射频导管消融治疗快速心律失常指南(修
?指南?射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)
中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心电生理和起搏分会
《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部
顾问组成员(姓氏笔划为序):方祖祥 孙瑞龙 李万镇 李庚山 许玉韵 朱中林 吴 宁
陈 新 林传骧 黄元铸 黄永麟 黄诒焯 黄 宛 蒋文平
写作组成员(姓氏笔划为序):丁燕生 马 坚 马长生 王方正 王玉堂 邓 华 方 全
孙英贤 向晋涛 任自文 刘兴鹏 刘志华 江 洪 李小梅 吴书林 吴永全 杜日映
杨延宗 陈润芬 张奎俊 张建军 胡大一 郭继鸿 黄从新 黄德嘉 曹克将 商丽华
董建增 廖德宁
中图分类号 R541.7 文献标识码 A 文章编号 1007—2659(2002)02—0081—15
射频导管消融(RFC A)治疗快速心律失常自1991年引入我国以来,得到了极为迅速的发展与普及。据不完全统计, 2000年内我国完成射频消融术已逾万例(136家医院),成功率达到96.6%,复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%[1]。
1996年,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFC A 治疗快速心律失常的经验加以总结,编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南”(简称指南)[2]。这一指南对近6年来我国RFC A治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要的指导作用。近年来,快速心律失常的RFC A治疗在许多方面又有了新的进展,原指南部分内容已显落后,不能完全适应临床工作的需要,为此有必要对其进行修订。
此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFC A治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效地减少并发症、提高成功率,从而进一步提高我国RFC A 的整体水平。
1 适应证选择
此次修订的指南适应证仍分为明确适应证、相对适应证和非适应证三种。其中明确适应证不等同于绝对适应证,只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受RFC A治疗;相对适应证指有争议的适应证,临床判断中应考虑实施RFC A对患者的综合影响或利弊;非适应证不完全等同于禁忌证,只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜接受RFC A治疗。
1.1 成人适应证
1.1.1 明确适应证
(1)预激综合征合并阵发性心房颤动(简称房颤)并快速心室率引起血流动力学障碍者或已有充血性心力衰竭(CHF)者。
(2)房室折返性心动过速(AVRT)、房室交界区折返性心动过速(AV JRT)、房性心动过速(简称房速)、典型心房扑动(简称房扑)和特发性室性心动过速(简称室速[包括反复性单形性室速])反复发作者,或合并有CHF者,或有血流动力学障碍者。
(3)非典型房扑,发作频繁、心室率不易控制者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。
(4)不适当的窦性心动过速(简称窦速)合并心动过速心肌病。
(5)慢性房颤合并快速心室率且药物控制效果不好、合并心动过速心肌病者进行房室交界区消融。
(6)手术切口折返性房速反复发作者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。
1.1.2 相对适应证
(1)预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者。
(2)显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状,排除了其他原因者。
(3)从事特殊职业(如司机、高空作业等),或有升学、就业等需求的显性预激患者。
(4)AVRT、AV JRT、房速、典型房扑和特发性室速(包括反复性单形性室速)发作次数少、症状轻者。
(5)阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者。
(6)房扑发作次数少、症状重者。
(7)不适当窦速反复发作、药物治疗效果不好。
(8)心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。
(9)频发室性早搏,症状严重,影响生活、工作或学习,药物治疗无效者。
1.1.3 非适应证
(1)显性预激无心动过速、无症状者。
(2)不适当窦速药物治疗效果好者。
(3)阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。
(4)频发室性早搏,症状不严重,不影响生活、工作或学习者。
(5)心肌梗死后室速,发作时心率不快并且药物可预防发作者。
1.2 儿童适应证[3～7]
儿童射频消融适应证与成人有所不同,选择病人时要考虑到不同类型心律失常的自然病程、消融的危险因素、是否合并先天性心脏病,以及年龄对以上各因素的影响。决定是否应对患儿进行射频消融手术时,不仅应考虑具体患者不同的临床特点,还有赖于医生的个人经验及不同电生理室进行射频消融的成功率与并发症的发生率。
1.2.1 明确适应证
(1)年龄小于4岁者。
a AVRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。
b显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速呈持续性发作,有血流动力学障碍者。
(2)年龄大于4岁者。
a房速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。
b AVRT、特发性室速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。
c预激综合征伴晕厥。
d预激综合征合并房颤并快速心室率。
(3)AV JRT。
a年龄小于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。
b年龄大于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。
1.2.2 相对适应证
(1)年龄小于4岁者。
a AVRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。
b显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速呈持续性或反复性发作者。
(2)年龄大于4岁者。
a房速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。
b AVRT、特发性室速,心动过速呈持续性或反复性发作者。
c预激综合征合并房颤心室率不快者。
(3)AV JRT。
a年龄小于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。
b年龄大于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作者。
(4)先天性心脏病手术前发生的AVRT和AV JRT,术前进行射频消融治疗,可缩短手术时间和降低手术危险性。
(5)先天性心脏病手术获得性持续性房扑,除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致,真正意义的切口折返性房速。
1.2.3 非适应证
(1)年龄小于4岁者。
a AVRT、AV JRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,无血流动力学障碍者。
b显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速发作次数少、症状轻。
(2)年龄大于4岁者。
a房速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。
b AVRT、AV JRT和特发性室速,心动过速发作次数少、症状轻。
(3)先天性心脏病手术后切口折返性房速,因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致的房速。
2 术前准备、术中监护和术后处理
2.1 成人术前准备、术中监护和术后处理
2.1.1 术前准备
2.1.1.1 完善术前检查 RFC A术前应详细了解患者病史并对患者进行详细的体格检查,获取重要脏器的功能资料,从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异常者应慎重评价其对RFC A的影响,患者是否可耐受RFC A。合并肺部疾患,如肺气肿或肺大泡者,应考虑锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和功能进行全面评价,了解心脏结构异常(如主动脉瓣狭窄)可预测术中导管操作的难易程度,选择合适的治疗方案以减少并发症发生率;控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性;高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平;对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作的难度。
2.1.1.2 分析心电生理资料 全面复习患者的心电图(包括窦性心律和快速心律失常发作时)及其他心电生理资料,如食管电生理检查或既往有创电生理检查资料。
2.1.1.3 术前药物治疗[8] 绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期;少数术前心动过速频繁发作的患者,尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段(如食管心房调搏)终止心动过速发作。部分预激综合征并发房颤且伴快速心室率的患者,术前口服胺碘酮(0.2bid×1～2w)可明显减少或避免术中因导管机械性刺激所诱发的房颤,便于手术顺利进行。
2.1.1.4 术前谈话 术前24h内向患者及其家属说明手术过程、成功率、并发症和复发率等,并获得签字同意,需全身麻醉者通知麻醉科。
2.1.1.5 术前4h开始禁食
2.1.2 术中监护
RFC A术中应至少开放一条静脉通路以便补液、静滴药物或注射抢救药物。配备有功能良好且保证能随时应用(充好电)的除颤器,并有专人负责使用。专人负责监护患者的心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察患者病情变化,特别是心脏X线影像的变化,以及时发现并处理心脏压塞等严重并发症。
2.1.3 术后处理
RFC A过程顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观察。穿刺动脉的病人应卧床12～24h,沙袋压迫穿刺部位6 h;仅穿刺静脉的病人应卧床6h,沙袋压迫穿刺部位2h。注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后应在监护病房内监护。有深静脉血栓高危因素者,如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在穿刺部位包扎2h后应用肝素。出院前常规复查心电图、超声心动图和超声多普勒及X线胸片,术后建立随访制度。术后口服阿司匹林50～150 mg/d,连服1～3个月。
2.2 小儿术前准备、术中监护与防护和术后处理
除与成人相同点外,由于小儿处于发育阶段,许多方面与成人有所不同,在小儿心律失常治疗中的危险似乎更大一些。如术中不易合作,常需使用镇静剂和麻醉药,患儿的所有症状都被遮盖使得术者难以发现潜在的问题。不同年龄小儿的解剖生理特点不同,穿刺困难易误伤动脉,心肌壁薄更易导致心肌穿孔,用药及剂量也互有差异。故开展儿科RFC A的医师除具有儿科临床知识外,尚需具备扎实的心脏电生理学基础、熟练的心导管技术、丰富的心脏血管影像学知识和高度的责任感。
2.2.1 术前准备
术前禁食8h。向患儿家长详细交待手术事宜及术中可能发生的并发症,取得家长的理解并签字。术前洗澡,特别注意仔细清洗两侧腹股沟和颈胸部,必要时备皮。
2.2.2 麻醉
对于<9岁,或>9岁但精神紧张不能充分合作的患儿,术中予以静脉镇静麻醉药,应选择对心脏传导系统无影响的药物。手术要在麻醉医师配合下进行。导管室须配备经皮血氧监测仪、麻醉机和适合于小儿的除颤器。
2.2.3 抗凝
如涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作,常规使用肝素。放入动脉鞘管后即静脉给予肝素50U/kg(最大量2000 U),之后操作每延长1h,追加肝素首次量的半量。术后口服肠溶阿司匹林2mg/kg,每日1次,连服1～3个月。
2.2.4 控制放射线照射量
儿童正处于生长发育阶段,与成人相比,放射线对其具有更高的危害性。术中应在患儿身体下方(视机器球管设置部位)放置甲状腺防护脖套和铅衣以加强对甲状腺和性腺的保护。X线曝光时间严格掌握在60min以内,一般不应超过40min。
3 房室旁道
根据2000年全国RFC A治疗快速心律失常注册的统计结果,房室旁道RFC A的成功率为97.8%,复发率为1.7%,并发症发生率为1.0%[1]。
3.1 电生理检查与初步标测
3.1.1 常规标测 需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔(His束部位)、右室心尖部及高位右房部位。电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室房传导特性及心动过速的诱发和终止等。
3.1.2 对初步标测结果的解释和判断
3.1.2.1 偏心性室房传导顺序可确诊为房室旁道
