数 Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4）=1/16×3/2=0.094 Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）=1/16×4/2=0.125 Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）=1/16×1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）＞Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）＞Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4） 3）结果分析 由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防范；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条件；“设备自身有缺陷”、
机械行业典型事故案例分析
机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
机械伤害-事故树案例大全
机械伤害- 事故树案例大全
1) 用布尔代数简化事故树，求其最小割集。事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =( X1+X2+X3+X)4 ( X5+X6+X7)+(X8+ X9+X10+ X11) =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5} ；K2={ X2X5} ；K3={ X3X5} ； K4={ X4X5} ；K5={ X1X6} ；K6={ X2X6} ； K7={ X3X6} ；K8={ X4X6} ；K9={ X1X7} ；
K10={ X2X7} ；K11={ X3X7} ；K12={ X4X7} ； K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。2）结构重要度分析 1Xi 1 KjNj 式中：N—最小割集数；用公式求出各基本事件结构重要度系数：I φ（i ）= N Kj —含有基本事件Xi 的最小割集；Nj —Kj 中的基本事件数 I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） =1/16 ×3/2=0.094 I φ（5）= I φ（6）= I φ （7）=1/16 ×4/2=0.125 I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11） =1/16 × 1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11）>I φ（5）= I φ（6）= I φ（7）>I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） 3）结果分析由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防范；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条
国内几起典型生产安全事故案例解读分析材料
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
起重机械典型事故案例原因分析
起重机械典型事故案例 原因分析 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
起重机械典型事故案例原因分析随着我国城市化进程的步伐日益加快，高层建筑、大型建筑成为城市建筑的主流，建筑起重机械也为不可缺少的施工设备。为确保设这类设备的安全使用，保障国家财产和人民生命安全，国家相关部门对建筑起重设备的生产、安装、维护和使用一直都进行严格的控制和管理，对设备操作人员进行安全培训，强化安全意识，以防范安全事故。但在实际操作过程中，由于一些操作人员人为的疏忽，全国每年仍会发生多起建筑起重机械安全事故。在此，我们挑选了2005年北京市部分建筑起重机械事故的典型案例进行事故分析，以期引起业内人士的重视，避免悲剧再次发生。 1 大臂未自由回转造成倒塔事故 1.1事故概况事故概况 事故发生时间: 2005年6月7日 标准节数量: 13节（基础节7.5m） 起重臂长度: 60 m
设备: 1994年4月生产的H3/36B塔吊 2005年6月7日，某工地上空阴云密布，大风突起，大雨夹着冰雹不期而致，塔机司机见状认为不能继续吊装作业，迅速将起重臂转向西北方向，但仅切断电源，打开风标开关，就爬下塔机，进房间避雨。大雨过后，司机来到现场，发现塔机已经倒在基坑中。所幸基坑内的施工人员也因躲避大雨离开现场，未造成人员伤亡。经技术勘察，该塔机为H3/36B塔机，塔身高度为46.5米，起重臂长度为60米。 塔机倒在基坑内的位置以及相对尺寸见图3。经现场检验，基础水平度符合标准，未发现基础沉降现象，配重安装数量正确，各机构、风标制动装置均已被破坏。根据塔机产权单位向北京市气象局索取的气象证明材料表明，当时该地区的风力为6级，风向为西北。 1.2 事故分析 从塔身下部折弯处可以看到，失效主要发生在东南方向的主弦杆（见图4），为典型的受压单肢失稳，显然是由塔身弯曲超载所致。根据塔机倒在基坑内的位置，塔机向东南方向倾倒，明显由西北风载荷所致。根据事故后塔机在基坑内起重臂朝向西南，平衡臂朝向东北的状态，可以说明发生事故瞬间，塔机起重臂朝向西南，平衡臂朝向东北。
机械事故案例
1.机械行业典型事故案例分析 机械行业典型事故案例分析 作者：佚名来源：本站原创发布时间：2006-9-22 15:56:16 减小字体增大字体 轻轻一点，立刻拥有一本安全工具书！收藏本篇文章，方 便以后查看尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩 ?br> (案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设
备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17曰上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。 手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然，休息也得想安全 我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生‘的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的
机械伤人事故案例
机械伤人事故案例 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
