工伤汇总表

患者

工伤姓名证号小计本埠外埠小计本埠外埠序号

身份证号就诊医院名称门急诊费用表五 北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表

单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 单位：元、角、分住院费用小计单据张数注：由用人单位申报手工报销、结算时附上此表 联系电话： 经办人： 年 月 日

第 页 共 页

北京市医疗保险事务管理中心监制