3.1.2.2 向心性室房传导顺序需鉴别逆行激动是通过房室结还是房室旁道,室房无明确递减传导提示有房室旁道,但是有递减传导不能完全排除有房室旁道,需通过心动过速发作时的房室关系和特殊刺激方法(RS2刺激和His束旁起搏)进行鉴别诊断。
3.1.2.3 “His束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行激动为向心性,此时要标测右侧游离壁部位以发现是否有更早的逆行心房激动点,以免漏诊右侧隐匿性旁道,有右侧隐匿性旁道时室房传导往往无明显递减特性。
3.1.2.4 永存左上腔静脉畸形对标测的影响 有此畸形时冠状静脉窦巨大,冠状静脉窦标测电极的标测价值降低,仅有助于判断旁道位于左侧或右侧,但对于左侧旁道精确定位价值有限。
3.2 消融途径和导管选择与操作
3.2.1 左侧旁道
3.2.1.1 经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融 操作简单易行,是消融左侧旁道常用途径。中小弯度的消融导管可适应于大约80%的左侧旁道的消融,其余20%的旁道可能需要其他弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位旁道选择弯度较小的消融导管易于到位;而对于左侧远端旁道则通常需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触,但有时亦需选用较小弯度的导管,在将其顶端送至左前侧壁时直接钩挂到位。
经动脉逆行途径消融左侧旁道的导管操作并发症主要包括左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。其中以左心室穿孔为主,为心脏压塞的常见原因之一;主动脉穿孔较为少见,但后果极为严重,常因导致严重主动脉瓣返流和(或)感染性心内膜炎而需要行主动脉瓣置换术;冠状动脉损伤更为少见,为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。左心室穿孔的原因多为导管打弯和前送钩挂在二尖瓣瓣下的导管时用力过度和过快所致,注意操作技巧或在瓣下导管到位确实有困难时改用穿间隔法可基本避免左心室穿孔;而主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤虽然更为少见,但却由于其操作的特殊性,即使对于有经验的术者亦难以确保完全避免。原因是导管呈弯状跨瓣虽可避免穿孔,但这种方式跨瓣时常需边送边旋转导管,导管顶端容易进入左冠状动脉;而选择导管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法时,如果用力过大,少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。
3.2.1.2 经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融 指消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房,在二尖瓣
环的心房侧标测消融。适用于导管钩挂到瓣下困难,或虽可以钩挂在瓣下但不能成功消融等情况。这一方法的操作技巧是将导管尽量回撤到适中位置,然后旋转导管指向二尖瓣口,轻轻用力较快地弯曲导管使之跨过二尖瓣口。注意如反复尝试仍不成功则应改用穿间隔途径,因为消融导管经左心室逆行跨过二尖瓣口操作时用力使导管打弯的操作有造成左心室后壁穿孔的危险,尤其消融导管在左心室内过深,用力弯曲导管并有推送操作时容易发生。
3.2.1.3 穿房间隔途径 是经动脉逆行途径必不可少的补充。如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途径失败时必需采用穿间隔途径,少部分左侧旁道在二尖瓣环心室侧导管不易到位和消融难以成功,相反采用穿间隔途径在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于消融成功。相对于经动脉逆行途径而言,穿间隔途径可避免损伤主动脉瓣。穿间隔途径的局限性是增加操作。熟练房间隔穿刺技术不等于熟练经房间隔途径消融,后者操作有其特殊性,送入消融导管时应持续X线透视,以免电极穿破左心房,每次经鞘管送入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管,以预防卒中等动脉栓塞性并发症。
3.2.1.4 投照角度 常用右前斜位(RAO)30°,该投照角度左室长轴展开好,易指引消融导管钩挂到二尖瓣环下。左前斜位(LAO)45°是重要补充,在对导管走行有任何疑问时均应行LAO45°透视,这一透视角度有助于判断导管贴靠于间隔或游离壁。当消融导管顶端位于左室侧His束下方,RAO透视下可误认为在左侧游离壁,此时如放电则将导致Ⅲ度房室阻滞。另外,LAO45°对消融左侧间隔部位旁道有帮助,尤其是对左侧His束旁旁道。
3.2.2 右侧旁道
3.2.2.1 股静脉途径 操作简单方便。对于各部位旁道,尤其是对于右侧间隔部位及后游离壁(6点附近)的旁道,可将导管直接贴靠或勾挂于三尖瓣环上。消融右侧游离壁旁道时增强导管贴靠的方法有两种:一种方法是消融导管的倒“U”字塑形,另一种是采用SR0号SW ARTZ鞘管加强支持。右侧游离壁及右侧间隔旁道选择中弯加硬导管,对三尖瓣环上右前10～11点位置的旁道用小弯导管,在SR0号SW ARTZ鞘管支持下呈倒“U”字塑形对于困难病例将很有帮助。右侧旁道消融应用SW ARTZ鞘管增强导管的支持力,以便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置,尤其对于三尖瓣环前及前侧游离壁部位旁道的消融具有重要意义。因而,近几年SW ARTZ鞘管应用于右侧旁道消融的比例增加。右侧SW ARTZ鞘管的型号根据顶端弯度有SR0、SR1、SR2、SR3和SR4等多种,原不同型号是针对三尖瓣环的不同部位,但是SR0号鞘管可适用于三尖瓣环各部位,其他型号仅是在特殊情况下偶尔应用。
3.2.2.2 上腔静脉途径 主要指颈内静脉途径,适用于下腔静脉闭塞等特殊情况。
3.3 消融靶点的确定[9,10]
3.3.1 显性旁道以最早前向心室激动点(E VA)和(或)最早逆向心房激动点(E AA)为消融靶点;隐匿性旁道以最早逆向心房激动点(E AA)为消融靶点。尤其对E AA,应强调“最早”,E AA处A/V比值不定。另外也可以旁道电位记录部位为消融靶点。
3.3.2 间隔旁道靶点图的特殊性(见下文)
3.4 消融
3.4.1 射频功率 由于温度控制消融能更为有效地控制能量的稳定释放,减少焦痂形成的几率,故建议采用温度控制消融,预设温度为55～70℃,功率一般预设在50W,实测温度以不低于50℃为宜。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率,贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位决定。消融电极在二尖瓣环下时贴靠较好,电极周围血流少、散热慢,可选择较低的功率(10～15W);消融电极在二尖瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不紧密且消融电极周围血流好、散热快,可选择较高的功率(20～50W)。放电过程中严密监测阻抗。放电5～10s内未阻断旁道传导者应停止放电重新标测。采用温度控制消融时可要求在10s内阻断旁道传导。
3.4.2 消融时机
3.4.2.1 窦性心律 主要适用于显性旁道。少部分隐匿性旁道由于在心室起搏或心动过速放电阻断旁道后,因心动过速终止和/或激动顺序的改变,消融电极反复移位而导致不能永久阻断旁道时可在窦性心律下在有效靶点处放电。邻近His束和房室结旁道的消融亦需在窦性心律下放电。
3.4.2.2 心室起搏 适用于显性和隐匿性旁道,但是邻近His束和房室结旁道有其特殊性,见下文。
3.4.2.3 心动过速 适用于显性和隐匿性旁道,尤其是邻近His束和房室结旁道。
3.5 特殊类型房室旁道
3.5.1 邻近His束和房室结旁道
3.5.1.1 His束旁旁道定义 右侧His束旁旁道指位于右室前间隔部位且有效靶点可记录到His束电位的旁道;左侧His束旁旁道指位于左室间隔部位且有效靶点可记录到His 束电位的旁道。
3.5.1.2 左中间隔旁道定义 左中间隔旁道少见,指左侧His束旁旁道下方与左后间隔旁道上方这一范围内的旁道。与其他部位的间隔旁道一样,左中间隔旁道亦为X线影像与解剖部位相结合的定位,并非完全的解剖学意义上的定位。
3.5.1.3 旁道分布 分布范围广,包括右前、中、后间隔和左侧His束旁、左中间隔,在这些部位消融均有导致房室阻滞并发症的可能。另外旁道逆行激动顺序呈向心性或接近向心性,易与正常传导途径混淆,增加确定靶点的难度。因此,邻近His束和房室结旁道无论在标测上还是在消融上均与其他旁道有不同之处。
3.5.1.4 标测 旁道参与的心动过速发作时标测的靶点最可靠,可完全排除正常传导途径的影响;心室起搏标测要注意排除室房传导经正常传导途径的可能;对显性旁道可在窦性心律下标测。在间隔部位操作导管时应严密监测QRS波形态及心内激动顺序的变化,以便及时发现机械刺激阻断旁道传导的部位,有助于尽快标测到消融靶点。因His束旁旁
道易被机械刺激阻断传导,故如果旁道阻断5min以上仍不恢复传导者,可在窦性心律下在机械刺激阻断旁道传导部位巩固消融,但这种尝试性消融仅限于经验丰富的术者。左侧His束旁旁道逆行心房激动顺序有一定特殊性,右侧His束旁、冠状静脉窦口和冠状静脉窦远端逆行心房激动顺序时间差别较小,虽然左侧His束旁逆行心房激动最早,但是较以上三个部位的逆行心房激动提前较少。因此,对于逆行心房激动顺序符合以上特点时应高度怀疑左侧His束旁旁道并且经动脉逆行途径在该部位标测。
3.5.1.5 消融 对邻近His束和房室结旁道应尽量避免在心室起搏下放电消融。心室起搏下放电消融邻近His束和房室结旁道时,心内激动顺序不同的变化形式有三种。①心内激动顺序无改变:一种可能是旁道未阻断,但阻断了正常传导途径,另一种可能是旁道和正常传导途径均未被阻断;
②表现为室房分离:一种可能是同时阻断了旁道和正常传导途径,另一种可能是阻断了旁道,未影响正常传导途径;③心内激动顺序改变、但无室房分离,多是阻断了旁道传导,但是不能排除阻断正常传导途径的可能。以上三种情况均需在停止起搏恢复窦性心律后方可判断是否阻断了正常传导途径,因此对这些部位的旁道应尽量避免在心室起搏下放电消融。对于邻近His束和房室结旁道亦可以在其参与的AVRT 时消融,无论阻断旁道或是正常传导途径均会表现为心动过速的突然终止并恢复窦性心律,可尽早判断消融效果,是阻断旁道或是正常传导途径。如果阻断旁道则可在窦性心律下继续巩固放电,否则立即停止放电。邻近His束和房室结旁道也可在窦性心律下消融,对于显性旁道,试放电5s,如不能阻断旁道则立即停止放电,继续标测寻找更好的靶点;对于隐匿性旁道,在心室起搏时标测靶点,停止起搏后在窦性心律下放电,放电5～10s后在不停止放电的条件下给予2～3s的心室起搏观察是否有室房分离或激动顺序改变等旁道阻断的表现,如旁道已被阻断,则继续在窦性心律下放电,如旁道未被阻断,则停止放电。窦性心律下放电的优点是可及时发现房室传导受损伤的征象。
房室交界部位旁道于窦性心律下消融有时会出现交界心律,此时应立即停止放电以避免损伤房室结。房室交界部位旁道消融时还应避免在无效部位较长时间放电,并适当减小放电的功率和预设温度。该部位显性旁道消融前需证实房室结有前传功能,尤其对于曾消融失败而再次消融的病例。
3.5.2 后间隔旁道 后间隔部位的复杂解剖结构也使该部位旁道有其特殊性,部分符合右后间隔显性旁道心电图特征的典型B型预激(包括Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈宽QS形态者)有时在右后间隔部位不能消融成功,右后间隔部位虽然心室激动较QRS波提前明显,但是E VA和/或E AA是在左室后间隔部位并且在该部位消融成功。另外后间隔部位旁道成功靶点位于冠状静脉窦口内5～10mm前上缘者不少见,对于后间隔旁道在典型右后间隔部位消融失败和在左后间隔部位(经动脉逆行途径)标测不到更好的靶点图时,应考虑到冠状静脉窦口内标测与消融,这种情况下应特别注意减少放电次数,以避免冠状静脉窦狭窄的可能。
3.5.3 心外膜旁道[11]
心外膜旁道经心内膜标测不到理想靶点图,并且经心内膜不能消融成功,因此外科手术切割治疗曾是这类旁道的主要根治手段。但是近年来器械和技术的进步提高了心外膜旁道导管消融的成功率,表现在以下几个方面。
3.5.3.1 盐水灌注消融导管可增加损伤深度
3.5.3.2 对旁道有关解剖认识更深入 造影指示冠状静脉窦及心中静脉憩室处心外膜旁道的标测与消融。
3.5.3.3 通过特殊消融途径消融 冠状静脉窦内途径消融易损及心外膜,有助于阻断左侧心外膜旁道,但是经此途径消融可损伤冠状动脉,必需有明确指征。一般指经动脉逆行法在二尖瓣环心室侧和经穿间隔途径在二尖瓣环心房侧,均标测不到提前于冠状窦电极的E AA,且消融失败后。冠状窦内成功消融靶点的E AA常较冠状窦标测电极的E AA提前5 ms以上,冠状窦内消融最好采用温度控制消融;经穿房间隔途径对左侧心外膜旁道也有一定意义,因心房壁薄,在二尖瓣环心房侧消融可以损伤心房壁全层,并损及心外膜。
3.5.3.4 右侧心外膜旁道 右侧心外膜旁道在三尖瓣环水平远离心内膜,因而在三尖瓣环水平心内膜消融不易阻断旁道。但是在心房侧旁道的入口距心内膜距离短,仅为右心房房壁厚度,在此处消融易阻断心外膜旁道。该处记录的局部双极心内膜电图的A波振幅较大,可远大于V波振幅,在X 线影像上此点不同于多数旁道在三尖瓣环上,而是偏离三尖瓣环较远,在此处记录的真正E AA提前于同一水平三尖瓣环上的E AA。对于显性心外膜旁道,如以心房侧三尖瓣环上(小A、大V)最早前向心室激动点(E VA)为靶点,亦不能阻断旁道。
3.5.4 慢传导旁道
慢传导旁道是一类具有慢传导特性的隐匿性旁道。3.5.4.1 持续性交界区反复性心动过速(P JRT)[12,13] 系指由多数位于后间隔附近的的慢旁道作为逆传支所形成的AVRT。其诊断要点有如下几条。①临床特点:a多见于年轻人及儿童;b心动过速反复发作,并可因心动过速频发而致心脏扩大及(或)心功能不全;c药物治疗效果不好。②心电图特点:a P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联呈负向,在aVR导联呈正向;b RP′间期≥P′R间期。③电生理特点:a心室刺激或心动过速时室房传导最早激动点位于冠状静脉窦口及其附近;b经旁道的室房传导呈递减或文氏传导。
3.5.
