疫苗接种记录卡

建卡人：________甘肃省儿童免疫预防接种记录卡

建卡日期：_____年__月__日编号：____儿童姓名：______性别：_____出生年月：_____年___月___日___时

出生地点：医院 _______家中______联系电话：_________

家庭住址：甘肃省天水市张家川县刘堡乡梨园村______组____号

户籍住址：甘肃省天水市张家川县刘堡乡梨园村

父亲姓名：________母亲姓名：_______户主姓名：_______与儿童关系：______