机械伤人事故案例会议日期：2014年7月12日 会议时间：20:00-21:00 会议地点：富平县温泉河景观工程项目部会议室 会议主题：安全文件学习 会议类容：机械伤人事故案例的原因分析与处理（违章作业） 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根
违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。 (案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 一、以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区
机械伤害事故案例分析
机械伤害事故案例分析] -------------------------------------------------------------------------------- 1.山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故 2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。 [ 详细情况及分析] -------------------------------------------------------------------------------- [ 事故经过] 6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。 经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。 -------------------------------------------------------------------------------- [ 事故原因分析] 事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为： (1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因； (2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因； (3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故
14起工厂典型事故案例分析
14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训！ 安全是一切的基础 安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记：“事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故 中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！ 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m ），仅用一条尼龙绳作 为简易围栏。1 月 17 日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒 工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m ），抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲 目组织开工。 事故图片及示意图
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6 米），集中生智，双手抓住起吊孔 中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年 12 月 26 日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6 米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5 米处临时放置一临时铁棚工作间， 从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中， 捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图
机械伤害事故调查报告(完整版)
“8.26”机械伤害事故调查报告 一、企业详细名称：中国水利水电第三工程局 二、企业经济类型：国有 直接主管部门：中国水利水电建设集团公司 三、事故发生单位：水电三局景洪施工局 时间： 地点： 四、事故类别：机械伤害 五、事故直接经济损失：140万元 七、事故经过： 2007年8月25日晚，水电三局景洪施工局安排两台门机（1台MQ900型门机和1台MQ600型门机）同时浇筑左岸19#坝段仓号（EL.601.5m～EL.604.5m），1#缆机浇筑15#坝段拦污栅墩仓号（EL.565m～EL.581m）。8月26日1：50分，1#缆机吊罐在15#坝段卸完料后，缆机大钩提升至距限位0.6m左右，由于1#缆机主、副塔有些偏移，司机操作副塔向上游方向行走到栏污删运行轴线DO-7位置，然后操作小车向副塔方向行走（由右岸向左岸行驶），此时正在浇筑19#坝段
的MQ900B型门机也在仓内卸完料起升大钩至限位8米处将臂杆向逆时针方向回转，在臂杆回转到18坝段桩号（0+121.400）与MQ900B中心线桩号（0+130.7）和快速行驶的缆机大罐发生碰撞，MQ900B型门机臂杆折断后将驾驶室撞落（驾驶室操作人员1人受重伤，到医院紧急抢救无效于4：50分死亡），并直接砸向MQ600B型门机人字架顶部横梁下游处（此时MQ600B门机在浇第一罐砼时因料罐弧门打不开，就将料罐吊到左侧起料点正在处理料罐），致使MQ600B门机人字架后支撑架断裂后向上游方向严重倾斜，随后MQ900B门机臂杆顺MQ600B门机倾斜的人字架前支撑靠下游面向下滑落时将MQ600B门机臂杆砸落。坍塌坠落的MQ600B型门机臂杆将地面一名拉料车驾驶员砸伤（现场受重伤，后送西双版纳洲医院进行抢救，在抢救过程中于27日早上7：00死亡）。 事故发生后，施工局立即启动了应急救援预案，主要领导迅速赶到现场组织人员施救，封闭事故现场，并及时上报建管局、地方政府及工程局。工程局接到事故报告后，立即组成由工程局工会主席为组长及各相关部门组成的事故调查小组，赶赴景洪工地进行事故调查及善后处理工作。 景洪施工局在事故发生后，也及时召开紧急会议，为配合上级主管部门对此次事故的调查及善后处理工作，成立了以施工局主要领导为首的五个工作组（见景洪电站工程C2标“8·26”事故善后工作处理工作进展和安排），并制定了各个工作小组的工作任务及职责。 八、事故原因分析： 根据事故调查组的现场调查和对当时现场施工工作人员的询问以及相关资料的测算，事故调查组分析认为：