4.2 其他部位慢传导旁道 ①非位于冠状静脉窦口及其附近的具有递减传导特性的旁道所致的AVRT。这类心动过速具有P JRT的临床特点,其诊断类同P JRT。②慢旁道参与的AVRT。导致这类心动过速的慢旁道传导速度慢,但无明显的递减传导,其心动过速的特点类似AVRT。只是其消融靶点图V、A波不融合,其间有等电位线。由于无V、A波融合,故标测E AA比典型旁道难度大。
3.5.5 Mahaim纤维[14,15]
3.5.5.1 房束纤维(atrial2fascicular fiber) 起自右心房,经三尖瓣环和右室心内膜走行,终止于右束支远端和/或其周围
的心室肌,只有前传功能和递减传导特性,参与形成逆向性AVRT,QRS波为左束支阻滞图形和电轴左偏,需与其他宽QRS波心动过速鉴别诊断。标测方法:①沿三尖瓣环以固定频率作心房刺激,刺激信号至Delta波间期最短的刺激部位为Mahaim纤维在心房的起始位置,在此部位邻近的三尖瓣环上进一步标测寻找Mahaim电位,双极记录时Mahaim电位与His束电位相似;②三尖瓣环上标测到Mahaim电位的部位可作为消融靶点,可在窦性心律、心房起搏或心动过速时标测,但是最好在后两种情况下标测,以便及时发现导管机械性损伤Mahaim纤维传导的位置;③消融导管顶端机械刺激阻断Mahaim纤维传导的部位可作为确定消融靶点的参考。消融时导管操作与右侧游离壁旁道类似。消融应在心房起搏显示Mahaim纤维传导时(呈宽QRS形态)进行,易判断消融是否有效。文献报道Mahaim纤维在三尖瓣环上5～11点位置。
3.5.5.2 房室纤维(atrial2ventricular fiber) 起自右房,跨过三尖瓣环后终止于右室心肌。因其电生理特征与房束纤维类似(仅具有前向递减传导特性,无逆向传导),故二者的鉴别常较为困难。通常情况下,前者的E VA多位于右室基底部,而后者的E VA则多位于右室心尖。此外,心动过速时前者的QRS波更宽,右束支电位和His束电位距QRS波起点更远。房室纤维的消融与房束纤维类同。
3.5.5.3 结室纤维(nodal2ventricular fiber) 合并于房室结双径路,起自房室结下部,终止于右心室,心动过速时QRS波呈左束支阻滞形态、电轴左偏。与AV JRT类似,心动过速时向心房侧可呈1∶1传导,也可呈文氏传导,由于属宽QRS波心动过速,因此需与室速鉴别。消融方法同改良房室结慢径。
3.5.5.4 结室纤维与房束纤维鉴别 这两种Mahaim纤维参与的心动过速其QRS波形态类似,需鉴别诊断。心动过速发作时在右房侧壁早搏刺激是进行鉴别的重要方法。如能使心室和His束激动提前,而房室结周围的心房激动时间未提前,这说明除房室结之外房室之间还有其他联系,如果其他特征符合Mahaim纤维,可诊断为房束纤维,而不是结室纤维。
3.5.6 心脏畸形
3.5.6.1 Ebstein畸形合并旁道[16] 大约5%～20%的Eb2 stein畸形病例合并预激综合征,旁道多位于右侧,常见部位为右后间隔和右后侧壁。准备接受Ebstein畸形纠正手术者,如有术中标测条件,旁道的阻断可在术中一并进行,否则应于术前先完成RFC A。标测消融方法与右侧旁道类似,但应注意以下几点:①Ebstein畸形病例发生AVRT或房颤时症状重,应尽量简化刺激程序和减少心律失常诱发;②右室房化使得靶点图的V波振幅相对较小;③瓣膜下移使消融电极贴靠困难,使用加硬导管或长鞘管增加支持和稳定性有助于提高成功率和减少复发。文献报道Ebstein畸形易合并多旁道。
3.5.6.2 永存左上腔静脉畸形 永存左上腔静脉畸形对旁道消融的影响表现在三个方面。①冠状静脉窦电极放置:经右颈内静脉途径放置冠状窦电极时,导管走行可能与正常结构时有明显不同,应经左前斜位证实。同时,由于冠状窦巨大,窦壁变薄,更应注意导管操作,避免穿孔。经左锁骨下静脉穿刺时导丝经脊柱左侧走行,类似进入降主动脉,但与进入降主动脉的主要区别是锁骨下静脉穿刺时血液颜色暗且流出速度慢、导丝在脊柱左侧向下不过隔肌而是沿冠状静脉窦走行进入右心房。②冠状静脉窦标测:合并永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦标测对左侧旁道的精确定位价值较小,原因是其直径巨大,标测电极在冠状静脉窦内近于上下垂直于二尖瓣环,而不是通常的平行走行。从冠状静脉窦记录的心房激动顺序不能准确反映心内膜的心房激动顺序,在标测上的意义主要是鉴别旁道位于左侧或是右侧。③消融途径:对于经动脉逆行途径消融的影响,主要是冠状静脉窦电极的标测与影像参考价值大为减小。由于冠状静脉窦口巨大,穿刺房间隔时亦应特别小心,以免经冠状静脉窦内穿入心包或左心房。
3.5.6.3 其他畸形 如镜面右位心、大动脉转位等先天性心脏畸形,必须熟悉其解剖特征和确定正常传导途径位置,以免造成传导阻滞并提高成功率。
3.5.7 多旁道[17] 指相距2cm以上的旁道≥2条。与单一旁道相比,多旁道会增加标测和消融的难度,尤其是两条旁道邻近时,在较大范围内激动顺序差别较小,不易标测到E VA或E AA。两条旁道邻近时如果放电阻断其中一条后心内激动顺序变化较小,不易发现,致使有效靶点放电时间不够,停止放电后可恢复传导,使操作时间和放电次数增加。因此放电过程中应严密监测激动顺序的变化,对可能阻断旁道部位应继续给予足够时间的巩固放电,首先彻底阻断一条旁道,以降低另一条或多条旁道标测和消融的难度。
3.5.8 复合心律失常 不多见,按其发生的常见顺序依次为AVRT合并AV JRT、AVRT合并房扑、AVRT合并房速等。对明确的心律失常首先消融,使复合心律失常简单化,即所谓“剥笋法”。
4 AV JRT
根据2000年全国RFC A治疗快速心律失常注册的统计结果,AV JRT RFC A的成功率为98.8%,复发率为2.3%,并发症发生率为0.8%[1]。
4.1 电生理检查与初步标测
4.1.1 常规标测 放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔(His束部位)、右室心尖部及高位右房部位。必须明确His 束位置:横位心者(老年肥胖)冠状静脉窦口和His束位置较低,垂位心者(肺气肿、瘦长体形、儿童)冠状静脉窦口和His 束位置较高。电生理检查内容包括房室激动顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室房传导特性及诱发和终止心动过速等。心房S1S2刺激不能诱发心动过速时可采用S1S2S3刺激或快速S1S1刺激诱发心动过速,必要时加用异丙肾上腺素诱发心动过速,少部分仅可经心室刺激诱发。尽管如此仍有少数病例不能诱发心动过速。
无论在射频消融前是否已明确诊断AV JRT,均应放置冠
状静脉窦标测电极,原因有以下几个方面:第一,对于AV JRT 的诊断具有参考价值;第二,在确定消融部位方面具有和His 束电极同样重要的意义;第三,冠状静脉窦电极记录的A波振幅较大,且图形稳定,判断放电过程中的房室关系最为简单可靠。
4.1.2 对于电生理检查未能诱发心动过速患者的处理策略
①病史中的12导联心电图符合典型AV JRT特征,而电生理检查未能诱发心动过速,如果电生理检查有明确的房室结前传跳跃现象,可按AV JRT进行房室结改良,消融至前传跳越现象消失即可认为达到成功终点;如果无明确的房室结前传跳跃现象,则不宜消融。②病史中的12导联心电图达不到典型AV JRT特征的标准,不宜进行消融。③有明确阵发性心动过速病史,但是无心电图记录,电生理检查时有明确的房室结前传跳越现象,但未能诱发心动过速,怀疑AV JRT 者,不应进行消融。
4.1.3 AV JRT分型 ①典型AV JRT,又称为慢快型AV JRT,占AV JRT的95%以上;②不典型AV JRT,包括快慢型和慢慢型。不典型AV JRT应与房速和AVRT进行鉴别,在排除后两种心动过速后方可诊断,尤其是起源邻近His束的房速和AVRT易与不典型AV JRT混淆。
4.1.4 典型AV JRT的特殊表现 典型AV JRT的VA通常呈1∶1关系,但是也有特殊表现,如VA呈1∶2、2∶1或文氏关系,这种特殊表现多发生在心动过速起始时,随着心动过速的持续或应用异丙肾上腺素后VA变成1∶1关系,因此易于诊断。
4.2 消融途径和导管选择与操作
常规采用股静脉途径标测与消融,可采用多种类型消融导管。对导管不易稳定贴靠于有效靶点部位者可采用SR0号的SW ARTZ鞘管加强支持,例如永存左上腔静脉畸形、冠状静脉窦口巨大者[18,19]。
常用投照角度包括RAO30°和LAO45°。RAO30°可精确判断消融电极的前(心室侧)、后(心房侧)、上(His束)、下(冠状静脉窦)位置;LAO45°可判断消融电极的上、下和左(游离壁)、右(冠状静脉窦)位置。LAO45°的意义在于明确消融电极与间隔的位置关系,即明确消融电极是否贴靠于间隔,减少导管未贴靠间隔情况下的无效放电。
4.3 消融靶点的确定
自His束至冠状静脉窦口依次分为上、中、下3个区,首先在中1/3段与下1/3段交界处附近标测,如果消融无效可向下或略向上寻找靶点,但是仍应满足以下条件:①局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波;②局部心内膜电图无His束电位;③电极稳定贴靠于间隔。
AV JRT合并于永存左上腔静脉畸形:永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦口巨大,不仅使导管操作难度大,而且靶点位置也有特殊性,有效靶点多位于冠状静脉窦口上后缘,因此冠状静脉窦造影显示冠状静脉窦口位置与形状有利于指导标测消融。LAO45°透视对于合并这种畸形的AV JRT的标测与消融更为重要,有利于消融电极在放电过程中保持在有效靶点部位。
4.4 消融[20～23]4.4.1 射频功率及放电方法 建议采用温度控制消融,预设温度为55～60℃。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率15～30W,放电过程中严密监测阻抗和心律。放电15～20s后无交界心律出现者应重新标测。放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法,通常情况下采用固定能量连续放电法。放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标,放电时间一般在60s以上,当然在有停止放电指征时(见下文)应随时停止。
4.4.2 消融时机
4.4.2.1 窦性心律 多采用在窦性心律下消融,放电过程中严密监测以下情况。①消融电极位置:要保持电极位置稳定。放电过程中因受交界心律的影响电极易移位,因此需在严密监视下放电,当导管明显移位时应停止放电并重新标测,但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响,导管如仅有一定程度的摆动,仍可以继续放电。②交界心律频率:交界心律频率过快(>130次/分)提示消融部位邻近快径或His束,易发生VA阻滞,应立即停止放电,并在偏低部位标测与消融。③VA阻滞:VA阻滞是指交界心律时VA间期明显延长或A波脱落。交界心律是消融有效的表现,其V∶A=1∶1且VA间期在0ms左右,是因消融慢径后激动同时沿His束下传和经快径路逆传,VA阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径,因此这种心电表现是发生房室阻滞的先兆,出现VA阻滞时应立即停止放电,以避免造成不可逆性损伤。部分病例即使在远离His束的较低位置消融也可能造成VA阻滞,如果在多次放电中反复出现VA阻滞,而停止放电后房室传导完全正常,可逐渐延长每次放电时间直至消融成功。④PR间期延长:应立即停止放电。
4.4.2.2 心房起搏 优点是较快的心房起搏频率抑制了放电过程中的交界心律,整齐的节律有利于保持导管位置稳定,但是交界心律又是放电有效的指标之一,抑制后不易判断消融效果。
4.4.3 消融终点与成功标准
4.4.3.1 消融终点 ①房室结前传跳跃现象消失,并且不能诱发AV JRT;②房室结前传跳跃现象未消失,房室结前传跳跃后心房回波消失;或心房回波虽然存在,但在静脉滴注异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速;③消融后新出现持续性Ⅰ度或Ⅰ度以上的房室阻滞。
4.4.3.2 成功标准 ①房室结前传跳跃现象消失,并且不能诱发AV JRT(可不用异丙肾上腺素);②房室结前传跳跃现象未消失,但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AV JRT;③无Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室阻滞。
5 房性快速心律失常
近年根据房性快速心律失常的电生理机制和解剖学基础一般将其分为局灶性房速、大折返性房速(包括房扑和手术切口折返性房速)、不适当窦速和房颤[24]。局灶性房速约占所有阵发性室上性心动过速的5%左右。近年来RFC A治疗房速的病例在逐渐增加,成功率为50%～90%,并发症< 1%、复发率为10%～30%,未见死亡病例报道。房速消融成
功率偏低的原因与心房结构复杂(包括冠状静脉窦、肺静脉等结构),部分病灶标测到位困难有关。有报道房速消融的成功率与其起源部位有关,起源左房和间隔部位的房速成功率低[25,26]。根据折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环2下腔静脉狭部,一般将房扑分为典型房扑和非典型房扑。典型房扑的消融成功率>90%,复发率<10%,无死亡病例报道。目前有关非典型房扑(又称非狭部依赖的房扑)、手术切口折返性房速以及不适当窦速RFC A治疗的报道尚少,成功率亦较低,方法学还有待完善。阵发性房颤目前已可通过RFC A根治,主要包括线性消融和局灶性消融两种方法,线性消融较少应用。局灶性消融的成功率在50%左右,并发症发生率约5%,未见死亡病例报道。线性消融主要包括双房消融和单纯右房消融,前者的成功率在50%左右,并发症发生率接近20%;后者的成功率为6%～25%,并发症发生率<10%。房室交界区的RFC A和改良是控制房颤快速心室率的两种方法,前者尚需同时置入永久起搏器。
5.1 局灶性房速
5.1.1 电生理检查 主要目的是确诊房速及评价房速的临床电生理机制。通常情况下并不困难,但对于位于His束旁或冠状静脉窦口周围的房速则需要与AV JRT和AVRT相鉴别。
5.1.2 标测[27～29] 主要采用激动标测。由于房速的主要起源部位为终末嵴、冠状静脉窦口及其附近或肺静脉开口部,故这些部位为重点标测部位。首先根据房速时高位右房、冠状静脉窦、终末嵴、His束等处记录的A波提前情况初步确定房速异位灶的大致部位,然后右房房速用1～2根消融导管、左房房速用1根消融导管通过未闭卵圆窗孔或穿房间隔在右、左房内进行标测,寻找最提前的A波。当所记录的A波比体表心电图最早P波提前25ms以上,并为心房内最早激动时即可进行试放电。当体表心电图的P波与T波相融合而难以确定其起点时,可通过心室刺激使心动过速的P波与T波分开,或以心内某一固定部位(如高位右房)的电图作为参照点。在双极标测心房提前激动的基础上,结合单极电图上A波呈QS型亦是确定消融靶点的可靠方法。5.1.3 消融 在房速心律下试放电10s,输出功率20～30 W或预设温度55～60℃,如有效(10s内房速终止),继续放电至60s,巩固放电60s。最好采用温控消融。
5.1.4 成功消融终点 采用各种心房刺激方式(包括静脉滴注异丙肾上腺素)均不能诱发房速。消融成功后观察30 min重复上述刺激仍不能诱发心动过速。
5.2 典型房扑
5.2.1 电生理检查 诱发房扑,记录房扑时的心房激动顺序以及窦性心律时冠状静脉窦口和低位右房起搏的心房激动顺序。对心电图为典型房扑,但电生理刺激未诱发出房扑者也可消融。
5.2.2 标测与消融[30～33] 通常采用解剖定位法,即消融三尖瓣环至下腔静脉之间的狭部。既往采用的另外两条消融径线,即三尖瓣环至冠状静脉窦开口及冠状静脉窦开口至下腔静脉开口径线已较少应用。消融时选择顶端电极长度为4mm或8mm的消融导管,输出功率20～40W或设定温度55～70℃。在LAO45°透视下,以三尖瓣环5～6点,局部电图为小A波大V波处为起点;然后在RAO30°透视下逐点回撤导管,直至下腔静脉开口,每点放电30～60s,每次回撤的距离为3～4mm,注意各点间的连续性以提高消融成功率。回撤消融导管过程中应强调保持导管顶端始终在冠状静脉窦电极下方,因为消融导管高于冠状静脉窦电极时有可能损伤房室结,导致完全性房室阻滞。如果导管移动过程中顶端高于冠状静脉窦电极,则应经LAO透视确保其偏离房间隔而不致于损伤房室结。
5.2.3 成功消融终点[34] 三尖瓣2下腔静脉峡部的完全双向传导阻滞。其判断方法包括两个方面。①右房激动顺序改变:消融前无论起搏冠状静脉窦口还是右房下侧壁,右房激动顺序均呈顺时针和逆时针双向传导,消融达终点后起搏冠状静脉窦口时右房激动顺序呈逆时针方向,而起搏右房下侧壁时右房激动呈顺时针方向。该方法最为常用。②消融后起搏冠状静脉窦口和右房下侧壁时消融径线上出现宽间期双电位。消融成功后观察30min重复上述刺激。
5.3 非典型房扑和手术切口折返性房速
5.3.1 电生理检查 进行心动过速的诱发,其确诊根据心电图和病史。
5.3.2 标测[35,36] 这两种类型心动过速的标测方法类似,使用传统的标测系统进行标测均较为困难,建议使用C AR2 T O系统或非接触标测系统进行标测。消融的靶点为非典型房扑折返环的缓慢传导区或手术切口折返性房速术后瘢痕之间的狭窄“通道(channel)”。如无此条件,可供选择的方法为隐匿性拖带标测。对于手术切口折返性房速还可通过记录双电位和心房静止区,确定手术切口和补片的边界,然后从手术切口或补片的边界开始,线性消融至心房的固有解剖屏障(如三尖瓣环或上、下腔静脉的开口)。
5.3.3 消融 在心动过速时试放电10s,输出功率20～30 W或预设温度55～70℃,如有效,继续放电至60s,巩固放电60s。最好采用温控消融。
5.3.4 消融终点 采用各种心房刺激方式(包括静脉滴注异丙肾上腺素)均不能诱发心动过速。消融成功后观察30 min重复上述刺激。
5.4 不适当窦速[37～40]
5.4.1 电生理检查 用于确诊不适当窦速。其电生理诊断标准为:①排除能被心房程序刺激诱发的心动过速,特别是起源于界嵴头端附近或右上肺静脉的房速;②当心动过速的频率出现变化时(如静脉应用阿托品或异丙肾上腺素),伴有界嵴处最早激动部位的向上或向下移动;③证实心房激动顺序为自上而下,最早激动点位于界嵴上方;④心动过速的开始和终止呈频率逐渐加快或逐渐减慢的特点。因此,在不适当窦速的电生理检查时最好放置一根10或20极的界嵴电极导管。
5.4.2 标测和消融 在X线影像或心腔内超声(ICE)的指引下,自界嵴的最上方和最早激动部位开始,沿界嵴逐点向下消融,通常需消融3～4cm(至界嵴的中下1/3交界处)。
消融时输出功率20～30W或预设温度55～70℃,每点放电30～60s。消融过程中如果窦性心率突然加速然后继之以显著下降,或出现交界性心律提示该处为有效消融部位,放电时间最少应延长至60～90s。
不适当窦速消融的复发率高,再次消融后因合并窦房结损伤、窦性心动过缓而需置入永久起搏器的几率显著增加。
5.4.3 成功消融终点 消融终点为静息心率和静脉滴注异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后的最大心率均降低30%以上,同时伴有心房最早激动点的下移(仍为窦性P波形态)。
5.5 阵发性房颤[41～49]
5.5.1 电生理检查 一般常规放置冠状静脉窦、高位右房和1～2根肺静脉标测电极。房颤或房性早搏(简称房早)的常用诱发方法包括:心房起搏、静脉滴注异丙肾上腺素、电复律后等待复发等。
5.5.2 标测和消融 ①局灶性消融:通过自发或诱发的房早或房颤发生时的心内激动顺序初步确定发动房颤的局灶(foci)所在的大致部位。对于起源于肺静脉的局灶可点状消融局灶本身,亦可线性消融肺静脉开口部存在肺静脉电位(PVP)的部位。采用后一方法时首先消融PVP最提前的部位,然后再根据消融后该肺静脉开口部激动顺序的变化逐点消融开口部其他存在PVP的部位,直至消融部位以远所有的PVP均消失或与心房激动分离。通过其他消融器械(如肺静脉超声球囊)进行肺静脉消融尚处于起步阶段,有待进一步观察。鉴于目前的房早/房颤诱发方法常难以发现房颤所有的局灶,故建议术中对所有能记录到PVP的肺静脉均进行消融。对于位于肺静脉之外(心房壁或腔静脉)的局灶,采用激动顺序标测确定其所在部位,然后进行消融。肺静脉或腔静脉消融时预设温度50℃,功率20～30W,每次放电30～60 s。增加放电功率和消融温度有增加肺静脉狭窄的风险。②线性消融:左房消融的常用径线有3条或4条,即4根肺静脉外侧径线或左房后壁顶端径线+左、右肺静脉外侧径线(连于左房顶部径线和二尖瓣环之间);右房线性消融的常用径线有3(1～4)条,分别为上腔静脉2下腔静脉连线、间隔部消融线(穿过卵圆窝)及三尖瓣环2下腔静脉连线。在心房壁进行消融时温度及功率设定同局灶性房速的消融。
5.5.3 消融终点 肺静脉点状消融的终点为重复消融前诱发方案房早/房颤不能再被诱发;以肺静脉开口部PVP为消融靶点者的消融终点为PVP消失。线性消融的终点为消融径线的透壁连续。
5.6 房室交界区的RFC A和改良控制快速房颤的心室率[50～52]
对于药物治疗难以控制心室率的快速房颤,通过消融房室交界区形成Ⅲ度房室阻滞,可有效控制心室率。其成功率一般在90%以上,并发症低于2%,与消融有关的死亡率0.1%。虽然这种方法能有效控制心室率,但不能消除血栓栓塞的危险和恢复心房收缩功能,并需要置入永久性起搏器,还偶有晚期猝死的情况,所以适应证应从严掌握。通过选择性消融右房后、中间隔区域或改良房室交界区亦可控制慢性房颤的心室率,其成功率在60%～85%之间,但临床效果并不优于房室交界区消融+永久起搏器置入术,而且术中和随访期内发生完全性房室阻滞的比例和复发率均较高(20%～30%),即使对于成功的患者,由于术后心室率仍不规则,故部分患者仍有症状。因此,房颤的房室交界区改良术目前不宜提倡,仅可适用于属于房室交界区消融+永久起搏器置入术的适应证,但患者拒绝置入永久起搏器者。
5.6.1 房室交界区消融 自静脉系统送入消融导管,在房室交界区标测记录到大H波为靶点。消融时输出功率20～40W,试放电10s,出现交界区心律或PR间期延长或房室阻滞,巩固放电1～2次,每次30s。试放电无效可继续放电30 s,仍未出现Ⅲ度房室阻滞应重新标测消融。对于反复消融难以成功者可穿刺动脉在左室主动脉瓣下消融His束。成功消融的终点为出现持续Ⅲ度房室阻滞。成功放电后观察30min。术后处理:置入永久性起搏器后至少48h保持起搏频率≥80次/分,以防止发生与缓慢心率有关的恶性室性心律失常。此后根据病情需要调整起搏频率。
5.6.2 房室交界区改良 标测与消融:同房室交界区慢径的方法。成功消融终点为持续性房颤时放电后心室率≤90次/分及静脉滴注异丙肾上腺素时心室率≤120次/分,成功放电后观察30min。
6 室速
6.1 特发性室速[53～60]
特发性室速的消融成功率高,根据2000年全国RFC A治疗快速心律失常注册的统计结果,特发性室速RFC A的成功率为92.7%,复发率为5.4%,并发症发生率为0.8%[1]。6.1.1 定义 特发性室速指发生于无明确器质性心脏病的室速,根据其起源部位不同分为右室特发性室速和左室特发性室速。
6.1.1.1 右室特发性室速
局灶心肌起源,多见于右室流出道部位,少部分起自右室非流出道部位。起自右室流出道者称为右室流出道室速,其心电图特征是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R波形态,Ⅰ导联QRS波低幅多相(间隔)或呈R型(游离壁),aV L导联呈QS 型,胸导联QRS波呈典型左束支阻滞形态。起源于右室下壁右室流入道部位者称为右室流入道室速,与右室流出道室速心电图的突出区别在于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向下和aV L导联QRS波主波向上。
6.1.1.2 左室特发性室速
6.1.1.2.1 希蒲系起源的室速 多起源于左后分支部,又称为左室间隔室速,QRS波时限多小于0.14s、呈右束支阻滞形态、肢导联电轴左偏或极度右偏,多有室房分离;少部分起源于左前分支部,QRS波呈右束支阻滞形态、肢导联电轴右偏,多有室房分离。
6.1.1.2.2 局灶心肌起源的室速 起源于左室流出道及左室游离壁,前者称为左室流出道室速,心电图与右室流出道室速相似之处是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈高幅R型,与右室流出道室速不同之处表现在以下几个方面之一或多项:①Ⅰ导联QRS波振幅大,可呈QS、RS型;②V1导联r波振幅较大
或呈右束支阻滞形态;③V1～V3导联R波移行不规则,R1> R2 6.1.2 心动过速的诱发 常规进行心房及心室S1S1及程序刺激,如果未能诱发心动过速可在静脉滴注异丙肾上腺素使心率超过150次/分后重复刺激,可提高诱发成功率。 6.1.3 消融导管选择与操作 6.1.3.1 右室流出道室速 多种型号的标测消融电极导管均可选用,X线透视以LAO45°为主。LAO45°透视既可以判断消融电极位于右室流出道间隔部或是游离壁部,亦可以细微调整导管的上下、左右位置,有助于定位和指引导管操作。RAO有助于导管经右心房跨过三尖瓣环放置于右室流出道。 6.1.3.2 右室非流出道室速 对右室流入道室速和心尖部室速可采用较大弯度的标测消融电极导管,以利于到位。对右室前壁室速可采用多种型号的标测消融电极导管。 6.1.3.3 左室间隔部室速 采用较小弯度的标测消融电极导管,特别是具有双向弯曲功能者为佳。X线透视以RAO 30°和LAO45°相结合,RAO30°的主要意义是判断消融电极在间隔的精确位置,LAO45°主要意义是判断消融电极是否贴靠于室间隔。 6.1.3.4 左室流出道室速 可采用多种型号的导管,X线透视以LAO45°为主。 6.1.4 标测 6.1.4.1 希蒲系起源的室速 主要采用激动顺序标测,以心动过速时最早蒲肯野(Pur)电位处为消融靶点。对于QRS 波呈右束支阻滞形态、电轴左偏或极度右偏者排除室上性心动过速后,可直接在左室间隔面标测最早Pur电位,有效靶点处Pur电位较QRS波起点提前多在20ms以上,并且较H 电位明确提前(见于室速起点远离His束者)或稍提前(见于室速起点邻近His束者)。标测到较早的Pur电位后应向周围移动标测电极以寻找最早的Pur电位,因最早的Pur电位处才是消融靶点。Pur电位在窦性心律时也可记录到,但是不能以此为消融靶点,因窦性心律下记录到Pur电位的地方,在心动过速时该Pur电位不一定提前或不一定最提前。左室间隔室速标测时导管机械损伤终止心动过速常见,一般会被再次诱发,但是如果不能再被诱发可在机械损伤终止心动过速部位记录到明确Pur电位处消融。 对于希蒲系起源的心动过速标测时可能犯的错误是只强调寻找Pur电位,而未强调Pur电位的提前程度,例如在左室间隔面较大范围,由于导管操作没到位而未能有效的标测到Pur电位,仅在His束或左束支旁才记录到Pur电位(可能是His束或左束支电位),在此处消融有造成完全房室阻滞的可能,因此必须强调最早Pur电位且明显提前于QRS波起点处才是消融靶点。少数病例最早Pur电位位于His束旁,在该处消融前必须确定该Pur电位最早,并且早于His束电位,是否消融应根据术者的经验水平慎重考虑。 6.1.4.2 局灶心肌起源的室速 右室流出道室速、右室流入道室速、左室流出道室速和左室游离壁部位心肌起源的室速标测方法类似,可采用激动顺序标测和起搏标测。①激动顺序标测:在心动过速时标测最早心室激动点,该点心室激动较QRS波起点提前多在20ms以上。该标测方法的缺点是初步标测的最早激动点不够确切,可能还有更早的激动点,因此标测到“最早”激动点后应向周围微移导管,以判断靶点部位心室激动是否最早。另一缺点是需在心动过速发作时标测,部分患者不能耐受。②起搏标测:是局灶心肌起源室速的主要标测方法,以起搏时与心动过速时12导联QRS波形态完全相同的起搏点为消融靶点,起搏频率近于室速发作频率,“完全相同”包括QRS波形态、振幅和切迹三个方面几乎没有任何差别。这种标测方法的优点是靶点位置明确,完全相同就是完全相同,不象激动顺序标测那样很早的激动点不一定是最早的激动点。起搏标测必须以同次描记的12导联心动过速心电图为参照,不能诱发心动过速者不可用以前的心电图为对照,一方面无法评价消融效果,另一方面不同次描记的心电图因导联位置不同会使标测不可靠。起搏的频率与自发性心动过速的频率接近或相同,以免传导性的不同影响QRS波形态。③不同标测方法结合应用:对于流出道室速,尤其是右室流出道室速往往可根据心电图将其定位于较小范围,因此可直接采用起搏标测。但是对于心电图定位不明确者或范围较大时可首先采用激动顺序标测。 左室流出道室速的消融靶点可在主动脉窦内或主动脉瓣下的左室流出道,成功靶点位于主动脉窦内时起搏有时不能有效夺获,而需要激动顺序标测。消融点在主动脉窦内的室速有时在左冠状动脉主干内亦可记录到较提前的心室激动,所以要同时行冠状动脉造影排除这种可能。 6.1.5 消融 6.1.5.1 功率选择 最好采用温度控制消融,预设温度55～70℃。采用功率控制消融时根据电极贴靠程度与位置选择不同功率,贴靠紧时选择较低的功率,消融部位在重要部位如邻近His束时选择较低的功率。 6.1.5.2 消融 室速应在心动过速发作时放电消融,易评价消融效果,放电即刻提示有效的表现是心动过速终止,放电15s室速仍未终止者应重新标测。对于室速起源邻近正常传导途径者,如左侧His束旁起源的室速不能在心动过速持续发作过程中单次长时间或反复多次消融,心动过速时在该部位消融会有四种结果:①终止心动过速而保存正常房室传导;②终止心动过速同时也阻断His束;③未终止心动过速但阻断了His束,在继续消融或刺激终止心动过速后才能发现His束被阻断;④既未终止心动过速,也未阻断His束。因此对这类室速不可在心动过速时放电较长时间,如果放电5s未终止心动过速应立即停止放电,并且在心动过速下标测到理想靶点后刺激终止心动过速,在窦性心律下放电,通过程序刺激评价消融效果。 6.1.5.3 消融终点 静脉滴注异丙肾上腺素时程序刺激不能诱发原室速。 6.2 伴器质性心脏病的室速[61～67] 器质性心脏病并发的室速最常见于心肌梗死后,此外,还可发生于任何类型的器质性心脏病。除束支折返性室速 外,器质性心脏病室速的标测较困难,且成功率低,复发率高,因此选择病人应十分慎重。文献报道的心肌梗死后室速和扩张性心肌病引起的室速消融成功率分别为30%～70%和68%。致心律失常性右室发育不良(AVRD)室速的消融不易成功。器质性心脏病,尤其是AVRD的室速消融成功后可能出现与消融前的QRS波形态不同的室速。束支折返性室速的消融成功率接近100%。 6.2.1 心肌梗死后室速 电生理标测主要方法是拖带,需在室速发作时进行标测,因此这种标测方法仅限于室速发作时血流动力学稳定的患者。对于室速发作时血流动力学不稳定者应采用新型三维标测系统(如C ART O系统),能够显示梗死区瘢痕的几何形状,消融时往往需要封闭心肌瘢痕区之间所有的传导通道,当然这种标测方法也适用于室速发作时血流动力学稳定者。由于心肌梗死后室速的缓慢传导区一般较大较宽,有时共同传导通路还比较深,故应增加消融损伤的范围和深度,建议选用盐水灌注消融导管进行消融,一般预设温度60～70℃(使用盐水灌注消融导管时降至40～45℃)。 6.2.2 束支折返性室速 多见于扩张性心肌病患者,诊断标准:①窦性心律时QRS波多为完全性左束支阻滞或室内阻滞图形;②室速时每个V波前都能记录到His束电位(H)或右束支电位(R B);③每个室速时H V间期相同,等于或长于窦性激动时的H V间期;④VV间期的变化总是继发于HH 间期或R B2R B间期的变化。需要注意的是,束支折返性室速常合并起源于心肌的室速。束支折返性室速在记录到R B 处进行消融,在窦性心律下放电,功率输出15～30W,温度55～70℃,以造成右束支阻滞为消融有效,消融时间40～60 s。 6.2.3 AVRD室速 由于ARVD为进展性疾病,且RFC A后室速的复发率较高,故仅限于反复发作、药物治疗无效时尝试消融,并且主要限于右室流出道部位起源者。 7 RFCA的并发症与特殊问题[68～70] 7.1 急性心脏压塞 7.1.1 心脏压塞的原因与预防 7.1.1.1 冠状静脉窦电极放置 电极穿破冠状静脉窦,主要是由于电极头端遇阻力后用力推送所致。预防方法是避免盲目快速推送导管,当导管头端遇阻力时应稍回撤导管并逆钟向旋转,然后再推送,少数情况下需要顺钟向旋转。 7.1.1.2 右心房内用力推送导管 导管进入右心耳后头端固定,力量易传导至远端,过分用力推送会导致右心房穿孔。 7.1.1.3 左心房内操作导管 导管经房间隔进入左心耳后头端固定局限,推送导管可导致穿孔,并且该处房壁较薄,穿孔后不易闭合,易导致心脏压塞并且经导管穿刺引流不易控制。 7.1.1.4 主动脉根部操作导管 跨主动脉瓣操作时电极导管经动脉窦穿入心包,这种情况罕见,主要原因有:①标测消融导管远端较硬;②导管跨主动脉瓣操作时粗暴用力。 7.1.1.5 左室内操作导管 ①消融电极以大弯跨过主动脉瓣后在左心室内伸直时顶破左心室,导管以大弯形状进入左心室后一般应首先使之伸直,然后再使之到达预定位置,伸直操作时应边顺钟向旋转、边回撤导管。在导管伸直之前避免边顺钟向旋转、边推送导管,这种操作易使导管经心尖穿破心室。②经主动脉逆行法消融左侧旁道时,尤其是左前侧壁旁道时消融电极钩挂在左室前侧壁用力推送导管会导致左室前侧壁穿孔,预防方法是避免导管头端固定后过度用力推送导管,另一重要的预防措施是当大弯消融导管总是钩挂到左室侧壁时换用小一号弯度的消融导管。③经主动脉逆行法消融左侧旁道时,导管跨二尖瓣口入左心房操作时导管未能跨过二尖瓣口,相反顶到左室下后壁,如果此时过度钩挂并且用力推送导管会导致左心室后侧壁穿孔,避免的方法主要是导管头端固定后不能过度用力推送导管。 7.1.1.6 房间隔穿刺 有导致右心房、冠状静脉窦和左心房等部位穿孔的可能。以下导管操作过程会导致穿孔。①没有穿过房间隔,回撤并向上腔静脉方向推送穿刺针时穿破右心房。避免的主要方法有两种,一是撤出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔静脉,然后重新穿刺。另一方法不用导丝,但是向右房上部推送时要保证以下几条:穿刺针回撤至房间隔穿刺鞘内;鞘管头端指向患者胸骨方向(即穿刺针指向器在12点位置);上送过程左右旋转房间隔鞘管并同时注射造影剂以确保头端在上送过程中游离。②穿刺针进入左心房,但是鞘管通过房间隔困难,过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左心房顶部。避免方法是:①更换穿刺点至真正卵圆窝,此处阻力小,但是少数情况下间隔较厚,各处阻力均较大;②保证穿刺针与鞘管之间匹配好;③鞘管通过房间隔时对导管要有足够的控制力,以免鞘管突然通过房间隔后大幅度快速前行。 7.1.1.7 消融 消融导致心脏破裂少见,使用温度控制消融可能有助于减少这种并发症,非温度控制消融时根据电极贴靠程度选择不同功率,当发生焦痂粘连电极时不宜过度用力回撤导管,应适当旋转导管以解除粘连,然后才能回撤。 7.1.2 急性心脏压塞的临床表现 烦躁、淡漠、面色苍白,心率多为减慢、血压降低,透视下可见心影增大(或不增大)、搏动减弱或消失,严重者意识丧失、呼吸心跳停止。心脏超声可见心包积液和心脏压塞征。 7.1.3 急性心脏压塞的诊断 以上临床表现+排除迷走反射(静脉应用阿托品和多巴胺不缓解)即可初步诊断,辅以心脏超声诊断可确诊。 7.1.4 急性心脏压塞的处理 对于怀疑心脏压塞血流动力学尚稳定者(动脉收缩压80～90mmHg),可在超声检查后再行处理,而对于血流动力学不稳定者应立即行心包穿刺术,切忌犹豫不决、等待超声诊断或直接外科处理,以致延误时机,使脑缺氧时间过长发生不可逆损伤。 7.1.4.1 排除迷走反射 符合以上临床特征者多为心脏压塞,少数有迷走反射可能,静脉应用阿托品1～2mg后症状消失者是迷走反射引起,否则应按心脏压塞处理。 7.1.4.2 X线透视和造影剂指示下心包穿刺引流术 对血 流动力学不稳定者应立即进行心包穿刺引流,与慢性心包积液发生的急性心脏压塞不同,介入治疗时发生的心脏压塞积液量较少,一般心包穿刺法较难保证安全有效,而需持续的心包引流。X线透视和造影剂指示下心包穿刺引流术快速、可靠。多数患者一次引流便可完全缓解,并可继续完成治疗。对于穿孔较大、穿孔部位不易闭合者通过这种引流方法可保持患者血流动力学稳定,为开胸手术治疗提供机会,此时应注意在开胸之前的准备过程中应保证持续有效的引流。 7.1.4.3 心包开窗术 心包穿刺引流术可替代该方法。7.1.4.4 开胸手术修补 心包穿刺引流后仍“出血不止”者应采用开胸手术修补。“出血不止”指从心包完全抽出积血(一般为300ml左右)后1h内仍需继续引流同等量以上的新的积血才能保持血流动力学稳定者。 7.1.5 心脏压塞导致死亡原因分析 7.1.5.1 未及时诊断。心脏介入治疗过程中或治疗后出现的意识模糊、血压低、心率慢等首先应想到心脏压塞。 7.1.5.2 高压力部位破裂或心脏不易闭合部位破裂,心脏压塞速度快、症状重,并迅速出现呼吸心跳停止。 7.1.5.3 未能进行有效的心包穿刺引流。一般与术者的经验水平有关。 7.1.5.4 外科手术修补条件不具备。 7.2 完全性房室阻滞 7.2.1 原因 完全性房室阻滞可见于以下心动过速的消融:①AV JRT;②间隔部位旁道;③游离壁部位旁道;④间隔部位房速;⑤房扑;⑥室速(消融部位邻近His束);⑦导管机械损伤房室结或His束;⑧原有束支阻滞,因消融或机械损伤导致另一束支阻滞。 7.2.2 预防 详见各部分,对于消融过程中有损伤正常传导途径者术后应监护。 7.2.3 永久起搏的时机 射频消融导致完全房室阻滞后恢复传导的可能性和时间均无大样本文献报道,一般认为射频消融导致完全房室阻滞在术后两周即应考虑永久起搏,会议交流资料显示最长有6个月后恢复正常传导。因此对无严重心动过缓者(无心脏停搏≥3s或清醒时逸搏心率>40次/分)可延长观察时间。 7.3 肺栓塞 肺动脉栓塞主要发生在解除卧位开始活动时。栓塞范围小者症状轻、恢复快,大的栓塞很快导致呼吸心跳停止而丧失抢救机会,因此预防血栓形成很重要。预防的方法是缩短卧床时间,仅穿刺股静脉者下肢限制活动不超过6h、穿刺股动脉者不超过12h。有深静脉血栓高危因素者如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在血管包扎2h后应用肝素预防血栓形成。 7.4 迷走反射 7.4.1 可发生于术中和术后,表现为意识模糊、血压低、心率慢、甚至会有心影搏动消失,严重者会有呼吸心跳骤停。7.4.2 处理 静脉注射阿托品1～2mg、补充血容量、升压药物如多巴胺应用。 7.4.3 预防 ①避免空腹时间太长;②补充足够的血容量,空腹时间较长者可在结束操作之前快速补充生理盐水500 ml;③避免疼痛。 7.5 与血管穿刺有关的并发症 7.5.1 误穿锁骨下动脉 避免穿刺锁骨下动脉,已经穿刺者避免扩张,已经扩张者应手术切开后直视下拔除鞘管。7.5.2 纵隔血肿 不影响循环和呼吸者可继续观察,否则应开胸处理,但开胸之前应经螺旋CT和/或磁共振成像明确诊断。 7.5.3 血/气胸 患者对小的气胸(压缩程度<30%)耐受较好,尤其是对肺功能好的年轻患者不需穿刺引流,较大的气胸经过及时穿刺引流一般也不会造成严重后果,但是对于肺功能本来就有严重障碍者,发生大气胸时未及时识别也会导致死亡。对于一侧颈内动脉或锁骨下静脉穿刺失败并且明确穿刺入肺者(抽出空气)不宜同次在对侧穿刺,以免出现双侧气胸。 7.5.4 血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤 小血肿多可自行吸收恢复,巨大血肿需切开引流;动静脉瘘和假性动脉瘤可在超声指导下压迫治愈;假性动脉瘤经瘤体注射凝血酶治疗更为简便。 7.5.5 动脉夹层、血栓形成及栓塞 对有髂动脉迂曲者,在动脉内操作导管旋转幅度要小,另外可使用长动脉鞘。对左侧旁道可采用穿刺房间隔途径消融,从而避免对大动脉的损伤及血栓形成。动脉夹层形成并导致血管闭塞者应放置血管内支架。有下肢动脉血栓形成和栓塞者可采用动脉内溶栓或手术处理。 7.5.6 损伤左冠状动脉主干 损伤左冠状动脉主干可导致患者死亡,主要与以下操作有关。①跨主动脉瓣操作时电极进入左冠状动脉主干:对正常左主干这种操作一般不会造成损伤,但是当左主干有病变时会导致损伤甚至闭塞。因此应避免进入左主干,尤其是对于老年患者。②误在左冠状动脉左主干内消融:部分左室流出道室速消融部位在主动脉窦内冠状动脉左主干开口旁,可误在左主干内记录到“理想”靶点图并误在此放电。预防措施是同时行冠状动脉造影确定左主干开口位置。 7.6 严重过敏反应 严重过敏反应导致喉痉挛者一般情况下经过吸氧、阿托品和镇静剂应用后数分钟可缓解,不缓解者应气管切开,病情紧急外科医师不到位时,介入医生可直接切开环甲膜,能够迅速缓解症状。过敏性休克或以心脏骤停为表现者则按心脏骤停处理原则进行。 7.7 死亡 死亡率0.1%左右,导致死亡的可能原因有心脏压塞、肺栓塞、损伤左冠状动脉主干、完全性房室阻滞、气胸、过敏反应、心室颤动、导管室除颤器故障等;另外严重合并症如脑血管意外、心肌梗死等也会导致死亡。 7.8 瓣膜病及先天性心脏病对射频消融的影响 7.8.1 主动脉瓣换瓣术后 主要影响左室起源的心动过速的射频消融,如对左侧旁道和左室室速不能采用经动脉逆行途径消融,前者需要经房间隔途径消融,后者在适应证强烈 时也可经穿间隔途径消融。主动脉换瓣术后患者长期用华法令抗凝治疗,穿刺房间隔或其他操作导致心脏穿孔并发症并需手术治疗时无特异性对抗药物,因此拟行射频消融之前应停用华法令3～5天,并静脉用肝素替代,待凝血酶原时间(PT)或国际正常化比率(I NR)接近正常对照并停用肝素6h 后进行RFC A,RFC A后如果无出血并发症可开始口服华法令至PT或I NR达到要求时停用肝素。 7.8.2 二尖瓣换瓣术后 主要影响左侧旁道消融,一般经房间隔途径消融,抗凝药替代方法同上。 7.8.3 合并主动脉瓣狭窄 对合并左侧旁道者,无论任何程度的狭窄和主动脉瓣非手术适应证性病变均应采用穿间隔途径消融。 7.8.4 合并二尖瓣狭窄 合并左侧旁道时可同次完成二尖瓣球囊成形术,建议先行二尖瓣球囊成形术,然后经房间隔途径进行射频消融。二尖瓣狭窄时经主动脉逆行法在二尖瓣环心室侧操作导管难度大,因此对合并二尖瓣狭窄的左侧旁道应首选经房间隔途径消融。 7.8.5 合并先天性心脏病 心脏畸形尤其是复杂畸形时会使射频消融难度增加,在消融之前必须认真了解畸形的解剖特征及其对消融途径的影响。对于手术矫正畸形同时能手术切除心动过速关键部位者不需射频消融,否则,最好在手术矫正先天畸形之前行射频消融根治心动过速。电生理检查和射频消融时必须明确His束位置,以免误损伤His束。 8 新型标测系统[71～74] 8.1 C ART O系统 C ART O系统又称非X线透视的电解剖标测系统,其特点是可以将心电生理与心腔内的解剖结构结合在一起,并进行三维重建。通过C ART O系统可以确定激动的起源部位、传导顺序、折返环路以及疤痕组织等,从而有助于鉴别心律失常的电生理机制、设计射频消融方案并指导消融。 C ART O系统目前主要用于以下几个方面:①用于某些电生理基质复杂的心动过速,如心肌梗死后室速、起源于左房或房间隔部位的局灶性房速、手术切口性房速、非典型房扑等的标测。对于这类心动过速,通过C ART O系统可以标测到上述心律失常的起源部位、折返环缓慢传导区的出口、折返环路、疤痕组织及手术补片等,从而指导消融;②线性消融时,通过激动传导图和电压图可以判断消融径线是否已达到连续透壁;③通过标测导管指引系统可以使标测导管迅速准确回到原来的位置、有利于提高消融成功率。 8.2 非接触标测系统 非接触标测系统是另一种具有三维重建功能的标测系统,但其原理与C ART O系统完全不同。使用该系统时标测导管游离于心腔之中,然后通过数学方法将某一心腔(心房或心室)在一个心动周期中的整个心内膜激动进行详细的标测,并以不同的色彩动态显示出来,而且还能通过其导航系统指引消融电极到达靶点部位。该系统最大的优点是可以根据一次心跳或相邻的几次心搏,确定心律失常的起源部位、激动顺序、折返环路、异常径路及缓慢传导区的出口,确定消融靶点,并即时判断消融效果。非接触标测系统的这一特点使其特别适用于短阵或血流动力学不稳定的室性心律失常。与C ART O系统类似,目前非接触标测系统亦主要用于一些复杂的快速心律失常病例的标测,如心肌梗死后室速、起源于左房或房间隔部位的局灶性房速、手术切口性房速、非典型房扑等的标测。 参考文献 1 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梁立权 程祖亨 蒋文平 曾定尹 曾秋堂 雷 寒 青年委员(以姓氏笔划为序) 丁燕生 马长生 王玉堂 王邦宁 卢才义 付国胜 许新雁 许 静 李为民 李广平 刘 旭 华 伟 吴 杰 何振山 杨杰孚 杨向军 单其俊 唐其柱 商丽华 彭景添 详解导管射频消融技术 (总6页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除 详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控 制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。 导管射频消融术后随访须知 一、室上速、室性早搏、室速患者导管射频消融术后： 1.室上速、室性早搏、室性心动过速等心律失常引起心跳过快、心跳不规则、甚至晕厥等症 状，都存在引起心律失常的异常心肌组织，导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏寻找引起心律失常的异常心肌组织，通过射频电流加热损毁之达到根除治疗目的。 2.导管射频消融术手术时间一般在1-2 小时，患者只需承受局部麻醉，术后手术局部只留下 穿刺针眼，患者一般平卧 6 小时卧床状态下可小范围活动穿刺侧腿，12-24 小时后可以下床活动，术后第二天就可以出院， 1 周左右就可以完全正常工作和生活。 3.手术并发症发生率在1%左右，是一种非常安全有效的治疗方法。有过度用力导致穿刺处 皮下出血、血肿的个例，术后 1 周内避免过度用力和过度伸张肢体可避免。 4.该手术对患者确实带来一定的心理压力，但也不必太焦虑，要知道保持良好的心态是术后 休养的关键，术后应有正常饮食营养供给。 5.生活习惯对身体的恢复影响大，所以建立良好的生活习性也是很重要的。避免大量饮酒、 浓茶、咖啡、可乐等含咖啡因饮品，注意限制兴奋性药物的使用如舒喘灵、氨茶碱等。 6.注意观察心率的变化，有什么不适或者病情变化注意及时心电图检查随访。注意有针对性 的门诊随访。 二、房颤、房扑患者导管射频消融术后： 导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏通过射频电流加热损毁，去除引起房颤、房扑的异位兴奋灶、失调的亢进神经功能、引起折返的心肌组织，达到根除治疗 房颤目的。 导管射频消融术后注意事项： 一、手术伤口 1.肩部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，手臂可进行正常活动，不要负重及做上举动作。 2.腿部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时（右大腿保持平直，足部 可以轻度活动）， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，右大腿根部继续保持平直状态 6 小时，如手术伤口无出血、血肿，卧床状态下可小范围活动右腿，术后24 小时如伤口无出血、血肿，由医生去除纱布、拔除导尿管后，可逐渐下地活动，不要负重；术后48 小时内不洗澡。 [专题]射频消融导管 射频消融导管 提要介绍了一种心脏射频消融电极导管，其特点是内腔有一可调 节头端弯度的装置，头端有一对电极可记录标测心脏内的各种电位， 并能通过50w以下的射频电流消融心脏的病灶部位。 关键词射频电极导管消融 The Development of a RF Electrical Pole Catheter for Heart Ablation Zhang Yiqin Luo Bingquan Han Bing Xuzhou Research Institute of Cardiology,Jiangsu Province ABSTRACT This article describes a RF electrical pole catheter for heart ablation.There is a deviec in the catheter,that can adjust the bending of the catheter tip on which there are a pair of electrical poles that is able to record and map the electrical potential of the heart,and to transper 50 W electrical energy for focus ablution of heart disease. KEY WORDS RF Electrical pole Catheter ablation 90年代起心脏病治疗学有了新的进展，大部份的过速性心律失 常可以用射频消融导管根治。这种方法是用一根耐高温的电极导管， 在头端的导向装置引导下插到心脏的导致心律失常的病灶位置，并标 出特异性动作电位，然后予以10,50W的射频电流放电，使病灶位置 变性坏死，从而达到消除和根治心律失常的目的。 目前我国已在省市级医院广泛开展此项技术，但使用的射频消融 导管均为进口导管，价格昂贵(一般1万元左右)，致使手术费用增加， 射频消融术的副作用是 什么 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998 射频消融术的预防 1.预防诱发因素 常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。 2.稳定的情绪 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等。 3.自我监测 有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。 4.定期检查身体 复查有关项目，合理调整用药。心电图、电解质、肝功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。 5.合理安排休息 心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。 6.注意合理饮食 饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱。 7.注意锻炼适度 心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳 等不适出现，则应立即停止运动。 射频消融术 射频消融术是微创手术，它在B超动态观察及引导下，通过人体自然腔道正确定位介入到局部病变部位，自动准确地控制治疗功率、时间、范围，使肌瘤发生凝固、变性和坏死，最后被正常组织所吸收或自动排出体外。这种微创手术患者痛苦少，治疗时间短，治疗准确，可以通过B超直接观察治疗效果。 心脏射频消融术 与药物治疗相比，射频消融术是一种通过心脏导管技术彻底根治一些快速的有效方法。射频消融不是暂时性预防或终止心动过速的发作，而是一次性根治，术后不再需要使用抗心律失常药物；与外科手术比，它不需要开胸，不需要全麻，病人无痛苦，操作方法简便；其特点是创伤小，恢复快，住院时间短（一般只需三天～一周）能迅速根治。适应于阵发性室上速、特发性室速、阵发性、房扑、等。总之，它是一种安全有效，简便易行的治疗方法。 是否有副作用 射频消融是一种根治手术方法，如果手术成功，没有副作用。极少数的病人会出现并发症如穿刺部位血肿等，但发生率极低。所以患者可以放心的选择射频消融术进行治疗，但是术后的护理也是不可缺少的： 初识房颤导管射频消融术 心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。 一、什么是房颤导管射频消融术 导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。 二、诞生与发展 房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。 三、原理 研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。 图说房颤导管射频消融术 马长生医生2014-11-27 21:54:56房颤左心房导管阅读(5196)评论(1)分享到 通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸）。 图1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。可以看到4条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。同时可见下腔静脉开口于右心房。 图2.心脏反面观，即把上图翻过来看。可见左心房、4条肺静脉、下腔静脉及右心房。 图3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。有左心房、左心室、右心房及右心室4间屋子。二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。左心房有来自于肺的4条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间单向流通不能返回。 图4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了4条肺静脉中的1条），也是导管消融的部位。 图5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。食管紧邻心脏后方（左心房在人体的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管心脏水平就能清楚显示心房的微小结构，有无血栓一目了然。 图6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。 详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗？ 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融？ 李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪？ 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不 了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者； ②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗？ 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。 详解导管射频消融技术Last revision on 21 December 2020 详解导管射频消融技术导管射频消融治疗到底算手术吗 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融 李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤 的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。 有的老年患者体质较弱，常合并慢性支气管炎、糖尿病、冠心病等，不少人认为采用导管消融术治疗房颤风险 《2019室性心律失常（VA）导管消融专家共识》要点 当地时间5月10日，在第40届美国心律学会年会（HRS 2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了《2019室性心律失常（VA）导管消融专家共识》，昨天发布的文章对共识中关于VA的临床评估和导管消融适应证的推荐意见进行了介绍，本文主要对VA消融术前成像、术中和术后护理以及标测和影像技术进行介绍。 术前成像 ①对于接受VA导管消融治疗的左室功能障碍患者，建议术前或术中进行影像学检查以排除心脏血栓。（I，B-NR） ②在接受VT导管消融的非缺血性心肌病（NICM）或缺血性心肌病（ICM）患者中，术前心脏核磁共振成像（CMR）检查有助于减少静脉血栓的复发。（IIa，B-NR） ③对于接受VA导管消融治疗的NICM或ICM患者，术前影像学检查有助于手术方案制定。（IIa，B-NR） ④对于NICM患者，可在植入ICD前行CMR检查，以便在没有设备相关伪影的情况下成像，有助于诊断和识别潜在的致心律失常基质。（IIa，C-EO） ⑤对于ICM患者，可考虑在植入ICD前行CMR检查，以便在没有设备相关伪影的情况下成像，以识别潜在的致心律失常基质。（IIb，C-EO） 术中护理 1. 麻醉 ①在VA的标测和消融过程中，建议给予不同深度的镇静、镇痛和麻醉。（I，C-EO） ②对于接受VA消融治疗的患者，需要仔细的术前评估，以确定理想的镇静和镇痛策略。（I，C-EO） ③对于特发性VA患者，避免全身麻醉和更深程度的镇静是合理的，特别是疑似儿茶酚胺敏感性心律失常或既往手术未能诱导的情况下。（IIa，C-LD） 特发性室性心动过速的起源位置与射频 消融成功率 特发性室性心动过速(Idiopathic ventricular tachycardia，IVT)是指不伴有明显器质性心脏病，亦排除了代谢或电解质异常、遗传性心脏疾病的室性心动过速。IVT可以起源于心内膜、心肌以及心外膜[1]。而最常见的起源部位是右心室流出道和左室间隔面中后部(即左后分支的浦肯野纤维网处)[2]。尽管多数预后是良好的，少数患者依然有猝死的潜在风险。有资料显示，发生在医院外猝死幸存者中5-10％为无器质性心脏病和体表心电图异常改变的原发性室颤所致。 射频消融（Radiofrequency catheter ablation RFCA）作为一种安全、有效的根治性技术目前已经成为IVT获得根治的首选治疗方法。基于RFCA技术的成熟和对心脏性猝死发生机制的深刻认识，国内外已经积极的使用这一手段治疗IVT，预防可能猝死的风险。标测的手段也日益更新。只要手术中能够成功标测到起源部位，成功率可以达到90-95％，复发率大约只有5％，而并发症小于1％。手术的成功率及近、远期复发率同IVT起源部位还是紧密关联的。 1.心室流出道 Ito等[3]将流出道分为六个部位：右室间隔部、右室游离壁、临近希氏束区、左室心内膜、左冠窦和远离左冠窦的左室外膜。 1.1右室流出道 IVT最常见的起源部位是右室流出道（Right ventricular outflow tract, RVOT），高达80％以上[4]。右室流出道是一个几乎垂直的管状结构，上至肺动脉瓣，下至三尖瓣。Chinushi等[5]早在上世纪90年代即对13例源自右室流出道的IVT进行射频消融治疗，其中9例起源游离壁，4例间隔部，手术成功率达100％。经过18个月的观察，仅有1例复发。Rodolfo Ventura等[6]进行了长达10年左右的随访，在71例射频消融的病例中成功率82％，但是长期随访还有30例复发，平均复发时间5.13年。43例复发及手术不成功患者中有20例再次手术，之后未再复发。遗憾的是未能够对RVOT再进行细分。 彭健[7]等对86例RVOT患者进行射频消融治疗，ECG均为左束支阻滞图形，额面电轴向下。采取起搏标测的方法，手术成功率达到100％，随访过程中有5例复发，经再次手术成功消融。吴晓羽等[8]在2004年至2007年间对84例RVOT患者进行消融，其中间隔部起源69例，游离壁起源15例。失败者游离壁4例，间隔部1例；复发游离壁7例，间隔部5例。值得注意的是其中有11例采用了非接触激动标测系统Ensite 3000进行标测的，在该系统的指导下全部消融成功，与传统的标测方法相比较消融策略更具合理性，特别适用于血流动力学不稳定性或非持续性室性心律失常的心内膜激动模式。陈刚等[9]总结925例IVT患者中RVOT为486例，间隔面起源的占78％，游离壁起源的占10％，起源于间隔面和游离壁之间部位占12％。采用心内膜标测结合起搏标测进行射频消融，即刻成功率89.3％。 2019室性心律失常导管消融专家共识解读（完整版） 在2019年5月第40届美国心律学会年会（HRS 2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了 《2019HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常导管消融专家共识》。该共识汇总了近期关于室性心律失常的循证医学的成果、临床研究的结论和专家的建议，对室性心律失常的机制、临床检测和评估、导管消融的适应症及手术的实施进行详细的阐述，对前一版指南进行了订正。本文就该共识室性心律失常导管消融的适应症和实施进行简单介绍。 一、导管消融的适应证 对于特发性流出道的室性心律失常，尤其是抗心律失常药物治疗无效或不耐受、症状明显者，均推荐导管消融治疗。对于特发性非流出道室性心律失常，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，均可选择导管消融治疗。对于伴或不伴左室功能障碍的频繁发作、单形性的PVC，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或患者不愿接受长期治疗时，建议行导管消融治疗 对于缺血性心脏病合并反复发作的单形性室性心律失常，优选导管消融；对于合并IHD和药物难治性VT风暴的患者，建议行导管消融治疗。 对于反复发作单形性VT且不愿接受抗心律失常药物治疗的IHD患者，可选择导管消融治疗。对于植入ICD后首次发作单形性VT的IHD患者，可考虑行导管消融治疗，以降低VT复发或ICD治疗的风险。对于既往有MI和反复发作的症状持续VT，曾行心内膜导管消融未成功，且有心电图，心内膜标测，或影像学证据证实心外膜存在VT基质，则可以考虑心外膜消融。 对于非缺血性心肌病存在下列情况：反复发作持续性单形性VT，抗心律失常药物治疗无效、禁忌或不能耐受时；对于药物难治性电风暴的NICM患者，导管消融治疗减少VT复发和ICD放电。对于NICM患者，心外膜消融VT在心内膜消融失败或者怀疑存在心外膜基质或回路时可作为起始消融方案。对于接受药物治疗后VT仍反复发作的心脏结节病患者，导管消融治疗可用于降低VT复发和ICD放电的风险。对于合并lamin A/C （LMNA）突变相关的NICM和反复发作VT患者，可考虑导管消融治疗作为短期内控制心律失常的姑息治疗策略。 对于涉及His-Purkinje系统、束支折返性室速和分支型室速的室性心律失常，导管消融可降低VT复发的风险，如果药物治疗无效、不耐受或药物不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。对于伴或不伴SHD的局灶性分支型VT患者及Purkinje纤维介导的梗死后折返性VT患者，可选择导管消融治疗。 心脏导管射频消融术 心脏导管射频消融术 50新医学2009年1月第40卷第1期 新技术与临床 心脏导管射频消融术 中山大学附属第一医院心内科(510080)王业松孙爱娇 [摘要]心脏导管射频消融术(消融术)是在心内电生理检查的基础上,对引起心萎 律失常的关键部位进行精细标测,然后通过导管输入一定能量的射频电流,使靶点 及邻近的心 肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常.该文件对消融术进行了简介,并介绍 了房室折返萎 性心动过速,房室结折返性心动过速,房性心动过速等常见快速心律失常的射频消 融治疗.霉 [关键词]心脏导管射频消融术电生理检查射频电流房室折返性心动过速心房扑动心房颤动 1引言 心脏导管射频消融术(消融术)始于1981 年,Scheinman等首次经导管应用直流电消融房室交界区获得成功,Gillette等于1985年将直流电技术用于房性心动过速(房速)的消融获得成功. 虽然直流电导管消融术对阵发性室上性心动过速是一 种有效的治疗方法,但其所致的并发症多且严 重,包括冠状窦和心室游离壁破裂,心包填塞,心 肌梗死,心源性休克,室性心律失常及猝死等,因 此阻碍了这一技术的广泛应用.自1981—1987 年,全世界消融术累计数还不足1000例.人们积 极致力于寻求新的消融能源,以减少并发症.1987 年Borggrefe等应用射频电流消融人的房室旁路获得成功.从20世纪80年代末到90年代中期,消融术在全世界快速发展并在临床广泛应用.我国自 1991年起先后有上百家医院开展了这项技术,治疗病人逾万例,成功率为95.6%,复发率为 2.7%,并发症发生率为1.8%,病死率0.06% (与操作有关的).为提高临床医师对消融术的认识,本文对其作一介绍. 2定义 消融术是在心内电生理检查的基础上,对引起心律失常的关键部位(即靶点)进行精细标测, 然后通过导管输入一定能量的射频电流,使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常.射频电流是一种高频交流电,其频率为100, 1000kHz.导管在心内膜放电时,所产生的损伤局限于心内膜下,一般不会引起疼痛.射频电流的热效应可引起组织细胞的一系列变化,最终造成局部组织的凝固性坏死,产生不可逆的损伤.影响损伤区域大小的因素包括放电的功率,时间,局部组织的温度以及电极头的几何形状. 3基本设备 进行消融术的心导管室的基本设备包括可旋转 c型臂x线心血管造影机(配有录像,图像采集, 记录,回放系统),多道心电生理记录仪,射频消融仪,电生理刺激仪;抢救设备包括监护设施,心脏直流电复律除颤器,心脏临时起搏器,心肺复苏的必要设备,可移动式心脏监护仪,心包和胸腔穿刺引流设备和抢救药品等.另外必备的是分别用于标测和用于射频消融的电极导管.标测和消融的导 管不同于普通的电极导管,导管尖端电极表面积为 27mm,明显大于普通电极片,故均称为大头导管.近年来新的消融导管问世,在弯曲度,形状, 尺寸及操纵特性方面具有更多的选择性,以满足不同解剖部位射频消融的需要J. 龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/cf2180696.html, 医疗射频消融导管技术综述 作者：江红荣 来源：《科教导刊·电子版》2016年第25期 摘要随着微创技术的宽泛应用及其发展，射频消融导管在医疗介入器械领域具有巨大的市场潜力。本文从专利文献的视角，梳理了射频消融导管的总体发展状况，介绍了与该技术相关的专利申请量、重要申请人等情况，并对其重要技术分支和发展趋势进行了分析与展望。对射频消融导管的技术发展脉络的梳理，有利于对该领域现有技术的认知，也为我国相关企业的研究发展和专利布局提供了一定的参考。 关键词消融导管射频专利技术综述 中图分类号：R541.7 文献标识码：A 0引言 随着微创技术的发展，局部热消融技术已经成为现代肿瘤综合治疗的有效方法之一。20 世纪80年代中期射频导管消融手术用来根治快速心律失常，我国于上世纪90年代初开展此项技术，目前在全国各大医院均已开展。目前，取代传统的物理性切开的消融导管几乎都是采用射频能量，射频消融技术已相当成熟。 随着新型导管的发展及与图像引导技术、标测技术的融合改进，消融温度控制、消融深度均匀可控等取得技术性的突破，使得消融导管具有广阔的应用前景和巨大的市场潜力。 1射频消融导管技术概述 射频（RF）消融导管将导管前端送至心腔内特定部位，在局部产生阻抗性热效应，使局 部心肌细胞干燥性坏死，达到治疗快速心律失常。射频消融则依赖于表面广泛加热使热传导至心肌组织。 目前所用到的射频消融导管主要包括温控射频消融导管和盐水灌注射频消融导管。温控型射频消融导管主要在导管末端头电极中嵌入温度传感器，以在射频消融期间进行温度检测。冷盐水消融导管顶端有冷盐水通道，在放电时灌注冷盐水，有效的见底结痂和血栓的形成，可以有效控制损伤的范围和深度，提高手术的成功率。 随着导管消融技术不断发展，消融导管将是非常有发展潜力新型导管，但其仍然存在一系列的问题：消融手术过程中功率和阻抗是两个最基本、最重要的参数，功率太低，组织温度太低，达不到消融的目的，功率过高又会引起凝血、电极头的碳化，导致某部位能量过多、温度过高而受到损伤，同样达不到治疗的效果。 手术简介 心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。 手术适应证 一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。 二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。 三、心房扑动（房扑）：房扑是心房存在大环路，电流在环路上不停地转圈，心房跳动250-350次/分，心室一般在150次/分；导管射频可以破坏环路，造成双向电流阻滞，从而根治房扑。 四、房性心动过速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动；电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环，进行消融得到根治。 五、室性期前收缩（早搏）：主要用于临床症状明显的单源性的频发室早；常常由于心室“兴奋灶”引起；标测到异位兴奋灶消融，室早即可消失。 六、室性心动过速（室速）：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群，没有器质性心脏病证据，但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病；其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流，导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”，发放射频电流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者，病人发作时可以出现晕厥、抽搐，往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路（“转圈”），导管电极找到并发放射频电流阻断环路；疤痕性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路，发放射频电流阻断环路，心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病；消融不成功或室速发作有生命危险时，需植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。 导管射频消融术术前需准备的检查结果 ·既往病史的系统回顾 ·详细的体格检查 ·血尿粪常规检查、肝肾功能检查等 ·心电图检查 ·心脏的超声心电图检查 · 24小时心电图检查（HOLTER） 通过这些检查，医生将会共同商讨适合您的治疗方案，进一步确定您是否具有此项手术的适应证。并将具体的医疗计划告知您及您的家属。 风险性 房颤经导管射频消融治疗术一般是比较安全的。但是如同其他的一些创伤性操作，同样存在一定的风险。但是医生会尽自己最大的责任心，并通过一些防范措施将手术风险降低到最低程度。 成功率 导管消融手术成功的定义是指房颤病人转复并维持窦性心律，不再需要任何药物来控制心律。在本中心导管射频消融治疗阵发性房颤的一次成功率为70％－85％。 术前注意事项 术前房颤持续时间超过24小时，长时间的心房顿抑，容易在心房内形成血栓，所以术前应常规行食道超声（TEE）检查，检查是否有血栓形成。并排 除其他心脏疾病如先天性心脏疾病 如果术前服用华发林，INR监测调至合适的范围 术前的药物治疗 通常术前停用华发林和抗心律失常药物 不要自行停用任何药物，除非您已经将您的病情告知主治医生，让他帮助您做出决定。 应注意什么？ 饮食手术开始的前一天晚上可以正常饮食。但是午夜12点之后请避免进食及进水或者咀嚼其他食物，主要包括：口香糖、薄荷等。如果您因为服药必须饮水，请尽量只喝一小口水。刷牙时也要避免大量吞咽水。 穿着方面 入院前请不要化妆和涂指甲油。穿舒适的便服。入院后我们将为您更换统一的服装（原因），请将首饰（包括结婚戒指和手表）及其他贵重的物品放在家里。您随身携带的其他物品可放在柜子里。 手术前该带些什么？ 带上原先服用的一切处方药，但是最好在咨询过主治医生后，请他根据您的具体病情指导您服用。术前也可听听轻柔的音乐缓解焦虑紧张的情绪。手术开始时，护士将会为您建立静脉通道，主要是在手术过程中注入液体或药物 详解导管射频消融技术 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT- 详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗？ 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融？ 李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪？ 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利 【热点文章】屈百鸣：室性心律失常的危险分层、心电图特 征及导管消融治疗 作者:俞坚武(浙江省人民医院) 屈百鸣(浙江省人民医院) 车贤达(浙江省人民医院) 李忠杰(浙江省人民医院) 王慧(浙 江省人民医院) 室性心律失常临床较常见，主要包括室性期前收缩(室早)、 室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)与心室颤动。抗心律失常治疗并不是对所有患者均有益处，在某些情况下可能带来不良后果，对室性心律失常治疗观点，目前认为应首先对室性心律失常患者进行危险分层，然后再确定进一步治疗方案。 一、室性心律失常的危险分层 最早临床根据Lown等提出分级法对室早进行危险分层,将室早分为5级。0级：无室早；1级：偶有单发室早(1次/min 或＜30次/h)；2级：频发室早(＞1次/min或＞30次/h)；3级：多源性室早；4级：A.2个连发室早；B.3个或以上连发室早:5级：伴有RonT现象室早。期前收缩级数愈高表明发生室速可能性就愈大。Lown分级是室性心律失常最早的危 险分层，但其过多强调室早本身,而忽略了基础病变与心脏情况，导致临床医师对室早过度治疗。由于Lowns分级法对室早的危险分层主要依据冠心病监护病房中急性心肌梗死和 严重不稳定型心绞痛患者的心电监护资料，未包括普通人群 自律性增强的室早，故其只适用于急性心肌梗死患者室早的危险分层。 根据室性心律失常的QRS波形特征、持续时间和诱发因素 对室性心律失常进行危险分层，但均有一定局限性。 1.室性早搏指数与危险分层 室早指数亦称“QR/QT比值”，QR是指室早的联律间期，QT 间期是指窦性心律时QRS波群的Q波起点至T波终点的时限。室早指数为0.6-0.85时，室早落在易损期诱发室颤的危险性增大。 2.室性早搏的易损指数与危险分层 易损指数=基础QT间期×前一心动周期（RR）/联律间期（QR）室早易损指数对判定QT间期延长时室早促发室速、室颤有一定的意义。若易损指数1.1-1.4时，室早易促发室速；当 易损指数大于1.4时易促发室颤。 3.室性早搏的形态与危险分层 室早伴有心肌病变如冠心病、高血压伴左室肥大、扩张型心肌病、瓣膜性或先天性心脏病时，畸形的QRS波群、ST段和T波异常可能进一步加重，其危险性亦明显增加。Schamaroth认为有上述原发性心肌病变者室早的QRS波群可有下列异常表现：振幅降低，可＜1.0mv；时限增宽，可 达0.14-0.18；QRS波群有明显切迹，不规则。此外，ST 段起始部有等电位线。T波对称、高尖，可与QRS波群的 房颤导管射频消融术的风险 导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的方法，效果显著优于抗心律失常药和电复律。前面我们也分多次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在接受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜”，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔”。希望通过本文使患者更加理性地认识和选择射频消融术，也希望帮助已经接受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。 本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担心和关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。 1.栓塞 血管本是封闭系统，血液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触（割破、划伤等）就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最精确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率不足1%，一般出现于术中或术后短时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），不产生症状或症状自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。 2.心脏压塞 前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。 心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下（俗称的“心窝处”）进 射频消融术后护理常规 射频消融术护理常规 射频消融术是通过心导管将射频电流引入心脏内，以消蚀特定部位的心肌细胞来消除病灶、治疗心律失常的方法。射频电流是一种高频电磁波，导人心脏组织后，在局部产生阻抗性热效应，导致不可逆的干燥性坏死。其创伤范围小，并发症少，安全有效。 一.术前准备 1. 心理护理:同其他介入治疗。此外，患者对射频消融术缺乏了解而产生紧张、恐惧、不安情绪，护士应进行针对性的解释和安慰。 2. 术前停用抗心律失常药物至少2 周，向患者讲解停用的目的和意义，给予心电监护，并进行 24 小时动态心电图、食管内超声及食道内电生理检查，观察心律失常的形态和规律，直至心律失常发作频繁、恒定。做心电图检查，连续记录多个心律失常，仔细比较心律失常的形态，便于术后心电图比较。 3. 备皮(双侧腹股沟区，左侧锁骨下区)。 4. 术前禁食12 小时。 5. 做青霉素皮试，碘过敏试验。 6. 情绪紧张者，术前30 分钟给苯巴比妥针肌肉注射。 7. 训练病人床上使用大、小便器。 8. 备齐术中使用的异丙肾上腺素、阿托品等药物及包括抗心律失常药物在内的各种抢救药物，备齐心电监护、射频发生器、除颤仪、吸引器及气管插管所需设备等。 二.术后护理 1. 心电监护，严密观察生命体征及病情变化,观察有无心律失常的发生，对于室性期前收缩的射频消融治疗术后尤其要观察有无室性心动过速，同时给予24 小时动态心电图监测，观察有无心律失常的发生及心律失常的形态，经常巡视患者，询问有无胸闷、心悸等不适症状，做好患者生命体征的监护 2. 伤口的护理:患者回病房后测血压1/15min，连续测5 次。准备好抢救器材和阿托品、多巴胺等药物，保持静脉通畅，以防止拔管时发生迷走神经反射。拔除鞘管后按压伤口 20min，再加压包扎，给予沙袋压迫 6 小时，嘱患者患侧肢体制动，卧床休息12 小时。 3. 穿刺侧肢体术后伸直，制动10-12 小时(动脉穿刺时)或6 小时(静脉穿刺时)，平卧位休息，保持髋关节制动，可进行足部的屈曲，后伸，内旋外旋等 4. 严密观察穿刺部位有无渗血、渗液及双下肢足背动脉搏动情况，观察双下肢皮肤温度、色泽有无异常变化，如有异常及时通知医生。 5. 术后12 小时(动脉穿刺)或6 小时(静脉穿刺)解绷带，解绷带后1 小时可下床活动。 6. 预防性应用抗生素，并观察患者体温和血常规变化。 7. 饮食要求患者至解除制动之前，进食软食、半流质饮食，避免辛辣、产气多的食物，进食水头偏向一侧。 8. 出现特殊情况，及时和医生取得联系处理。 9. 观察内容9.1. 监测术后当天回病区，监测心电、血压等各项生命体征，防止各种原因引起心律失常、心功能不全。 9.2. 局部伤口的观察穿刺点选择的是股静脉，由于解剖位置的原因，再因为射频消融术后患者常规进行抗凝治疗，机体在这段时间内处于低凝状态，穿刺伤口容易出血。因此每小时巡视伤口1 次，观察敷料是否清洁干燥无渗血、周围有无淤斑及血肿。6 h 撤除沙袋压迫，12 h 后伤口换药解除制动，特别警惕换药后伤口出血。 9.3. 药物观察术后因应用抗详解导管射频消融技术(总6页)
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